Les troubles mentaux de V artériosclérose

Dans l'examen de l'état mental des vieillards plus encore que dans l'examen somatique de leur système nerveux, on trouve toute une série de variétés intermédiaires entre l'état normal et l'état pathologique le mieux caractérisé ; c'est par transitions insensibles qu'on passe de la psychologie aux diverses psychopathies. Dans l'étude psychiatrique comme dans l'étude anatomique, on trouve toute une gamme d'altérations ; malheureusement les degrés divers ne peuvent pas encore en être superposés.

C'est dans l'examen psychiatrique plus que dans l'examen neurologique que l'on observe les variétés les plus légères des modifications que la sénilité provoque dans le cerveau.

Nous avons dit qu'on pouvait considérer comme à peu près certain qu'à partir de 75 ou 80 ans au plus un cerveau ne saurait être anatomiquement intact, comme celui d'un homme adulte. Il est bien des sujets qui cependant à 75 ou 80 ans ne présentent aucun trouble somatique d'ordre cérébral, aucun symptôme notable d'artério-sclérose cérébrale, aucune paralysie quelque atténuée qu'elle soit. Par contre, à cet âge, on peut dire que toujours l'état mental est plus ou moins modifié, et cela dans un sens défini et selon certaines modalités assez fixes qui arrivent à donner un certain air de îamille à la plupart des vieillards.

On a cité sans doute nombre de cas de sujets mourant à un âge très avancé avec toute l'intégrité de leur intelligence.

Dans son livre curieux et si documenté sur '( l'hérédité natu-

relie », Lucas (1) cite toute une série d'observations de longévité anormale avec conservation de toutes les facultés physiques et intellectuelles.

Mais, suivant la remarque de Ritti, il semble que ce soit surtout parmi les hommes qui se livrent pendant toute leur existence au travail cérébral qu'on observe la longévité intellectuelle. Parmi les plus célèbres de ces remarquables vieillards, on doit citer Fontanelle, Titien, Pierre Mignard, Michel-Ange, Biot, Arago, Bouillaud, Thiers, Voltaire, Littré, Chevreul, Legouvé, Victor Hugo, etc., (2).

Quelle que soit la lucidité et la vigueur d'esprit de ces vieil-

(1) Lucas. Traité de l'hérédité naturelle, 1887. P- 258 et suiv. — Nous croyons devoir en extraire ces quelques ras remarquables : Philippe d'Herbelot mourut à ii5 ans en 1716; à Louis XIV. qui lui demandait en 1714 comment il avait fait pour atteindre à un âge aussi avancé : « Sire, répondit-il spirituellement, dès l'âge de 5o ans, j'ai fermé mon cœur et j'ai ouvert ma cave. » — Visai de Neigreiros mourut à 124 ans, en 1778, « doué de toute sa mémoire et de la plénitude des facultés des sens. » — Un cultivateur, Jean Surrington, mourut en Norwêge à 160 ans, en 1807. « ayant conservé jusqu'à ses derniers moments sa raison et ses sens ». — En 1842. vivait encore, âgé de 114 ans, le chevalier Noël des Quersonnières, « sans incommodités, plein de santé, plein d'esprit, d'une instruction variée et de la plus siire mémoire. » — En 1846, vivait, à 102 ans, Jean Golembiewski, ancien soldat de la garde du roi Stanislas ; « nous le voyons nous-même, dit Lucas, malgré cinq blessures, aller, venir, se promener l'hiver comme l'été, toujours dans la plus stricte tenue militaire, et conservant intactes ses facultés physiques et intellectuelles. » — En 1846 aussi, année où écrivait Lucas, vivait encore, à près de 110 ans, une femme d'un nom connu en France par une grande découverte, Madame de Montgolfler, « douée de toutes ses facultés».

Si l'authenticité de quelques-uns de ces cas peut paraître quelque peu douteuse, celle au moins des derniers parait bien indubitable.

(2) Fontenelle mourut à 100 ans, en 1757 ; à 92 ans il faisait des madrigaux et des vers sur le respect de Sparte à la vieillesse ; il avait conservé assez la finesse réputée de son esprit et l'à-propos de ses réparties pour répondre à son médecin qui, à son agonie, lui demandait s'il souffrait. «iNon, je sens une difBculté d'être ». «C'est la première fois, dit Pérou en voyant passer son convoi, que M. de Fontenelle sort de chez lui pour ne pas aller dîner en ville. »

Le Titien mourut de la peste à 99 ans ; il lit beaucoup de tableaux pour Philippe II, bien qu'il fîit âgé de près de 80 ans lors de l'avènement de ce prince, et les tableaux qu'il composa à 70 et même à 80 ans attestent une fraîcheur d'imagination inconcevable. On a conservé de lui des lettres originales écrites à 98 ans, et qui témoignent encore d'une grande facilité littéraire .

Michel- Ange venait de tracer les plans du palais Farncse et travaillait encore à l'admirable coupole de Saint-Pierre lorsqu'il mourut à 89 ans.

Legouvé mourut à 97 ans, et, peu de jours avant sa mort, paraissait de lui une remarquable étude sur La Fontaine,

larris illustres, il faut reconnaître qu'en analysant plus attentivement leurs œuvres, on y trouve la trace, si minime soit-elle, d'un affaiblissement de leur état mental ; ils ont toujours plus -OU moins baissé par rapport à eux-mêmes, et l'on ne cite pas un homme de génie ayant produit dans l'extrême vieillesse ses plus remarquables chefs-d'œuvre.

