CHAPITRE PREMIER CHANCRE SYPHILITIQUE

CARACTÈRES GÉNÉRAUX ET ÉVOLUTION DU CHANCRE. — CHANCRES MULTIPLES ET SUCCESSIFS. — SIÈGES ET CONDI- TIONS ÉTIOLOGIQUES DU CHANCRE.

Le chancre est Taccident initial, on peut presque dire obligé, de la syphilis. Il est, en effet, tout à fait exceptionnel d'observer des cas de syphilis sans chancre, des syphilis décapitées, suivant l'expression de M. le professeur Fournier, et, sur le nombre de ces cas, la plupart se rapportent à des syphilis où le chancre a été simplement méconnu. Il est avéré, cependant, que, dans un nombre restreint de circonstances, le chancre peut faire défaut : c'est alors que la syphilis a été inoculée profondément par la voie sanguine. La lésion chancreuse n'étant que la réaction de Tépiderme atteint par le virus syphilitique,

PRÉCIS DE SYPHILIGRAPHIE. 1

on comprend que, si l'inoculation s'est faite, non sur Tépiderme, mais profondément, par l'introduction du poison spécifique dans la circulation générale, la réaction épidermique doit nécessairement manquer.

Ces cas sont comparables à la syphilis héréditaire, dans laquelle le fœtus est contaminé directement par le sang maternel. Il ne se produit pas de chancre et les accidents secondaires constituent alors la première manifestation de la syphilis.

Chez l'adulte les faits peuvent se présenter d'une façon très analogue. Je vous rappelle l'histoire de ce médecin qui se blessa profondément avec un bistouri pendant une opération sur un malade atteint de syphilis secondaire. La plaie se ferma rapidement, mais se rouvrit un mois plus tard, et, six semaines après, la roséole fit son apparition.

Quoi qu'il en soit, ces cas sont, je le répète, tout à fait exceptionnels et, dans bien des observations de syphilis sans accident primitif, on ne doit voir que des syphilis où le chancre a été méconnu. Je pense qu'il est inutile de m 'étendre plus longuement sur ces syphilis inoculées par voie veineuse et j'arrive à la description du chancre.

Celui-ci apparaît habituellement, d'après les statistiques de M. le professeur Fournier, le vingt-sixième jour après la contagion; quant à la roséole, elle se montre en moyenne quarante -cinq jours après le. début du chancre, ce qui nous fait, au total,

CARACTERES G NERAUX 3

une période de soixante-dix jours qui constitue ce qu'on peut appeler la période primaire de la syphilis.

Quels sont les caractères objectifs du chancre? C'est une érosion ou une exulcération superficielle, très rarement une ulcération. Cette exulcération repose sur une infiltration dermique, limitée, dure, en forme de plaque ou de nodule; en un mot, V exulcération repose sur une base indurée.

Histologiquement, Térosion chancreuse n'atteint que Tépiderme et la partie superficielle de la couche papillaire du derme. Autour et au-dessous de cette lésion, existent un bourrele t périphérique et une base indurée, constitués par un tissu conjonctif en réseau *; et des amas de cellules embryonnaires. Les artérioles sont sclérosées par des lésions d'endo- et de péri-artérite. Ces caractères n'ont d'ailleurs rien de spécial au chancre syphilitique; ce sont ceux de tous les tissus en réaction inflammatoire.

Disons tout de suite que le spirochète pâle, découvert par Schaudinn et Hoffmann et qu'on doit aujourd'hui considérer comme l'agent causal très probable de la syphilis, se trouve dans l'exsudat du chancre huit fois sur dix. Plus faciles à rencontrer dans les chancres ancienslque dans les chancres récents (Rille, Nicolas, André et Favre), les parasites disparaîtraient dans les chancres envoie de cicatrisation avancée (Jensen).

Ces spirochètes se localiseraient en des points bien limités (Levaditi et Manouélian), ce qui expliquerait

les résultats négatifs parfois obtenus dans des cas de chancres non douteux.

Voilà la définition clinique, histologique et bactériologique du chancre. Voyons maintenant quelle est son évolution. Il est tout à fait nécessaire de bien connaître cette évolution, car, suivant Tépoque à laquelle on examine le chancre, son aspect varie et les lésions dont on doit le distinguer sont différentes.

Sur la peau, le chancre débute par une minime papule, recouverte d'un exsudât croûteux, au-dessous de laquelle se trouve une érosion rouge et peu suin-^^^'^^tante . Sur les muqueuses et les semi-muqueuses telles que les lèvres, le gland, la face interne des grandes lèvres, etc...., régions qui, semblables à la peau au point de vue histologique, en diffèrent cependant au ^:cÀjr.£, point de vue des réactions morbides , il n'y a d'abord qu'une érosion insignifiante.

