DEUXIÈME PARTIE

du téimM^mm ii^mnail^iie.

• S'il est une maladie où remploi du chloral soit indiqué, dit M. Vulpian, c'est bien assurément le tétanos. Il s'agit, en effet, d'une affection nerveuse se développant sous l'influence de l'irritation des nerfs dans la plaie, caractérisée par une excitabilité exagérée de la substance grise de la moelle épinière, par des incitations souvent très douloureuses, partant du point lésé et allant réveiller et stimuler à chaque instant cette causabilité maladive. Il y a un état de tétanisme permanent, entrecoupé, de temps à autre, par des accès de spasmes tétaniques, plus ou moins répétés, plus ou moins douloureux, état qui indiquait bien l'emploi du chloral capable de diminuer, d'une part, l'excitabilité centrale et d'abolir la sensibilité de la plaie, partant les incitations périphériques centripètes.

» Etant donnés les merveilleux résultats physiologiques de l'introduction directe du chloral dans le torrent circulatoire, on devait être amené à user thérapeutiquement de ce procédé. On était, par ce moyen, absolument sûr, je ne dis pas de guérir le tétanos, mais de faire disparaître les accidents convulsifs *. ■

1 Progrès médical^ 1874, p. 214.

Rappelant plus loin que la strychnine ne détermine pas seulement la mort par l'état convulsif qu'elle tléveloppe et parl'aspjyxie qui en est la conséquence, mais qu'elle agît aussi en produisant une lésion delà substance grise, M. Vulpian ajoute :

■ Ce que je vous ai dit de la stiychnine s'applique presque de point en point au tétanos. La seule menace n'est pas dans la convulsion des muscles thoraciques qui amène l'aspliyxie, il existe, en oulre, une lésion de la moelle survenue sous l'influence des irritations nerveuses provenant de la plaie, entretenue et activée par ces irritations et qui ne cède pas à l'action du médicament. Cette lésion, quelle qu'elle soit, et vous savez qu'on ne la connaît pas bien encore, peut persister malgré la chloralisation ; elle peut même faire des progrès incessants et déterminer la mort par abolition des aptitudes fonctionnelles de la subslance grise de la moelle épinière et du bulbe rachidien.

■ Ce fait. Messieurs, montre que le cliloral ne peut pas être plus que tous les aulres un médicament infaillible. Mais, sous certains rapports, c'est un médicament héroïque ; il fait disparaître les crises, il permet de nourrir le malade, il le soulage ; par son action aneslhésique, il fait disparaître les douleurs qu'il endure, il supprime l'irritation |iartie de la plaie ; en supprimant ces irritations, il élimine la stimulation centripète qui active le travail morbide évoluant dans la substance grise de la moelle, et il réalise, par conséquent, les conditions les plus favorables à la rétrocession de ce processus morbide. En tout cas, on peut dire qu'à titre palliatif aucune médication connue n'est en état de produire de pareils effets (p. 232). •

J'ai rapporté à dessein ces citations empruntées aux leçons faites à la Faculté de Médecine de Paris {avril 1S74); sur les injections intra-veineuses de chloral, par M. le professeur Vulpian. On comprend, en effet, qu'émanant d'un aussi éminent physiologiste, elles

légitiment complètement toutes mes tentatives. Car si je n'ai pas liésité à employer, le premier, les injections intra-veineuses de chloral pour comballre le li?lanos traumatique, c'est parce que, dès le début de mes recherches, j'avais été témoin des men-eilleux résultats physiologiques de l'introduction directe de cette subslance dans le lurrent circulatoire ; que j'avais constaté, en outre, la manière rapide avec laquelle elle fait cesser momentanément les crises tétaniques occasionnées par la strycimine.

Laissons, du reste, parler les faits.

Première otMcrratlon.

Tétanos Iratimaliqui' Ireité par 1rs injpclioiis d'hydrale de chlore} dans les vt-ines. — Mort le quiuiU-me jour.

R, . . , âgé de vingt-six ans, doué d'une constitution robuste, était employé comme ouvrier dans rartîllerie de marine. De retour de l'Ile-Dourbon, où il a passé quatre ans, il avait repria, à Bordeaux, son ancien état de mécanicien. Le 15 novembre 1872, en travaillant, son pouce gauche Tut pris et écrasé dans un engrenage Un pansement simple fait par un pharmacien permit au malade de ne pas interrompre ses occupations journalières.

Quinine jours après, le dimanche 1"' décembre, la plaie va bien et bourgeonne. Cependant, R, . . se plaint d'une vive douleur â la nuque, accompagnée de âiflicultés dans les mouvomenls de la lète, en même temps que de gène dans la mastication et la déglutition. Cette sensation douloureuse, loin de diminuer, paraissant, au contraire, aller en croissant, le malade se décide, de nouveau, à consulter le pharmacien. Le lendemain, il retourne au travail. Bienlôt les douleurs, devenues plus intenses, gagnent les épaules, la face, les joues, les tempes. Enfin, ta gène de la respiration, jointe k la raideur générale du corps, au resserrement des mâchoires, la Torcent à s'arrêter.

C'est alors que M. le D' Douaud fut appelé.

Dès son arrivée. H, le D' Douaud fut l'rappé de la rigidité du . innlitde, de la constriclion énergique des mâchoires, avec tension des muscles niasséters et temporaux. Il est impostiible de Tuire ouvrir la bouche au delà d'une limite 1res restreinte. C'est iî peine si l'extréinilé du petit doigt peut passer entre les arcades dentaires. En vain cherche-t-on à faire asseoir le malade sur son Ut ; il est raide comme une planche, ne peut se Uéchir en

aucun sens ; aussi le soulève-t-on toul d'uns pièce. 11 accuse des douleurs violentes dans le dos et dans les épaules. Par momenl, la tète est rejetée eu arrière, en même temps qu'il y a extension forcée dans les bras. La raideur tonique des muscles n'est pas constante. Il y a des périodes de relâchement, souvent interrompues par des contractions convulsives amenant une rigidité excessive et des douleurs plus vives encore sous l'inHuence des causes les plus légères -. déglutition de la salive, bruit dans la rue, dans une cour, marche dans la chambre voisine, etc., etc.

