OBSERVATION V
(Merklen. Société médicale des hôpitaux. 1900, page 338)
N..., négociant, 57 ans, obèse, gros mangeur et alcoolique, surmenage intellectuel.
Bronchite en décembre 1898, à la suite de laquelle persiste de la dyspnée d'effort. En février 1899, apparition 3 MA
de l’albumine dans les urines : 50 cgr. au litre ; le rythme respiratoire devient irrégulier et des pauses plus ou moins prolongées se produisent dans la respiration du malade ; cet état dure six mois. En novembre 1899, l'état du malade s'agerave: dyspnée plus fréquente, œdème des bases, augmentation de l’albumine, obnubilation cérébrale. Traitement par la digitale, scille, scammonée (janvier 1900) à la suite duquel ictus avec amnésie et obnubilation cérébrale. On cesse le traitement pour le reprendre au bout d’un mois; quatre jours après (fin janvier), la respiration de Cheyne-Stokes augmente. Tendance au bruit de galop.
Urines du fer février: 1759 cc.; densité: 1015; albumine : 8 gr. 70 par litre; urée: 14 gr. %, soit 25 gr. 24 pour les 24 heures.
On supprime alors la digitale; diète hydrique; injections d'huile camphrée et de caféine. Le Cheyne-Stokes disparaît et l’albumine tombe de six gr. à trois gr. Les urines sont toujours émises en quantité suffisante : environ 1 litre 1/4 jusqu'au mercredi 11 février.
Le 15 février, hémiplégie complète à droite, coma, réapparition du Cheyne-Stokes, mais à un degré moindre.
Le 16 février, accélération du pouls; mort sans longue agonie.
Nous sommes ici en présence d’un état complexe où nous notons de l’albuminurie, de la polyurie, des urines faibles en densité (1012) qui nous indiquent des lésions conjonctivo-vasculaires, telles qu’on les trouve dans les néphrites interstitielles. Nous notons aussi de l’insuffisance cardiaque, caractérisée par de la dyspnée, de l’'œdème des bases ; enfin on a des signes certains d’artérite cérébrale, ictus, obnubilation, hémiplégie, coma. Peut-on dire que le Cheyne- Stokes dépend ici de l’urémie; il ne le semble pas ; les
urines sont toujours émises en quantité suffisante: la quantité durée (25 gr.) est normale. Bien plus, le traitement par la digitale, celle-ci diurétique, augmente la quantité d'urines excrétée; le Cheyne- Stokes ne disparait pas cependant; bien au contraire, il tend à augmenter. Ici encore, la dyspnée périodique est indépendante des lésions rénales.
Les cinq observations précédentes se rapportent toutes à des néphrites interstitielles certaines, où des procédés de choix, analyse chimique, emploi de substances colorantes permettent d'affirmer l'intégrité plus ou moins complète de l’activité fonctionnelle du rein. Dans les cas qui suivent, nous ne trouvons pas de moyens aussi sûrs d'investigation de l’excrétion rénale; c’est par l'observation clinique que nous arrivons aux mêmes conclusions. Nous voyons, en effet, le Cheyne-Stokes s'établir tout à coup, sans qu'aucune modification appréciable se produise dans l'élimination urinaire; sans que les urines diminuent de quantité ou augmentent en albumine, sans que les symptômes objectifs de néphrite subissent d'aggravation.
OBSERVATION VI (Pic et Carrel Billiard. Prorince médicale, 1897, p. 283)
Claude J..., 59 ans, entré le 12 février 1897, à l'asile Sainte Eugénie, n° 25.
Teinturier, a manié souvent des sels de Pb; cependant jamais d'accident saturnin. Ethylisme assez accentué.
Depuis un an, faiblesse croissante et apparition de
ie crises convulsives, à forme jacksonienne, commençant par la main gauche qui est très faible pour prendre et maintenir les objets; exagération des réflexes au bras sauche.
Poumons emphysémateux.
Cœur dilaté; rythme de galop. Pouls tendu, régulier. Artères tortueuses, roulant sous le doigt, flexueuses et dilatées.
Pas d’œdème des membres inférieurs.
Un peu d’albumine dans les urines qui sont claires et abondantes (3 litres en moyenne par jour).
Pendant son séjour à l’hôpital, le malade prend plusieurs crises successives; les nuits sont mauvaises; l'hypertension artérielle s’accentue : 28; la respiration devient irrégulière et deux mois après son entrée à lP’hôpital, la respiration de Cheyne-Stokes apparaît pendant une période de un jour; trois jours auparavant cependant, le malade avait été mis au régime lacté absolu, purgé et subi une saignée de 300 grammes. Les urines sont un peu diminuées, mais encore au-dessus de la quantité normale.
On supprime le sulfonal qu’on lui donnait depuis quelques jours ; le Cheyne-Stokes disparaît.
L'observation s'arrête là.
