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Dans une première catégorie, il s’agit de néphrites dont l’évolution tantôt maligne tantôt bénigne se fait en quelques semaines : ce sont des réphrites aiguës caractérisées par des lésions qui s'étendent rapidement à la presque totalité de la charpente conjonctivo-vasculaire et des épithéliums rénaux. Elles sont le plus souvent secondaires à des infections de l'organisme : scarlatine, variole, rougeole, angine, grippe, oreillons ou encore ont leur cause apparente dans un refroissement de l'organisme : néphrites «a frigore, ou dans l’état puerpéral. De l'extension rapide et plus ou moins généralisée des lésions, résulte des symptômes d'ordre épithélial: œdème, albuminurie, et des symptômes mécaniques et toxémiques de l’imperméabilité : les urines rendues en 24 heures tombent parfois au-dessous de 500 grammes ; l’albumine est rétractile (Teissier) et en telle proportion qu'elle peut déposer 6, 8, 20 grammes au litre ; l’urée diminue, tombe à quelques grammes. On peut alors voir défiler tout le cortège de l’urémie : troubles dyspeptiques : nausées, vomissements, céphalées ; épistaxis : troubles visuels : amblyopie, amaurose ; troubles cutanés ; troubles nerveux : convulsions, délire, coma: on peut enfin noter des troubles dyspnéiques, parfois très intenses, mais qui ne revêtent Jamais la forme de la dyspnée périodique vraie.

Nous avons relevé dans les observations du service de M. le Professeur Bondet, douze cas de néphrite aiguë, parmi lesquels dix malades ont présenté de la dyspnée; aucun n’a offert de Cheyne-Stokes. Et cette remarque vient à l’appui de l'opinion de Dieu-

lafoy, de Bouchard et Brissaud, qui ne signalent pas le phénomène au cours des néphrites suraiguës. Gregory, Rayer, Enriquez (16) rapportent des observations de néphrites aiguës post-diphtériques; Zègre, de néphrites dothiénenteriques (54) ; dans aucune la dyspnée intermittente n’est signalée. Sallezoix (43) décrit les néphrites aiguës chez les enfants: pas une ne présente de Cheyne-Stokes. Curletti (14) étudie les néphrites suraiguës, à évolution rapide et fatale, consécutives à l’absorption de principes toxiques : arsenic, plomb, mercure: Jamais on ne note de dyspnée périodique, malgré l'intensité des lésions rénales et l’insuflisance rénale consécutive. En somme, sur toutes les observations de néphrites aiguës que nous avons observées ou recueillies chez les auteurs, aucune ne s’accompagnait de Cheyne-Stokes.

Une exception cependant est à signaler : Rendu (40) en effet a signalé des cas de dyspnée périodique évoluant chez des néphrites aiguës scarlatineuses à marche rapide ; mais ces faits sont discutables : Rendu se contente de les rappeler; il ne les rapporte pas en entier, de telle sorte qu'il est permis d'émettre un doute sur leur valeur réelle. Nous n'avons pas, en effet, trouvé de semblables exemples ni dans les observations du service de M. le professeur Bondet: sur sept observations de néphrites aiguës post-scarlatineuses, aucune ne présente le phénomène; non plus dans la littérature médicale : M. le professeur Lépine (24) a vu dans de tels cas du coma, des convulsions, de l’amaurose, de l’hémianopsie : il ne parle pas de dyspnée périodique. En outre, le phénomène ne

re serait-il pas la conséquence de lésions cardiaques, résultat de l’intoxication de l'organisme par les produits microbiens, ici streptococciques? N'y aurait-il pas lieu de faire intervenir des symptômes concomitants de myocardite aiguë, semblables à ceux que Wharry (52), en 1877, et Hüttenbrenner (23) ont décrit, le premier dans la dothiénentérie, le second dans la diphtérie, au cours de l'existence de la dyspnée intermittente. Les cardiopathies étant une cause d'apparition du Cheyne-Stokes, n’aurait-on pas là l'explication du phénomène dans de tels cas ? La conclusion de tout ce qui précède est que nous dirons, avec Merklen, que « le Cheyne-Stokes n'existe pas dans les néphrites aiguës ».

Un deuxième type de néphrites est réalisé dans les néphrites épithéliales subaiquës, néphrites méiocrasiques de Bernard; ce sont alors les épithéliums rénaux qui sont atteints d'une manière massive et particulière; le filtre en quelque sorte est troué et laisse passer, en quantité supérieure à la normale, des principes extractifs du sang ; il n’y a donc pas lieu de craindre des symptômes toxiques. Mais cette fuite de l’organisme de certaines substances fait diminuer la concentration moléculaire du sang, d’où résulte une rupture de l’équilibre osmotique entre le sang et la lymphe, dont la concentration moléculaire est plus grande que celle du sang. La conséquence est un appel d’eau du sang vers les espaces interstitiels ; de là l'œdème qui devient l’origine de symptômes cliniques divers; de là aussi l’hypotension artérielle, par

pes suite l’oligurie: tels sont les signes de cette néphrite méiocrasique de Bernard, qui, suivant l'expression de Bard, provoque une dyscrasie par déperdition.

Dans vingt cas semblables, observés dans le service de M. le professeur Bondet, le Cheyne-Stokes n’apparait pas; et c’est aux mêmes conclusions qu’on arrive, si on lit les auteurs qui se sont occupés tout particulièrement de ce tvpe de néphrite. Bernard (4) cite dans sa thèse plusieurs observations de ce genre (observations I, IE, III, IV, VIT, VIIT)-où il n’est nullement question de dyspnée périodique. Bard et Bonnet (2) ont étudié spécialement l’état de la perméabilité dans ces variétés de néphrites et l'ont trouvée augmentée ; nous avons parcouru toutes les observations de leur mémoire sans découvrir un seul cas de Cheyne-Stokes. Rutten (42) rapporte dix-neuf cas de néphrite syphilitique rentrant dans le cadre clinique des néphrites épithéliales subaiguës à gros rein blanc: dans aucune, le Cheyne-Stokes n’apparait ; non plus que dans les observations de néphrites subaiguës d’origine paludéenne, rapportées par ‘Bartels (3).

