LES NV SR

Il est nécessaire d’abord de prendre de soigueuses précautions d’antisepsie, La vulve sera lavée, l’orifice externe de l’urètre netioyé avec une solution de sublimé; les instruments seront aseptisés soit par la chaleur, soit par l’eau phéniquée pour ceux qui ne pourraient supporler le premier mode de stérilisation. Je rappelle que la méthode de Kelly n’est applicable qu’à la femme.

L'instrumentation comprend :

Une sonde de femme ;

Une série de dilatateurs uréthraux analogues à des Béniqués courts et de faible courbure, d’un calibre maximum de 12 millim, à extrémité conique et disposés par paires, comme les stylets de Bowmann pour les voies lacrymales ;

Une série de speculums longs de 9°*1/2, constitués par des tubes endoscopiques à pavillon évasé, pour réfléchir la lumière, et à poignée ; chaque tube est muni d’un mandrin obturateur qui a pour but d’en faciliter l'introduction ;

Un miroir frontal ordinaire muni d’une lampe électrique qui permet d'éclairer le spéculum et la région de la vessie qui se trouve dans le champ ;

Une longue et fine pince, à dent de souris ;

Un appareil aspirateur composé d’une poire élastique en communication avec un tube en caoutchouc terminé par une pomme d’arrosoir en verre ;

Un explorateur urétéral, sorte de stylet à extrémité mousse et légèrement recourbée, et muni d’une petite poignée coudée qui permet de le manœuvrer sans que la main couvre le champ de vision ;

Une longue sonde urétérale en gomme ;

Un plan incliné destiné à élever le bassin ;

Un calibrateur, ou cône métallique gradué, destiné à indiquer quel est le dilatateur à employer.

Plus tard, Kelly a légèrement modifié ces instruments, dans le but de les rendre plus aisément maniables. [! emploie main-

DONS AS de 5 à 12 spéculums de 8 centim. de long, d’un diamètre variant tenant des millim. ; leur extrémité vésicale est taillée en biseau, pour se continuer sans ressaut avec le mandrin obturateur, qui a pris lui-même une forme conique, afin que son introduction soit plus facile; enfin la poignée du spéculum, fixée au paviilon, est devenue p'eine au lieu de fenêtrée qu’elle était auparavant. Kelly préfère en sénéral le numéro 10, de 10 millim. de diamètre.

Quant au miroir frontal à fover électrique, Kelly le remplace quelquefois par un miroir concave simple qui permet d'utiliser la lumière du jour ; enfin il recommande, chez certaines malades nerveuses, l'emploi de la cocaïne.

Le manuel opéraloire est le suivant.

Pour un premier examen, il vaut mieux mettre la malade en position genu-pectorale ; mais pour les examens successifs, on la met dans la position dorsale, les cuisses largement écartées et les pieds reposant sur des appuis. En outre, précaution importante, le bassin doit être très fortement relevé, de 20 à 30 et même 40 cenlim. au-dessus du plan du lit. Skene prétend même que le principal mérite de Kelly consiste à avoir recommandé cette posttion, analogue à celle qui est connue en chirurgie abdominale sous le nom de position de Trendelenburg (Am. gynecol. Soc. mai 1895, in Am. J. of Obst. juillet 1895).

Il faut commencer alors par évacuer la vessie aussi complètement que possible avec la sonde ; puis on introduit le calibrateur dans l’urètre, pour déterminer le diamètre du méat. Oa introduit ensuite un dilatateur d’un volume correspondant à celui qu'a indiqué l'exploration précédente, et l’on passe ainsi des numéros successifs, jusqu’à ce que l’on soit arrivé à donner au canal un diamètre de 12 à 15 millim. C’est alors le moment d'introduire le speculum, et Kelly préfère celui qui a 10 millim. de diamètre environ. Le tube introduit, on retire son obturaleur et on relève le bassin au moyen du plan incliné à la hauteur qui a été indiquée. La vessie, dit Kelly, se trouve alors distendue par l'air et les plis en sont effacés. Mais on s'aperçoit d'ordinaire qu'il

M TE us reste un peu de liquide dans la vessie; on l’aspire facilement avec le petit appareil décrit plus haut, et, lorsqu'il y en a très peu, on se contente de l’éponger avec un tampon de coton. C’est du reste là une manœuvre qu’il faudra répéter pendant toute l’opération, car les uretères déversent incessamment de l'urine, et la moindre quantité de liquide suffit à compliquer les manœuvres.

Il s’agit alors de découvrir l’orifice uréthral, et c’est là la partie la plus délicate de l'opération. Oa se base sur ce fait que la paroi postérieure de la vessie, distendue par l'air, est à une distance de l’antérieure qui varie entre ? et 5 centim., et que, pour apercevoir l'uretère, ilfaut donner au spéculum une inclinaison de 30° environ. On oblique donc le tube dans la direction où doit se trouver l'embouchure urétérale, et, en le faisant varierlégèrement, on finit par apercevoir celle-ci en regardant attentivement ; Kelly aurait pu voir souvent le jet urétéral jaillir comme une fontaine. La recherche est facilitée, du reste, par la manœuvre de l'explorateur. Il ne reste plus alors qu’à iniroduire la sonde urétérale, ce qui est facile d'ordinaire. On pousse progressivement celte sonde dans la diréction du rein; si l’on sent une résistance, il faut la retirer et la pousser dans une direction différente. Généralement, lorsque la sonde est avancée de ? ou 2 centim., il est nécessaire de la retirer un peu et de la porter un peu plus directement en dehors, vers la paroi pelvienne ; enfin on l'enfonce profondément suivant que l’on veut ou non arriver au bassinet. On retire alors le tube en a yant soin de laisser la sonde bien en place ; à ce moment, si la femme a subi les manœuvres dans la position genu-pectorale, elle doit se retourner avec précaution pour ne pas déplacer la sonde.

Lorsque l’on veut faire un examen bactériologique, l’extrémilé de la sonde doit être flambée à la flamme d’une lampe à alcool et plongée dans un tube stériisé que lon bouche avec un tampon d'ouate; plus tard, on laisse pénétrer l'extrémité de la sonde dans un urinal soigneusement propre.

Il est nécessaire d'indiquer maintenant quelques détails sur lesquels je n'ai pas voulu insister, afin de rendre plus aisément compréhensible ia série des manœuvres.

