OBSERVATION XXX

{Casper , Monographie, (pag. 44, obs. T'et W. med. Presse, 1895, no 39).

Cystite et pyélite gauches guéries par les lavages.

Jeune homme de 28 ans, bien portant jusque-là, issu de parents eux-mêmes bien portants, Au printemps 1894, il contracta une blennorrhagie de laquelle il n’a jamais été complètement guéri. Il la traita par les injections et, lorsque l'écoulement parut avoir disparu, il se considéra comme guéri et suspendit les soins médicaux. Mais déjà, au printemps de la même année, il constata que la maladie reparaissait ; les mictions étaient fréquentes et douloureuses.

Je commençai à le traiter en janvier 1895 ; les mictions étaient toujours fréquentes et douloureuses, l'urine était trouble ; le malade était amaigri et son état général était mauvais. Les douleurs apparaissaient surtout à la fin de la miction et persistaient encore quelques moments après: elles siégeaient à l'extrémité de la verge et s’irradiaient dans la région rénale gauche ; l’urine était trouble, acide et contenait du pus en grande quantité, des cellules épithéliales de diverses formes, des globules rouges, et beaucoup de microorganismes ; ni cylindres, ni gonocoques, ni bacilles de Koch; mais on trouvait une notable quantité d'albumine.

À l'examen cystoscopique, on reconnut que la vessie présentait les lésions d’uue cystite inteuse. L'orifice urétéral gauche était largement

<a par

fs COQUE nl PES EC RE G DUNAOANT CAMES AE ce?

Rare

ouvert, notablement plus que le droit, et le bourrelet urétéral était aussi plus saillant à gauche. Le liquide issu de l’uretère gauche ne paraissait point présenter des caractères anormaux.On fit le diagnostic de cystite blennorrhagique, et l'onordonna en conséquencedes lavages de la vessie au nitrate d'argent et à l'acide borique, en même temps que du salol et des balsamiques à l'intérieur. Au bout de deux mois de ce traitement, on ne constata aucune amélioration ; l'état restait stationnaire.

Je me décidai alors à faire le cathétérisme de l’uretère gauche, et j y parvins facilement, sans qu’il me fût nécessaire de recourir à l’anesthésie vésicale. Je retirai un liquide trouble de réaction acide, montrant, au microscope, des cellules rondes, beaucoup de cellules épithéliales de l’uretère et des globules rouges ; la teneur en albumine était considérable.

Je posai le diagnostic suivan:: cystite, urétérite, pyélite gauches. On fit une injection d’eau boriquée et l’on put introduire 60 centim. cubes, ce qui prouvait que le bassinet était déjà dilaté et que, par conséquent, il existait déjà un certain degré de pyonéphrose. En effet, pas une goutte de l'injection n'avait reflué dans la vessie à côté du cathéter, comme on put s’en assurer à l’aide du cystoscope; mais lorsqu'on voulut pousser du liquide en plus grande quantité, on détermina une douleur vive dans la région rénale gauche. A près avoir laissé écouler le liquide injecté, on fit un lavage avec la solution de nitrate d'argent au 1/500 et le malade fut renvoyé chez lui. On fit ensuite tous les deux jours des lavages de la vessie et du bassinet au nitrate d'argent en solution au 1/1000° ; on fit ainsi six fois le lavage du rein et une vingtaine de fois celui de la vessie. Dès le deuxième lavage, l'urine du rein était devenue meilleure. Le pus et l’albumine avaient diminué et se montraient de moins en moins abondants à chaque exploration; au sixième lavage, l'urine était tout à fait claire et ne contenait plus d'élément figuré,à part quelques cellules épithéliales de l’uretère. L'urine vésicale devenait de même meilleure et les douleurs s’apaisaient. On put considérer le malade comme guéri à la fin d'avril et le traitement fut interrompu ; le malade était en effet débarrassé de tout malaise et ses urines, absolument claires, ne contenaient ni pus ni aloumine.

OBsEervaTiON XXXI.

(Casrer ; Monographie, obs. IL).

Le cathétérisme montre l'absence de pyélite.

Dame de 28 ans, réglée pour la première fois à 14 ans 1/2. Première grossesse à 16 ans, accouchement prématuré à six mois ; nouvel avortement en 1890. C'est à partir de cette époque qu’elle a commencé à ressentir des douleurs dans la région rénale gauche. Atteinie de cystite intense compliquée de douleurs rénales,elle se décida bientôt à entrer à l’hépitai.

