PÉRIODE DE RAMOLLISSEMENT Î

méliore rapidement et, sur ces entrefaites, le père de Tenfant, que nous ne connaissions pas, vient consulter le médecin qui m'avait adressé la petite malade. Il présentait des gommes syphilitiques des jambes et ne fit aucune difficulté pour avouer qu'il avait contracté la syphilis trois ans avant son mariage. Le diagnostic se trouvait ainsi confirmé. L'enfant guérit, d'ailleurs, rapidement de ses lésions costales et de ses lésions pulmonaires, qui étaient également de nature spécifique. Je l'ai revue à l'âge de vingt ans, et la guérison s'était parfaitement maintenue.

Vous* voyez donc combien il est important de bien spécifier les caractères du liquide gommeux : liquidé filant, quelquefois jaunâtre, quelquefois puriforme, jamais franchement purulent. C'est même en raison de ce caractère filant et gommeux du liquide, qu'on a donné à ces néoplasies le nom de gommes.

Au moment où elle subit le ramollissement, la tumeur devient douloureuse ou, à plus exactement parler, devient sensible.

Jja peau s'amincit, rougit et, peu de temps après, s'ouvre par ulcération, comme toute collection liquide enflammée.

3° Période d'idcération. — L'ulcération des gommes ne se fait pas en réalité, comme celle des abcès. La peau amincie s'ouvre par des pertuis, par des crevasses, par plusieurs orifices, d'où Ton voit sourdre

le liquide gommeux, qui, peu à peu, prend un aspect plus puriforme qu'au début, en raison des infections secondaires qui surviennent presque fatalement.

Par le microscope, on voit que le contenu de la gomme est formé de cellules mortes, de cellules dégénérées et de granulations graisseuses, provenant de la désintégration des éléments cellulaires. Cette constitution histologique du liquide gommeux montre que la gomme n'est autre chose qu'une néoformation embrvonnaire nécrobiosée.

Une fois vidée, la gomme ne s'affaisse pas complètement, car sa cavité est entourée d'une coque tibreuse. Cette coque fibreuse existe même dans les cas où la néoplasie spécifique est uniquement gommeuse, sans tissu de sclérose associé. Il se produit toujours , autour de l'accumulation embryonnaire localisée qui constitue la gomme, une hyperplasie périphérique, véritable coque d'enkystement, qui enveloppe la néoplasie et empêche la gomme de s'affaisser, aprës Tévacuation de son contenu.

Les petites ouvertures, qui s'étaient d'abord formées, se réunissent bientôt pour constituer un orifice plus grand, qui peu à peu s'agrandit encore par ses bords. Par cette ouverture, on voit sortir non seulement un liquide grumeleux, mais un véritable bourbillon, comparable à celui du furoncle. Ce bourbillon est un tissu mort, un fragment de tissu conjonctif

ULCERATIONS GOMME USES 187

nécrosé, qui ressemble, d'après la comparaison qu'avait employée Chassaignac, à un bourdonnet de charpie trempé dans du pus.

C'est une véritable eschare dermique, filamenteuse, qui s'élimine par lambeaux, en une seule fois ou en plusieurs fois, ou se désagrège et est expulsée peu à peu, par émiettement.

Après cette ouverture et cette élimination de son contenu, la gomme laisse une ulcération, qui, d'abord creuse, s'aplanit progressivement, constituant Tw/cère gommeuXy dont nous avons maintenant à étudier les caractères.

Auparavant, il faut indiquer quelles sont les particularités que présentent, à la période d'ulcération, les gommes réunies en nappe, en infiltration, constituant le syphilome hypertrophique.

Ces in/ilti'ations scléro-gommeiises s'ouvrent de place en place; mais, pendant que se produit ainsi l'élimination du tissu nécrosé, les lésions scléreuses périphériques, dues à l'évolution normale du tissu conjonctif irrité, subsistent, étendant autour des ulcérations une zone largement indurée. Ces portions scléreuses et dures persistent, avec leurs caractères, beaucoup plus longtemps que les gommes ellesmêmes, sur lesquelles le traitement agit d'une façon beaucoup plus rapide.