Au mUieu de ce désordre de l'innervation, les facultés inleilectuellcs sont conservées. La respiration semble à peu près normale, malgré de légères contractions spasmodiques des muscles des parois Ihoraciques. Pouls, 92.

Pansement de la plaie du pouce avec l'eau mélangée à la teinture d'arnica.

M. Douaud prescrit : Potion avec 5 gr. de ctiloral (1 gr. par cuillerée) à prendre par cuillerées toutes les demi-heures.

8 heures du soir. La peau est chaude, couverte de sueur. 100 pulsations. Température, 38" 3/5. Le chloral ne paraît avoir encore exercé aucune intluence.

5 décembre. La nuit a été très mauvaise ; le malade a eu des crises convulsives presque continuelles. A 10 heures du malin, M, le D' DouQud compte 80 pulsations. Température, 37° 3/5. Le trismus et t'opisthotonos ont augmenté. La douleur entre les épaules paraît moins vive.

i heures du soir. Même état.

Potion avec 8 gr. de chloral à prendre ut supra. La potion détermine un peu de sommeil pendant lequel le pouls est à 66, la température à 37° 1/5. Le trismus, l'opisthotonos, les douleurs sont les mêmes.

6 décembre. La nuit a été tncore plus mauvaise que la précédente. Le trismus a augmenté au point que tout écarlemenl des miîchoires est impossible. L'opisthotonos parnîl plus prononcé ; le malade accuse des doult^urs dorsales s'accompagnanl ■lo mouvements convulsifs et de cris. Ces douleurs reviennent par accès courts et rapprochés. Pouls, 88. Ttîmpêralure, 37" 3/5.

Le chloral, administré pendant trois Jours par la voie stomacale, n'ayant pas modiBé l'état du malade, M. Douaud pensa que l'occasion était opportune d'administrer celle substance par la méthode des injections inlra-veineuses. Il me fit appeler.

La KolulioD du chloral, que j'avais eu le soin de préparer moimême dans mon laboratoire, contenait 10 gr. de substance par 10 gr. d'eau.

Une ligature circulaire ayant été appliquée su bras, comme

iiour la saignée, je piquai, avec un petit trois-quarts, la peau, B tissu cellulaire sous-cutané, la paroi de la veine médiane céphalique , J'arrivai ainsi d'emblée dans l'intérieur du vaisseau

BBne avoir en besoin d'inciser préaInbLement les parties molles avec le bistouri. Je relirai le poinçon do la canule ; il me fut facile de constater que la canule était bien dans la veine, car il s'écoula aussitôt une quantité de sang qui ne pouvait laisser oucuii doute à cet égard, j'introduisis alors dans cette canule le bout d'une seringue à injections hypodermiques, el je poussai une première injection contenant environ 75 cenligr. de chlorai. Cette première injection n'ayant pas paru produire d'effets fâcheux sur le malade, j'en Os une seconde et ainsi de suite jusqu'à quatre. Je ferai, loutel'ois, remarquer que la canule de la seringue étant beaucoup plus petite que la canule de réception, il y eut un peu de refoulement du liquide injecté ; de telle sorte que, dans celle première opération, le malade avait dû recevoir à peine 3 gr. de chloral.

A la (in de l'injection, qui avait duré S minutes et demie, le malade fut pris d'une toux quinleuse, accompagnée de mouvements de déglutition et d'une salivation abondante. La respiralion parut gênée. Mais tous ces phénomènes, que j'ai tou,|Ours observés dans mes expériences sur les animaux, ne durèrent pas plus de 2 minutes, après lesquelles le malade accusa une sensation particulière de bien-êlre. Le pouls, qui, avant l'injec ■ lion, marquait 92 pulsalions, descendit presque instantanément » 80, 76, 7â, 68. En moins de 7 minutes, le malade s'endormit. L'opération avait été faite à 10 h. 1/2. M. le D' Douaud resta auprès du malade jusqu'à midi ; il constiila que le sommeil était liés paisible : la respiration à ii, le pouls à 62.

a h. 40 m. Le malade se réveilla. Jusqu'à 6 heures du soir, il y eut des allernativos de veille et de sommeil. Les crises convulsives furent moins fréquentes et moins longues (six seulement). Le malade a uriné. Sou urine, d'un rouge foncé, briquelé, dépose beaucoup.

6 h. du soir. La Irismus a diminué. Après quelques efforts, la mâchoire inférieure abandonne la supérieure d'un centimètre environ. C'est là ce qui e.vplique comment la langue, engagée entre les dents, a pu être mordue deux fois pendant les crises convulsives. Température, 37° 1/5; pouls, 66. Le malade a pu avaler facilement du bouillon et de la limonade vineuse.

7 décembre . Pendant la nuit, les convulsions et les secousses ont été plus fréquentes que dans la journée. Il y a eu de l'agitation. Toutefois, il est bon de faire remarquer que cette nuit a été meilleure que les deux précédentes. La sécrétion urinairc a continué. Les urines sont toujours rouges, briquelées, avec un dépôt abondant. Traitées par la décoction de noix de galle, elles n'ont pas donné de précipité caractéristique.

9 h. Mieux sensible. Les arcades dentaires sont plus écartées que la veille. Le malade parle plus facilement, il accuse des

douleurs vives dans l'épaule droite ; il demande avec instance à êlre calmé comme hier. Température, 38'; 88 pulsations.