Re TES

L'orifice de l’uretère ne se présente pas toujours sous les mêmes apparences. C'est quelquefois une simple fossette plus ou moins large, située assez souvent au sommet d’une éminence arrondie ; d’autres fois, la région dessine ua V surélevé à pointe externe. Si l'orifice est d'ordinaire facile à reconnaître, d’après Kelly, il peut cependant être si mince et si bien caché, qu'il est à peine appréciable même pour un œil exercé ; c’est alors une simple fente de la muqueuse, qu'il faut savoir distinguer des replis qui l'environnent, Il est même arrivé à Kelly de ne reconnaitre l’orifice qu’au mince jet d'urine qui s’en échappait, ou même à la seule différence de coloration de la muqueuse, qui est plus rosée, quelquefois même congestionnée à son niveau.

La manœuvre de l'explorateur doit être prudente. On déplissera avec précaution là muqueuse vésicale et l’on poussera avec douceur la pointe émoussée de l'instrument dans les endroits où l'on croira apercevoir l'orifice ; lorsqu'on l’aura découvert, on le reconnaîtra à ce fait que l’on peut introduire l'instrument de 2? à 3 centim. Après s'être ainsi assuré que l’on se trouve bien en présence de l’uretère, on retirera l'instrument métalique et on le remplacera par une sonde en gomme, que l’on poussera facilement jusqu’au bassinet.

Kelly recommande d'user de la petite manœuvre suivante pour trouver plus facilement l'embouchure. On marque un point sur le tube cystoscopique, à 5 centim. 1/2 de son extrémité vésicale, el de ce point on fait partir deux lignes divergentes qui font entre elles un augle de 600 ouvert du côté du pavillon et dont l'axe du spéculum constitue ia bissectrice. Le spéculum est alors introduit jusqu’à la pointe du V ainsi dessinée et on l’incline latéralement jusqu’à ce que l’un des côtés du Vse trouve sur le prolongement de l’axe du corps. Il est facile de se rendre compte que, dans celte position, la bissectrice du V, c’est-à-dire l'axe du spéculum, fait, avec l'axe du corps, un angle de 30e. Par conséquent, si alors l’on élève l’endoscope de façon que son extrémité touche le plancher vésical, l’orifice urétéral doit se trouver dans le champ de vision,

Dans les diverses manœuvres que nous venons de décrire, la malade se trouve dans la position dorsale, le bassin fortement relevé. On peut aussi la mettre en position genu-pectorale : la vessie serait alors fortement distendue et le ligament inter-uretéral apparaîtrait plus neltement ; mais on ne pourrait apercevoir les uretères qu'avec quelque difficulté. Au dire de Kelly, cette position serait indispensable dans certains cas d’inflammalion vésicale.

On peut enfin faire le cathétérisme dans la position dorsale simple, le bassin n’étant pas relevé ; mais il faut, pour y réussir, s'être déjà familiarisé avec les manœuvres précédentes. Comme dans les autres procédés, on relève fortement l'extrémité exté-

rieure du spéculum et on l’inçline à droite ou à gauche de 30°.

Entre les mains de Keliy, les tentatives faites avec ce procédé ont presque toujours été couronnées de succès, puisque, à une demande de Munde, l’auteur répondait que, hors une malade examinée à New-York dans des conditions défectueuses, il n'avait jamais échoué ; chez des malades nerveuses, il a élé plusieurs fois obligé de recourir à l’anesthésie, mais la sonde a été introduite d'ordinaire en 3 à 5 secondes. Hirst, Hamill et d’autres sont aussi arrivés à cathétériser l’uretère par ce procédé.

Il faut bien reconnaître cependant que tous ces opérateurs ne réussissent pas aussi bien que Kelly. Il est véritablement difficile de découvrir l'embouchure de l’uretère ; c'est là en effel le point faible de la méthode. L'opérateur se trouve dépourva de points de repère précis; si, après avoir incliné son spéculum suivant l’angle de 30° indiqué, il ne tombe pas immédiatement sur l’orifice de l’uretère, il est obligé de tätonner et de chercher l'embouchure au hasard. Or, il est à remarquer que le champ de vision, pour une position donnée, est étroit ; c’est une circonférence de 1 centim. de diamètre environ. De plus, la vessie ne se laisse pas toujours distendre par l'air aussi aisément que le dit Kelly ; elle peut présenter des plis qui compliquent singulièrement les recherches ; en outre, la vessie élant vide, le spéculum n’évolue qu'avec difficulté et les parois vésicales saignent

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facilement. Enfin, considération capitale, la méthode de Kelly n’est applicable qu'à la femme ‘.

Ce sont là des reproches que l'on ne peut faire aux appareils cystoscopiques de Nitze, de Casper, d’Albarran, dont le champ de vision est beaucoup plus étendu, dont la manœuvre est des plus aisées dans une vessie largement remplie et dont l'application à l'homme est relativement facile. Par contre, comme nous le verrons plus loin, la manœuvre de la sonde, facile dans l'instrument de Kelly, devient beaucoup plus délicate dans le cystoscope à lumière interne.

1 Dans une communication au Congrès International de Rome, 1896, et dans diverses publications ultérieures, Pawlick a décrit un procédé qu'il aurait employé, dit-il depuis de longues années, bien qu'il ne l’eût pas publié. Son instrument se compose d'un speculum urétral auquel il annexe un foyer lumineux ; le cathétérisme urétéral devient par ce procédé assez facile et Pawlick l'aurait pratiqué chez nombre de malades. Nous avons pu trouver une application de ce procédé ; c’est une observation de l'auteur publiée par. Rubeska, dans le Centralbl. f. Gynäk, 1896. Par ce que je viens de dire, on voit que la nouvelle méthode de Pawlick se rapproche beaucoup de celle de Kelly ; mais la publication en est notablement postériewe. Il est vrai que le chirurgien américain aurait vu appliquer la méthode par son véritable auteur dès 1887. Pour qui scrait curieux de lire le détail de cette querelle, parfois assez vive, je renvoie aux indications bibliographiques suivantes :

Rubeska (élève et assistant de Pawlick), Prof. Howard, A. Kelly und seine Erfindungen etc., Centralbl. f. Gynäk, 25 janvier 1896;

Kelly; Centralbl. f. Gynäk, 1896, pag. 489; |

1d., À reply lo the prof. Pawlick claim etc., Am. J. f. Obst., 1896, pag. 259;

Pawlick ; Entgegnung an Prof, Kelly, Centralbl. f. Gynäk, 1896, pag. 708- HSE

Id, À question of priorily ; An. J, of Obst., 1896, pag, 253.