Ce (jui leur manque surtout à tous, peut-on dire, c'est la faculté des créations et des conceptions (1) : sans doute certains d'entre eux, rares pourtant, arrivent à produire des œuvres littéraires, scientifiques ou artistiques, qui ont un cachet de nou- . veauté encore enviable, mais ce qu'ils n'arrivent pas à créer, c'est un genre nouveau.

Dans la presque totalité des cas, l'imagination créatrice n'est pas le seul trouble. La mémoire est presque toujours touchée à un certain degré, et sans doute cette altération de la mémoire entre pour une part importante dans leur difficulté à créer du nouveau. La perte des souvenirs commence par les plus récents, le fait avait été noté déjà par Cabanis, par Esquirol, et c'est surtout en examinant des vieillards que Th. Ribot put émettre cette loi bien connue que la disparition des souvenirs commence par les dernières acquisitions. Dans la plupart des variétés de déchéance mentale, la mémoire se perd ainsi, le nouveau disparaissant avant l'ancien, mais cette loi est surtout applicable à la démence sénile et aux amnésies par intoxication prolongée ; dans ces cas elle apparaît plus nettement encore que dans certaines affections, comme la démence paralytique au début par exemple, où la déchéance, et notamment l'amnésie, sont plus globales.

Tout autant que ce qu'ils ont récemment vu et entendu, les vieillards oublient rapidement leurs pensées, leurs paroles, leurs actions ; leur fond mental se rétrécît ; faute d'acquisitions il ne leur reste qu'un nombre plus ou moins considérable de souvenirs anciens, souvent d'autant plus vivaces qu'ils sont plus isolés, et leur réserve de mémoire ne comporte plus qu'un certain nombre d'historiettes dont la narration, souvent piquante et spirituelle, fait croire qu'ils ont conservé toute la vivacité et la finesse de leur esprit. Mais des conversations trop répétées ou

(i) I.ittré. — Médecine et Médecins. 1872. Cité par Ritti.

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seulement trop prolongées avec eux montre vite que ces récils sont invariables et qu une apparence seule avait fait attribuer à un esprit tin et inventif et à une ïidèle mémoire ce qui n elail en réalité que du rabâchage.

Le vieillard ne crée donc que peu ou pas, il n'acquiert que peu ou pas ; et, s'il ne crée plus, c'est en bonne partie parce qu'il n'acquiert plus. La. diminution des acquisitions et des créations parait commune à tous les vieillards, quelque admirablement conservé que paraisse leur état mental. Ce sont les seuls troubles que l'on puisse observer parfois chez ceux qui passent pour non aHaiblis.

Beaucoup plus souvent, d'autres modifications surviennent qui caractérisent vraiment l'affaiblissement du à la sénilité cérébrale : elles portent sur l'ensemble des facultés intellectuelles. La mémoire s'altère davantage ; non seulement les acquisitions récentes s'impriment mal, mais les plus anciennes disparaissent peu à peu, les notions les plus simples survivant plus ou moins longtemps aux plus complexes. Le caractère se modifie ; les sentiments altruistes et les affections, même familiales, s'émoussent, le vieillard ne pense plus qu'à ce qu'il ressent, et ses sensations reportent sa pensée toujours vers sa propre personne ; il devient profondément égoïste, (( égocentrique » comme dit Ziehen, et s'isole du monde extérieur. Et l'on assiste ainsi à ce spectacle quotidien si curieux de vieillards, apparemment encore intelligents, auparavant profondément attachés à leurs amis et à leurs parents, qui les voient disparaître sans presque en manifester d'émotion. Peu leur importe le malheur ou la mort des êtres qui leur étaient chers ; ce qui surtout continue à les préoccuper, ce qui surtout provoque leurs lamentations, ce sont les troubles insignifiants de leur santé, leur constipation par exemple, qui occupe une si grande place dans la mentalité des vieillards. C'est pour de petits détails surtout, plus que pour des faits importants, qu'ils manifestent une émotivité souvent très excès, sive et qu'on les voit verser des larmes, manifestation non seulement d'un pleurer spasmodique symptomatique d'une lésion des noyaux centraux, mais encore d'un chagrin réel fort peu justifié, analyse minutieuse et continue de leur propre personne est

déjà un signe du trouble uienlal de ces vieillards égoïstes. Mais souvent les choses n'en restent pas là ; cette analyse exagérée de leur moi provoque à son tour certaines manifestations délirantes ; la genèse de ces « délires par introspection » a été bien mise en évidence par Vaschide et Vurpas (1). C'est ainsi que des idées hypochondriaques trouvent leur cause dans cette énorme hypertrophie du moi, avec ou sans quelque vague trouble somatique comme cause occasionnelle. Cet égoïsme est encore, par un mécanisme différent, l'origine d'idées de persécution plus ou moins vagues et mal systématisées, si fréquentes chez le vieil lard ; elles sont dues à ce fait que ce vieillard égoïste trouve que les autres ne font jamais assez pour lui et arrive ainsi à les considérer comme ses ennemis (2).

Vurpas, dans sa thèse, avait noté dans la genèse de ces délires par analyse mentale la nécessité d'une certaine modification de l'état intellectuel. Revenant sur l'importance de cette condition, il écrit : « Ce que nous voulons simplement redire, c'est que toutes nos observations, tous nos cas ont été décrits chez ces sujets que Magnan et Legrain classent dans le cadre clinique de la dégént» rescence mentale... Une instabilité mentale particulière était nécessaire à l'éclosion de semblables troubles délirants. » L'affaiblissement sénile, les troubles du caractère que nous avons décrits chez le vieillard, créent la condition déterminante, véritable disposition acquise qui permettra et provoquera l'apparition des idées délirantes que nous venons de signaler (3).