10 h. 12 m. Injection de 3 gr. de chloral par la veine médiane céphalique droite . La durée de l'injection a été de 3 minutes.

10 h. n m. Le pouls est tombé de 88 à 61 pulsations. 20 inspirations. Calme; puis sommeil non interrompu jusqu'à I h. 1/S.

A ce moment, on compte 74 pulsations et 22 inspirations , Le malade a soif. Il demande à boire. On lui fait prendre du bouillon et du vin, qu'il avale très facilement.

De 1 h. 18 m. à 6 h., quelques couvulsions, frises passagères.

6 heures du soir. Pouls, 88. Température, 38°. L'écartemenl des mâchoires est assez grand pour qu'on puisse introduire l'index.

Troisième injection de 2 gr. de chloral par la médiane basilique gauche Les phénomènes déjà décrits, consécutifs à l'in- Iroduclion du chloral dans les veines, se montrent et disparaissent après 2 minutes. Le malade accuse alors une eensalion de bien-être, il dit respirer plus facilement, il parle mieux, tlédiit bien la tète, ouvre et ferme la bouche avec plus d'aisance; il demande qu'on lui ajoute des coussins sous la tête. On se rend aussitôt à son désir ; deux personnes l'unt soulevé. En le soutenant un peu, il a pu rester a^sis sur son ht.

Ce fait prouve que, comme le trismus, l'opisthotonos a été favorablement modifié. Une fois installé dans son lil, il prend du tapioca, boit de l'eau vineuse ; il déglutit mieux. Il manifeste ta joie de se sentir si soulagé, « L'opération, dit-il, m'a faitrespn-er ; » puis il s'endorl jusqu'à 1 h 30 m.

10 h. 4T m. Le malade a une forte crise convulsive. M. te D' Douaud, appelé, ne voulant pas recourir à une quatrième injection le même jour, se borne à faire prendre par la bouche â gr. de chloral. Cette crise ne fut que passagère, car le calme revint bientèt avec le sommeil, qui fut interrompu parfuis par de légères secousses.

8 décembre, 10 h. du malin. Pouls, 90. Température, 38» 1/5. iO inspirations.

QuBlrièmc injeclion de 4 gr. de chloral dans la basilique droite, Aussilôl, agitation, expuition, toux convulsive, crachats écumenx, gêne respiratoire, bouche ouverte. (Phénomènes constants déjà décrits.) Le pouls tombe à 76 pulsations; cet élut dure 1 minute environ, puis disparaît. ■ Je suis bien à mon aise, dit-il, relevez-moi. i On l'asseoit sur son lit ; des coussins sont passés sous sa lëte; il remue la tête en tous sens, parle bien, boit facilement, remercie les médecins; il s'endort jusqu'à midi 5 m. Il se réveille alors; il est un peu agité; se plaint souvent. Des secousses de quelques secondes de durée se répèlent presque toutes les 5 minutca,

A 5 h. 15 m., sueur, lO-i pulsations, âl inspirations, goiF.

6 h. Sueur moins abondante. 0^ pulsations. Température, 33* 3/5. Plus de douleurs dorsales.

Nous ne croyons pas néceEsaire de refaire d'injection intraveineuse ; on se contente d'arranger le malade dans son lit. Jusqu'à 11 h, 28 m. il a eu cinq crises ; quelques convulsions, plaintes fréquentes, soif vive (tilleul , vin, bouillon), respiration gdnée par moments ; il demande de l'air.

Minuit 'i5 m. Cinquième injection de 3 gr. de chloral, qui produit aussitôt le sommeil.

9 décembre. Réveil à 5 h. du malin. Convulsions assez fréquentes. Les urines sont rouges; le malade a éprouvé une vive douleur en urinant.

10 h. du matin. 84 pulsations. Température, 38» 2/5.

10 h. 27 m. Sixième injection d« 4 gr. de chloral. Mieux instanlané. 76 pulsations. La bouche est plus ouverte; le malade ne souffre pas; il raconte son voyage, des histoires; il demande à boire, puis s'endort jusqu'à midi. De midi à âh., plaintes toutes les cinq minutes; mats il n'a pas de crises. De S h. à 3 h., calme pariait; ensuite plaintes.

6 h, 9i pulsations. Température, 38" -1/5. Le malade réclame l'injection; il sent, dit-il, venir la crise. Nous lui faisons comprendre qu'il est mieux, qu'il est dès lors inutile de recourir à ce moyen. Il s'étonne qu'on hésite lorsqu'il est si facile de !'• soulager. La crise ne vient pas.

Le malade n'ayant pas été à la selle depuis le début de sa maladie, on lui administre un lavement à 8 h. 15 m. du soir; à Il h. SK m., il n'y a pas eu encore d'évacuation. Le malade ressent de petites crises qu'il attribue au lavement.

A 1! h. 38 m., il se plaint d'une douleur dans le bras droit; un peu d'irdème de la main et de l'avant-bras. Cet état était dû en partie à ce que le bandap*e qui entourait le membre le comprimait trop ; on l'enlève. Toutefois, il y a un peu de lymphangite, aussi fai'.-on appliquer des cataplasmes.

11 h. 40 m. Il réclame l'injection.

12 h, 5 m. Septième injection de i gr. de chloral. Mieux insianlané, calme, sommeil interrompu par quelques plaintes {ii inspirations).

10 décembre. 10 h. iO m. 90 pulsations. Température, 38" 1/5. Le lavement n'ayant pas été rendu, et le malade étant très agile, on prescrit de l'huile de ricin. Le trismus est moins pronoDcé, ainsi que l'opisthotonos. Cependant, quelques crises se mnnirestenl ; les douleurs dorsales recommencent dans l'après midi. La lymphangite a diminué.