Je n'ai nullement l'intention de trancher le différend ; cependant, je ferai remarquer que, ici, comme dans l'histoire de toute idée, il y a eu un initiateur Pawlick, et un vulgarisateur, Kelly. Si les droits de priorité du premier restent contestables (il est bien entendu que nous avons en vue le cathétérisme des uretères et non l'examen direct de la vessie par le spécalum), le mérite du second s'affirme par le nombre considérable de travaux qu'il a publiés sur cette question: on pourra en juger par un simple coup d'œil jeté sur l'index bibliographique. Jus-. qu'à plus ample iuformé, cette considération est suffisante pour justifier le nom de Kelly donné à la méthode du speculum vésical.

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c) MÉTHODE Du Cysroscope

10 Considérations générales. — Avant de décrire les instruments employés d'ordinaire pour le cathétérisme, il est nécessaire d'indiquer les principes de la méthode et les manœuvres opératoires nécessaires, quel que soit le cystoscope employé. L’instrumentation comprend : une ou plusieurs sondes urétérales, un urétéro-cystoscope et les divers objets nécessaires au cathéiérisme de l’urètre, sonde molle, seringue, solution boriquée. Le principe de l’urétéro-cystoscope est le suivant: il doit être formé d’un instrument endoscopique analogue à celui de Nitze, de Boisseau du Rocher, elc., auquel est annexé un canal dans lequel on peut faire glisser une sonde urétérale d’un calibre variable. Or, l’espace réservé à l’appareil optique ne pouvant êlre utilisé, comme un peut s’en douter, pour y faire passer la sonde, il est de toute nécessilé que celle-ci soit juxtaposée en quelque sorte. Il en résulte une augmentation considérable de l’un des diamètres de l'instrument, puisque la sonde doit varier du numéro 6 au numéro 10 environ ; et c’est là, à vrai dire, la principale difficulté que rencontrent les constructeurs. Quoi qu'il en soit, nous verrons plus loin comment elle a été résolue par ies différents auteurs. Quant à la sonde urétérale elle-même; elle doit être en gomme, pour présenter une résistance suffisante, et, vu ses faibles dimensions, il est nécessaire qu’elle soit construite avec le plus grand soin, de façon à présenter un diamètre intérieur maximum avec un diamètre exlérieur minimum; en d'autres termes, il est indispensable que la sonde ait des parois aussi minces que possible. La longueur de la sonde doit être variable avec le but poursuivi. Si l'on veut simplement introduire la sonde dans l'embouchure de l’uretère afin d'isoler l'urine qui s’en .écoule et d’en faire l'examen, une longueur de 20 centim. chez la femme, de 30 à 35 chez l’homme, sera suffisante. Si, au contraire, on veut faire le cathétérisme permanent, la sonde devant être, dans ces cas, poussée jusque dans le bassinet, elle doit

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avoir une longueur de 50 centim. environ. On peut, pour rendre la sonde plus rigide, se servir d'un mandrin; mais sa longueur et sa gracilité en rendent l’usage à peu près inutile.

Tels sont les principes de la méthode ; voyons maintenant comment ils sont mis en œuvre.

Les auteurs s'accordent généralement pour affirmer que le cathétérisme de l’uretère avec le cystoscope est d'exécution facile. «J'ai toujours réussi, en quelques minutes, dit Poirier, aussi bien sur l’homme que sur la femme, à introduire facilement dans les uretères les sondes que j'ai fait construire à cet effet». Quant à Casper, il affirme que la méthode est à la portée de tous ceux qui ont l'habitude de la cystoscopie. « Dans l’espace de six mois, ditil, j'ai réussi chez 200 malades, presque tous des hommes, dont quelques-uns avaient de l’hypertrophie prostatique, des cystites, des pyélites, des calculs du rein avec pyonéphrose, elc.... Avec moi, ont réussi, en peu de temps, mon assistant, le D° Nathanson, les D Rosenstein, Lohnstein, etc... ». Je reviendrai plus loin sur les difficultés que l’on peut rencontrer. Mais je tiens à dire dès maintenant que la manœuvre, véritablement difficile dans bien des cas avec les appareils de Nitze et de Casper, n’est devenue réellement pratique qu'avec celui d'Albarran. Il est nécessaire évidemment d’avoir l'habitude de la cystoscopie, mais cela ne suflit pas, il faut aussi avoir Fhabitude de l’urétéro-cystoscope ; il faut se soumettre à un réel apprentissage et échouer assez souvent avant d’en arriver à introduire correctement la sonde, La rareté des observations sur ce sujet, qui intéresse à un si haut degré la chirurgie rénale, me paraît du reste confirmer cette opinion.

Les premières manœuvres à faire, lorsqu'on veutintroduire la sonde, son les mêmes que celles que comporte un examen cystoscopique. On doit prendre les précautions antiseptiques d'usage, neltuyer avec soin au sublimé le gland ou la vulve, et laver soigneusement l’urètre par des injections d’eau boriquée. Il est utile d’avoir à sa disposition un lit analogue à celui qui sert pour

due

le spéculum, mais plus élevé, avec un siège de hauteur variable, comme un tabouret de piano, pour que l'opérateur puisse placer commodément son œil à la hauteur du méat. Il est nécessaire alors d’évacuer la vessie, d’une part, parce que l'urine peut être infectée, et, de l’autre, parce qu'il faut donner à la vessie une capacité déterminée; on la videra donc avec une sonde en caoutchouc. Si l’urine est claire, il suffira d’injecter de l’eau boriquée, après avoir fait rapidement un ou deux lavages ; mais si elle est trouble, purulente ou sanglante, il est indispensable de procéder à un lavage très minutieux. Le moindre trouble du liquide vésical gêne en effet considérablement dans la recherche des orifices uretéraux ; le moindre petit caillot collé contre la glace de l'appareil optique la rendra à peu près impossible. Or, comme l'irrigation, l'instrument étant en place, est toujours défectueuse, on serait obligé, dans ces cas, de retirer l'instrument, de le nettoyer -et de procéder à une nouvelle introduction. Il suffit, du reste, d’avoir pratiqué quelques examens cystoscopiques pour se rendre compte des difficultés que l’on éprouve à remplacer l’urine purulente par un liquide parfaitement limpide. Aussi faut-il insister spécialement sur le lavage préopératoire de la vessie; sept ou huil seringuées vigoureusement injectées ne seront pas de trop.