Qu'il s'agisse de gomme ou d'infiltration sclérogommeuse, l'ulcère gommeux, une fois constitué.

488 GOMMES SOUS-CUTANEES

possède des caractères spéciaux qui sont les suivants :

Sa forme est assez régulièrement arrondie, quelquefois polycyclique, surtout s'il existaitprimitivement plusieurs gommes voisines, dont les orifices se sont confondus.

L'ulcère est assez profond et non superficiel comme les plaques muqueuses. Il est ordinairement taillé à pic. Ses bords durs, non décollés, ont un aspect tout différent de celui des ulcères tuberculeux, caractère sur lequel je reviendrai à propos du diagnostic des deux affections.

Le fond de Tulcère est irrégulier et tapissé d'un exsudât crémeux, jaunâtre.

La peau qui entoure Tulcère subit également des modifications importantes. Elle présente une coloration brunâtre particulièie, formant, à la périphérie de la lésion, une auréole pigmentée, de cette teinte spéciale aux manifestations cutanées de la syphilis.

Quelle est la durée de cet ulcère gommeux, j'entends de Tulcère gommeux non traité, car la guérison survient rapidement, si Ton soumet le malade au traitement spécifique?

Les ulcères non traités ont une durée extrêmement variable. Les uns guérissent assez vite, tandis que les autres persistent d'une façon indéfinie. Il en est qui guérissent sur un point, pendant qu'ils s'agrandissent d'un autre côté. Cela se voit surtout aux

PHAGEDENISMK TERTIAIRE 189

membres inférieurs, en particulier lorsqu'il existe des varices, qui contribuent à Textension de Tulcëre.

Si les ulcères gommeux siègent au-dessus de plans osseux, le processus destructif peut atteindre les os. Ce fait se produit, par exemple, dans les cas dégomme du front, de gomme de la région présternale ou de la région tibiale antérieure. Une gomme siégeant audevant de la clavicule peut aussi atteindre cet os et, par son envahissement progressif, déterminer une fracture spontanée.

L'ulcération gommeuse peut aussi progresser d'une façon plus grave encore et évoluer vers le phagédénisme. Certains ulcères gommeux deviennent, en effet, phagédéniques ; ils s'étendent, alors, rapidement en surface et en profondeur, sans que le traitement lui-même puisse arrêter leur extension.

C.e phagédénis7ne tertiaire, autrement redoutable que le phagédénisme du chancre, peut, comme les ulcères gommeux eux-mêmes, atteindre tous les points du tégument. Il présente cependant deux régions d'élection : ce sont les organes génitaux et la face, le nez plus particulièrement. Les lésions gommeuses peuvent alors détruire une partie de la face, et le traitement an ti syphilitique bien institué est très long à les guérir, je dirai môme à en arrêter la marche envahissante.

Tous les caractères que je viens de vous signaler appartiennent, d'ailleurs, aussi bien aux gommes de

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nique do la syphilis. Enfin la cicatrice se dépigmente complètement, elle apparaît tout à fait décolorée. Sa surface n'est pas bridée ou irrégulière, mais régulière, tout à fait lisse et unie. Ce sont là les caractères essentiels de la cicatrice syphilitique, de la cicatrice définitive, qui persistera d'une façon indélébile et dont l'origine sera toujours reconnaissable, grâce à Taspect lisse et uni de sa surface, aspect qui n'appartient qu'à elle et que les autres lésions ne présentent jamais au môme degré.

Quelle est la durée de la gomme syphilitique? Cette durée est très variable. Elle est quelquefois de plusieurs mois et dépend surtout de la plus ou moins grande rapidité du ramollissement et de l'ulcération de la gomme. Il est des cas où la période de crudité se prolonge très longtemps. La durée totale de l'évolution de la gomme dépend encore de la rapidité de la cicatrisation ; la réparation des gommes se produit tantôt d'une façon précoce et tantôt se fait attendre fort longtemps; on ne peut fixer aucune limite précise à l'évolution, à la durée de ces lésions.