Soir, 1 11. 15 m. Le malade éprouve le besoin d'aller à la selle. Quelques contractions surviennent aui aident un peu l'expuUion de malièree fécales peu abondantes, noires demi-

fluides; ensnile borborygnies avec expulsion de gaz inlestinaux.

8 h. 15 m. Les contractions sont violentes, rapprochées, 96 pulsations 28 inspirations. Température, 37" J/S. Legon- Dement de l'uvant-bras droit a diminué, il en existe à gauche. L'étal général est bon ; les secousses sont très fréqiu ntee, mais pluR courtes et moins douloureuses, il réclame l'injection; on lui donne quaire cuillerées à café de sirop de belladone de quart d'heure tn quart d'heure, qui amènent des selles abondâmes et l'expulsion d'une grands quantité de gaz intestinaux.

11 décembre. Nuit très agitée, plaintes fréquentes.

Matin, T h. 45 m. Température 38° 4/5. SB inspirations. 11 altend avec impalience les médecins pour qu'on lui fasse une nouvelle injection.

11 h. Température, 39° 1/5. 30 inspirations. 90 pulsations L'opislhotonos est plus manifeste. Plaintes souvent répétées. Expulsion de gaz intestinaux.

Soir, G h. 100 pulsations. Température, 39° i/5. Il réclame l'injection.

Huitième injection de 4 g'', de chloral (veine dorsale de la main droite) Sommeil. De 9 h. 25 m. à 10 h. 16 m., il a deux secoussk s, se plaint souvent, demande à être évenlé.

Minuit. Température, 38° "k/B ; 28 inspirations ; 96 pulsations. Le reste de la nuit, le malade est assez calme.

12 décembre, malin 8 h. Température, 38» i/5; 28 inspiraions; 88 pulsations, 10 heures, le malade a les yeux fermés; 1 se plaint; son bras droit est gonflé, sans rougeur, si ce n'est lu dos de la main; le pli du coude gauche est un peu rouge. I.a dernière injection, n'ayant pas pénétré dans la veine, a déerminé un peu de sphaci-le de la peau et du tissu cellulaire tériveineux dans une étendue de i centimètre. Tempéra- :ure, 38<- 3/5; pulsations 98; inspirations, 32. l'as de crises, mais coliques; ventre un peu météorisé.

Chaque accès de colique est accompagné d'une dyspnée dtie ' 1 refoulement du diaphragme par la dislenEÎon des intestins.

Soir, B h. Température, 39"; pulsations, 112; inspirations, 28.

On prescrit :

tluila Je ricin 30 gr.

Sirop da lielUciono 20 »■ f par cuillerées ti

Ëmulsion d'eciiBiidea iloucus.. fO ■

Sirop da llourB d'ornngrr 90 >

11 h. 15 m. 11 urine; l'urine n'est pas rouge, elle est claire et ne dépose pas,

Il h. 15 ui. Il va abondamment à la selle; les évacuations s'accompagnent do doulru'"j dorsales; l'opistholonos et le

— ÔT -

coliques. Température, 38° 3/5;

trismus sont plue mar([ués, et le malâdg n'a pas dormi depuis liierEOÎrS lieures.

1^ décembre. Moins de pouls, UG; inspirations, 28.

10 b. 30 m. Deux nouvelteâ selles peu abondâmes; douleurs dorsales plus vives; ti'ismus. Les gaz fatitiuent le malnde. Nouvelle fiurgation; deux selles dans l'après-midi; des convulsions génùrales très courtes apparaissent de temps en temps; journée calme.

Soir, iO h. Douleurs dorsales; dyspnée, pulsations, «0; inspirations, 30 à 32; température, ^-iH" '2/5.

a décembre. La nuit a été assez tranquille. La peau a été constamment chaude, la ligure rou|>e. Le malin, à 8 heures, le nialnde a une transpiration générale très abondante, OU puisalions, 30 inspirations. Température, 38° i/5.

10 h. 45 m. La sueur continue à être très abondante. Le malade dit qu'il ne ressent plus aucune douleur; il n'a plus de secousses. Néanmoins, le trismus, qui a reparu, persiste. Deux nouvelles selles. Température, 38° 4/5; 100 pulsations. Il dort toute la journée; il transpire toujours abondamment, et déclare ne plus souffrir,

A 5 II. 45 m., 110 pulsations; température, 41° 2/5;32 inspirations.

6 h. 40 m. Le malade se trouvant très mal dans son lit demande à être changé. On cède à ce désir. Mais pendant que nous le transportons, nous nous apercevons que l'opisthotonos a reparu. La raideur du corps est, en elTet, devenue générale. Elle s'accompagne de douleurs dorsales. Le changement de lit l'a beaucoup faliguc. Il a provoqué comme de véritables hallucinations. Un enlève les cataplasmes qui entouraient ses bras, qui sont moins empâtés, n'olTreut à la vue aucune rougeur, et ne lui font ressentir aucune douleur. On les remplace par de l'ouate et du taffetas ciré, Peu à peu le calme revient; il boit i't s'endort.

Oh. 30 m. Pouls lïJO, 30 inspirations; température, 41° 1/5.

Sueurs continues, mais moins abondantes. Contracture des jambes. De temps en temps, le calme est interrompu par une convulsion.

11 h. Délire, paroles incohérentes ; il ne reconnaît plus personne.

15 décembre. Cet état s'est aggravé pendant la nuit.

5 h. du matin. Température, 42" 3/5 ; coma, torpeur profonde.

5 h. 30 m M. le D'' Douaud constate que le malade ne voit ni n'entend. Les pupilles sont contractées, les yeux convulsés en haut. Respiration saccadée, bruyante, rapide. 84 inspirations par minute. Température, 41*. Pouls petit, si rapide qu'on ne peut plus le compter.

La sueur persiste, moins abondanlc. Le malade expire à six heures.

