OBSERVATION LI

(Kelly ; Am J. of. Obst., 1894),

Cathétérisme de l'uretère employé comme moyen préopératoire, avant l’hystérectomie vaginale.

Il estsouventutile, dans l'hystérectomie pour cancer du col utérin et dans l'hystérectomie pour fibrome, de connaître exactement la place de l’uretère au cours de l'opération. J'ai triomphé récemment de cette difficulté, dans un cas de cancer de l'utérus, par le procédé suivant. L'uretère droit fut découvert avec un spéculum n° 12, etune bougie d'un demi-millimètre de diamètre et de 25 centimètres de longueur, fut engagée dans l’uretère et poussée vers le bassinet. La même manœuvre fut répétée du côté opposé. L’abdomen fut alors ouvert. Pendant toute la durée de l'opération, on. put percevoir directement les uretères, semblables à des cordes rigides. Un point d’une grande importance pratique, c'est que les bougies étaient repoussées contre la paroi pelvienne, loin de l’utérus. Les ligaments larges furent rapidement liés sans crainte de

blesser l’uretère.

OBsERvATION LII.

(Brown ; J. Hopkins Hosp. Bull., janvier 1894).

Lithiase rénale; pyélonéphrite reconnue par le cathétérisme.

H..., 19 ans, atteint depuis 4 ans de douleurs dans le rein droit, survenant par crises, quelquefois violentes. La première attaque était survenue à la suite d’une chute sur le côté droit; elle dura deux jours ; au bout de deux mois, deuxième crise avec les mêmes caractères. Puis, les attaques deviennent de plus en plus fréquentes, s’'accompagnant parfois de nausées et vomissements ; à deux ou trois reprises, l'urine à été sanglante. En 1892, il contracte la syphilis et la blennorrhagie. Le 12 mars 1894, on fait le cathétérisme des deux uretères et, de chacun d'eux, on retire 3 à 4 centim. cubes d'urine. Du côté droit, l'urine était trouble, et au microscope, on y voyait de nombreux leucocytes polynuceléaires. L'urine du rein gauche était aussi trouble, mais devenait claire par addition d'acide acétique ; en dehors de cela, elle était absolument normale.

Néphrectomie à droite (23 mai). On trouva une pierre occupant l'un des calices. Après guérison, l'urine, indépendamment des restes de la blennorrhagie, redevient absolument normale.

OBsERvATION LIIT.

(Brown ; J. Hopkins Hosp. Bull., 1895, pag. 14).

Pyélonéphrite calculeuse gauche. — Le cathétérisme montre que le rein droit est malade. — Pas d'opération,

He, 02 ans.

En 1873, après avoir soulevé un poids considérable, il fut pris

de douleurs vives dans la région rénale gauche, quidisparurent graduellement au bout de un ou deux jours; elles siègeaient au-dessous des fausses côtes et s'irradiaient vers les testicules. Elles s’accompagnaient de nausées, vomissements, diarrhée, et de mictions fréquentes ; l'urine ètait sanglante ; déuxième crise quelques semaines plus tard, brusquement terminée par l'émission d’un calcul. Il eut encore deux autres attaques, en 1875 et en 1886.

Depuis cette époque jusqu’au commencement de 1894, il a souffert d'une douleur constante dans la région rénale gauche; il aurait

alors été pris de douleurs violentes dans le rein gauche durant quelques minutes seulement. Il évitait instinctivement les mouvements brusques et violents.

Depuis cinq semaines il était complétement débarrassé de ses douleurs. Son état général était bon ; son poids était de 171 livres.

Etat actuel. — Etat général bon. Il souffre d'une douleur constante dans la région rénale gauche avec engourdissement irradié dans la cuisse gauche: Les reins ne sont pas appréciables à la palpation ; la pression du rein gauche détermine une douleur plus marquée en arrière qu'en avant. La pression de l’uretère correspondant est douloureuse, surtout au point où il entre dans le bassin. Pas de douleur à la pression sur le point symétrique.

