EXAMENS ET RECHERCHES COMPLÉMENTAIRES

Ce cas a donné lieu dans le service, à de nombreuses recherches qui ont eu pour but de faire la preuve qu'il s'agissait bien d’une lésion tuberculeuse, qu’il s'agissait bien d’une primo affection.

Cuti-réaction : la première cuti faite au dispensaire le 17 juillet 1934, par conséquent un mois et demi après l'apparition du chancre, était positive.

Depuis, quatre cuti-réactions faites dans le service, se sont naturellement montrées positives. Malheureusement il nous manque d’avoir vu virer la réaction à la tuberculine.

Examen des ulcérations : a) on sait que l’examen du pus ganglionnaire après incision a montré une purée de bacilles de Koch (17 juillet 1934) ;

b) le 16 octobre, on fait un prélèvement, en râclant quelques minimes débris purulents au niveau des deux plaies. L'examen direct ne montre pas de bacilles de Koch, mais simplement de nombreux polynucléaires, des diplocoques et de petits bacilles gram positifs.

Une partie du prélèvement broyé dans du sémum physiologique, est ensemencé sur milieu de Lowenstein, et inoculé au cobaye.

Inoculation et ensemencement ont révélé la présence de bacilles de Koch type humain.

Une biopsie est faite sur le chancre le 22 octobre. Un fragment est examiné histologiquement ; un autre broyé dans du sérum physiologique, est inoculé au cobaye.

Examen histologique : l’épiderme apparaît sur nos coupes déformé par une ulcération en cratère. Le derme est infecté par des semis folliculaires, riches en cellules géantes. Le tissu qui entoure ces follicules est déjà pour certains d’entre eux accusé. Ces formations ont tendance par place à se conglomérer. Quelques follicules sont nichés en plein dans la couche épidermique. Une réaction inflammatoire assez intense, se développe autour de ces foyers tuberculeux. Les fusées leucocytaires atteignent des oroupes de olandes sudoripares.

En résumé : tuberculose épidermo-dermique. On a trouvé des bacilles de Koch dans les follicules (examen fait par M. Normand) :

— l’inoculation au cobaye a montré que celui-ci, autopsié en mars 1935, avait une tuberculose généralisée.

— trois tubes de Lowenstein sont ensemencés avec un fragment biopsique le 22 octobre 1034. Le 17 décembre 1935, sur les trois tubes : un présente des colonies rugueuses grisâtres.

— Un lavage d'estomac fait le 22 octobre 1934 (par conséquent trois mois avant le décès de l’enfant) permit de retirer sur 25 cc. de liquide de lavage, 1 cc. de crachat ; :

MNT SALE

— l'examen direct est négatif.

: — l’ensemencement du sédiment de centrifugation du lavage d'estomac, traité par l'acide sulfu-

rique et neutralisé par la soude (méthode de MM.

Saenz et Costil) a fourni, un mois après, une cul-

ture de bacille tuberculeux type humain.

— On prélève le 17 octobre, environ 12 cc. de

sang quon citrate, qu'on inocule à parties à peu

près égales à trois cobayes. Une intradermo-réaction pratiquée sur eux, un mois après l’inoculation, s’est montrée négative. ils sont vivants actuellement.

A ces examens pratiqués au cours de l’évolution de la maladie, nous avons pu ajouter les résultats de l’autopsie, et des ensemencements faits avec les viscères.

Autopsie : il existe du côté du chancre tuberculeux un gros foyer ganglionnaire : groupe inférieur des ganglions de la chaîne interne, des ganglions iliaques externes, juste derrière l’arcade crurale, avec des ganglions de volume moindre, au niveau

du groupe moyen de la chaîne.

Au thorax, il existe une symphyse pleurale tuberculeuse serrée du côté gauche, pleurésie adhésive, avec symphyse pleuro-pariéto-péricardique, avec gros épaississement pleural, et présence de nodules visibles sur la plèvre.

La palpation attentive des poumons ne révèle

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ne a

pas de foyer de primo-inoculation perceptible. Il n'y a pas d’adénopathie médiastinale, pas de lésions tuberculeuses visibles au niveau des poumons.

Il n'y a pas de symphyse péricardique.

Au niveau de l'abdomen : la rate est tuberculeuse, avec des tubercules sous-péritonéaux. Le foie présente également des tubercules sous-péritonéaux, il existe une périhépatite fibrineuse. Il n'y a pas de granulations péritonéales. Rien à signaler au niveau des reins, des surrénales du cerveau.

Examen histologique des viscères : Le poumon gauche est congestionné, et sur de grandes étendues, en collapsus. Les cavités alvéolaires, non totalement affaissés, sont très souvent remplies d’œdème, mélangé à un certain nombre de macrophages et de cellules desquamées. Certaines bronchioles contiennent du mucopus.