Non seulement égoïste, mais craintif, le vieillard, qui a toujours peur de manquer de ressources, devient avare. Cette avarice, souvent sordide, est d'autant plus remarquable, qu'elle n'a nullement pour but de laisser à des héritiers, souvent considérés comme peu dignes d'intérêt, une fortune dont le vieillard ne pourra manifestement pas faire usage. C'est une avarice irraisonnée, elle dénote déjà une notable perte du jugement.

(1) Vaschide et Vurpas. — La logique morbide. L'analyse mentale. Paris, 1903.

(2) Il s'agit là de la variété de délires dits « par extrospection » (Vaschide et Vurpas, loc. cit.).

(3) Vurpas. — Contribution à l'étude des délires systématisés. Thèse Paris, 1902.

La diminution graduelle du raisonnement, du iugement, des associations d'idées résultent (à plus ou moins bref délai suivant le fonds acquis, suivant l'éducation reçue, suivant le plus ou moins grand développement des facultés devenues automatiques) de la perte des acquisitions nouvelles et des souvenirs anciens, de la perte des sentiments affectifs, de la perte aussi de l'attention volontaire et même involontaire. La volonté diminue dans les mêmes proportions, et l'on voit des vieillards, acariâtres et têtus pour tout ce qui concerne leur propre personne et le souci immédiat de leur propre santé, être absolument dénués de volonté et rester apathiques quand il s'agit de prendre une détermination sérieuse, voire même une décision qui ne pourra influer sur leur propre sort qu'à échéance plus ou moins éloignée. Il est frappant de constater le contraste entre leur insouciance, leur indifférence fréquente pour leur état général réel et leurs plaintes répétées, leur geignardise pour un tout petit trouble de leur santé.

Mémoire, affectivité, intelligence dans ses multiples manifestations, associations d'idées, attention, jugement, volonté, tout est donc en baisse chez la plupart des vieillards. La baisse peut être assez légère pour que le vieillard paraisse à première vue à peu près normal, pour qu'on puisse au moins le classer dans cet état que Legrand du Saulle considérait comme mixte, intermédiaire entre l'état normal et l'état pathologique (1).

Ces sujets ne sont pas des déments, tant s'en faut, ils peuvent ne verser jamais dans la démence, et c'est par une singulière extension des termes que Alorel pouvait dire : <( En examinant la démence dans son acceptation la plus large, nous restons malheureusement convaincus que, en dehors de l'aliénation mentale, cette terminaison fatale est le lot inévitable de l'humanité ».

La démence sénile vraie n'est pourtant que l'exagération nettement morbide de cette déchéance de toutes les facultés intellectuelles : c'est un «retour à l'instinct » presque complet (Schefler) (2).

(r) Les principales de ces modifications mentales, si fréquentes chez les vieillards, ont frappé dès longtemps nombre de romanciers et de fabulistes. Pour ne citer que ces deux auteurs, Balzac et La Fontaine ont remarquablement esquissé, quoique épars et non classés, les aspects divers des « travers » cérébraux séniles .

(a) Scheffer. — Thèse Lyon, 1897.

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Malgré cette insuffisance intellectuelle, certains déments séniles conservent un automatisme suffisamment réglé pour accomplir encore certains actes même compliqués qui leur sont habituels ; ils peuvent encore recevoir chez eux et se tenir à table d'une façon convenable, énoncer les formules habituelles de politesse, parfois même jouer aux cartes. Tant qu'ils ne sortent pas de leur rôle, leur profond naufrage intellectuel peut passer à peu près inaperçu. Dès qu'il faut mettre un peu d'initiative, un peu d'eux-mêmes, leur insuffisance mentale devient manifeste.

Parfois des troubles sensoriels dûs à l'altération des organes périphériques (sclérose de l'oreille, cataractes, etc.) font naître avec une grande facilité des illusions et des hallucinations qui peuvent servir de point de départ à l'élaboration d'idées délirantes dont la faible teneur, dont l'inconsistance, la niaiserie, le puérilisme, le manque de systématisation et de logique, traduiront toujours le caractère démentiel de celui qui les a conçues.

Suivant leurs réactions propres, les déments séniles peuvent offrir le tableau soit de Vexcitation, de la turbulence, soit de Vapathie. Dans le premier cas la plupart des actes sont exubérants, l'activité physique est excessive, le malade commet des excès de table, de boisson, il présente de l'excitation génitale, souvent plus apparente que réelle ; il s'agite la nuit comme le jour et dort mal ; cette excitation est le plus souvent passagère.

Dans la forme apathique les déments séniles ont un aspect d'indifférence et d'hébétude, une complète suggestibilité, une crédulité et une confiance absolues, une semi-somnolence presque continuelle ; ils ne satisfont que lentement et péniblement les bissoins les plus indispensables.

Dans l'un comme dans l'autre cas, le gâtisme est fréquent à une période avancée de la maladie (1).

(i) Au fond commun de dégénérescence anatomique du cerveau sénile se surajoutent souvent, comme nous l'avons montré, des lésions en foyer, la plupart d'origine vasculaire, qui n'en sont que la conséquence. On comprend que, si les troubles mentaux paraissent se développer surtout après l'apparition des symptômes d'une lésion circonscrite, c'est à cette lésion qu'on a tendance à les atttribuer ; ce que nous avons dit justifie pleinement une conclusion de l'important travail récent de J. Charpentier (thèse Paris 1904), à savoir que l'apparition de la démence dans un certain nombre de cas de

