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des mouvements qui la rendent nettement perceptible par le vagin, On pourra, avec une assurance relative, la diriger vers les angles latéraux du triangle, c’est-à-dire vers les uretères. — Les instruments dont se sert Pawlick sont : un large soéculum de Simon et une sonde urétérale qu'’ila modifiée à diverses reprises. Au début, c'était un cathéter métallique creux long de 25 centim. environ, terminé par une tèle arrondie précédée d’un étranglement analogue à la partie lerminale des sondes bougies ; des veux latéraux assuraient l'écoulement de l’urine. Plus tard, il modifia son instrument dans le but d’arriver au cathétérisme permanent ; sa sonde métallique se termina en bout coupé, et il introduisit dans sa cavité une fine bougie en gomme, dont la tête seule, garnie d’an revêtement métallique, saillait hors du cathéter. Enfin, plus récemment, il a renoncé définitivement à l'emploi des sondes en gomme.

On place la femme soit en position genu-peclorale, soit dans la posilion de la taille ; on introduit alors dans le vagin un spéculum de Simon, qui allire le périnée en arrière et découvre, par conséquent, largement la paroi vaginale antérieure. Le spéculum sert, en outre, à lendre cette paroi et doit donc être choisi de dimensions convenables ; trop gros, il effacerait les plis indicateurs ; trop petit, la paroi serait relächée outre mesure ; il est pécessaire, auparavant, d'introduire dans la vessie une quantité de liquide que Pawliek évalue à 200 gram. environ. On introduit alors la sonde et on la pousse jusqu'à ce qu'elle ait dépassé le bourrelet uréthral, c’est-à-dire jusqu’à ce qu’elle ait franchi le col de la vessie. À ce moment, on relève un peu le manche du cathéter en abaissant sa pointe qui repousse la paroi vésicale et détermine une saillie facilement visible du côté du vagin. C’est au moyen de celte saillie que l’on suit les déplacements de la sonde et que l’on peut la diriger; elle est poussée progressivement en arrière, jusqu’à ce que la main se rende compte qu’ellebute contre le bourrelet urétérique. Mais, dans cette parlie de la manœuvre, ou bien ce bourrelet est franchi sans que l’on s’en soit aperçu, et la sonde manque son but, ou bien, au contraire, la

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sonde rencontre avant lui une résistance nettement perceptible qui est probablement un pli de la vessie. La manœuvre doit être répétée jusqu’à ce que la sonde ait pénétré dans l’uretère; on s’en aperçoit à ce fait qu'on peul la pousser profondément sans rencontrer d’obstacle, tandis que les mouvements de latéralité deviennent difficiles ; enfin, si, abaissant le manche de linstrument, on relève la pointe, on attire la paroi vésico-vaginale dont le soulèvement est appréciable par le vagin. Pawlick fait remarquer, du reste, que l’on ne réussit pas toujours au premier essai, ce que l’on peut admettre sans peine, aussi recommande-l-il de s'exercer sur le cadavre. Quoi qu'il en soit, cette méthode ne paraît pas avoir pénétré davantage que celle de Simon, ét Pawlick lui-même l’a modifiée dans ses communicalions ultérieures.

En même temps que Pawlick ou après lui, d’autres.chirurgiens ont essavé, avec plus ou moins de succés, d'introduire des sondes dans les uretères, Grünfeld et Neumann se servirent, l’un d'un endoscope, l’autre d’un dilalaleur au moyen duquel ils essayaient d'introduire les sondes. L'appareil de Grünfeld consistait en un spéculum vésical fermé par une glace et complété par un petit conduit latéral destiné à la sonde; l’auteur distendait la vessie et, après avoir découvert l'orifice de l’urelère, essayait d'y introduire la sonde; mais tous ces procédés trouvèrent peu d’imitateurs. Je ne m'attarderai pas plus longtemps à la description de ces manœuvres depuis longtemps abandonnées, et j’aborderai immédiatement l'étude des deux méthodes principales, celle du speculum et celle du cystoscope.

b) MÉTHODE DU SPÉCULUM URÉTHRAL OU DE KELLY.

Elle a été exposée dans une série de publications dont on trouvera à la fin de ce travail l'indication bibliographique ; la plus importante d’entre elles, celle dans laquelle Kelly décrit longuement le matériel et le manuel opératoire, et à laquelle je ferai de nombreux emprunts dans l’exposé qui suit, est un travail paru dans Am. J. of Obst. Janvier 1894.