OBSERVATION XLII

Le 47 juillet 1871, se présente à nous M. J. L..., étudiant en droit, se plaignant de vives démangeaisons aux parties génitales, surtout sur le pubis et le scrotum; examen fait, nous constatons que ce monsieur est tout simplement atteint d’une affection parasitaire. Les “parties génitales sont envahies par une légion de morpions.

Questionné sur l'endroit où il supposait avoir pris ces petites bêtes, M. L... nous déclare avoir couché chez une vierge folle dans la nuit du 15 au 16,et selon lui, ce n’est qu’elle qui peut lui avoir fait ce beau cadeau. Il ajoute que son coït antérieur remonte à deux mois,

Nous lui prescrivons de se friclionner en se couchant avec de l'on-

guent gris, de prendre un bain alcalin le lendemain matin et de

venir nous voir ensuite.

Le 18. Le malade revient, nous l’examinons : plus d'insectes. Mais en ramenant son prépuce en arrière, nous apercevons au niveau du frein, du côté gauche, une rougeur érythémateuse de la largeur d’un pois, et à son centre une papule. Soupçonnant un chancre naissant, nous faisons part de nos soupçons au malade, qui promet de revenir

deux jours plus tard.

Le 20. Exact au rendez-vous, le malade se présente de nouveau

à notre examen, et nous découvrons une pustule ombiliquée à son

centre.

Le 22. La pustule est déchirée, et nous pouvons constater l’ulcéra-

tion simple spécifique parfaitement caractérisée; nous avions bieu assisté à la période de début d’un chancre simple.

Un pansement exclusif avec la poudre d’iodoforme amène la guérison rapide du malade, qui voit son chancre complétement cicatrisé le 4 août, sans avoir eu aucune complication.

Lechancre simple n’a donc pas d’incubation. Il débute, dans l'immense majorité des cas par une pustule ecthymateuse. On peut cependant observer des chancres débutant sous une autre forme, sans pustule et d'emblée : c'est lorsque le pus virulent a été déposé sur une surface dénudée, sur une fissure, une écorchure, une plaie en un mot. Il est évident que dans ces cas la pustule initiale est physiquement impos-

sible.

2e PÉRIODE DE PROGRÈS. — Que la maladie ait débuté par une pustule ecthymaäteuse ou par une excoriation, elle aboutit toujours à une ulcération spécifique qui constitue le chancre simple. Cette ulcération qui apparaît vers le cinquième jour, progresse dans les premiers jours d’une manière rapide et continue; elle s'agrandit, en conservant la forme arrondie, et se creuse en même temps. Dès le premier septénaire, elle atteint le diamètre d’une lentille; dans le second elle prend les dimensions d’une pièce de vingt centimes ou de cinquante centimes. Rarement elle dépasse cette

limite; toutefois, on a observé des chancres qui atteignaient la proportion formidable d’une pièce de cinq francs.

Lorsqu'il est parvenu à son entier développement, le chancre simple se présente à l'œil de l'observateur avec les caractères suivants : wlcère arrondi, plus ou moins profond, et dont les bords sont taillés à pic comme avec un emporte-pièce, légèrement décollés, à base molle et souple, suppurant abondamment, el occasionnant une douleur assez vive. Il est bien entendu que ces caractères s'appliquent au chancre développé sur les tissus homogènes. En les étudiant chacun <éparément nous verrons que certaines conditions peuvent les modifier.

1° La forme du chancre, avons-nous dit, est généralement arrondie, principalement dans les premiers jours de son évolution. Toutefois, elle peut subir de nombreuses variations, dues à diverses causes. C’est ainsi que la vieillesse du chancre la modifie, soit par suite de Ja réunion de plusieurs chancres en un seul, soit par suite du développement du chancre qui se fait de préférence sur les points où 1l rencontre moins de résistance. Le siége des chancres peut encore modifier leur forme. Ainsi, lorsque ceux-ci s’établissent dans une solution de continuité préalable, et à forme déterminée, comme dans les fissures du prépuce, de la fourchette, de l'anus, etc., ils sont allongés, linéaires, fissuraires ; lorsqu'ils se développent dans la rainure glando-préputiale, ils sont d'ordinaire elliptiques, el ont leur axe principal dirigé parallèlement à la couronne du gland; lorsqu'ils prennent naissance dans des replis et des enfoncements, qui permettent aux parties voisines de se toucher, comme dans l’anneau inférieur du prépuce chez les individus affectés de phimosis congénital ou accidentel, ils sont fissuraires ou divisés en deux moitiés adossées comme les feuillets d’un livre, etc.