Le malade précédent est atteint de néphrite interstitielle, avec des urines très abondantes : trois litres en moyenne par jour. C’est, selon M. Pie, à la suite d'administration de sulfonal, d'où légère diminution des urines, que le Cheyne-Stokes serait apparu. Mais, s’il en était résulté de la toxhémie, le régime lacté, l’eau-de-vie allemande et la saignée de 300 grammes faite avant l'apparition du Cheyne- Stokes, auraient dû, semble-t-il, empêcher son évolution. Le volume des urines, en outre, bien que
re diminué, est encore supérieur à la normale. A notre avis, ce n’est pas l’intoxication urémique qu’il faut considérer comme cause du Cheyne-Stokes.
OBSERVATION VII (Pic et Carrel-Billiard. Province médicale, 1897, p. 281)
Cyprien C...,71 ans, entré le 23 février 1897, à l'asile Sainte-Eugénie.
Rhumatisme articulaire à 25 ans. Depuis quinze ans, dyspnée d'effort. En 1894 dyspnée intense, œdème des membres inférieurs : urines abondantes. Traitement lacté ; amélioration. Seconde rechute en octobre 1895; une troisième en décembre 1896.
A l'entrée, dyspnée, toux fréquente, respiration de Cheyne-Stokes et troubles rythmiques associés: Pas d'œdème des membres inférieurs. Urines foncées, avec un peu d'albumine. Insuffisance aortique; néphrite interstitielle.
On donne de la morphine; le Cheyne-Stokes disparait pendant un jour pour se produire à nouveau le lendemain. On donne alors de la diurétine, les urines augmentent de quantité : deux à trois litres et le Cheyne-Stokes disparait. On remplace la diurétine par la digitale, réapparition de la dyspnée périodique; cependant les urines = 2 à 3 litres. On donne à nouveau diurétine : les urines augmentent légèrement et le Cheyne-Stokes disparait.
On recommence l'expérience plusieurs fois de suite.
Dans cette observation, on voit le Cheyne-Stokes apparaître avec l’administration de la digitale, pour cesser sitôt que l’on donne de là diurétine. Cependant dans les deux cas la diurèse est sensiblement la
mème, deux à trois litres, et elle est suflisamment abondante pour écarter l’idée d’une toxhémie rénale. Disons en passant, car nous reviendrons plus tard sur ce fait, qu’à notre avis, l'apparition du Cheyne-Stokes dépend, non de la faible diminution des urines, mais bien plutôt de l’action vaso-constrictivede la digitale. La relation classique de cause à effet entre l’insuffisance rénale et la dyspnée périodique n'existe pas.
OBSERvATION VIII (personnelle
P..., Victorine, 67 ans, entrée le 23 août 1902, salle Montazet.
A l’entrée, la malade a perdu la mémoire et ne fournit que des renseignements très vagues. À été cantinière dans un escadron du train. Ethylisme. Ne se souvient pas de maladie antérieure.
Depuis quelques années, est sujette aux épistaxis. Se souvient avoir eu, il y a quelques mois, les jambes enflées. :
C'est à la suite d’une syncope, précédée d'une épistaxis abondante, qu'elle à été amenée à l'hôpital. Depuis son entrée, bien qu’elle puisse à peine se tenir debout, elle s'efforce de se lever à chaque instant pour uriner.
Sa respiration oftre le type caractéristique de Cheyne- Stokes avec dilatation de la pupille au moment de la ‘reprise de chaque période respiratoire.
Les urines sont abondantes : 1,500 cc., claires et pâles, renferment un gros disque d'albumine.
Au cœur : bruit de galop; les artères sont athéromateuses et roulent sous le doigt,
L'observation s'arrête là.
Nous retrouvons dans ce cas des urines abondantes : 1,500 cme., claires et pâles, coexistant avec du Cheyne-Stokes.
OBsERvATION IX (personnelle)
M... Pierre, 68 ans, entré le 28 août 1900, salle Saint- Augustin.
À 30 ans, dothiénentérie.
Depuis six semaines, douleurs vives dans la jambe gauche surtout à l’occasion de la marche. À dù s’aliter il y a quinze jours. La veille de son entrée à l'hôpital, est tombé brusquement sans connaissance ; est revenu à lui au bout de deux heures mais présente de la parésie du côté des membres supérieur et inférieur gauches.
À l'entrée, la marche est possible. Du côté du cœur, tendance au bruit de galop ; renforcement des deux bruits. Le malade est un athéromateux avancé ; les artères périphériques sont dures et sinueuses ; les battements des artères du cou sont bien visibles et l’on perçoit les pulsations aortiques : il y a de l'élévation des sous-clavières. Pouls régulier mais hypertendu.
Appareil respiratoire : signes d’emphysème.
Œdème assez avancé des membres inférieurs.
Les urines sont abondantes, 1,800 ce., claires, et contiennent un léger disque d’albumine.
17 septembre : le malade est très oppressé; respiration irrégulière ; l'œdème des membres inférieurs est très accusé.
Urines : mêmes caractères.
19 septembre : ponction retire 1 litre de liquide citrin.