En somme nos observations personnelles et celles que l’on peut trouver dans la littérature médicale concordent et permettent de conclure que le Cheyne- Stokes n’est pas un symptôme des néphrites subaigués épithéliales.

Un troisième cadre clinique est constitué par les néphrites épithéliales chroniques. Elles ont débuté par des lésions assez étendues des épithéliums ré-

Ho

naux : le processus n'a pas eu une issue fatale, mais la maladie a progressé, si bien que les lésions scléreuses et vasculaires ont pris le dessus. Ou bien encore c'est la sclérose qui a commencé et le parenchyme, étouffé par celle-ci, a résisté par l’hypertrophie compensatrice de certaines régions (Chauffard) haie Ce sont en somme des néphrites miætes (Dieulafoy), ayant d’abord souvent revêtu le type méiocrasique dont nous parlions plus haut. L'évolution clinique se fait parallèle à l’évolution anatomo-pathologique ; les symptômes d’imperméabilité : hypertension, hypertrophie du cœur, bruit de galop, polyurie précédent ou suivent ceux d'ordre épithélial : œdème, albuminurie ; plus tard ils se combinent pour former une symptomatologie complexe.

Toute une série de cas semblables se trouvent réunis dans la thèse de Moog (29) ; cliniquement ce sont des malades jeunes, de 20 à 30 ans, dont l'affection a débuté le plus souvent par une crise de néphrite aiguë caractéristique ; puis la maladie à évolué etlessymptômes de lésions conjonctivo-vasculaires sont apparus : la perméabilité a diminué (obs. IIF, VE, VIIL IX, X, XI, XIT thèse Moog), le bruit de galop estapparu chez certains (obs. III, V, VI, VIT, IX), la tension artérielle a augmenté ;.: anatomo-pathologiquement, on note des lésions parenchymateuses nettes, et à côté de l’endartérite ; de ci de là, des zones de slérose: Pendant la vie, sont apparus des symptômes urémiques, convulsions, délire, phénomènes cutanés. Mais ce qui nous intéresse, c’est de noter dans tous ces cas l’absence de Cheyne-Stokes ; la dyspnée y apparaît

Les

bien, parfois sous forme de crises d’une violence extrème (obs. ITT, thèse Moog), mais jamais sous la forme de la dyspnée périodique. Les néphrites d’origine scarlatineuse, syphilitique, typhique, grippale. à marche aiguë tout d'abord, en viennent souvent à prendre cette forme clinique de néphrite mixte dans une deuxième période de leur développement ; dans ce stade comme dans le premier, la dyspnée périodique n’apparait pas. Telles sont les observations IT, VI, VII, VIII de la thèse de Bernard où l’on assiste à l’évolution de cette période secondaire sans y noter de Cheyne-Stokes. Nous ajouterons enfin que nous avons noté, dans les observations du service de M. le Professeur Bondet, vingt-quatre observations de néphrites mixtes; dix-huit malades ont présenté de la dyspnée, sans que celle-ci revête jamais un rythme périodique.

Les néphrites mixtes ne présentent donc pas de Cheyne-Stokes, Dans une évolution ultérieure cependant, le phénomêne pourra peut-être apparaitre ; mais c'est alors que le processus de sclérose a envahi tuot l'organe : on se trouve en présence d’un quatrième type, que nous allons décrire.

Ce type nouveau de néphrite est représenté par la néphrite interstitielle chronique, à lésions conjonctivo-vasculaires primitives, d’où sclérose de l'organe et diminution de la perméabilité ; elles correspondent aux néphrites pleiocrasiques de Bernard. L'évolution en est lente, se faisant chez des gens âgés, à artères sinueuses, souvent atteints de lésions cardiaques et

Dee

présentant des troubles divers, conséquence de la selérose d’autres organes. On y note de l'hypertension artérielle, de la polyurie, de l'hypertrophie du cœur, du bruit de galop. Au début, on n’a ni albumine ni ædème, mais à la fin, le cœur et les vaisseaux cèdent, et l’asthénie cardio-vasculaire qui se produit alors provoque un œdème et une albuminurie d’origine asystolique.

C'est dans de telles néphrites interstitielles que se produit le phénomène du rythme périodique. Nos observations tout d’abord en font foi : sur 15 cas de Cheyne-Stokes que nous rapportons dans notre thèse, tous se rapportent à des néphrites interstitielles diagnostiquées cliniquement, et confirmées à l’autopsie. La plupart des auteurs s'accordent d’ailleurs sur ce point. Cuffer (13) le premier, fait remarquer les rapports qui unissent la respiration périodique à la néphrite chronique et apporte de nombreuses observations à l'appui. Saloz (44) confirme par des autopsies les lésions de sclérose rénale que l’on rencontre dans le Cheyne-Stokes apparu au cours des néphrites. MM. Rendu (40), Pic et Carrel-Billiard (34) se rangent à des conclusions semblables. Rabé (36) déclare que c'est à la fin dela néphrite interstitielle à marche lente que se rencontre le phénomène. Widal (53), dans une communication à la Société médicale des hôpitaux, Bouchard et Brissaud, dans leur Traité de médecine (8) affirment le même fait.

En résumé, nous dirons que le Cheyne-Stokes ne se rencontre Jamais dans les néphrites aiguës, dans les néphrites subaiguës épithéliales, dans les né-