20 Le fond de l’ulcère chancreux est plus ou moins profond et d’étendue variable. Il est tapissé, surtout à son centre, d’une sorte de membrane très-adhérente, rugueuse et iné-

gale, de couleur grisâtre, que les auteurs ont comparée les uns à une couenne, les autres à un enduit pultacé, d’autres à une sorte de détritus organiques. Cet aspect diphthéritique que prend le fond de la plaie n’est point dû, comme dans la diphthérite, à la production d’une pseudo-membrane fibrineuse blanche, mais bien, comme l’a dit Robin (4), à la mortfication qui continue à la surface des tissus dénudés. Le fond de la plaie est donc une eschare dans laquelle l'examen microscopique nous fait découvrir les éléments du derme ou chorion de la muqueuse, dans lesquels les éléments élastiques sont seuls reconnaissables; les éléments du tissu lamineux et des capillaires réduits à l’état de matière amorphe granuleuse, parsemés de globules de pus.

2° Les bords du chancre offrent le même aspect que le fond. [s sont éaillés à pic et comme à l’emporte-pièce, parce que, . l’ulcération détruit dans toute leur épaisseur les diverses membranes qu'elle rencontre sur son passage. Ils sont ordinairement décollés; cela tient à la résistance inégale qu'offrent à l’ulcération les différents tissus, Or les tissus cellulaires sous-cutanés et sous-muqueux, et, en général, le tissu lamineux, cédant plus facilement que la peau et la muqueuse, on comprend très-bien comment la maladie fait plus de progrès au-dessous de ces dernières membranes qu à leur surface. Quelquefois, ils sont renversés en dehors et comme enroulés légèrement sur eux-mêmes, ce qui donne alors à la plaie l’aspect un peu infondibuliforme.

Circonscrits par une auréole inflammatoire, rouge plus ou moins foncé, suivant l'intensité de l’inflammation des parties voisines, mais surtout suivant le degré de décollement et d’altération, les bords offrent enfin, à l’œil armé d’une loupe, une série de petites dentelures qui ont quelque chose de caractéristique.

4” La base du chancre simple est molle et souple, comme

(4) Robin et Littré. Dict. de méd. et de chir. 12e édit., 1865.

celle des plaies ordinaires. Ce caractère est si constant, et quelques auteurs lui ont donné une telle importance, que pour eux il est pathogonomique et qu'ils ont appelé le chancre simple : chancre mou. Il n’exist2 pas toujours cependant, et on peut observer quelquefois un épaississement et un engorgement des tissus sur lesquels repose l’ulcère, ou qui l’environnent ; mais cet engorgement n’a jamais l'apparence du disque fibro-plastique induré caractéristique du chancre infectant. Il ne déborde pas d’ulcération:; il est mal circonscrit, et consiste simplement dans une sorte d'empâtement diffus de la base du chancroïde. Jamais il ne précède l’ulcération de la surface du chancre ; il. apparaît au, contraire tardivement, et diminue et disparaît même avant la cicatrisation de la plaie.

> Lorsque l’on rencontre cette induration spéciale du chancre simple, elle est presque toujours due à l’emploi de certaines substances médicamenteuses spéciales, telles que le nitrate d'argent, la, pâte de Vienne, le chlorure de zinc, les acides sulfurique et nitrique, et en général:presque tous. les escharotiques usuels : le sublimé, le bichromate de potasse, l'alcool et la cendre de tabac, à laquelle le publicattribue, à tort, une

grande propriété cicatrisante.' an

+ 5° Le chancre simple fournit une suppuration ue

Le pus, qui est contagieux au plus haut degré, et: qui seul communique.la maladie, est jaunâtre, mal hé, souvent mêlé de sang, de sanie et de détritus organiques. Il jouit au plus haut degré de la propriété virulente, et a reçu des syphilisateurs le nom. de pus fort, ce qui veut, dire qu'il détermine infailliblement un chancre lorsqu'on l’inocule soit au malade, soit à un autre individu. L'examen microscopique n’y a fait découvrir jusqu'ici aucun parasite, ainsi, que lont prétendu quelques auteurs. ,