Tous les actes de ces séniles portent le cachet de la démence. Et si parfois ils sont simplement niais et insignifiants, il arrive assez fréquemment qu'ils prennent un caractère délictueux. Depuis longtemps ces malades sont dans la période que l'on pourrait appeler médico-légale de la sénilité. Parmi les manifestations repréhensibles les plus fréquentes on relève surtout l'exhibitionnisme, les attentais à la pudeur, le vol, les impulsions homicides ou suicides, dont la genèse et les manifestations cliniques diffèrent complètement des obsessions et impulsions vraies, (c C'est de l'absence du contrôle volontaire et de la conscience que relèvent certaines impulsions observées dans divers cas de déchéance plus ou moins complète de l'état mental... Il arrive dans certains cas psychopathiques que le mouvement ou l'acte s'élaborent et s'accomplissent sans que le sujet en ait conscience, et celui-ci n'en prend connaissance qu'au moment de son exécution motrice, exactement comme il constaterait les mouvements qu'un étranger accomplirait devant lui » . (1)

Les obsessions peuvent d'ailleurs s'observer chez le vieillard avec les mêmes caractères que chez l'adulte, avec l'angoisse préalable, la satisfaction consécutive à l'acte accompli ; ce sont de véritables manifestations de la dégénérescence apparaissant à un âge avancé ; elles rentrent alors dans les psychoses. Elles peuvent conduire le vieillard aux mêmes actes repréhensibles, que les impulsions dont nous venons de parler ; mais on voit qu'il arrive ainsi à commettre des actes sensiblement analogues dans leurs manifestations extérieures par des voies bien différentes.

Chez les vrais déments il ne peut y avoir d'hésitation sur la portée médico-légale de tels actes, la responsabilité ne peut assu-

lésions circonscrites s'explique en réalité par des lésions diffuses préexistantes à la lésion circonscrite.

Si c'est à iort juste titre que Baillarger, Magnan, Garnier, Charpentier, Briand, Vigoureux, Anglade ont fait sortir des asiles les aphasiques sensoriels pris pour des déments et regardés « comme les plus fous » (Briand), il faut reconnaître qu'il y bien des points de contact entre la démence et l'aphasie, que l'aphasie est toujours accompagnée d'un déflcit intellectuel très notable, remarque sur laquelle Pierre Marie a tout récemment encore insisté, et que le fond cérébral sur lequel se développent d'ordinaire les lésions circonscrites des aphasiques sudirait le plus souvent à faire de ces malades de grands affaiblis, sinon des déments comme ils en ont l'air.

(i) Vurpas. — L'état moteur des aliénés Revue de Psych., 1904.

rément être mise en cause. Chez les simples affaiblis au contraire, l'accomplissement de ces actes impulsifs n'est pas incompatible avec la conservation apparente d'une certaine intelligence ; l'appréciation de la responsabilité peut présenter quelques difficultés et c'est avec juste raison que Scheffer (Elude médico-légale sur l'état mental des vieillards) admet une première période de la sénilité où la responsabilité est entière, une deuxième période où elle est partielle et limitée, une troisième période où elle est nulle.

Ce qui complique parfois l'appréciation de la responsabilité, c'est que les actes des affaiblis non déments sont fréquemment en rapport avec les modifications de leur caractère, et que cellesci ne sont souvent que l'accentuation progressive, avec les années, d'une tendance plus ou moins manifeste dès l'âge adulte. C'est ainsi que l'égocenlricité sénile précoce est surtout l'accentuation d'un égoïsme plus ou moins marqué dans les périodes antérieures de l'existence. C'est ainsi qu'un sujet très <( regardant » durant son âge mûr, deviendra volontiers avare en vieillissant ; cet avare, quand sa déchéance mentale s'accentuera davantage, se livrera volontiers à des larcins, le plus souvent niais et irraisonnés. Ce sont les (I grincheux » de l'âge adulte qui de préférence deviendront les « geignards » et les « processifs » de l'âge avancé, et Gïitameront, pour des motifs futiles, une série de procès injustifiés. Cette « prédisposition » personnelle, pour ainsi dire, et parfois môme héréditaire, pourra être une cause de doule dans l'appréciation de l'irresponsabilité de plus d'un affaibli sénile. Celte sorte de prédisposition nous a parfois paru manifeste.

A la démence simple ou avec idées délirantes plus ou moins vagues et isolées peuvent se joindre de véritables épisodes délirants surajoutés ; ces troubles ont été signalés d'abord par Pierrot (1) dans une observation de délire aigu fébrile survenu à l'occasion d'une pneumonie chez un vieux dément athéromateux ; des cas ont été rapportés ensuite par Séglas (2), par Parizot (3),

(1) Pierret. in thèse Bride : Le sommeil et l'insomnie chez les vieillards. Thèse Lyon, 1888.

(2) Séglas. — Délires scniles et psychoses tardives. Leç. clin. 1896.

(3) Parizot. — Congrès des aliénistes. Nancy, 1896.

par Krafît-Ebing (1), par Colella (2), par Scabia (3), ils ont été récemment étudiés par Michaud (4) , élève du Pr Pierret. Ces délires, qui pourraient se produire en dehors d'un affaiblissement intellectuel, se produisent le plus souvent dans la période de début de la démence, quand l'affaiblissement mental est déjà net, mais non complet. 11 s'agit (( d'épisodes délirants qui se greffent sur un fond de démence sénile, délires transitoires disparaissant plus ou moins facilement pour laisser évoluer après eux cette démence à laquelle ils semblent parfois donner une impulsion (Michaud). Ils consistent surtout en accès soit de confusion mentale, soit de mélancolie anxieuse ; des états maniaques ou submaniaques peuvent également s'observer. Ils surviendraient de préférence à la suite d'infections (grippe, etc.), ou d'intoxications ; Dupré (5) a rapporté un cas fort intéressant d'accès d'épilepsie, de confusion mentale, de demi-stupeur, d'aphasie sensorielle et de catalepsie, survenant par intermittences chez un vieillard artério-scléreux qui présentait un foyer de tuberculose subaiguë du poumon droit.