J'arrive au diagnostic des gommes syphilitiques.

1** A la période de crudité, la gomme peut être confondue avec un grand nombre de tumeurs, je dirai presque avec toutes les tumeurs.

Les lipomes peuvent être confondus avec les gommes syphilitiques. Ce sont aussi des tumeurs souscutanées, mais qui diffèrent des gommes par leur

492 GOMMKS SOUS-CUTANEES

consistance pâteuse. La gomme, en effet, est dure à la période de crudité ; elle ne devient pâteuse qu'au moment où elle se ramollit et, à cette période de son évolution, la peau qui la recouvre est devenue rouge et est près de s'ulcérer. Ainsi, une tumeur à consistance pâteuse ne peut être une gomme, si la peau qui la recouvre est normale.

La loupe, qui siège le plus souvent à la face ou au cuir chevelu, n'est pas dure comme la gomme, mais rénitente. De plus, caractère très important, elle adhère à la peau. La gomme, tant qu'elle peut ressembler par sa coloration à une loupe, n'est pas adhérente à la peau. Au moment où elle va s'ulcérer, l'adhérence se produit, mais la rougeur, la fluctuation rendent alors le diagnostic très facile*

La gomme tuberculeuse est d'un diagnostic beaucoup plus difficile. A la période de crudité, avant l'ulcération, la gomme tuberculeuse et la gomme syphilitique se ressemblent absolument. La gomme tuberculeuse cutanée^ avec ulcération imminente de la peau, peut bien se distinguer de la gomme syphilitique, mais le diagnostic de la gomme tuberculeuse sous-cutanée est beaucoup plus difficile. Il ne sera guère possible de l'établir que grâce à la connaissance des antécédents du malade ou par la coexistence d'autres symptômes de tuberculose ou de syphilis ou, enfin, par l'épreuve du traitement.

A une période plus tardive, au moment de Tulcé-

ration, le diagnostic devient très facile, car révolution des deux lésions est très différente. L'ulcération tuberculeuse est irrégulière, a des bords décollés, laisse sourdre un liquide sanieux, évolue d'une façon torpide. La cicatrice tuberculeuse est également différente de la cicatrice syphilitique. Au lieu d'être lisse et unie, c'est une cicatrice bridée, difforme, chéloïdienne.

Donc, à la période de crudité, si l'on s'en rapporte seulement aux caractères objectifs, la distinction est le plus souvent impossible. L'expectation seule permettra de poser le diagnostic *.

Le diagnostic entre le cancer et la gomme semble àpriorihien facile. Il y a, cependant, des cas de noyaux cancéreux disséminés, que l'on peut très bien confondre avec des gommes à la période de crudité. Mais, les nodosités cancéreuses sont adhérentes à la peau^ alors même que cette peau est encore intacte. Les noyaux cancéreux sont douloureux, ils ne sont pas arrondis comme les gommes, mais irrégulièrement bosselés; ils sont accompagnés de la tuméfaction et de l'engorgement des ganglions lymphatiques voisins.

Dans les cas douteux, il sera souvent nécessaire d'administrer le traitement d'épreuve; mais ce traitement d'épreuve sera toujours uniquement mercuriel, car il est prouvé que les iodures alcalins précipitent

* V. E. Gaucher. Traité des maladies de la peau, 1. 1, 1895, p. 564 et 565.

PRÉCIS DE SYPHILIGRAPHIE. 13

494 GOMMES SOUS-CUTANEES

l'évolution de répithélioma. Le mercure, au contraire, n'est pas contre*indiqué dans les cas de cancer, il peut mAme, quelquefois, agir favorablement.

2^ A la période d ulcération, le diagnostic des gommes syphilitiques sera souvent fort difficile. C'est ainsi que la distinction avec les ulcères variqueux est quelquefois absolument impossible.