La plèvre, formidablement épaisse, est symphysée, avec des faisceaux de fibres musculaires striées, visibles en certains endroits. Le tissu de symphyse néoformé, fibroïde, fortement vascularisé par places, est occupé par de vastes foyers caséeux. La matière qui occupe ces foyers est un peu sèche, granitée, elle est souvent infilt'ée par un tissu hyalin. Les réactions périphériques à ces foyers ne sont pas très intenses, les cellules fixes et les éléments mononucléés formant couronne, n’y sont qu’en nombre peu élevé ; cependant, à la périphérie de ces

foyers et dans le tissu symphysaire scléreux, on

trouve un certain nombre de semis nouveaux, re-

présentés par des follicules isolés ou conglomérés, presque toujours occupés par de grosses cellules géantes bacillifères ; quelques-uns de ces semis folliculaires ont rompu la limitante élastique viscérale, et commencent à pénétrer dans le parenchyme pulmonaire ; ces pénétrations discrètes ne se trouvent que dans la région sous-pleurale, où le poumon est plus tassé ou condensé que partout ailleurs. Cet aspect rappelle assez bien certaines cortico-pleurites signalées par les auteurs.

Le poumon droit est également congestionné et œdématié. Une recherche très attentive, a permis d'y trouver de très rares. nodules tuberculeux situés surtout dans le parenchyme pulmonaire sous-pleural. Les nodules toujours petits, sont dépourvus de cellules géantes, leur centre est caséo-fibreux, avec au pourtour, un tissu épithélioïdes très riche en éléments mononucléés. Certaines bronchioles sont irritées, leur paroi est infiltrée par un nombre de leucocytes trop élevé, ces leucocytes pénètrent dans quelques cloisons intra-alvéolaires qu'ils épaississent. Des réactions alvéolaires catarrhales commencent à s'établir, et à occuper une portion de la lumière de certaines alvéoles.

Ce poumon, très peu touché par la tuberculose, vu dans son ensemble, présente un certain degré d’emphysème. Sa plèvre paraît un peu épaisse, mais

sans réaction inflammatoire notable. La recherche des bacilles de Koch s’est montrée positive, bacilles peu nombreux situés surtout dans les foyers caséeux pleuraux. |

La rate est congestionnée, avec de nombreux foyers hémorragiques, qui dilacèrent assez profondément, par places, la pulpe splénique. On trouve dans cette rate, plusieurs nodules tuberculeux fibrocaséeux, avec semis folliculaires giganti-cellulaires périphériques.

Le foie montre presque toutes ses cellules occupées par de nombreuses petites vaccuoles où gouttelettes, donnant à penser à de la graisse. Cet aspect s’accentue au niveau des espaces intralobulaires et parfois centro-lobulaires. On trouve dans ce

foie quelques rares nodules tuberculeux, assez ri-

ches en cellules géantes.

Le rein présente une néphrite lymphomateuse légère. Dans toute la région des tubes contournés, le tissu interstitiel est occupé par des dépôts calcaires de différentes tailles, parfois très épais, très denses, parfois représentés par des poussières plus discrètes. Ces formations tout à fait anormales sont intimement incrustées dans la guangue conjonctive, elles refoulent certains épithéliums tubulaires, mais ne pénètrent pas dans la cavité tubulaire. La région des tubes droits ne contient pas de ces formations, on en trouve cependant

quelques parcelles au niveau du bassinet. Pas trace de tuberculose dans ce rein.

Le fragment de la région iléo-cœcale montre une muqueuse intestinale en partie putréfiée, avec une sous-muqueuse très œdématiée. Pas de tuberculose décelable.

Cerveau, méninges : normaux.

Culture des prélèvements viscéraux : ils concordent pour démontrer la dissémination des bacilles : la culture du foie, de la bile, du poumon, de la rate, ont révélé des bacilles de Koch, type humain. |

La culture faite avec le cerveau n’a pas poussé.

Dans l'interprétation de ces résultats, il faut faire une restriction sur la valeur des ensemencements de la rate et du poumon, tous les organes prélevés ayant été mis par erreur, dans une même boîte de Pétri. Seule la culture positive du foie conserve toute sa valeur, car on a trouvé des bacilles de Koch dans la bile prélevée aseptiquement.

En résumé, l'étiologie tuberculeuse de cette affection a pu être affirmée du vivant de l'enfant, en dehors de la présence de bacilles de Koch dans le pus ganglionnaire avant l'entrée dans le service.

— par les prélèvements au niveau des ulcérations ;

— par la biopsie sur le chancre ;

— par la culture et l’inoculation du lavage gas-

trique.

Tous ces examens ont montré r existence du Fe cille de Koch type humain.

Après la mort, la culture de la BL prélevée aseptiquement a montré le même germe, sainsi que celle de la rate et du poumon, toutes réserves faites dans ces deux derniers cas d'ailleurs. VUE

Cette dissémination précoce . du bacille, malgré l'absence de lésions apparentes au niveau des orga- | nes, sans traces d’ inoculation pulmonaire, et avec intégrité du cerveau plaide en faveur d’une primo Ttéctonb STE NRA

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