Rétrécissement de l’urètre dans sa portion pénienne ; on fait la dilatation pour faciliter le passage du cystoscope. L’urine est de couleur normale, acide, D = 1020, un peu trouble avec un petit dépôt ; elle ne contient pas de sucre, mais est assez fortement albumineuse. Le microscope montre, dans le sédiment, du pus, des cellules épithéliales à formes variées et des cylindres hyalins et granuleux.

Le 21 novembre 1894, la dilatation étant assez avancée, le malade est endormi (on avait fait auparavant divers essais infructueux sans anesthésie); les deux uretères sont cathétérisés et l'on en retire plusieurs centimètres cubes d'urine.

Urine de l’uretère gauche : elle contient des cylindres hyalinset granuleux, des hématies, des cellules épithéliales et beaucoup de cellules de pus; il y a de l’albumine en plus grande quantité que dans l'urine vésicale.

Urine de l’uretère droit : un peu d'albumine, mais beaucoup moins que dans l’urine de l’uretère gauche, quelques cylindres hyalins et granuleux.

En raison de ces résultats qui montraient le rein droit atteint de néphrite chronique, et pour d’autres considérations personnelles, il fut décidé que l’on n'interviendrait pas sur le rein gauche, qui était évidemment le siège d’un calcul.

OgsErRvaTION LIV.

(Brown, J. Hopkins Hosp. Bull., 1895, pag, 14).

Pyélonéphrite,

Homme, 30 ans, porteur d’une énorme tumeur abdominale, s'étendant du rebord des fausses côtes droites à 1 doigt du liga-

ment de Poupart et à 2? doigts de l’ombilic. Les limites en son! arrondies, Pendant l'expiration profonde, on obtient un son tympanique entre le foie et la tumeur. Matité au-dessous du rebord des fausses côtes; en arrière, la matité s’étend jusqu'au rachis ; la zone mate ne change pas avec la position du malade. On ne note pas, dans l'histoire du malade, de diminution brusque du volume de la tumeur coïncidant avec l'émission d’une grande quantité d'urine; le malade s’est aperçu, il ÿ a un au, qu’il portait une tumeur, qui, depuis cette époque, a augmenté graduellement.

Urines acides contenant beaucoup de pus. Pas de bacilles tuberculeux. Antécédents héréditaires nuls. Etat général mauvais. Circulation complémentaire au niveau de la tumeur.

Cathétérisme des deux uretères le 19 novembre.

Urine de l’uretère gauche : petite quantité d’albumine ; quelques leucocytes et quelques cellules épithéliales.

Urine de l’uretère droit : albumine en abondance; nombreux leucocytes; hématies; cellules épithéliales.

OBSERVATION BV, (Maiuzer ; B. Klin. Woch , 7 décembre 1896)

Fistule vésico-vaginale.

Femme, 57 ans, à laquelle Landau avait fait, {1 ans auparavant, une hystérectomie vaginale pour cancer, avec des ligatures. Il y a quelques années, elle se présenta de nouveau au professeur Landau, se plaignant de ce que, bien que ses mictions fussent régulières, elle perdait les urines par le vagin. La malade ne voulait pas se soumettre à une intervention,et l'on pensait seulement qu'elle avait une fistule. La malade se représenta de nouveau le 20 juillet 1896, et, à l'examen, on découvrit dans la paroi vaginale un orifice de la dimension d'un haricot; le liquide ne coule dans le vagin que goutte à goutte. L'examen cystoscopique montre que les deux uretères donnent de l'urine. Au-dessus et tout près de l’uretère droit, on voit un orifice du volume d'un haricot; cependant lorsqu'on y introduit la sonde urétérale, on ne peut la sentir par le vagin.

Evidemment, l'orifice vésical n’est pas vis-à-vis de l'orifice vaginal, et il y à là une sorte de soupape. On ferma la fistule après avoir introduit une sonde dans l'uretère droit, de manière qu'il ne fût pas compris dans la suture,

La malade fut guérie en une séance,