Les ulcbres variqueux ressemblent, en effet, parfois, d'une façon étonnante, aux ulcérations gommeuses des membres inférieurs. M. le professeur Fournier a justement insisté sur les caractères différentiels de ces deux lésions et a montré qu'un grand nombre d'ulcères des membres inférieurs, dits ulcères variqueux, ne sont souvent que des ulcères syphilitiques méconnus, qui guérissent rapidement par un traitement approprié.

Les signes distinctifs de ces deux sortes d'ulcérations sont les suivants :

La forme : l'ulcère gommeux a souvent une forme plus arrondie que celle de l'ulcère variqueux.

Vk aréole : il existe autour de l'ulcère syphilitique une aréole brunâtre. En réalité, cette pigmentation peut exister aussi autour de l'ulcère variqueux, à cause de son siège aux membres inférieurs, où toutes les lésions cutanées, de quelque nature qu'elles soient, ont une tendance naturelle à se pigmenter. Ce signe ne peut donc être considéré comme absolument caractéristique.

Le nombre : les ulcères gommeux sont souvent multiples, tandis qu'il n'existe presque jamais plus d'un ou deux ulcères variqueux.

Si, donc, on se trouve en présence d'ulcères multiples, non accompagnés de varices, ayant une forme arrondie ou polycyclique, on fera assez facilement le diagnostic d'ulcères syphilitiques. Mais, souvent, la difficulté est très grande; on rencontre fréquemment des ulcères gommeux chez des individus atteints de varices. Ajoutons qu'il existe des ulcérations gommeuses tout à fait atypiques, qui, bien que de nature purement syphilitique, ne permettent pas, par leurs seuls caractères, de poser le diagnostic.

D'où cette conclusion que, toutes les fois que vous constaterez des ulcères variqueux chez des individus qui ont été atteints de syphilis, il faut prescrire l'iodure de potassium et même le mercure, qui ne peuvent produire que de bons résultats.

Enfin, certaines gommes chancriformes peuvent être confondues avec des chancres syphilitiques, en particulier dans les cas où les lésions siègent aux lèvres ou sur le gland.

L'élément de diagnostic le plus important est l'absence ou la présence de l'adénopathie. Les gommes, en effet, ne sont jamais accompagnées d'hypertrophie ganglionnaire.

La profondeur de la lésion est différente aussi; les gommes sont beaucoup plus profondes que les chan-

1% GOMMES SOUS-GUTANÉKS

cres, mais ce caractère n'a pas la valeur de Tadénopathie, seul signe qui soit pathognomonique.

La ressemblance des deux lésions est souvent telle, qu'elles ont été fréquemment confondues, et cette confusion explique qu'un certain nombre d'auteurs aient affirmé avoir constaté plusieurs fois la réinfection sypbilitique. Le second prétendu chancre n'est certainement pas autre chose qu'une gomme chancriforme. La syphilis, en effet, ne récidive pas. Si les récidives de syphilis pouvaient se produire si souvent, comment expliquer que Ricord et que M. Fournier, dans leur longue carrière de syphiligraphes, n'en aient jamais observé d'exemple.

Je n'ai qu'un mot à dire du traitement des gommes syphilitiques sous-cutanées.

La première recommandation est de ne jamais ouvrir ni ponctionner une gomme spécifique.

Il faut administrer, dès le début, le traitement interne^ le traitement inixte» L'iodure de potassium est, en effet, le résolutif par excellence, le médicament de choix des gommes. Employé seul, il pourrait suffire aies faire disparaître ; mais il ne possède aucune action sur l'évolution de la syphihs, et, puisque celleci montre, par ses manifestations gommeuses, qu'elle n'est pas guérie encore, il faut agir sur elle à l'aide du mercure.

Gomme médication locale^ tant que les gommes ne seront pas ouvertes, on se contentera de les

recouvrir d'un morceau de sparadrap de Vigo, Après leur ulcération, on les traitera comme les ulcérations ordinaires, à Taide de lotions et de pansements antiseptiques. Le plus souvent même, il suffira d'assurer, autant que possible, leur asepsie, par l'application de (Compresses humides, imbibées d'eau bouillie.