RéHexions. — Si nous comparons l'action du chloral injecté dans les veines des animaux pour combattre le tétanos slrychnique avec ce qui s'est passé chez noire malade, il est impossible de ne pas trouver la plus grande analogie dans la marche des phénomènes. Lorsque, en effet, des convulsions dues à la strychnine se sont montrées, l'injection intraveineuse de chloral les a aussitôt arrêtées et suspendues pendant quelques instants. Mais cette snspension n'ayant été que momentanée, j'ai dû recourir à l'emploi du même moyen, dès la réapparition des convulsions produites par l'alcaloïde.

De même chez notre malade : tontes les fois que nous avons injecté du chloral dans les veines, nous avons vu le trismus, l'opisthotonos se modifier heureusement d'une manière instantanée. Mais le calme et le bien-être n'étant que momentanés, il devint nécessaire, comme dans nos expériences de laboratoire, de les ramener par des injections nouvelles que le malade réclamait, du reste, avec instance, tant était grand et immédiat le soulagement qu'elles lui procuraient. Malheureusement nous crûmes, trop tôt, avoir vaincu l'élément morbide et pouvoir suspendre les injections. Il arriva, alors, ce qui arrive lorsque la strychnine n'est pas entièrement éliminée : les convulsions reparurent. Si nous avions continué plus longtemps les injections intra-veineuses, il est possible que l'élément morbide, s' affaiblissant de plus en plus, au fur et à mesure que l'on s'éloignait du début de la maladie, aurait disparu, aurait été éliminé comme la strychnine, et que notre malade aurait guéri.

Qu'on n'oubUe pas, toutefois, qu'il a vécu jusqu'au quinzième jour, et qu'il n'a fallu que 28 gr. de chloral, injecté en neuf fois, pendant une durée de trois jours, pour produire ce résultat.

Ce fait, on ne saurait le nier, a donc une iraporlance capitale, puisqu'il m'autorise à établir que la méthode des injections inlra-veineuses permet au diloral d'agir avec une promptitude et une sûreté beaucoup plus grandes que lorsqu'il est administré par toute autre voie. Mais il est important, surtout, en ce qu'il m'a mis à même de reconnaître les erreurs inséparables d'une première expérimentation, et de formuler de la manière suivante les principes à l'aide desquels on pourra les éviter :

1° Il faudra se senlr d'une seringue à injections dont le corps de pompe pourra renfermer une solution de 10 gr. de cldoral dans 10 gr. d'eau, équivalent en volume à 15 gr. La lige du piston devra être graduée très exactement, de manière à savoir toujours quelle est la quantité de chloral qui aura été introduite dans le vaisseau. On commencera par pousser une petite quantité de solution, un gramme nu deux, pour interroger les prédispositions du malade. S'il supporte bien cette injection sans présenter de phénomène inquiétant, on continuera à injecter jusqu'à 6 à 8 gr. de chloral en une seule fois. On aura le soin d'avoir près de soi un appareil électrique fonctionnant, afin de s'en servir, s'il y a lieu. C'est une sécurité qu'on ne saurait se refuser, si l'on se rappelle, ainsi que je l'ai établi, combien l'action des courants électriques est utile dans les accidents produits par le chloral; chez mon malade, il n'a pas été jiécessaire d'y avoir recours.

2° On pourra, afin de ne pas être obligé de multiplier les injections, augmenter rapidement les doses de chloral. la tolérance s'établissant vite et bien.

3° Il faudra, autant que possible, ne faire qu'une injection toutes les 24 heures, deux au plus.

Ces injections, répétées seulement chaque jour,

combattront l'élément morbide de manière à faire

passer le tétaiios à l'état chronique, c'est-à-dire à le

mettre dans les conditions où il devient curable. En

I outre, en ne précipitant pas trop les injections, on

n'aura pas à redouter L'empâtement, que des piqûres trop rapprochées ne manqueraient pas de produire, et qui créerait une difficulté pour l'emploi de la méthode.

En observant toutes ces conditions, la méthode des injections intra-veineuses de chloral, par sa rapidité d'action, deviendra une arme puissante entre les mains du chirurgien, non-seulement pour comliattre les empoisonnements par la strychnine, le tétanos traumatique, mais encore toutes les maladies affectant la forme convulsive.

DenxIènBe obscrmllon.

Tclaiios Ifminmliijiio trailo pur les iiijcclioBs d'h^'âralo de chloral dans los veines. — Anesthésic. — Giicrhon.

Le 9 février, j'ai reçu daas mon service, à l'hôpital Saint- André de Bordeaux (salle iO, lit H), un homme âgé de cinquante- deux ans, d'une constitution robuste, exerçant la profession de portefaix. —Cet homme, qui avait reçu, dix-neuf jours auparavant, une contusion à l'extrémité inférieure du médius gaucho, présentait, depuis quatre jours, des phénomènes tétaniques bien caractérisés.

A son entrée h l'hôpital, je constatai l'état suivant :

L'écartement des mâchoires ne dépassait pas 5 millim. ; les iimscles de la nuque, du dos, des lombes, étaient fortement contractés, la tête renversée en arrière. Les membres inférieurs possédaient encore une certaine liberté dans leur jeu physiologique, quand le malade reposait ; mais le moindre eftort pour se mouvoir, pour parler, pour avaler, le simple passage du doigt sur la sui'face cutanée, amenait brusquement des contractures généralisées à tout le système musculairei affectant la forme Ionique. Parfois môme, le corps tout entier se recourbait en arc en prenant point d'appui sur l'occipital, la nuque et le talon.

En môme temps se montraient des troubles respiratoires el circulatoires se traduisant par une exagération dans la vilesse du pouls, de la dyspnée, une cyanose incomplète. Les facultés intellectuelles sont intactes, mais le malade souffre beaucoup, et les douleurs, qui sont continues, présentent, au moment des accès convulsifs, un redoublement manifeste.