Malgré la probabilité d'une pyonéphrose, le rein gauche est trouvé absolument normal ; cependant, par la cystoscopie, on pui constater qu'il fournissait une urine trouble; après l'opération, les douleurs devinrent beaucoup moins vives. La malade fut traitée par les lavages de la vessie, son état fut amélioré, et le traitement fut alors interrompu sur sa demande.

Les douleurs reparurent de nouveau plus fortes dans l’année 1892, les urines redevinrent troubles et la malade entra de nouveau à l'hôpital. On posa le diagnostic suivant: cyslite, pyélite, hystérie, et elle fut traitée en conséquence. Elle ressentait maintenant des douleurs dans la région rénale droite, et l'on constata que l'uretère droit donnait aussi une urine trouble. Lavages au nitrate d'argent et salol.— Le malade eut de la fièvre longtemps, ct cependantson poids augmentait; on songea alors à la simulation ; on prit la température rectale et, à partir de ce moment, elle n'eut plus defièvre. Les examens bactériologiques, pratiqués plusieurs fois en vue de la recherche des bacilles, restèrent négatifs.

Après avoir fréquenté divers hôpitaux et policliniques, sans pouvoir se débarrasser de ses douleurs dans le côté gauche, et ses urines restant troubles, elle entra en janvier 1895 à l'hôpital Charlottenburg. Les urines étaient purulentes et ammoniacales et contenaient beaucoup de microorganismes ; la malade ressentait des douleurs dans la région rénale des deux côtés; le rein ne paraissait pas augmenté de volume. On mit en œuvre, sans résullat, divers moyens thérapeutiques, lavages de la vessie, cathétérisme à demeure, médicaments à l'intérieur. C'est alors que la malade me fut amence et que je fis le cathétérisme des uretères ; des deux côtés je recueillis une urine tout à fait claire, ne contenant ni pus, ni microorganismes, ni sang, ni albumine. I n’y avait donc pas de pyélite, et il s'agissait d’une cystite simple.

OBsERvATION XXXI,

(Caspen ; Monographie, obs, IL).

Lithiase rénale gauche confirmée par le cathétérisme.

Homme de 41 ans, d'apparence robuste; antécédents héréditaires bons; à part une blennorrhagie compliquée d'adénite inguinale, à l’âge de 30 ans, sa santé a été bonne jusqu'à 39 ans. Depuis celte époque, il se plaint de douleurs de reins, tantôt à droite, tantôt à gauche; ce sont des crises de coliques accompagnées de sueurs et de vomissements, au cours desquelles l'urine prend une couleur rouge foncé ; il n'a jamais rendu de pierres.

Les crises reviennent à des intervalles variables ; il a des. périodes de repos qui varient de deux à six semaines. Pendant la crise, les douleurs siègent surtout à gauche, mais elles existent aussi du côté droit, quoique moins fortes ; dans l'intervalle, il ressent une douleur profonde et constante dans la région rénale droite.

C'est au cours d’une de ces crises que le malade vient me trouver ; des applications chaudes et des injections de morphine amènent une amélioration. |

Le malade était gros et ses reins ne pouvaient étre sentis. L'urine est d'une couleur rouge foncé, légèrement trouble ; densité, 1,024,

Elle contient beaucoup d’albumine, de sang et des cellules de pus.

Par le cathétérisme de l’uretère gauche, on obtient une urine analogue à celle de la vessie ; à droite, l'urine est claire, transparente et ue contient pas d’albumine. Il s'agissait donc d'un calcul du rein gauche ; quant au rein droit, on pouvait dire que, pour Je moment, il n’était pas calculeux. — ‘Nous cherchâmes à amener l'issue de la pierre en émployant de fortes doses de glycérine: nous ne pûmes y arriver. Néanmoins les crises n'ont pas reparu depuis quatre mois; la douleur sourde à presque complètement disparu, si bien que l’indication d'opérer ne s'est pas posée jusqu'à présent.

OgsEervarioN XXXIII.

Casper ; Monographie, obs. IV. In extenso in Berlin. Klin. Woch, 1896, n° 17.