Lorsqu'on est en droit de supposer la cavité vésicale convenablement nettoyée, il faut alors laisser écouler complétement le liquide de la dernière injection, car il est utile de distendre la vessie d’une facon déterminée et uniforme. Pour les examens cystoscopiques, on a l'habitude, à Necker, d’injecter environ 150 gram. d’eau boriquée, c’est-à-dire le contenu entier d’une seringue de Guyon. Il convient, je crois, de distendre davantage la vessie lorsqu'on veut pratiquer le cathétérisme des uretères, et je conseille d’y injecter alors 200 gram. de liquide ; il ne faut pas oublier, en effet, que ce n’est pas seulement le miroir qu’il faut faire évoluer, mais encore la sonde urétérale, qui se trouve à une distance assez grande de l'appareil optique. |

La vessie distendue, on retire la sonde et on la remplace par l’urétéro-cystoscope. Je ne dirai que quelques mots de la

HO te manœuvre d'introduction ; on doit procéder comme avec un cystoscope, ou, plus simplement, avec un explorateur métallique de Guyon, c’est-à-dire avec un instrument rigide dont la partie courbée soit tout entière dans la vessie et puisse, par conséquent, y évoluer d'une manière parfaite. La manœuvre est ici rendue un peu plus difficile par le volume de l'instrument et surtout par les inégalilés qu'il présente forcément. Aussi est-il souvent utile de cocainiser l’urètre au préalable ; c'es! là une précaution que recommande Casper.

Les manœuvres doivent être faites avec Ja plus grande douceur en raison même des difficullés que l’on rencontre ; nous verrons plus loin comment ces inconvénients peuvent être diminués en

modifiant la construction de l'appareil.

Fig. 1.— Orifice urétéral normal vu au cystossope.

L'instrumentélanten place, on procède alors à la recherche de l'uretére comme dans un examen cystoscopique. Dans les appareils à vision suivant l’axe, comme dans celui de Boisseau du Rocher, on incline plus ou moins l'instrument ; dans ceux qui sont munis d’un prisme à réflexion totale, il suffit de lui imprimer une rotation sur lui-même, de façon à mettre le prisme en présence de l’uretére. Je n’insiste pas davantage sur la recherche des uretères et sur l'aspect que présente leur orifice. Les figures 1, 2 et 3 montrent mieux cet aspect que toute description. |

Lorsqu'on est parvenu, ce qui est facile d’ordinaire, à comprendre les urelères dans le champ de vision, il faut pousser et introduire la sonde ; mais c’est une manœuvre qui varie avec chaque instrument et que je décrirai plus loin.

Fig. ?. — Le bec de la sonde est dir.gé vers l'orilice urétéral,

Lorsqu'on a vu l’extrémilé de la sonde pénétrer dans l’uretère et qu'on a pu l'y introduire de quelques centimètres, en repoussant dans linstrument sa partie extérieure (fig. ? et 3), il faut alors

Fig. 3. — La sonde a pénétré dans l'uretère.

retirer le mandrin, si l’on en à fait usage et l'on ne tarde pas à voir l'urine s’écouler goutte à goutte; l'écoulement se fait er quelque sorte par poussées de cinq à six gouttes ou davantage, séparées par des pauses. Cela suffit pour prouver que l'urine vient

de l’uretère et non de la vessie, l’irrégularité de l'écoulement provenant des contractions du canal. Quelquefois, dit Casper, une partie de l'urine s'écoule dans la vessie, exprimée pour ainsi dire entre la sonde et la paroi uretérale. Quoi qu’il en soit, il suffit d’ordinaire de pousser la sonde dans l’uretère de quelques centimètres, pour oblenir l'écoulement ; si celui-ci ne se produit pas, il faut introduire plus profondément la sonde; enfin, dans certains cas, on pourra la pousser jusqu’à ce que son extrémité soit arrivée dans le bassinet, Ces diverses manœuvres sont d’une exéculion facile, la sonde en gomme se prêlant facilement aux différentes courbures de l’uretère.

La sonde est donc en place, l'écoulement assuré ; il faut alors, sans déplacer la sonde, retirer l’appareil; nous verrons pius loin comment ce pelit pointa été résolu par les différents constructeurs. Il ne reste plus qu’à rapporter le malade dans son lit en lui recommandant de s’agiter le moins possible ; la sonde reste parfaitement en place et l'on peut du reste la manœuvrer facilement en retirant ou en repoussant l'extrémité qui pend entre les cuisses du patient. es

Voyons maintenant comment l'exécution de ces diverses manœuvres à été assurée par les divers auteurs qui s’en sont occupés.

Instruments dans lesquels le trajet de la sonde est rectiligne. — Mérnone DE Porrier. — De Poirier, nous ne possédons que le passage suivant, que je transcris textuellement (C. R. Acad. dés Sciences, 1889) :

«Or, ce cathétérisme, si désirable, si plein d'enseignements indispensables, peut être fait par chacun et avec la plus grande facilité, si l’on vient à éclairer l’intérieur de la vessie à l’aide d’un cystoscope. L’instrument de Desormeaux, perfectionné par l’addition d’une lampe à incandescence à l'extrémité de la sonde et l’adjonction d’un appareil optique est, à l'heure actuelle, d’un maniement facile.et d’une indiscutable utilité.

» Dans mes premières expériences failes sur le cadavre, je me

se A nr LL EU CP Cri ETES QC LEE

suis servi du cystoscope de Nitze, construit par Leiter ; plus tard, j'ai employé le cystoscope de Boisseau du Rocher, qui éclaire un champ plus vaste. Toujours j’ai réussi, en quelques minutes, aussi bien sur l’homme que sur la femine, à introduire facilement dans les urelères les sondes que j'ai fait consiruire à cet effet par M. Aubry. Les difficultés que le cystoscope rencontre dans le cas de tumeur de la vessie, n'existent plus lorsqu'on l’applique au cathétérisme des uretères. L'opération est des plus faciles : avec un tant soit neu d'habitude, l'opérateur trouve vile l'embouchure de l’uretere, et la petite sonde, conduite par un canal particulier inclus dans le cystoscope, pénètre facilement dans le conduit ».

Nous regrettons, avec Casper, que Poirier n'ait pas cru devoir donner des développements plus considérables à la partie technique de cette communication.