Sur le médius gauche, on ne trouve qu'une contusion, avec une ecchymose sous-uagucalc. Néanmoins, la plus légère

;a«BBion en ce poinl détei-mine immédiatement uno exagération dans la raideur tétanique el des douleurs intolérables.

En présence do cet état, dont le diagnostic, tétanos traumalique, était Tacile ù porter. Je n'iièsitai pas un instant à recourir aux ii^ections d'hydrate de chloral dans les veines.

Le soir, à 5 lieures, j'y procédai de la manière suivante :

Une solution de 10 gr. de chloral dans 10 gr. d'eau fut reçue dans une seringue en verre dont le corps de pompe avait élé calculé pour contenir ce mélange. (C'est, du reste, l'insirumcnt indispensable en pareille circonstance, et qui, depuis ma première observation sur l'emploi du chloral par la voie veineuse dans le tétanos, a été construit, d'après mes indications, par MM. Hoberl et Colin.)

J'appliquai une ligature à la partie supérieure de t'avant-bras droit, afin d'amener le Ronflement des veines, puis, je plongeai dans une des veines radiales un trois-quarls capillaire. Le poinçon retiré, Je m'assurai, par l'écoulement de sang qui se lit à travers la canule, que j'étais bien dans le vaisseau. La ligature, une fois enlevée, je poussai lentement, mais d'un seul coup, le tiers de la solution ; il me Tut facile de le constater à l'aide d'une graduation nettement établie sur la lige du piston. Aussitôt, le malade présente une série de phénomènes remarquables, qui se reproduisent constamment aussi bien dans les expériences de laboratoire que sur l'homme.

Il accuse, en effet, une sensation de resserrement général dans tout le thorax ; il se plaint, il ri^pple qu'il étouffe, qu'il va mourir; les côtes sont immobiles, la face cyanosée. L'opisthotonos tend à s'accentuer davantage. En même temps, la bouche &e rempbl d'une écume blanchâtre, abondante, qui amène, pendant toute la durée de la crise, le besoin de cracrier continuellement. Après une 1/2, 1, 2 minutes au plus, cet ensemble de phénomènes, si inquiétants en apparence, disparaît pour faire place au cdlme. Alors, la respîratioQ et le pouls, d'abord accélérés, se régularisent, La coloration normale du visage remplace la teinte cyanique ; et, au grand élonnement de tous ceux qui étaient présenta, le malade, jusque-là immobile, put s'asseoir dans son lit. La contracture des membres avait cessé, l'écarleuienl des mâchoires mesurait â centîm. Le soulagement qu'il ressentit fut si grand, qu'il me remercia de lui avoir rendu la viet et qu'à celte demande adressée par un élève : s'il se trouvait bien, il répondit d'une voix très ferme el très accentuée : • Tout comme si je n'avais jamais rien eu, •

Je continuai à pousser l'injection, toujours lentement, qui ■mena les mêmes accidents, suivis bientôt du même calme. Mais, Inut à coup, le malade ferma les yeux, ne répondit plus aux questions qu'on lui adressa, et tomba dans un sommeil anesthésique qm commença dès la fia de l'injeclioa Qt dura jus-

qu'à i heures du matin. (Il avait fallu de 5 a 6 minutes pour ainensr ce résultat.)

J'ai insisté, à dessein, sur l6B particularités qui accompagnent l'injei-tion intra-veineuse de chloi'al, afin de rassurer ceux qui, la faisant pour la première fois, pourraient se laisser impressionner par un ensemble de symptômes qui est, je !e reconnais, de nature à effrayer, quaud on n'en a pas été souvent témoin. Du reste, je dois ajouter qu'avant de commencer, j'avais eu le soin de placer près de moi un appareil électrique énergique, à intermittences rapides, fonctionnant très bien.

Mes nombreuses expériences sur les animaux m'ayant démontré que la courant éleclrique est le seul excitant capalilo de faire cesser ou d'amoindrir les effets du chloral administré par la voie veineuse, il m'était impossible de négliger un moyen qui, à l'occasion, pouvait devenir si utile.

Le calme produit par l'injection se traduisit par une modification notable de l'état du pouls : il marquait, avant, 90 pulsations ; il tomba bientôt à 70

A ce moment, le passade des doigts sur la surface cutanée, les mouvements qu'on impriitiaitaux membres ne déterminaient plus de convulsions réflexes. On pouvait pincer impunément le malade, sans provoquer le moindre signe de sensibilité.

L'anesthéfiie était si complète, que je pus explorer à mon gré le doigt écrasé, alors qu'avant l'injection, la moindre pression y occasionnait la douleur la plus vive et exagérait l'état tétanique. Je me décidai à faire l'avulsion de l'ongle. J'inlroduisis sous lui la pointe d'une paire de ciseaux que je Os liler d'avant en arrière ; il fut ainsi divisé en deux moitiés, que j'arracbai successivement avec des pinces. Gela fait, avec le tranchant du bistouri, je donnai À la plaie sous-unguéale une neltcté qu'elle n'avait pas. Pendant toute la durée de cette opération, ordinal rement si douloureuse, nous n'entendîmes point proférer la moindre plainte ni faire le plus léger mouvement.

Je revis le malade à 9 heures du soir : il dovmait profondé ment, l'anestbésio durait encore. Je pus, sans le réveiller, le pincer avec force sur les membres inférieurs, sur la joue, promener la pulpe de mon index sur la conjonctive oculaire, sans déterminer le moindre mouvement réflexe. Or, il est démontré que, à la suite des inhalations de chloroforme, ce phénomène se produit, lorsque la sensibilité est absolument éteinte.

Le sommeil dura jusqu'à 4 heures du matin.