En dehors de ces bouffées délirantes la pathogénie de l'affaiblissement et de la démence simple paraît s'expliquer tout naturellement par la dégénérescence, l'atrophie et la disparition sénile des cellules cérébrales et des fibres nerveuses. Il est à remarquer d'ailleurs que la démence sénile n'est nullement proportionnée à l'âge, de même que, nous l'avons dit, l'atrophie cérébrale n'est pas en rapport avec l'âge. Il y a des vieillards très âgés dont l'intellect est presque parfait ; par contre il y a des démences séniles que l'on a dû dire précoces, sœnium prœcox, car elles apparaissent dès la 50" année ; ces démences séniles précoces sont surtout le fait des intoxiqués chroniques, notamment des alcooliques ; ceci cadre avec ce que nous avons indiqué, à savoir que les altérations cellulaires du cerveau sénile ne paraissent

(1) Krafft-Ebing. — Traité de Psychiatrie, 1897.

(2) Colella. — SuUa frenosi senile. Annali di Neurol. 1897.

(3) Scabia. — Sur certains épisodes à caractère eonfusionnel, surtout stupide, chez les déments. Annali di freniatria, i8y8.

(4) Michaud. — Les délires transitoires de la vieillesse. Thèse Lyon, 1900,

(5) Dupré. — Traité de Pathol. ment, de Ballet, p. 1241,

pas jusqu'ici rlifférer sensiblement de celles do certains intoxiqués chroniques. Celle remarque s'accorde aussi av.'c ce que nous avons dit, à propos de l'élude analomique, sur l'origine probable de la démence ; elle serait l'abou lissant ultime îles altéralions banales du tissu nerveux, dues aux séries d'intoxications et d'inîeclions progressivement deslruclives que ce tissu subit pendant loul le cours de la vie.

Les idées délirantes plus ou moins vagues et isolées que l'on trouve chez certains déments paraissent être seulement la conséquence de la déchéance menlale et des interprétations erronées que cède déchéance entraîne.

Quant aux épisodes délirants transitoires évoluant sur un fonds démentiel, ils reconnaîtraient pour cause, d'après Pierrel et Michaud, l'action d'une décharge toxique ou toxi-infectieuse sur t^es cellules cérébrales déjà en imminence d insuffisance îonctionneKe par suite du rétrécissement athéroinaleux des vaisseaux de l'encéphale.

Dans ces derniers temps surtout on a tenté de séparer de l'affaiblissement ot de la démence sénile vraie, par dégénérescence atrophique du tissu nerveux, un certain nombre de syndromes qui reconnaîtraient plus spécialement pour cause immédiate l'athérome ou V artériosclérose cérébrale. Ces recherches ont ou pour point de départ les observations si soigneuses de Bouley sur la claudication intermittente des chevaux, celles de Charcot et de Potain sur c^lle des hommes, et l'imporlance du rôle du spasme révélé par P.itain pour la pathogénie de certains troubles fonctionnels des urtério-scléreux et par Huchard pour la pathogénie de l'artério-sclérose elle-même. Le caractère le plus net que l'on ait décrit aux ! roubles artério-scléreux du cerveau, psychiques comme physiques, est leur évolution par à-coups, avec brusques apparitions et di^oaritions, ou brusques aggravations et améliorations.

Abercrombie (1), cité par Potain, senible avoir le premier rapporté une observation oîi se retrouve nettement le caractère de

(i) Abercrombie. — Sur l'apoplexie et la paralysie. Edimb. med. Journ. i8i8. — Potain. Leçon clinique, Journ. de médec. intern. 1899.

la méiopragie fonctionnelle du cerveau, de l'insuffisance brusque et momentanée, que l'on s'accorde aujourd'hui à attribuer à l'artério-sclérose. Il s'agissait « d'un vieillard dont toutes les fonctions étaient convenables, mais qui, après avoir prêté attention pendant quelque temps à une occupation intellectuelle, et cela avec une intelligence parfaite, sentait bientôt disparaître cet heureux état. Quand il avait lu une demi-colonne de son journal, par exemple, il ne voyait plus et ne savait plus ce qu'il lisait ; il se reposait et rentrait en possession de ses moyens, continuant à lire et à comprendre. Quand cet homme mourut, l'autopsie montra que ses artères de la base du crâne étaient rétrécies ». On reconnaît aussi nettement qu'il est possible dans cette description, où chacun de nous peut aujourd'hui retrouver une observation courante, la première constatation de la « claudication intermittente du cerveau ».

Gendrin donne plus tard comme prodromes à l'apoplexie l'inaptitude aux travaux intellectuels, la fatigue mentale facile, l'incapacité d'attention, l'irascibilité et « une faiblesse morose qui exagère les impressions et produit des terreurs non motivées, des inquiétudes déraisonnables sur nous-mêmes ou sur ceux qui nous touchent ».

Forbes Winslow et Francis Deway (1) insistèrent sur ces troubles prodromiques de l'apoplexie on nous trouvons à la fois l'indication sommaire et de la claudication intermittente et de l'état neurasthénique des artério-scléreux sur lequel Régis, comme nous l'avons dit, a récemment appelé l'attention.

Auguste Voisin, en 1883, signale le premier la folie « par anémie consécutive à l'athérome des vaisseaux », mais sans insister sur les caractères particuliers de cette folie.