INSTRUMENT DE BRENNER. — Brenner emploie l'instrument dont on trouvera le dessin ci-contre. C'est un cystoscope ordinaire,

Fig. 4. Cystoscope de Brenner À. Sonde urétérale. M. Mandrin.

à champ de vision situé sur la convexité; l'instrument est creusé dans sa paroi inférieure d’un pelit canal à travers lequel passe le cathéter. Î’auteur* reconnait flui-même qu'il n’a jamais pu pratiquerile cathétérisme des uretères chez l'homme. Gasper ajoute qu'il a éprouvé lui-même les nlus grandes difficultés dans le maniement de cet appareil ; cependant, Wertheim aurait dit à Casper, dans une communication particulière, qu'il avait pu facilement, avec :d’autres chirurgiens, faire le cathétérisme de l'uretère chez la femme, en se servant de l'instrument de Brenner. Je ne parlerai pas davantage de ce cysloscope, dont l'usage paraît avoir été très restreint.

IxsrRumENT DE Boisseau pu Rocner. — Le mégaloscope de Boisseau du Rocher, très peu employé lui aussi, ne serait pas pratique, d’après les expériences de Casper; son calibre serait trop gros et son champ de vision trop étroit. Le canal dans lequel glisse la sonde est droit, comme dans l'instrument de Brenner ; il présente, par conséquent, les mêmes inconvénients que ies cystoscopes de celte calégorie, inconvénients sur lesquels j'aurai à revenir. Je ne crois pas qu'il ait été jamais utilisé d’une façon pratique.

Instruments dans lesquels la sonde urétérale estinfléchie. — Jusqu'ici dans les instruments que nous avons étudiés, le canal que traverse la sonde est rectiligne ; rectiligne aussi sera, par conséquent, le trajet de la sonde repoussée dans la vessie, c'est-àdire que la sonde ira en droite ligne de l’orifice urétral à l’orifice urétéral. C'est là, comme on le verra plus loin, un réel inconvénient. Casper ajoute que ces cystoscopes ne permettent pas de retirer la partie métallique de l’appareil, tout en laissant en place la sonde en gomme. Mais cette critique ne paraît pas justifiée ; si, en effet, la sonde glisse facilement dans son canal, il doit être fort simple de faire glisser tout le cystoscope sur elle et, par conséquent, de la laisser en place.

Nous en arrivons maintenant aux instruments dans lesquels la partie intra-vésicale de la sonde subit soit une courbure, soil une coudure, et dans lesquels, par conséquent, celte sonde aborde l’uretère sous un angle plus favorable,

INSTRUMENT DE BROWN.— Le premier qui ait eu l’idée de cette transformation est Brown (J. Æopkins Hosp. Rep., sept. 1893). Il se servit de l'instrument de Brenner lrès légèrement modifié, se contentant de faire construire un mandrin dont l’extrémité vésicale était légèrement coudée ; si bien que, lorsque mandrin et sonde sont en place, l'extrémité de celle-ci s’écarte d'environ 3 centim. de la pointe du cystoscope. Il convient d'ajouter que la sonde est suffisamment courte pour que l'on puisse avoir action sur le man-

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. drin au moyen d’une petite poignée dont il est muni à son extrémilé extérieure. Le cystoscope est introduit dans la vessie après que l’on a fermé le canal de la sonde avec un obturateur; on retire alors ce dernier et on le remplace par la sonde munie de son mandrin, que l’on fail saillir dans la cavité vésicale. Il faut à ce moment rechercher l'orifice urétéral, comme avec un cystoscope ordinaire, et dès qu’on l’a trouvé, il ne reste plus qu’à diriger sur lui la pointe de la sonde. Cette manœuvre serait des plus faciles ; en effei, suivant que l'on retire le mandrin ou qu’en le pousse, on diminue ou on augmente la courbure de la sonde, et ‘ on la meut, par conséquent, dans le plan de l'instrument; en faisant tourner la poignée sur elle-même, on la meut en outre dans un plan perpendiculaire. [lest facile de deviner que l’on peut, par conséquent, donner à l'extrémité de la sonde loutes les positions possibles, et il devient des lors aisé, d’après Brown, avec un peu d'habitude, de la diriger sûrement vers l'uretère. Par cette méthode, Brown aurait réussi sans difficulté à cathétériser les uretères chez deux hommes.

Ces tentatives, certainement intéressantes, ont trouvé peu d'imitateurs. L'instrumentation telle que je viens de la décrire, est loin d’êlre parfaite ; j'en connais d'aulant mieux les difficuilés que j'avais songé moi-même à munir les sondes d’un mandrin métallique courbe, avant d’avoir connaissance de l'instrument de Brenner. J'ai abandonné celte idée après quelques essais et je ne pense pas qu’elle soit d’une application facile.

INSTRUMENTS DE Nirze ET Casper. — En définitive, dans la longue énumération que je viens de faire, on ne trouve pas un instrument qui permelte de faire le cathétérisme des uretères avec des chances de succès suffisantes ; il n'en est pas de même pour les cystoscopes de Nitze et Casper, qui constituent un incontestabie progrès. L'un et l’autre reposent sur ce principe que l'on doit donner à la sonde une cerlaine courbure, courbure destinée à faciliter son adaptation au trajet de l’uretère. En outre, dans l’un et l’autre instrument, il est possible d’avoir action sur l'extrémité

de la sonde, de la faire mouvoir sans mobiliser l'appareil optique, c’est-à-dire sans courir le risque de perdre de vue l’orifice uretéral ; c’est là un point capital et qui n’est du reste résolu d’une façon suffisamment complète que dans l'instrument d'Albarran. Avant de décrire sommairement ces instruments, il est nécessaire de rappeler que l'appréciation des rapports de deux points de la surface vésicale, vus au cystoscope, présente quelques difficultés.

Suprosons ua cystoscope dont l’appareil optique a dans son champ de vision les quatre points A, B, C, D, les deux premiers À et B étant dans le même plan que l'instrument, À se trouvant en avant et B en arrière, les deux autres G et D étant dans un plan perpendiculaire à l’instrument, le premier à gauche et le deuxième à droite.