Pendant quatre jours, il est impossible de faire le diagnostic du chancre. Au bout de ce temps la petite lésion cutanée ou muqueuse s'accroît peu à peu et, en même temps, l'infiltration sous-jacente augmente de consistance et d'étendue. Au bout de dix à douze jours le chancre est entièrement constitué avec ses caractères.

Cette période, que l'on peut appeler la période d'état du chancre, dure un temps variable. Au bout de ce temps, si la lésion siège sur la peau proprement dite, par exemple sur le prépuce cutané ou sur le

GARAGTERKS GENERAUX 5

doigt, Térosion peut se recouvrir d'une croûte, mais >vv^»Vlut}/£ette modification n'est pas fatale et la lésion peut très bien rester ulcéreuse. Sur les muqueuses ou les semimuqueuses, au contraire^ il ne se produit jamais de croûte, la chancre conserve toujours son aspect érosif ou ulcéreux.

La lésion chancreuse persiste avec ses caractères pendant quatre à six semaines, avant de commencer à se cicatriser. La cicatrisation se produit peu à peu, et, au bout d'un certain temps, le chancre paraît guéri. Cependant il est encore représenté par une macule rouge qui disparaîtra à son tour, mais qui persiste pendant un temps plus ou moins long. Cette macul^ repose sur une base dure caractéristique : toutes les * fois que nous verrons sur les organes génitaux une ' tache rouge reposant sur une base indurée, nous :\ pourrons affirmer qu'il s'agit d'un accident primitif dej la syphilis.

Dans quelques cas, cependant, le cliancre, constitué par une érosion minime, guérit sans laisser aucun :-^^,/^.^/ vestige. Le fait est rare, mais il existe, comme le prouve l'exemple que je vais vous rapporter. Je me rappelle un malade qui, depuis longtemps, me consultait pour un eczéma. Il vint un jour me prier de regarder sa lèvre où je distinguai avec peine, à l'aide d'une loupe, une petite excoriation linéaire sans induration « Mais pourquoi tant de crainte? lui-dis-je. C'est, me répondit-il, que je me suis exposé à prendre

la syphilis de celte façon. » Je le priai de revenir huit jours plus tard, la lésion était déjà cicatrisée. Il est superflu d'ajouter que je n'avais rien trouvé de suspect en dehors de cette lésion et, notamment, pas d'adénopathie. Je crus pouvoir lui affirmer qu'il n'avait pas la syphilis, et, deux mois et demi après, un laryngologiste me le renvoyait avec des plaques muqueuses de la gorge. Les cas semblables doivent être rares; l'accident primitif avait disparu sans laisser aucune trace. Mais, qui nous dit que les gens qui ont méconnu leur chancre n'ont pas eu à l'orig ine un accident aussi insignifiant?

Dans d'autres cas, on constate, après la cicatrisation, une simple tache pigmentaire à peine indurée; ce fait s'observe surtout sur la peau de la verge : c'est la variété ecthymateuse du chancre, qui peut laisser à sa suite une pigmentation longtemps persistante.

Dans l'évolution du chancre syphilitique on peut donc distinguer trois périodes :

l°Une phase banale, pendant laquelle le diagnostic est impossible;

2° Une période d'état où le chancre est caractérisé ; * 3^ Une période cicatricielle.

Reprenons, d'une façon plus complète, au point de vue du diagnostic, la seconde période.

Voici quels sont les caractères habituels du chancre constitué, à part quelques différences relatives au siège de la lésion et sur lesquelles je reviendrai plus loin :

GHANCRK HYPERTROPHIQUK 7

C'CwSt une exulcération arrondie ou ovalaire, régulière sur ses bords, et (lontles dimensions varient entre la largeur d'une lentille et celle d'une pièce de cinquante centimes. II existe en efFetdes chancres nains^ >t i*-^^lenticulaires, mais la dimension la plus ordinaire est celle d'une pièce de cinquante centimes.

Quelquefois, on observe sur les membres, sur Tavant-bras, sur la face interne de la cuisse» sur la ^^y peau de l'abdomen, particulièrement au-dessus du pubis, des chancres géants, parfois plus larges que la paume de la main, mais ces dimensions exagérées ne s'observent que d'une façon exceptionnelle et appartiennent seulement aux chancres de la peau.

La surface du chancre est lisse ; sa coloration est •^i' ' rouge plus ou moins foncé, quelquefois pâle ; on dit qu'il a l'aspect de la chair musculaire.

Le chancre produit un suint ement très minime, « < qui peut même manquer tout à fait. Parfois il est recouvert d'un exsudât diphtéroïde.

La lésion chancreuse est plane ou légèrement surélevée sur les tissus voisins. Quelquefois, elle fait une y. .t^<..U' «aillie plus considérable, et, dans certaines régions, en particulier à la face, sur le menton, sur les joues, la base indurée se surélève d'une façon notable : le chancre prend la forme hypertrophiqiie.