Klippel, en 1891, décrit la pseudo-paralysie générale arthritique, qui cliniquement ressemble absolument à la paralysie générale et qui se rencontre seulement chez des athéromateux (athérome de la base, ou aortite, néphrite interstitielle, artérites péri-

(i) Gendrin. Traité philosoph. de médecine pratique, j84o. — Forbes Winslo'Y. Sur le ramollissement du cerveau. Joiirn. de mèdec. psycholog. Londres, i849. — Francis Deway. Etude sur quelques signes avant-coureurs des aflFections du cerveau. Gaz. Médic. de Paris, i85i. — Cités par Dupré in traité de Pathol. mentale de Gilbert Ballet.

phériques), séniles ou non. Pactet, Arnaud, Coulon, Conso adoptent plus tard dans les publications que nous avons déjà citées, les idées de Klippel.

Hutchings (1) signale, après Régis, la faiblesse de la puissance intellectuelle qui, associée ou non à des vertiges, des pertes de connaissance, des troubles de la parole, doit faire soupçonner l'artério-sclérose cérébrale et en faire rechercher les signes surtout du côté des yeux et de l'aorte, afin de tenter de prévenir, par un diagnostic précoce, les accidents graves.

Beyer (2) décrit une série de cas d'artério-sclérose cérébrale présentant avec la paralysie générale la plus grande ressem blance, mais se distinguant de la démence paralytique et de démence sénile par l'évolution par à coups et le moindre degré final de la démence ; on y constaterait parfois l'euphorie et les idées délirantes, à l'exception pourtant des idées de grandeur. Norburg (3) considère simplement l'artério-sclérose comme un'i des causes de la démence sénile.

Kovalevsky (4) rapporte trois observations oij la faiblesse de l'idéation, l'insomnie, les achoppements de la parole, associés à des troubles somatiques artério-scléreux variés, firent porter le diagnostic d'artério-sclérose cérébrale. Tl pense qu'en dehors des symptômes généraux de l'artério-sclérose cérébrale, on peut constater des symptômes révélateurs de la localisation prédominante des lésions vasculaires.

Windscheid (-j) décrit comme signes diagnostiques de l'artériosclérose cérébrale, en dehors de céphalées frontales récidivantes et d'étourdissements, une particulière k stérilité moniale », un arrêt dans la puissance des conceptions, une faiblesse de l'idéation, enfin une toute spéciale intolérance pour l'alcool.

(1) Hutchings. — Syinplônies mentaux associés à l'artério-sclérose State hosp. Bulletin, 1896.

(2) Beyer. — Sur les troubles psychiques dans l'artério-sclérose. Centralbl. f. Nervenheil., iSgfi.

(3) Norburj:?. — Artério sclérose du cerveau et de la moelle. Journ. of. medie. et Surg-ery. 1897,

(4) Kovalevsky. — F/artério-sclérose du cerveau. Nenrol. Centralbl. 189S.

(5) Windscheid. — Diagnostic de l'artério-sclérose. Deutsche medic. Woclienschr., igoy. V.

Alzheimer (1) enfin réunit et classe fort bien, en y ajoutant ses importantes observations anatomiques et cliniques personnelles, les formes décrites ou esquissées par les auteurs précédents. Il décrit une forme légère et des formes graves répondant chacune à une variété anatomique spéciale.

La forme légère ou « nerveuse » est la forme décrite par Windscheid. Les sujets sont incapables de tout travail prolongé, d'un exercice professionnel, d'une conversation ou d'un calcul un peu longs, d'une attention un peu soutenue ; la fatigue mentale ou physique se montre bientôt, puis l'impuissance à continuer. La puissance mentale ne peut plus s'exercer que dans des voies toutes tracées, la faculté productrice est paralysée. Les souvenirs récents et même anciens, sans être disparus, sont difficiles à rappeler. Le temps de réaction est nettement augmenté. Les malades ont conscience et se plaignent de la faiblesse de leur idéation, de leur attention, de leur mémoire. Les troubles sont d'ailleurs très variables suivant les jours. Des céphalalgies et des vertiges sont à peu près constants ; les troubles cardiaques et rénaux de l'artério-sclérose font au contraire souvent défaut.

Cette forme légère ne répondrait à aucune lésion en foyer. Au contraire les formes graves dépendraient de minimes et multiples lésions en foyer d'origine artério-scléreuse.

La forme grave la plus ordinaire est « l'atrophie artério-scléreuse du cerveau » . Elle s'annonce généralement par les symptômes de la forme légère auxquels s'ajoutent bientôt des troubles psychiques sérieux. La voix devient pleurarde, il y a parfois des crises d'excitation, des états d'agitation continue, puis survient une somnolence persistante avec aspect apathique et hébété. Par un eKamen attentif on voit que cet aspect apathique est dû moins à un véritable déficit intellectuel qu'à la difficulté momentanée de comprendre, de penser et de reproduire ; par des questions appropriées on peut faire sortir brusquement le sujet de sa torpeur et l'on est très frappé du brusque changement qui survient.

Mais peu à peu le déficit réel s'accuse ; l'attention est très diffi-

(i) Alzheimei". Les troubles mentaux à base artério-scléreuse. Congères des aliénistes allemands, Munich, 1902. in Allgein. Zeitschr. T. Psj'cliiatrie, 1902, p. 697 et suiv.

cile, le rappel des souvenirs fatiguant el pénible, bien que de larges îlots de souvenirs anciens restent conservés ; le cercle de ce qui intéresse le malade se rétrécit, bien que, à l'occasion d'une visite par exemple, puissent se réveiller brusquement une série d'images et de sensations qu'on aurait pu croire depuis longtemps disparues. Des illusions et des hallucinations n'apparaissent guère que dans les périodes d'excitation ; les idées de grandeur font défaut.