Si on regarde ces quatre points à travers le cystoscope, on constatera que l’image des deux points C et D n’est pas déplacée et qu’ils sont toujours respectivement le premier à gauche, le deuxième à droite. Mais il n’en sera pas de même des deux points À et B dont les rapports respectifs seront complétement renversés; le point À paraîtra reporté en arrière à la place du point Bet ce dernier semblera s'être déplacé en avant à la place du point A. Pour exprimer ces faits dans une formule générale, nous dirons, si l’on veut, que les images cystoscopiques subissent une transposition dans le sens antéro-postérieur, mais conservent leurs rapports normaux dans le sens transversal.

Cette notion n’a pas un intérêt purement théorique, et, si j'ai insisté sur elle, c’est qu’elle est des plus importantes à connaître pour faire le cathétérisme cystoscopique des uretères. Supposons, en effet, qu'au lieu d’un cystoscope, nous ayons introduit un urétéro-cystoscope. L'appareil est en place et nous apercevons à la fois l’ouverture de l’uretère et la pointe de la sonde (fig. 2); nous repoussons alors celle-ci de manière à l’amener au contact de la paroi vésicale, au voisinage de l’uretère. Si elle a rencontré la paroi soit à droite, soit à gauche de l’uretère, il nous suflira de lui imprimer au moyen d'un mécanisme que nousétudierons plus loin, un mouvement correspondant à la déviation et nous obliendrons

facilement la superposition des deux points. Mais si la pointe de la sonde paraît tomber en avant de l’urelère, c'est-à-dire entre l’uretère ei le col, elle se trouvera en réalité en arrière; il faudra par conséquent l’attirer davantage vers le col, c’est-à-dire lui donner une courbure plus accentuée. Si la sonde paraît tomber au contraire en arrière de l’uretère, c’est que, en réalité elle se trouvera entre celui-ci et le col de la vessie; il faudra donc la repousser c'est-à-dire diminuer sa courbure. Malgré l’aridité de ces détails bien connus de tous ceux qui s'occupent de cystoscopie, j'ai cru qu'il n’était pas inulile de les préciser, car cette transposition des images est une cause importante de tâlonnements pour celui qui veut s'exercer à sonder les uretères. Ces remarques sont du resle Spéciales à certains appareils, à ceux qui sont d'usage courant (cystoscopes de Nitze, Casper, Albarran).

Instrument de Niize, — C'est dans un article publié dans le Centralbl. f. Chir., 1896, n° 9, que Nitze a décrit son instrument. Il fait remarquer que, chez la femme, on peut, avec l’aide du cystoscope, introduire une sonde rigide dans l’orifice de l'uretère, en la glissant dans l’urètre, à côté de l'instrument ; mais il n’est pas possible de l’enfoncer davantage dans la direction du bassinet. C’est qu’en effet, la sonde se porte directement du col de la vessie vers l’uretère ; or, celui-ci présente dans sa portion vésicale une direction telle qu’il fait avec la sonde un angle oblus ouvert en bas et en dehors; l’instrument déchirerait donc la paroi du canal plutôt que d'avancer dans sa cavité. Si, au contraire, on peut donner à la sonde une courbure telle que son extrémité se trouve dans la direction de l’uretère, l'introduction en devient facile. L’instrument de Nitze est basé sur ce principe.

Comme on peut le voir sur la figure 5‘

, il comprend une partie, qui n’est autre chose que l’ancien cystoscope, avec son prisme à réflexion totale et sa lampe à incandescence. L'ocu-

laire se trouve au niveau de la portiou élargie, sur laquelle

t Je remercie MM. Collin, Masson et Gaillard, qui m'ont facilité la reproduction des figures contenues dans ce travail.

Fig. 5.— Urétéro-cystocope de Nitze.

se trouve un bouton, qui permet de connaître à chaque instant l’inclinaison exacte du bec de l'instrument introduit dans la vessie. La poiynée de l’instrumert ron représentée par le dessin comporte un petit mécanisme très simple qui permet à l'opérateur de faire passer le couraul électrique dans la lampe ou de l'interrompre à son gré, sans qu’il soit nécessaire pour cela d'utiliser les deux mains. Autour de la partie rectiligne du tube cystoscopique, se trouve une gaîne métallique €, c, dont on peut voir la coupe sur le même dessin ; c’est cetie gaine qui donne en défiaitive à l'appareil sa forme et son volume extérieurs. On voit qu’elle est ovale, et l'on peut juger aisément, comme je le disais tout à l’heure, combien l'adjonction du canal creux pour le passage de lxsonde augmente le calibre de lappareil. Cette gaîne est, en effet, creusée de deux cavilés cylindriques. La cavilé & contient le tube cystocopique, la cavité b est celle daus laquelle passe la sonde.

On peut voir que ce deuxième canal, juxtaposé parallèlement au tube cystoscopique dans la plus grande partie de son trajet, s’en éloigne cependant à chacune de ses extrémilés : d’une part, pour per-

mettre l'introduction plus commode et la

manœuvre plus aisée de la sonde, d’autre part, pour donner à la sonde la courbure nécessaire ; le manchon c, c, est mobile sur le tube endoscopique dans le sens de la longueur, et son champ d'excursion

est étendu de ? à 3 centim. Lorsqu'il est poussé à fond, sa partie recourbée est intimement appliquée sur le bec du cystoscope, et c'est dans cette position, naturellement, que l’on doit introduire l'instrument ; dans la position reproduite par le dessin, les deux parties sont éloignées l’une de l’autre, et l'instrument, supposé introduit dans la vessie, est prêt à fonctionner. Enfin, la gaine est elle-même mobile dans le sens transversal, c’est-à-dire qu'on peut lui imprimer des mouvements de rotation autour du tube cystoscopique, ce qui permet de déplacer à droite et à gauche le bec de ja sonde que l’on voit saillir par l’orifice de l'extrémité recourbée.

