OBSERVATION XXXIX

(Casper; Monographie, ob<, XI !).

Pyélonéphrite calculeuse droite ; le cathétérisme montre qu'il existe un obstacl® dans l’uretère (spasme ?).

Jeune homme de 18 ans, souffrant de douleurs dans les reins depuis plusieurs années; elles étaient plus intenses tantôt d'un côté, tantôt de l’autre; le malade déclinait rapidement ; il n'avait plus d'appétit et se trouvait très amaigri. J'examinai le malade, mais je ne pus rien trouver d'anormal ni dans les reins, ni dans la vessie; pas de douleurs à la palpation ; les mictions étaient un peu plus fréquentes qu'à l’état normal, mais non douloureuses. -L'urine était légèrement trouble, acide, avec une grande quantité d'albumine, mais ne contenait pas de sucre. Au microscope, on trouva un nombre considérable de globules blancs et rouges; pas de cylindres. Le malade fut gardé en observation pendant quelques semaines; son urine était tantôt concentrée, tantôt claire : dans le premier cas, le malade ressentait des douleurs; dans le second, au contraire, il y avait une amélioration, mais il persistait toujours une sensation de tension profonde, surtout dans la région rénale droite. Il y avait toujours du sang dans l'urine, mais ni cylindres, ni bacilles tuberculeux; jamais le malade n’éprouva de coliques franches.

Je pensai qu’il pouvait s'agir d'une pierre siégeant dans le rein droit et je dilatai l'urètre du malade avec des bougies, afin de le préparer à l'exploration nécessaire. Au bout de quelques semaines,

1 L’obs. X de Casper n'est que le résumé d’une obs. de Kellÿ relative à un rétrécissement de l'uretère et rapportée ailleurs.

PNR DR Te

je pus introduire un explorateur dans la vessie, mais je ne narvins pas à mettre en évidence la présence d'un calcul. La vessie se montra normale à l'examen cystoscopique; par places, on voyait seulement quelques légères : altérations catarrhalés. Je parvins enfin à dilater l'urètre jusqu'au n° 24, et je fis le cathétérisme de l'uretère droit; mais je ne pus pénétrer au delà de 4 centim., et il ne s'écoula pas une goutte d'urine. Je pus cathétériser l’uretère gauche avec la plus grande facilité; la sonde y pénétra profondément; il s’écoula dans la journée de l'urine claire contenant des globules blancs; il n’y avait pas de sang et seulement une faible quantité d'albumine. — Je crus pouvoir conclure de cette exploralion que le malade avait un calcul de l’uretère droit.

Gomme cependant je n'étais pas absolument sûr de mon diagnostic, je répétai le cathétérisme de l'uretère droit au cours d'une période douloureuse, et de nouveau la sonde s'arrêta à la même place. Malgré cela, je doutais encore du diagnostic, parce que je ne sentais pas le rein droit qui aurait dù être gros en cas d’obstruction de l'uretère. Je répétai encore deux fois la même exploration, au cours d’une période douloureuse ; le résultat fut toujours le même ; je ne pus jamais dépasser le point où j'avais été arrêté ; et je ne pus jamais obtenir d'urine par la sonde. Comme les symptômes ne paraissaient pas être en rapport avec une obstruction due.à un calcul, je pensai à un spasme de l'uretère et je pratiquai, sans résultat, un injection de cocaïne. Comme je cathétérisais pour la quatrième fois l’uretère droit, et cette fois entre deux crises douloureuses, la sonde put être introduite sans peine, et il s’en écoula de l'urine analogue à celle de la vessie.

Le malade, qui est intelligent et qui s’est observé avec soin, n’a jamais constaté qu'il eût rendu de calculs; cependant, je pensai qu'il s'agissait d'une lithiase du rein droit, qui déterminait de temps à autre des contractions urétérales du même côté. Il n'y avait pas d'indication urgente à une opération, mais les douleurs ayant reparu en même temps qu'une aggravation de l'état général, j'ai opéré ce malade en mars 1896. Je trouvai à droite deux pierres et un rein en suppuration. Néphrotomie. Guérison après une fistule de courte durée. Le malade est actuellement complètement guéri.

OBsERvATION XL.

(Casper ; Monographie, obs. XII).

Plaie de l’uretère au cours d’une hystérectomie, démontrée par le cathétérisme.