Quand la démence paraît devenue tout à fait profonde, elle présente encore la particularité que la déchéance mentale nest pas nnilorme et que certaines parties de la personnalité ancienne sont encore très longtemps relativement conservées. Les malades ont ainsi, pendant fort longtemps, conscience de leur état ; ils se plaignent de devenir fous, ils manifestent souvent par leur faciès la peine qu'ils éprouvent à ne pouvoir plus comprendre ou répondre.

Le cours de l'affection eSt le plus souvent entrecoupé de crises, de vertiges, d'attaques épilepliîormes ou apoplecliformes légères ou graves. Parfois apparaissent quelques symptômes de lésions localisées, tels que des altérations dans la parole ou dans les mouvements, des lacunes dans le champ visuel, etc. On voit enfin quelquefois des accès rappelant soit la confusion mentale soit la mélancolie simple ou anxieuse ; dans ce dernier cas, les expressions anxieuses peuvent perdre tardivement tout caractère émotif et devenir simplement stéréotypées (1).

L' <( encéphalite sous-corticale chronique » de Binswanger se rait la forme grave de l'artério-sclérose avec foyers localisés dans

(i) Pierret avait déjà noté (thèse Dupuy, Lyon 1896 et Congrès de Grenoble 1902) que, au fur et à mesure de la progression de la démence, divers jeux d'expression, de même que divers mouvements, volontaires à l'origine, deviennent de plus en plus inconscients et constituent de véritables stéréotypies.

Dans son étude sur l'état moteur des aliénés, Vurpas a constate « qu'on rencontre chez divers déments artério-scléreux, certaines attitudes constituant une variété fréquente du syndrome catatonie. Le mécanisme pathogénique qui préside à ce trouble est le même que celui qui provoque les stéréotypies, c'est-à-dire l'absence de conscience volontaire ; une image occupe en raison de la pauvreté de l'état mental à peu près vide toute la conscience du sujet... L'aliéné arrive, sous l'influence et l'intensité de ses troubles délirants, à créer chez lui certaines réactions qui deviennent de véritables habitudes. » — (Vurpas. L'état moteur des aliénés. Rev. de Psych. Août 1904).

la substance blanche. Elle se caractériserait cliniquement par la difficulté des associations d'idées et des associations verbales, par des attaques vertigineuses, épileptiforrnes et apoplecliîormes, par des symptômes de lésions en foyers, limitalion du champ visuel, aphasies motrices ou sensorielles, agrapliies, dysarthries, monoplégies, hémiparésies, troubles de la coordination des yeux et des réactions pupillaires, essentiellement partiels et variables d'un jour à l'autre ; le malade conserve pendant très longtemps conscience de ses troubles physiques et mentaux.

La « destruction cotiicale sénile » et la « gliose périva scalaire » d'Alzheimer, souvent associées à la démence sénile vraie, se crractériseraient surtout par l'apparition de symptômes de foyers isolés de ramollissement, mais avec un lent développement des troubles, de fréquentes attaques apoplectiformes et des phénomènes d'excitation consécutive momentanés.

En somme ce qui caractérise toutes ces formes de l'artériosclérose cérébrale, c'est surtout, en dehors des troubles somatiques continus ou souvent intermittents, l'évolution par à-coups des troubles psychiques, la fatigue mentale rapide, les brusques aggravations et régressions, les symptômes en foyer aussi bien mentaux que somatiques, avec conservation d'un « noyau de la personnalité » et de la conscience de la déchéance ; la déchéance n'est pas globale, elle n'est pas aussi complète qu'elle paraît de prime abord. Ces caractères distinguent ces formes d'artério-sclérose cérébrale de l'affaiblissement et de la démence séniies ordinairement décrits, ainsi que de la démence paralytique, et c'est pourquoi nous avons cru devoir insister sur eux plus peut-être que ne le comporterait leur fréquence et leur importance.

Dupré (1) a de nouveau insisté récemment sur le caractèrp passager ou paroxystique des symptômes de l'artério-sclérose cérébrale, sur les accès de catalepsie signalés par Brissaud et Lamy (2), par Uupre et Rabé, par Bauer, chez de vieux artério-

(1) Dupré. — Traité de Path. ment, de Ballet. Article « Encéphalopathies dystrophiques diffuses d'origine vasculaire. »

(2) Brissaud et Lamy. — Gaz. liebd. de médec. et de chir.. 1890.

— Dupré et Rabé. — Méning'isme et catalepsie. Presse médic. 1896. — Brissaud. La catalepsie symptomatique. Progrès méd , 1908. — Bauer. Catalepsie et rythme de Cheyne-Stokes. Rev. neurol., 1908.

scléreux, sur les syndromes possibles de localisation dans le domaine de l'une des artères cérébrales ou dans les sphères symétriques des régions corticales ou centrales.

L'important travail récent de Buchholz (1) sur « les troubles mentaux dans l'artério-sclérose » confirme entièrement, en en donnant des observations nouvelles, les recherches de Binswanger, de Windscheid et d'Alzheimer.

Il nous faut ajouter qu'aujourd'hui, oîi l'on sait que l'artério-sclérose détermine très généralement l'apparition de lacunes de désintégration dans les cerveaux des vieillards, c'est à Vétat lacunaire d/u cerveau, plus qu'aux rares lésions en foyers microscopiques décrites par Alzheimer, qu'il semble logique de rapporter une bonne part des troubles mentaux de l'artério-sclérose sénile. Grasset (2) a fort exactement indiqué qu'une des formes fréquentes de la cérébro-sclérose lacunaire simule la paralysie générale : « C'est d'elle, dit-il, que relèvent les cas fréquents de malades étiquetés paralytiques généraux, qui présentent non seulement des rémissions, mais des rétrocessions très remarquables, qu'on croit même guéris parfois et qui, en tout cas, vivent pendant de nombreuses années sans mériter jamais l'asile qu'on leur avait souvent pronostiqué. » Tls ont des paralytiques généraux l'embarras de la parole, l'amnésie, l'affaiblissement intellectuel, l'euphorie ; le diagnostic différentiel doit se baser sur la marche des accidents, la guérison de certains d'entre eux, la durée de la maladie, la non-apparition de troubles délirants proprement dits, etc.. Encore nous semble-t-il que les troubles délirants vrais, en dehors peut-être des idées de grandeur, ne sont pas si exceptionnels chez les vieux artério-scléreux lacunaires, souvent urémiques, souvent alcooliques, souvent syplîilitîques.