Voici maintenant comment on doit manœuvrer l'instrument. Toutes les précautions étant prises, après s'être assuré que la vessie contient 200 gram. de liquide limpide, que la lampe fonctionne convenablement, que lappareil optique est bien clair, on repousse l’une contre l’autre les deux parties recourbées, de façon à réduire leur volume au minimum. On peut penser, par le seul aspect de la figure, bien que cette position n'y soit pas représentée, que le bec de l'instrument ainsi disposé reste encore volumineux ; c’est ce qui arrive, en effet, car l'épaisseur maxima du bec atteint encore le n° 25 Charrière.Circonstance plus fâcheuse, les deux becs se juxlaposent sans s’effacer mutuellement, de sorte que l’on présente, à l’orifice del’urètre, une sorte de double mamelon qu’il n'admet pas sans difficulté. Il est juste de dire que, le méat franchi, l'instrument chemine sans obstacle dans le reste du canal. On réussit à atténuer les difficultés qui résultent de l’étroitesse du méat, en le dilatant au préalable chez la femme, avec des béniqués droits ou des instruments analogues, jusqu’à 19 millim. environ. Le dernier modèle de Nilze, mieux construit, présente, du resle, des difficultés d'introduction notablement moindres. Une fois l'instrument conduit dans la vessie, la première manœuvre consiste à séparer le bec de la gaine du bec du cysloscope, c'est-à-dire à découvrir l'appareil optique; on allume alors la lampe pour s'assurer qu’on est bien dans la vessie, puis on imprime à l'appareil entier, gaine et axe, une rotation de

Pres

908 ou un peu plus, du côté de l’uretère à explorer ; on découvre facilement celui-ci, et il s’agit alors d'y faire pénétrer la sonde.On commence à la pousser dans la direction de l’uretère et on remarque en quel point elle rencontre la paroi ; on la retire alors légerement, et, toujours sous le contrôle de l'œil, on imprime au manchon seul, des mouvements de rotation ou des mouvements antéro-postérieurs, en observant les principes posés à propos de la transposition des images. Avec un peu d'habitude, on arrive, après quelques tâtonnements, à inlroduirela sonde ; on la pousse alors largement dans l’uretère pour s'assurer qu’elle a bien pénétré dans sa cavité. Si l'on veut se servir seulement du cystoscope pour isoler l'urine d’un rein dans un intérêt diagnostique, il n'y a plus qu’à éteindre la lampe, et à attendre que le liquide, qui ne larde pas à s’écouler par l'extrémité de la sonde, soit en quantité suffisante. Si, au contraire, on veut faire le cathétérisme permanent, il faut agir de la façon suivante : après avoir poussé la sonde jusque dans le bassinet, c’est-à-dire à une profondeur de 25 centim. environ et s'être assuré que l’écoulement se fait bien, on repousse de nouveau le manchon contre le bec de la sonde et on retire le tout comme une sonde mélallique ordinaire, en ayant soin de repousser progressivement la sonde dans son canal à mesure que l’on retire l'appareil ; sans cette précaution, on extrairait à la fois sonde et cystoscope. On oublie quelquefois, au début, de repousser l’une contre l’autre les deux parties recourbées ; il va sans dire que l’extraction de l’instrument est alors impossible et que les tentatives déterminent de vives douleurs. La manœuvre de l'instrument chez l'homme ne présente pas des difficultés sensiblement plus sérieuses à une condition capitale : l'absence de rétrécissement. Si l’urètre, en effet, était retréci, il serait indispensable de le dilaler au préalable; un calibre n° 25 est suffisant, mais nécessaire.

J'ai signalé, en passant, les inconvénients que présente la manœuvre de l'instrument de Nitze. Il en est un dont je n'ai pas parlé encore. Dès que le bec a pénétré dans la vessie, le liquide vésical filtre graduellement entre la sonde et les parois du canai

A ET perte

qui la contient el vient bientôt perler à l'orifice externe de ce canal ; par suite, l’opéraleur ne tarde pas à être fort désagréable. ment mouillé. C'est un inconvénient qu'il serait facile de supprimer par un arlifice analogue à celui qui a été utilisé dans l’appareil d’Albarran ; par contre, ce dernier instrument présente de réels avantages sur les modèles précédents.

Instrument de Casper. — emprunte presque textuellement à l’auteur, la description de son instrument :

Fig. 6. — Urétéro-cystoscope de Casper.

1° Au-dessus du canal A E dans lequel est contenu l’apparoil optique, se trouve an deuxième canal dont l’orifice antérieur est situé à environ 6 millim. en arrière du prisme B, et qui est destiné à livrer passage à la sonde urétérale C. Ce rapport entre le prisme et le canal permet d’avoir toujours sous l’œil la pointe du cathéter ;: ce deuxième canal fait corps avec l'appareil optique, ce qui rend l'instrument plus solide, facilite son introduction et lui donne une circonférence minime, correspondant au 22-23 Charrière. Les parois du canal de la sonde sont disposées de telle sorte que le cathéter G, qui doit être très souple, forme, avec l'instrument, un arc ouvert en haut, comme on peut le voir sur la figure.

20 La lampe n’est pas placée dans la partie coudée, comme cela a lieu pour les autres cystoscopes ; elle est en avant du prisme B, dans l’axe de l'instrument ; cette modification est due à Lohnsteinet, Casper la considère comme particulièrement heureuse.

3° Le bec de l'instrument fait corps avec la lampe, muis les deux éléments peuvent se dévisser ; cela permet de donner au bec différentes formes appropriées aux cas pathologiques (Hypertrophie prostatique etc.).

4 Le canal de la sonde est recouvert par une lame M glissant dans une rainure et pouvant être complètement relirée ; celte disposition permet de retirer facilement le cystoscope sans toucher à la sonde. En outre, la lame de couverture sert à modifier la courbure de la sonde ; en effet, plus la lame sera poussée à fond, plus la sonde sera recourbée à sa sortie du canal; plus la lame sera retirée, moins la courbure de la sonde sera accusée.

5° Pour pouvoir retirer facilement la lame mobile et pousser commodément la sonde, Casper a modifié l’appareil optique ; les rayons lumineux subissent une double déviation qui a pour effet de reporter l’oculaire à 2? centim. environ au-dessous de l’axe du tube, en E. Casper attache encore à celle modification une réelle importance. Il ajoute que son instrument lui paraît répondre à tous les desiderata.

Le maniement de cet appareil est des plus simples. Toutes les précautions élant prises, on pousse à ford la lame mobile, on retire la sonde dans son canal et l’on introduit l'instrument ; une fois dans la vessie, on recherche l’uretère comme cela a été indiqué, et l’on essaie d'introduire la sonde ; on éprouve un réel avantage à retirer ou à repousser la lame recouvranle, et l'on imprime ainsi à la sonde des variations de courbure assez considérables. Cependant, d’après mon expérience personnelle, il est assez difficile d’arriver exactement ainsi sur l’embouchure de l’uretère ; il est nécessaire d’obliquer fortement l’instrument lui-même pour faciliter la manœuvre. En outre, étant donnée la distance assez grande qui sépare la lampe de la pointe de la sonde, c'est surtout avecle Casper qu'il est nécessaire d’injecter dans la vessie une assez grande quantité de liquide, au moins 200 gram.Cet instrument est incontestablement plus facile à introduire que celui de Nitze et son calibre est certainement plus en rapport avec les dimensions de l’urêtre normal; mais il laisse écouler certainement autant de liquide et se trouve, par ce fait, tout aussi désagréable pour l'opérateur. Casper a bien muni son instrument du capuchon en caoutchouc que l’on peut voir sur la figure ; mais ce dernier s’accommode mal des mouvements que

l’on doit imprimer à la lame mobile, et, de plus, le liquide filtre entre cette lame et les parois du canal.