… 6° Le chancre est. ordinairement, assez douloureux., Le contact de,certains, médicaments irritants, tels, que le vin aromatique, le tartrate ferrico-potassique; les ablutions d’eau

froide, les frottements contre les corps étrangers, les érections, provoquent des douleurs assez vives qui s’exaspèrent encore chez certains malades, ceux qui se livrent, par exemple, à des excès alcooliques. Moins douloureux, en général, chez la femme que chez l’homme, le chancre simple acquiert cependant une sensibilité excessive chez la femme, lorsqu'il siége sur certaines parties. C’est ainsi que le chancre du clitoris est excessivement douloureux et rend quelquefois le sommeil impossible, ainsi que l’a observé maintes fois M. Costilles. Viennent ensuite les chancres de l’anus, de la peau qui recouvre les parties voisines de l’appareil génital ; ceux qui siégent sur la muqueuse des grandes lèvres, sur les nymphes ; ceux qui entourent le méat urinaire. Celui de la fourchette, ainsi que celui de l’orifice du vagin, sont à peine sensibles. Chez l’homme, les chancres du frein sont les plus douloureux.

L'observation a démontré que les dimensions et la profondeur des chancres n’ont pas une grande influence sur la douleur qu’ils occasionnent.

3° PÉRIODE D'ÉTAT. — Lorsque le chancre simple a atteint son entier développement, on le voit rester un certain temps stationnaire, sans avoir aucune tendance à s’étendre, non plus qu’à se limiter, et présenter tous les symptômes de la période de progrès que nous venons de passer en revue; surtout son aptitude inoculatrice et éminemment contagieuse.

Cette période, trop variable pour être précisée, peut durer de quelques jours seulement à deux ou trois semaines ; il n’est pas très-rare de la voir durer plusieurs mois, et même en dépit de tout traitement. |

4° PÉRIODE DE RÉPARATION. — Après être resté plus ou moins stationnaire dans sa marche, l’ulcère, qui jusque-là avait sécrété abondamment un pus virulent, change tout à

coup de physionomie. Et d’abord la suppuration diminue d’une manière très-sensible ; le fond se déterge, grâce à la chute de cette membrane pulpeuse qui le recouvrait ; de grisâtre qu'il était, il devient rose: Les bords, qui étaient décollés et renversés, s’affaissent et se rapprochent du fond auquel ils adhèrent. Bientôt, on voit poindre, sur divers points de l’ulcération, des bourgeons charnus qui font disparaître les inégalités du fond; ils sont recouverts d’un pus Jaune facile à détacher, et en tout semblables à teux qui se produisent à la surface d’une plaie ordinaire en voie dé cicatrisation. L’auréole rouge qui entourait le chancre change de couleur et devient d’un gris perle; celui-ci perd sa forme arrondie à mesure que le travail de réparation se fait. Enfin, apparaît, sur les bords, une pellicule de couleur cendrée, doublée d’un liséré violacé qui indique l'apparition du tissu cicatritiel ; alors la cicatrisation s’opère de la périphérie au centre par la formation d’une série de zones concentriques qui se juxtaposent et finissent par recouvrir toute la surface de l’ulcération.

La cicatrisation ne marche pas toujours d’une façon aussi régulière. I peut arriver qu’au lieu de s'établir d'emblée sur toute l'étendue de la plaie, elle se fasse seulement sur quelques points, tandis que les autres continuent à sécréter un pus virulent. Dans ces cas, il est dangereux de laisser longtemps le pus spécifique en contact avec les parties qui se cicatrisent, car ces parties pourraient $s’inoculer de nouveau.

Plusieurs auteurs, Hunter et Ricord entre autres, ont prétendu que le signe caractéristique de la période de réparation serait l'extinction de la spécificité verulente. Le premier disait dans son remarquable ouvrage (1):« Le pus qui est sécrété le dernier par un chancre n’est pas vénérien, » et le second : « À cette dernière période, la spécificité est

(4) Hunter. Maladie vénérienne, tradue. Richelot, 3° édit., 1859. Labarthe. 14

mn Doi

éteinte; le pus sécrété n’est plus que l’analogue du pus des plaies simples ; il a perdu toute: propriété’ virulente ! » Mais depuis, de nombreuses expériences ont été faites par Fournier, Poisson et autres, et ces expériences ont amené une conclusion tout à fait contraire à celle des deux illustres syphiliographes, à savoir que le chancre reste chancre jusqu'à ce qu'il soit complétement et absolument :cicatrisé; c'est-à-dire que tant qu'il reste un point ulcéré, ce produit, si petit soit-il, continue de fournir du pus spécifique et, par conséquent,

inoculable.