B. Les Psychoses des vieillards

I. Psychoses de la vieillesse. — a. Psychoses dans la vieillesse.

Ritti a fort justement séparé les psychoses nées dans la vieillesse et les psychoses nées dans l'âge adulte et arrivées à 'a

(i) Buchholz. — Archiv f. Psych. et Nervenkrankh., i9o5, (a) Grasset. — Semaine raédic., 19 octobre 1904.

vieillesse. Il a excellemment développé dans son magistral rapport les caractères que l'âge imprime aux unes et aux autres. Depuis lors la question ne s'est pas suffisamment modifiée pour comporter un nouveau travail d'ensemble ; ce travail sortirait d'ailleurs de notre cadre, nous croyons cependant devoir rappeler très brièvement les principaux caractères des psychoses qui distinguent des aliénés adultes les <( vieillards aliénés » et les <( aliénés vieillards ».

Les psychoses de la vieillesse sont les affections mentales qui surviennent chez des sujets âgés jusque-là indemnes de tout trouble psychique. Cette seule définition, qui a été adoptée par M. Rilti, sépare nettement ces psychoses des idées délirantes et des épisodes délirants surajoutés à la démence sénite simpfe, dont nous avons déjà parlé. Ce sont donc des accidents relativement rares, qui surviennent tardivement et qui ne se différencient vraiment que par des caractères accessoires des psychoses de l'âge adulte : comme elles, elles paraissent devoir reconnaître la prédisposition héréditaire comme l'une au moins des principales causes délerminantes.

Toutes les psychoses de l'adulte peuvent s'observer dans la vieillesse, mais pourtant deux variétés paraissent nettement prédominer, la mélancolie, simple ou souvent anxieuse, et la confusion mentale. Il est à remarquer que ces deux variétés sont précisément celles que l'on considère comme le plus généralement symptomatiques des intoxications exogènes ou endogènes : or, l'état sénile nous a paru être surtout l'aboutissant de toutes les intoxications accumulées d'une longue existence et des intoxications particulièrement îréquenles à la période de toutes les déchéances organiques, urémie, insuffisance hépatique et cardiaque, etc.

Les psychoses qui s'observent au contraire très rarement sont celles qui sont nettement systématisées, et cela se conçoit, car il faut, pour systématiser un délire , avoir conservé un état intellectuel qui ne se rencontre qu'exceptionnellement chez les vieillards. Certains cas de délire de persécution ou de grandeur bien

systématisé ont pourtant été rapportés ; Régis (1) notamment a signalé un cas remarquable de délire raisonnant de persécution chez une femme de 75 ans, et nous avons eu nous-même l'occasion d'observer, dans le service du professeur Jofîroy, un cas de délire de persécution à base d'interprétation chez une vieille de 70 ans.

Dans ces délires séniles les hallucinations de la vue sont les plus fréquentes (Goudal, Thivet, OUivier, Ritti, Taty et Toy) et elles prennent une importance qu'elles n'ont jamais chez l'adulte; elles existent même dans le délire de la persécution, dans lequel elles font ordinairement défaut chez l'adulte.

Un caractère de la plupart des psychoses de la vieillesse, sur lequel M. Ritti a très justement insisté, est la tendance à l'érotisme.

Les psychoses peuvent guérir et certains psychoses paraissent guérir presque aussi fréquemment que celles de l'adulte. Peutêtre ont-elles alors une évolution moins prolongée, car d'une façon générale la plupart des psychoses séniles qui ne guérissent pas en un temps limité mènent le vieillard à la démence. D'une façon générale aussi, les psychoses séniles qui doivent aboutir à la démence, comme celles qui guérissent, évoluent plus vite que celles des adultes ; le vieillard brûle les étapes de son délire du fait de son âge.

Quand les psychoses se sont développées dès l'âge adulte, elles peuvent se prolonger jusqu'à un âge avancé en conservant leurs caractères ordinaires ; la folie circulaire, le délire de persécution par exemple peuvent persister presque sans modifications ; M. Ritti insiste avec raison sur cette tardive intégrité du délire.

Tel n'est pourtant pas le cas le plus ordinaire. Généralement le délire se modifie, et cela pour deux raisons : d'abord les délires systématisés anciens fendent souvent vers une systématisation moindre, il n'en reste qu'un plus ou moins grand nombre d'é-

(i) Régis. — Annales médico-psychol., 1896.

paves surnageantes ; les vieux actes délirants, les expressions conscientes et volontaires à l'origine, deviennent inconscientes et ne sont plus que de simples stéréotypies ; ensuite la vieillesse elle-même « prédispose à la démence » (Toulouse), et du fait de l'âge et de la baisse sénile des facultés intellectuelles, le délire s'atténue, devient diffus, le vieillard verse, et verse rapidement, dans la démence.

Dans les psychoses arrivées à la vieillesse comme dans les psychoses nées dans la vieillesse, l'aboutissant fréquent, mais nullement constant, est la démence sénile vulgaire, simple ou délirante, avec ou sans quelques restes de la psychose.