20 septembre : le malade ne va pas mieux ; sa respiration à pris le rythme de Cheyne-Stokes. Malgré que les
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urines soient relativement abondantes, on fait une saignée de 300 grammes et on donne un lavement purgatif.
22 septembre: le Cheyne-Stokes devient plus rapide.
24 septembre : le Cheyne-Stokes tend à disparaitre.
25 septembre : mort.
L'autopsie montre un cœur, de coloration feuille morte, pesant 450 grammes, sans lésion valvulaire.
L’aorte est dilatée : quelques plaques calcaires à son origine. Artères dures, flexueuses.
2eins un peu petits ; la capsule reste adhérente en quelques endroits ; à la coupe les deux couches ont leur épaisseur normale.
Du côté du cerveau, œdème sous-arachnoïdien assez abondant.
Les artères de la base sont un peu dures et légèrement flexueuses.
En résumé néphrite interstitielle et lésions accusées d’artério-sclérose, avec urines abondantes, claires, où existe un léger disque d’albumine. Nulle modification de ce côté pendant la durée du Cheyne-Stokes; en plus, s’il y avait eu toxhémie, la saignée de 300 grammes et le lavement purgatif auraient dù la faire diminuer dans sa symptomatologie : bien au contraire, la dyspnée périodique, à la suite de ce traitement, augmente dans son intensité.
OBSERVATION X (Rabé. Société médicale des hôpitaux, 1900, p. 331)
D..., menuisier, 54 ans, entre le 18 mars 1899 à l'hôpital Laennec, dans le service du docteur Merklen.
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I y à deux ans, dyspnée d'effort, pollakiurie et polyurie nocturnes, maux de tête et palpitations de cœur.
I yatrois semaines, gêne respiratoire, œdème des membres inféri1rs, bronchite grippale.
A l'examen, hypertrophie du cœur, bruit de galop; pas de souffle. Le deuxième bruit aortique est clangoreux. Signes nets d’aortite. Artères radiales rugueuses et scléreuses.
Urines hautes en couleur, riches en urates, atteignant 1,200 grammes, contenant 1 gramme d’albumine.
Le lendemain de l'entrée (18 mars) apparition du Cheyne- Stokes ; nystagmus horizontal à la fin de la pause.
Le 24, crise urinaire : 3 litres d'urine, 30 centigrammes d’albumine au litre. Cependant le Cheyne-Stokes persiste pendant le sommeil seulement il est vrai: cet état dure trois mois pendant lesquels la diurèse atteint trois litres par jour ; densité 1,020, 16 grammes d’urée par 24 heures.
En juillet le malade sort ; il rentre au bout de quelques jours : la respiration périodique se produit même pendant le jour. Urines : 1 gr. 50 d'albumine au litre.
A la fin d'août, nouvelle crise d’asystolie grave; oligurie relative : 1,200 grammes ; 60 centigrammes d’albumine. Le pouls est arythmique. Le Cheyne-Stokes apparait.
En septembre, le malade tombe dans un état de somnolence avec tendance au subdélire. Les urines tombent à 850 grammes sans que la proportion d’albumine augmente. Coma.
Le 30 septembre, mort ; deux jours avant, la respiration avait perdu le type périodique.
A l’autopsie :
Cœur hypertrophié, rempli de caillots.
Transformation scléreuse, fibro-calcaire des artères coronaires. Athérome de l’aorte. Tout le système artériel offre des lésions d’endartérite chronique diffuse avec plaques fibro-calcaires et rétrécissements multiples de leurs lumières. Les artères de la base du cerveau offrent les
no mêmes lésions qui s'étendent aussi sur toutesles branches de division des sylviennes.
Large œdème des espaces sous-arachnoïdiens et des cavités ventriculaires.
Les signes de néphrite interstitielle sont évidents; le Cheyne-Stokes coïncide d’abord avec Ia présence d’urines hautes en couleur, riches en urates, contenant un gramme d’albumine ; quelques jours après se produit une crise urinaire: 3 litres d'urine, 30 centigrammes d’albumine au litre et cependant le Cheyne- Stokes persiste; cela dure ainsi pendant trois mois, pendant lesquels la diurèse atteint 3 litres par Jour, les urines contenant 16 grammes d’urée par vingtquatre heures, ce qui se comprend chez cet homme malade, soumis à un régime sévère. S1 la toxhémie rénale pouvait être mise en cause pendant la première période de la maladie, il n’en est pas de même après la crise urinaire : le Cheyne-Stokes est donc indépendant de l'insuffisance fonctionnelle du rein, puisqu'il coïncide avec la présence ou l’absence de celle-ci.
En somme, ce qu'il faut retenir de la discussion des observations précédentes, toutes se rapportant à des néphrites interstitielles accompagnées de Cheyne- Stokes, c’est la non concordance évidente entre l'imperméabilité rénale et l’apparition de la dyspnée périodique. On peut résumer sous quatre chefs les rapports qui existent entre eux :
1% cas : diminution notable de la perméabilité : Cheyne-Stolies.