Très rarement, cette exulcération est cupuliforme, ' . » jamais elle n'est excavée, taillée à pjc comme on • ' récrit trop souvent. Le chancre est généralement de

niveau avec la peau ou légèrement surélevé, exceptionnellement cupuliforme, jamais à pic.

Le chancre syphilitique repose sur une base plus

ou moins profondément indurée, d'où le nom de chan-

cre induré^ qu'on lui donne communément. Quelque-

/■£* ;\*»..i'. U- êdis, le chancre est simplement parchem iné; il donne

seulement la sensation d*un papier épais e nchâssé dans le dernie, et le nodule induré peut manquer complètement : le fait s'observe par exemple dans les chancres

»^i/,,c//«ry./^u fourreau de la verge. Plus souvent, cependant, le ' ' chancre repose sur une infiltration nodulaire qui per-

siste plus ou moins longtemps, après la cicatrisation

imÊmmmÊmmimÊÊÊÊmmmmmmÊmtmÊmÊmÊmimmÊmmÊémmÊÊmmmmmimmmiàmmâv'AuxisM, ...4«aaMaiipaHHHH*.

de l'ulcération.

Dans certaines régions, le nodule induré persiste longtemps après la guérison de l'accident primitif; '';/f*^'«;-dans le sillon balano-préputial, en particulier, cette induration persiste pendant des années, et je puis citer un cas que j'ai observé personnellement, où l'on constatait encore de Tinduration vingt-trois ans après le début de la syphilis.

En résumé, l'exulcération chancreuse, à peu près dépourvue de caractère inflammatoire, peut facilement passer inaperçue, surtout si elle siège dans une région difficile à voir. C'est pourquoi il est nécessaire, pour poser avec certitude le diagnostic du chancre syphilitique, d'avoir toujours présont à l'esprit les caractères indiqués ci-dessus que et je rappelle : le chancre syphilitique se montre sous Taspect d/une

ADENOPATHIE 9

exulcération arrondie, lisse, rouere. non suintante,

Rlane, dur e, indolente .

Ajoutons que cette exulcération est accompagnée d'adénopathie, d'une adénopathie similaire, comme 'r^^-^'- -' disait Parrot, c'est-à-dire atteignant les ganglions où se jettent les lymphathiques qui viennent de la région occupée par le chancre.

Les ganglions s'enflamment et s'hypertrophient, établissant, entre la région primitivement infectée et le reste de l'organisme, une barrière qui retarde l'envahissement par le virus syphilitique. Cette barrière est utile en ce qu'elle fait de la syphilis une infection fractionnée à laquelle le malade résiste, tandis qu'il ne résisterait peut-être pas à une infection qui se généraliserait rapidement.

Le spirochete de Schaudinn et Hoffmann se rencontre d'une façon inconstante dans l'adénopathie chancreuse, au moins dans les cas qù les recherches ont été faites (14 fois sur 25 cas, d'après Sézary).

Aux organes génitaux, où siège le plus souvent le chancre syphilitique, les caractères de l'adénopathie sont les suivants : les ganglions des deux a[nes sont ordinairement pris, mais l'adénopathie est plus marquée d'un côté, généralement du côté correspondant au chancre, quelquefois du côté opposé. Donc l'adénopathie est bilatérale, mais plus marquée d'un côté.

Exceptionnellement, cette adénopathie peut manquer. Je me rappelle, en effet, avoir vu deux cas de

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chancres syphilitiques non accompagnés d'engorgement ganglionnaire.

Dans Tun de ces cas, il s'agissait du parent d'un médecin, qui était atteint d'un chancre croûteux du fourreau de la verge dépourvu de toute induration. Le malade a douté longtemps de l'exactitude de mon diagnostic, car, malgré une observation attentive, nous n'avons pu constater de roséole. L'événement cependant m'a donné raison, par Tapparition, à quelque temps de là, d'une iritis syphilitique. L'absence de l'adénopathie ne peut donc permettre d'une façon absolue d'écarter le diagnostic de chancre syphilitique.

Le second cas est celui de l'homme dont j'ai cité l'observation plus haut, et qui s'était présenté à moi avec une légère érosion de la lèvre, érosion non indurée, non accompagnée d'adénopathie, et que je n'avais pas considérée comme un chancre. C'en était un cependant, puisque nous constations, quelques mois après, des plaques muqueuses de la gorge.

L'adénopathie chancreuse apparaît à peu près huit l'ours après la naissance du chancre. Elle est ordinairement pol y ganglionnaire, en pléiade, comme disait Ricord; mais un des ganglions est plus gros que les autres.

Le chancre des lèvres, j'insiste de suite surce point et j'y reviendrai en étudiant les variétés régionales du chancre, s'accompagne cependant d'une adénopathie monoganglionnaire.