Femme de 44 ans, à qui l’on avait fait, deux ans auparavant, J’amputation du col. Le 29 mai, la malade étant profondément anémiée par des hémorrhagies dues à des fibromes multiples, on fit l'hystérectomie vaginale par morcellement ; l'opération fut difficile, parce que, par suite de l’amputation du col, on ne pouvait avoir action sur l'utérus pour l'abaisser ; il se produisit, du côté droit, une hémorrhagie qui ne put être arrêtée que par l'application de plusieurs pinces.La malade allait bien, lorsque, le huitième jour, 112S6 produisit des frissons accompagnés de sueurs. Le cathétérisme démontra que l’uretère droit avait été blessé.

OBSERvVATION XLI.

(Casper ; Monographie, obs. XIII).

Plaie de l'uretère au cours d'une laparotomie.

Le professeur Israël me demanda de faire le cathétérisme des uretères chez une malade dont l’uretère avait été blessé à la suite d'une ablation d'annexes (pyosalpinx]) ; le bout supérieur était fixé dans la plaie abdominale. Je fis le cathétérisme longtemps après l'opération, mais l'extrémité supérieure du bout inférieur était tellement confondue avec le tissu fibreux environnant, que je ne pus faire sortir la sonde par la plaie abdominale. Il était impossible de tenter la réunion. Mais, si l’on avait fait le cathétérisme peu de temps après l'opération, il aurait été peut-être possible de suturer l’uretère.

OBSERvVATION XLII.

(Casrer ; W, med. Presse, 1895, n° 38), Pyélite blennorrhagique. — Cathétérisme et lavages. — Guérison.

Négociant, 34 ans. Bleunorrhagie en novembre 1893. Guérie en janvier 1894. En août 1894, son médecin ordinaireconstate encore

une gonorrhée avec cystite légère, qu'il traite avec succès par des lavages au nitrate.

Au commencement de décembre, il retomba malade et me fut adressé. |

Douleurs vives à la fin de la miction, durant encore quelques moments après; la douleur siège à l'extrémité de la verge ; elle est très intense. Ténesme de la vessie et du rectum: mictions tous les quarts d'heure, avec des efforts si intenses que le malade est en outre atteint d'un prolapsus de la muqueuse rectale. Il y a eu, à diverses reprises, du sang dans l'urine, toujours à la fin de la miction. |

Etat général mauvais. Pas de fièvre.

Urine très trouble dans les deux verres, acide, contenant beaucoup de pus, peu d'albumine; hématies et grandes cellules vésicales ; nombreux microbes ; ni gonocoques, ni bacilles de Koch.— On ne peut faire la cystoscopie, la vessie ne contenant que 30 gram. de liquide.

Diagnostic: Gystite blennorrhagique du col.

Malgré les lavages au nitrate,tle malade continue à souffrir. Sonde à demeure, le 30 janvier 1895 ; amélioration par les lavages boriqués et nitratés ; mais les accidents reparaissent dès qu’on enlève la sonde à demeure.

J'essayai alors des instillations de Guyon f{nitrate d'argent à 1 °/ sur le col et dans l’uretère postérieur}. J’ordonnai en même temps des balsamiques et du salol, et, comme le malade allait toujours plus mal, je me décidai de nouveau à mettre une sonde à demeure. Même amélioration, mais réapparition des douleurs après enlèvement de la sonde. Il y avait beaucoup de pus dans l'urine, plus d’albumine que n'en comportait le pus et souvent des hématies. La capacité vésicale était toujours à 40 gram. ; la quantité totale d'urine en vingt-quatre heures était de deux litres. — Pas de fièvre.

En raison du pec de résultat obtenu, de la grande quantité de pus, des irradiations douloureuses dans l'uretère gauche, je pensai que le processus blennorrhagique pouvait avoir gagné le bassinet par l’uretère gauche.

Pour assurer ce diagnostic, le 3 mars, j’endormis Le malade et je cathétérisai sans difficulté l'uretère gauche. Il s'écoula une masse blanche et épaisse qui paraissait être non de l’urine, mais du pus pur; on y voyait des microorganismes, surtout des leucocytes.

- Je laissai la sonde urétérale à demeure. Lavages du bassinet à l'acide borique et au nitrate d'argent à { °/,.