Tubereulose rénale droite et vésicale confirmée par le cathétérisme.

Femme, 42? ans, bien portante jusque là. Il y a six mois, à‘la suite d'un refroidissement, dit-elle, elle fut atteinte d'une inflammation

vésicale qui se traduisait par des mictions impérieuses et des urines troubles ; elle fut traitée par son médecin ordinaire au moyen de remèdes internes ; elle avait en outre, dans tout le côté droit, des douleurs accompagnées d’une sensation de pesanteur. Comme elle n'éprouvait pas d'amélioration, elle alla consulter un gynécologiste, qui pratiqua des lavages de la vessie, sans en obtenir de résultats satisfaisants ; elle dit au contraire que son état ne fit qu’empirer à la suite de ce traitement loca!.

L'état de la malade, lorsqu'elle se soumit pour la première fois à mon examen, était le suivant. Elle dit avo:r perdu six livres depuis le début de sa maladie, et se plaint de douleurs abdominales, surtout marquées à droite. Ces douleurs sout particulièrement intenses après les mouvements, ou lorsqu'elle a fatigué ; elles disparaissent complètement par le répos au lit, mais elles apparaissent de nouveau lorsqu'elle fait.le moindre mouvement; elle les rapporte à la partie droite dé la vessie. Les mictions sont un peu plus fréquentes qu'auparavant, toutes les trois heures le jour, deux ou trois fois la nuit; elle n'a jamais remarqué que ses urines fussent sanglantes. L’urine est légèrement trouble et acide ; D. = 1,018; elle renferme de nombreux ‘globules de pus, quelques cellules épithéliales, mais ne contient ni globules rouges, ni cylindres ; l’albumine est en petite quantité ; dans de sédimenc obtenu par centrifugation, on trouve des bacilles de Koch.

Ba pälpalion ne donne aucun renseignement ; on ne perçoit pas le rein, et la pression 1est douloureuse ni dans la région rénale, ni au niveau de;la: vessie. L'appareil génital est sain.

: Bans le butide pratiquer la. cystoscopie, on injecte dans la vessie 200 centim< cubes de solution RES sans déterminer de réaction douloureuse, :

Le côté gauche de: la vessie, la région Hiélérale gauche et la paroi supérieure ont un aspect blanc brillant, et la muqueuse est parcourue par des vaisseaux très apparents. On ne trouve pas l’orifice urétéral droit, mais de ce côté, à l'endroit correspondant à l'orifice, la muqueuse est gonflée, tuméfiée et présente une rougeur diffuse ; l'on n'y trouve pas de vaisseaux sanguins.

On voit l'urine sourdre de l’uretère gauche ; elle est claire et présente l’aspect ordinaire. Du côté droit, on ne voit pas l'urine sortir de l'orifice urétéral, puisqu'il n’est pas perceptible, mais on aperçoit par moments une sorte de remous se produisant dans la région DYpÊre émiée et ne différant en rien de l'aspect ordinaire.

Deux jours après, je parvins à faire le cathétérisme de l’uretère gauche et je pus en retirer üne urine normale et parfaitement claire.

J’essayai alors d'introduire de même une sonde dans l’uretère droit et je ne pus y réussir d’abord, ce qui ne doit pas surprendre puisque l’orifice n'en était pas visible. Cependant, j'essayai de pousser mon cathéter en différents points de la surface rouge dont j’ai parlé et, à un moment donné, je parvins à le faire pénétrer assez profondément; j'avais donc pénétré dans l’uretère droit. En effet, l'urine s'écoula par la sonde et je la trouvai pareille à celle que la vessie évacuait spontanément, c’est-à-dire légèrement trouble, purulente et contenant une cerlaine quantité d’albumine ; mais on ne put y trouver de bacilles tuberculeux ; pourtant, la quantité d'albumine était plus grande que dans l’urine vésicale. Trois jours après, j’essayai de nouveau d'introduire une soude dans l’uretère droit, la première manœuvre n'ayant produit que des douleurs insignifiantes, et j'y parvins facilement. L'état de la vessie était le même que lors de l'exploration précédente ; il y avait seulement, dans la région de l’uretère droit, quelques ecchymoses linéaires évidemment consécutives aux tentatives de cathétérisme faites trois jours auparavant.