Le 10 février, je cunstaUti une amélioration notable dans un certain nombre de phénomènes tétaniques: ainsi, la màchoiro s'écarte de 1 1/2 à 2 centimètres, les muscles du cou sont souples; les mouvements de flexion, d'extension, de latéralité y sont bien revenus ; les côtes, mobiles, s'élèvent à chaque inspiration. La contracture a reparu daus les muscles du troue et

des membres inférieurs ; il en est de même dans la masse sacro-lombaire. Le malade cherche-t-il à se relever en se cramponnant A la corde de son lit, il se lève tout d'une pièce. La sensibilité était incomplètement revenue, et la teiidanca au sommeil encore manifeste.

Je ne crus pas devoir faire à ce moment une nouvelle injection ; j'en retai-dai l'emploi jusqu'au soir.

Le soir, à 5 heures, j'injeclai une nouvelle dose de 10 gr. do chloral. Les phénomènes déjà si longuement décrits se manifestèrent avec le même caractère. J'ajoute que le pouls qui, au moment de l'injection, marquait ^0 pulsations, s'éleva bientât à 90, y6, ii-2, 1:*6, pour redescendre, pres([ue aussitôt, à 90, ÔO, 80, (6, 54, 7i). La température, qui était de 37"8, baisse à 37=2.

Comme après la première infection, l'abolition du mouvement et de la sensibilité fut absolue.

Le il février. S) heures. — Le malade est dans une sorte do coma, il paraît abattu et répond mal aux questions qu'on lui adresse. La contracture des mâchoires est plus prononcée que la veille ', il présente des crises convulsives assez fréquentes et prolongées ; c'est alors que je me décide à faire une troisième injection de 10 gr. de chloral, qui est suivie du mSme calme, du mèuic sommeil et de la môme anesthésie que les précédentes.

J'ai revu le malade à midi, à 3 heures, à 7 heures, à beu> res, à minuit : il était notablement mieux ; io pouls et la respiration offraient leur rhythme normal. Je me hâte de dire que j'ai proilté des rares instants où le sommeil semblait disparaître momentanément pour faire prendre des potaf,'es au tapioca.

It février. La nuit a été très bonne, calme; le faciès n'est plus abattu ; les membres inférieurs sont devenus souples, ainsi que les parois abdominales. Le malade a uriné abondamment. L'amélioration est si manifeste pour tous ceux qui suivent ma vifiite, que je ne crois pas devoir renouveler l'injection et que je me contente de prescrire une potion avec 4 ;,'r. de bromuro de potassium.

La journée fut bonne ; le malade put s'alimenter convenablement. Le suir j'allai le revoir. Je le trouvai couvert de sueur ; je m'aperçus alors que, depuis la visite du matin, on lui avait enlevé un énorme gilet de flanelle qui n'avait pas été remplacé. Une simple chemise de toile était appliquée directement sur la poilrine, que je lis aussitôt couvrir d'une pièce d'ouate, en attendant qu'on lui remît le vêtement si malencontreusement enlevé. Aussi, le lendemain, 13 février, j'appris, sans étonnement que la nuît avait été mauvaise; que le malade avait été tourmenté par une loux ardente accompaj^née de crises de suffocation occasionnées par l'imprudence commise et pur une contracture violente des parois thoraciques. Cette contracture, qui revenait par accès répétés, constituait alors le phénomène

tétanique dominant, car les membreB inférieurs' avaient repris leur BOupiGPse, et obéissaient à l'action de la volonté ; le Irismus était nolablemant diminué : le malade pouvait, en erfet, s'alimeotCT facilement. Quant à l'opisthotonos, c'élait plutôt de la raideur musoulaîre qui n'empêchait pas le malade de rester assis pour peu qu'on l'aidât. Il devenait évident que l'exaltation du pouvoir excilo-moleur de la moelle était singulièrement modiPiée, et que la maladie avait perdu beaucoup de terrain. Néanmoins, je songeais, pour activer la terminaison, à faire une quati'ième injection, lorsqu'au moment où j'introduisais la canule dans la veine, survint une quinte de toux accompagnée de suffocation, de cyanose, qui dura plus de 5 minutes.

Je jugeai prudent de m'abstenir, et je prescrivis, pendant les doux jours qui suivirent, 28 gr. de chloral dans 120 gr. de sirop de lolu, qui furent donnés par l'estomac. Celte dose si élevée amena seulement de la somnolence sans produire la moindi'e modiilcation dans l'état tétanique, lel que je viens de le décrire. l.e dégoût d'une part, et la fatigue que cetle substance amena du côté de l'estomac, me firent en suspendre l'emplui.

Pendant ces deux jours, l«a crises de toux et de surfocation ne semblèrent passe modifier favorablement; aussi, le 16 février l'engouement pulmonaire persistant, je prescrivis la polion suivante, qui fut renouvelée deux fois en vmgt-qualre heures :

Eau 120 gr.

Sirop de tolu 30 gr.

Kirmiis 16 oentigr.

Acétate d'ammoniaque. 10 gr.

Sous l'influence de celte polion, expectoration abondante de crachats muqueux ne présentant pas la moindre strie sanguinolente.

Le pouls a perdu de sa fréquence {1C>), mais il est intermittent. La respiration s'est régularisée. Quant au tétanos, il est profondément modifié; les mouvements du tronc et des membres inférieurs sont entièrement libres. Les parois abdominales se laissent déprimer. Toutefois, l'élément morbide n'est pas entièrement éliminé. Le malade eesaie-t-il, en effet, de faire des mouvements, il est aussitôt pris de contracture générale, le thorax se projette en avant, la région lombaire se creuse, et l'on a sous les yeux un opistliolonos complet.