Le 5 mars, l’état général est meilleur ; mictions toutes les heures ; urines rénales moins troubles. Même traitement. On retire les sondes urétérales le 6 mars, et l’on continue les lavages vésicaux. L'état local s'améliore toujours.

Le 14 mars, comme l'état n’est pas encore ahsolument bon, supposant que l’inflammation à pu gagner le rein droit, j'en fais le cathétérisme; j'évacue une urine légèrement trouble, contenant beaucoup de leucoeytes et fais un lavage du bassinet au nitrate.

L'amélioration s'accentue ; l'urine est pius claire, les douleurs moindres; mictions loutes les deux heures.

Le 15 juin, le malade, complétement guéri, urine quatre ou cinq fois par jour. Les urines sont claires ; il a gagné 20 livres.

OBSERvATION XLIII.

(Casper ; Monals b. Krankh des Harn und Sexual Apparats, 1897, pag. 76)

Cancer du rein.confirmé par le cathétérisme,

Femme atteinte d’hématurie depuis un an environ, très anémique, urinant très peu ; au cystoscope, on voyait sortir un mince filet de sang de l’urelère gauche, dont l'ouverture ne se contracta pas une seule fois au cours d’un examen d’une demi-heure ; il en fut de même pendant les examens ultérieurs.

Le cathétérisme urétéral ne donna pas d'urine, mais il était rempli de sang pur. A la palpation, on sentait une grosse tumeur du

rein gauche. On conclut que le rein était complètement envahi par la tumeur.

OBsERvATION XLIV, (Kelly; Med. New., 30 nov. 1895).

Calcul rénal reconnu par le cathétérisme.

Femme, 29 ans ; a été, depuis dix ans, en traitement dans les principales villes universitaires d'Europe. Lorsqu'elle vint me consulter, elle se plaignait de douleurs abdominales, de céphalalgie et de troubles intestinaux ; les douleurs abdominales étaient localisées au côté droit, mais à la palpation on ne trouvait pas d'angmentation de volume et on ne provoquait pas de douleur. L’urine a

constamment contenu du pus depuis dix ans, et la malade a eu de l’'hématurie à deux reprises. Elle fait dater sa maladie d’un refroidissement pris au cours d'une période menstruelle.

Utérus et organes pelviens normaux; l'urine contient du pus et un bacille ressemblant au colibacille Je mis la malade dans la position génu-pectorale, et j'introduisis un fin spéculum dans sa vessie, qui fut distendue de façon à bien voir toutes ses parties; elle fut trouvée complètement normale. Par le câthétérisme des uretères, je trouvai que la sécrétion du côté gauche était normale, claire et ne contenait pas de pus. Mais, quand la sonde arriva dans le bassinet du rein droit, il s’'échappa 3 où 4 centim. cubes d'urine trouble, dans laquelle les cultures révélèrent la présence du colibacille. Le fait qu'on évacuait ainsi plusieurs centimètres cubes d'urine prouvait qu’il y avait un obstacle à la jonction de l'uretère et du bassinet. En deux minutes, il s’écoulait 13 centim. cubes d'urine du rein droit, tandis qu’à l’état normal, il ne doit pas s'en écouler plus de Î{ centim. cube.

Je commençai le traitement par l'introduction du cathéter rénal et l'évacuation du bassinet, que je fis plus de cent fois.

Il y eut d’abord une certaine amélioration, mais plus tard, le pus revint avec plus d'abondance. J'avais commencé par des injections d'acide borique ; plus tard, je recourus au nitrate d'argent, et enfin au bichlorure, du 100,000° au 5,000°. A deux reprises, après l'opération, pratiquée au moyen d’une seringue adaptée à la sonde, je trouvai au fond du verre de petits dépôts que le microscope mantra formés de parcelles d'acide urique.

Je conclus que la malade avait une pierre dans son bassinet. Je l’opérai le 30 mars, et je retirai un calcul d'acide urique de 11 millim. sur 16 millim., dans la partie inférieure du bassinet, près de Puretère.

Je fermai le bassinet au catgut après avoir constaté par le càthétérisme que l’uretère était normal.

La malade guérit rapidement et ses urines redevinrent claires. Quand je la revis, au mois de juin, le pus avait complètement disparu.

Je fis un dernier cathétérisme et pus constater que l'urine était claire et que toute trace d’obstacle avait disparu.