En ce qui concerne l'appareil optique, je n’approuve nullement les modificalions que lui a fait subir Casper ; l'allumage de la lampe exige l'emploi des deux mains ; etla sonde me paraît tout aussi facile à manœuvrer dans l’appareil de Nitze, qui se trouve ètre en même temps d’une conslruction plus simple.

En définitive, l'instrument de Casper est plus facile à introduire que celui de Nilze ; mais la manœuvre de la sonde urétérale me paraît plus difficile que dans ce dernier.

Instrument de Casper pour le cathétérisme chez la femme, — Les instruments cystoscopiques précédents sont combinés tous les deux pour pénétrer dans la vessie de l’homme ; en conséquence, comme on à pu le voir, leurs dimensions longitudinales sont calculées dans ce but. Il est bien évident que la manœuvre caez la femme sera plus simple, mais comportera exactement les mêmes temps d'exécution.

Cependant, il peut être utile d’avoir, pour la femme, un appareil spécial dont les principales qualités se résumeront en une longueur moindre et un plus fort calibre, c’est-à-dire dont la manœuvre sera encore plus simple. C’est le but que s’est proposé de résoudre Casper, à la prière des professeurs LanGauet Winter ; il a fait construire à cet effet un cysloscope plus court et plus gros, ce qui rend lechamp de vision plus grand et plus clair ; la mobilité de la sonde, dans cenouvel instrument, s’oblient par le même procédé que pour l'ancien, c’est-à-dire par la propulsion ou le retrait d’une lame mobile. En outre, si, à la place de la lame mobile, on introduit dans la gouttière de instrument une lame pleine, on le transforme en cystoscope ordinaire que l'on peut utiliser pour le simple examen de la vessie.

URÉTÉRO-CGYSTOSCOPE D'ALBARRAN.

Tel était le matériel que nous avions à notre disposilion en 1896 ; on voit qu'ilétait défectueux à plus d’un titre et en dehors

See) Dar des instruments de Kelly, Nitze et Casper, aucun n'était réellement pratique. J'ai souvenir d’avoir expérimenté à celte époque un urétéro-cystoscope construit par M. Collin, sur les indications d’un chi: rurgien américain, et de m'être rendu compte que le cathétérisme de l’uretère était à peu près impossible avec cet instrument.

La méthode de Keily présentait un vice rédhibitoire : limitée à l'exploration de l’uretère chez la femme, elle restait inapplicabie à l’homme, c'est-à-dire à la catégorie la plus nombreuse des malades appelés à bénéficier du cathélérisme.

Quant aux appareils de Nitze et de Casper, à côté des petites imperfections que j'ai sigualées, ils avaient un inconvénient capital: celui de ne pas permettre une mobilité suffisante de la sonde. Pour que l’urétéro-cystoscope devint vraiment pratique, il fallait que, sans augmenter ses dimensions, le chirurgien püût avoir action sur l'extrémité de la sonde et la diriger sans hésitation vers l’orifice urétéral aperçu dans le champ du miroir. C'est le problème qui a élé pleinement résolu par M. Albarran, et c'est là que réside réellement la supériorité de son inslrument ; il a, en outre, ajouté quelques perfectionnements de détail qui ont bien leur importance, lels que, par exemple, le petit artifice qui permet d'obtenir une étanchéilé complète.

La description qui suit est empruntée à l’enseignement personnel de M. Albarran et à son article paru dans la Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale, mai-juin 1897.

Le eystoscope d’Albarran comprend 3 pièces :

Fig. 7. — Urétéro-cystoscope d’Albarran, Partie optique.

lo Une pièce oplique (fig. 7) qui constitue en définitive un : cystoscope ordinaire, avec son appareil optique, son prisme et sa lampe ; la lampe est relativement volumineuse et très éclairante, le champ de vision très large; la tige de l'instrument est très | mince ; elle porte, près du prisme c, une encoche dont on verra plus loin l’usage.

Pas À 0 0)

2° Une pièce uretérale (fig. 8) composée essentiellement d'un canal métallique dans lequel passera ja sonde; ce canal est compris lui-même dans la voûte d’une demi-gouttière de même longueur que la tige amincie de l'instrument optique et s'appli-

Fig. 8, — Urétéro-cystoscope d'Albarran avec la pièce urétérale montée, é quant sur lui à frottement, de façon à constituer un tout rigide, A l'extrémité vésicale de cette seconde pièce se trouve annexé un onglet (fig. 9) qui peut prendre toutes les positions inter médiaires entre l’horizontale et la verticale; cet onglet est mis en mouvement par l'intermédiaire de deux petites lames métalliques (fig. 9) qui courent le long de l'instrument et qui sont elles-mé-

mes solidaires d’une roue excen-

£ STORE Le , …,, Fig. 9. — Urétéro-cystoscope d'Alirique (ig. 8) située à l'extrémité barran. Détails de l'extrémité de de l'appareil. L'opérateur peut, l'instra.rent, en imprimant à la roue des mouvements de rotation, modifier à volonté l’inclinaison de l'onglet et, par conséquent, velle de la sonde qui repose sur lui; il peut donc donner à celle-ci toutes les positions possibles, et c’est là le principal avantage de l'instrument. En outre, le canal destiné à la sonde est muni à son entrée d’une boîte métallique vissée (fig. 8) contenant une rondelle de caoutchouc : en serrant plus ou moins le couvercle de cette boîte, on obtient à volonté l’élanchéité absolue, sans que les mouvements de la sonde soient gênés en aucune façon.

Enfin, sar le canal de la sonde vientse greffer un autre conduit (fig. 8), muni d’un robinet, qui permet de renouveler le liquide

vésical sans retirer l’instrument.

14086 Un mandrin métallique, terminé par une olive, remplace la sonde pendant l'introduction de l'instrument qui est ainsi reurlu moins offensif pour les parois du canal.