Farche.— Ainsi que nous venons de le voir, le chancre simple offre dans son évolution quatre périodes parfaitement distinctes, dont la marche est plus ou moins rapide. Règle générale, le chancre progresse assez rapidement à son début et dans la quinzaine qui suit sa naissance. Passé cette période, il se ralentit sensiblement, et cela d'autant plus qu'il devient plus ancien. Enfin, pendant la période de réparation, le travail cicatriciel, s’il n’est entravé par aucune complication, se fait assez rapidemeut.

Les chancres n’ont pas toujours la marche régulière que nous venons de décrire. Ainsi, l’on en voit, qui semblaient parfaitement limités et même en voie de réparation, subir une recrudescence subite, dont on ne peut pas toujours apprécier la cause. D’autres fois, on en voit qui se cicatrisent sur un point de leur surface et s'étendent en progressant sur un autre. Mais ce sont là des exceptions, et dans l’immense majorité des cas, les chancres accomplissent leur évolution complète d’une manière très-régulière.

Durée. — La durée des chancres simples est trèsvariable : mais d’une façon générale, on peut dire qu’elle est pongue, car jamais elle n’est moindre de 3 semaines, et le Ilus souvent elle est de 5,6, 7, 8 et 9 semaines. Les chancres

(2) Ricord, loc. cit.

83e qui durent plus de 2 mois sont très-rares, et alors ils sont toujours compliqués de phagédénisme.

Plusieurs circonstances influent d’une façon très-marquée sur la durée de cette affection. Parmi les. principales, nous citerons son étendue, son siége, son traitement et le, régime du malade, enfin les complications, :

Aiïnsi 1l est bien évident que des chancres de petites dimensions guériront plus promptement que les chancres présentant une vaste surface d'ulcération.

Les chancres qui siégent sur des régions exposées aux frottements des: corps extérieurs, tels que le limbe du prépuce, le gland chez les circoneis, l’anus dans les deux sexes, la vulve et la fourchette chez la femme, guérissent lentement. Ceux qui siégent sur le méat sont continuellement irrités par l’urine, ce qui rend leur guérison longue et:rebelle. Souvent même celle-ci entraîne des rétrécissements inodulaires, plus ou moins grands, de l’orifice du canal.Nous en dirons autant des chancres intra-uréthraux. Les chancres qui siégent sur la verge; en général. sont aussi très-longs à guérir, exposés qu'ils sont à des tiraillements violents occasionnés par l'érection... De même ceux qui siégent sur le clitoris chez la femme, la turgescence de cet organe, exposant ces parties à des tiraillements et à des congestions répétées. On comprend enfin que la défécation rend trèsdifficile et très-longue la cicatrisation des chancres de l'anus.

Les chancres que l’on ne panse pas et sur lesquels on laisse séjourner le pus, ceux que l’on panse avec des topiques irritants, d’une manière abusive, s’enflamment, s'étendent et durent un temps parfois très-considérable.

Les excès de marche, d'équitation, les abus des liqueurs fortes de la part des malades, prolongent aussi la durée de leurs chancres.

Enfin, tout le monde comprend que les complications, - telles que le phimosis, le paraphimosis, le phagédénisme,

augmentent d’une manière quelquefois terrible ei toujours déplorable la durée des chancres. Seule parmi toutes les complications, la gangrène diminue leur durée en détruisant le principe virulent de l’ulcération, qu’elle transforme en une eschare qui s’élimine assez promptement pour ne laisser subsister qu’une plaie simple.

&erminaison. — Le chancre simple, lorsque aucune complication ne survient, se termine toujours par la guérison. Nous disons : lorsque aucune complication ne survient,

-car on a observé des chancres compliqués de phagédénisme entrainer la mort des malades.

La cicatrice, qui indique la terminaison réelle du chancre

simple, n'offre rien de particulier et ressemble à celle des -plaies ordinaires. Si le chancre a été superficiel et de peu d'étendue, elle est à peine visible ‘et disparaît à la longuè; si, au contraire, le chancre a été profond, vaste, elle est trèsapparente, ressemble à la cicatrice que laisse la vaccine, et, comme elle, est ineffaçable. Éphémère lorsque le chancre -siége sur la muqueuse, elle persiste d’une façon indélébile lorsque le chancre siége sur la peau.