Mais ces crises durent pendant 5, 10, 15 minutes au plue. Elles cessent alors et te calme revient avec le relâchement musculaire. Je ne crus pas devoir recourir, de nouveau, à l'injeolion intra-veineuse, puisque le mal semblait s'épuiser. Je me contentai de rester témoin attentif de phénomènes convulsifs q^ui s'altênuaienl de jour en jour, et de combattre les accidents liroochiquee .

Le il février, la journée fut calme, la respiration sèche, lo pouls, sans inlermitteai^es et régulier; les convulsions, de plus en plus espacées, sont moins longue-s, mais toujours très douloureuses. Le malade dépeint ce qu'il appelle ses crises, ses crampes, en les comparant à un resserrement violent qui part des reins pour s'irradier brusquement aux membres inférieurs, à l'abdomen, au thorax, au cou, à la face.

Dans les moments de calme, il cause librement, il expectore avec facilité, il demande à être levé. On se rend à son désir, on l'assied sur un fauteuil pendant 10 ou 15 minutes : il ne s'y trouve pas du tout incommodé.

Une fois assis, les jambes sont à moitié fléchies sur les cuis.ses, les cuisses sur l'abdomen; le tronc est manifestement plié sur le bassin, bien que l'angle soil encore 1res obtus.

Je renouvelle la polion au kermès; le malade se plaignant d'éprouver de l'insomnie, j'ajoute Irois pilules d'extrait thébaîque de 5 centigr. Ces pilules furcTit continuées pendant trois jours. Loin d'amener du calme, elles produisirent de la fatigue. J'y renonçai A partir de ce moment jusqu'au âS février, l'étut du malade a toujours été eu s'amélioranl. La contracture n'était plus, en effet, un état permanent; elle revenait, au contraire, par crises de courte durée, portant tantôt sur les membres inférieurs, tantôt sur les parois abdominales, tantôt sur les muscles des lombes, du cou ou des mâchoires; elle cessait presque aus-itôt pour faire place au relâchement. Quoi qu'il en soit, J'étais disposé à recourir aux injections si elles devenaient nécessaires. Il n'en a pas été ainsi.

Le 28 février, le malade est en pleine convalescence : il s'asseoit dans son lit, peut se coucher indilTéremment sur le côté droit et le côté gauche ; les membres inférieurs, ainsi que les parois Ihoraciques et abdominales, ont repris leur souplesse habituelle; le sommeil est bon, l'appétit revenu. Le malade a pu manger des aliments solides; toutes les fonctions s'accomplissent, du reste, avec une régularité parfaite. Il a demandé à rentrer dans sa famille, ce que j'ai refusé d'accorder par excès de précaulion.

Aujourd'hui 11 mars, il a repris son régime habituel, il marclie facilement, et il ne lui reste plus de son état maladif que de la faiblesse et une maigreur notable.

I J'ai revu ce malade le 20 février 187T ; il exerce à Bordeaux * la profession de commissionnaire. J'ai pu constater i{u'il » n'existe aucune lésion appréciable du côté de ia veine piquée. »

Avant de présenter les réflexions qui découlent de ce t'ait, je dois insister sur deux particularités importantes :

l" Pendant tout le temps que le chloral a été employé, jamais t'aip expiré n'a présenté l'odeur de chloroforme. J'avais dé,jà fuit cette observation dans toutes mes expériences sur les ani-

maux. Non-seulement je l'ai conslalé, mais je l'ai fait constater par tous ceux qui ont suivi le traitement depuis le premier jour jusqu'à la guérison.

2" Nous n'avons pas observé la plus légère trace de phlébite; il s'est formé à la partie supérieure et externe de l'avant-hras droit un petit ahccs dont le développement lent a eu lieu sans aucune douleur. Cet abcès a été la conséquence d'un épanchement de chloral dans le tissu cellulaire, lors de la deuxième injection.

Je joins à l'observation, et pour la compléter, les Irois graphiques du pouls, de la température, de la respiration. Les exploralions ont été faites deux fois par jour : la première à 9 h. du matin, la deuxième à 3 h. du soir. Ea lisant ce tableau on s'aperçoit que la température (température axillaire, tracé rouge) est restée presque nonnale. — Elle a constamment oscille entre 88» 2 et 37°. Son plus grand écart a été 38o 6 et correspond au quatorzième jour du tétanos.

Le pouls (ligne bleue) a offert une grande irrégularité dan^ BQ fréquence : nous le voyons successivement s'élever audessus de la normale, descendre au-dessous, et cela, dans des espaces de temps relativement très courts. Sur notre tableau, son plus grand écart au-dessous de la normale est de 60 pulsations (matin du cinquième jour, dix heures après la première injection de chloral) ; au-dessus, de 126 pulsations (dixième jour); le pouls se régularise au onzième jour et oscille alors entre 92 et 62.

La respiration (ligne verte) a surtout été troublée par l'élément tétanique et par le chloral au moment de l'injection, elle atteint, au sixième jour, H inspirations; le lendemain, 54; puis elle reste au-dessus de la normale jusqu'au dix-septième jour, oii les mouvements respiratoires tombent alors à 21, puis à 21 , par minute.

Plusieurs conséqueuces découlent de ce fait : 1° Comme le précddent, il démontre l'innocuité de la méthode des injections intra-veineuses. Chez notre premier malade, malgré neuf piqûres faites aux veines, à peine vit-on se produire quelques légers symptômes de lymphangite, qui cédèrent à l'emploi de simples cataplasmes émollients. Chez celui-ci, nous n'avons pas observé la moindre trace de phlébite. Un petit abcès, à forme spéciale, dont le développement a eu lieu sans douleur, s'est produit à la partie externe et inférieure de l'avant-bras droit, par

1 TÉTANOS TRAUMATIQUE V 1 Injection intra-veineuse de chloral. -V

(Service de M. le professeur ORÉ.)

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