L'urine rénale était semblable à celle de la vessie; cependant, on y trouva alors des bacilles tuberculeux ; la teneur en albumine était encore plus forte que dans l'urine vésicale. Le diagnostic était donc: tuberculose rénale droite ; tuberculose circonscrite de la vessie. On fit la néphrectomie. Le rein droit fut trouvé couvert de granulations

avec des foyers caséeux. — Les douleurs ont disparu, l’urine est redevenue claire.

OgsEezvarion XXXIV.

(Casper ; Monographie, obs. V).

Pyonéphrose gauche. — Néphrotomie, — Le cathétérisme montre que le rein opposé est malade.

Le malade a eu une blennorrhagie au commencement de l’année 1893. IL fut recu le 20 janvier 1894, à l'hôpital de Friedrichshain, pour des douleurs siégeant au-dessous des fausses côtes gauches. En mars, on constata une tumeur dans la région du rein gauche; cette tumeur diminua beaucoup quelques jours après, et présenta dès lors des variations de volume correspondant aux quantités d’urines émises. Le 23 avril 1894, M. Hahn fit la néphrotomie. On retira une grande quantité de pus. [Il n’y eut pas d'accidents dans l'évolution de ta plaie ; cependant, le malade commenca dès lors à ressentir des douleurs dans la région rénale droite. L'urine contenait beaucoup d’albu=

DIT se

mine, et l'on trouvait dans le sédiment des leucocytes et des cellules épithéliales. Le volume de l’urineémiseavant l'opération était d'environ 1,500 gram. ; après l'opération, il était d'environ 1,200 gram. En juillet 1894, la quantité d'urine oscilla sans grandes variations autour de 1,200 centim.: cubes. D = 1,015. L'urine, pleine de leucocytes et de cellules épithéliales, avait une réaction neutre ; pas de bacilles tuberculeux ; de temps à autre, douleurs spontanées dans la région rénale droite; la plaie est cicatrisée, sauf la fistule occupée par le drain; la sécrétion qui se fait par la fistule est très abondante. En août, elle diminva notablement, et l’on essaya de supprimer le drain ; mais les douleurs reparurent dans le rein gauche; on dilata alors la fistule, et il s’en écoula une grande quantité d'urine trouble ; on introduisit de nouveau un drain et la quantité d'urine revint à environ 1,200 centim. cubes; l’état général était bon et le malade s'opposait à toute nouvelle intervention. On fit diverses tentatives pour fermer la fistule ; mais à chaque tentative faite pour supprimer le drain, le malade avait de la fièvre et ressentail des douleurs dans la région rénale gauche ; le tout s’améliorait dès qu’on appliquait de nouveau le drain. En janvier 1895, on essaya encore de fermer la fistule : quatre jours après, frisson violent, fièvre intense jusqu'à 39,3 ; douleurs vives dans le rein gauche. L'introduction du drain supprime de nouveau les accidents. La quantité d'urine rendue journellement par la vessie est d'environ 1 litre ; elle est trouble, purulente, et riche en albumine.

Bien que les douleurs ressenties dans le rein droit fassent songer à une affection de ce rein, il est cependant impossible de constater sûrement s'il n'émet pas de l'urine normale, et si les caractères pathologiques de l'urine viennent de la vessie ou de l'uretère gauche encore perméable.

Comme le malade s'était alors décidé à se soumettre à l'opération, et que M. Hahn songeait à la néphrectomie du côté gauche, il me demanda de m'assurer de l’état fonctionnel du rein droit au moyen du cathétérisme. Le résultat de mes recherches fut le suivant. La vessie présente des signes de catarrhe léger, l'orifice de l’uretère gauche est ouvert. Je parvins sans difficulté à découvrir l’orifice de l'uretère droit et à introduire un cathéter dans sa cavité; l'urine s'écoula par petits intervalles. Le dernier verre contenait une urine légèrement acide, qui devint fortement trouble par la chaleur et l'addition d'acide azotique ; il se forma parle repos un précipité. Le sédimeut, examiné après centrifugation, contenait des leucocytes et beaucoup de cellules cylindriques à noyau allongé. Pas de cylindres.

Comme ces recherches montraient que le rein droit éjait auss

malade, M. Hahn crut devoir s'abstenir de toute opération. Plus tard, le malade eut encore une épididymite ; ce dernier incident terminé, la maladie continua son cours.