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là pénétration du chloral dans le tissu cellulaire .
Mes expériences sur les animaux, je l'ai déjà dit, m'ont appris qu'il en est toujours ainsi ; elles m'autorisent à tirer cette conclusion importante pour lo clinicien , que la méthode sous-cutanée constitue le mode le plus défectueux d'administration de cette substance. Si la quantité injectée dans le tissu cellulaire est faible, elle sera absorbée sans produire d'accidents locaux, mais aussi sans aucun résultat pour l'organisme ; si, au contraire, elle est forte, elle déterminera des abcès. Dans le premier cas, elle est inutile, ou à peu prés ; dans le second, elle est nuisible. Il me serait facile d'appuyer celte proposition sur des faits cliniques, même sur des faits où ce médicament a été ainsi administré pour combattre le tétanos ; mais je n'insiste pas. Qu'il me suffise de dire, restant sur le terrain de la physiologie expérimentale, le seul qui soit vrai et fécond, que si l'absorption a pour but de mettre les substances venant du dehors en contact avec le sang, la voie veineuse offrira le chemin le plus sûr d'y arriver; que, dès lors, toutes les fois qu'une substance soluble, ou pouvant le devenir, ne coagulera pas ce Uquide ou n'altérera pas les parois des vaisseaux (ce que l'expérience du laboratoire ne saurait manquer d'établir), elle pourra, elle devra même être introduite parcelle voie.
On se trouvera, par suite, dans les conditions les plus vraies pour bien juger de la valeur des substances, car elles échapperont aux modiPications si nombreuses, si variables, et surtout à l'affaiblissement de leur action, qu'enlraine bien souvent le travail digestif.
2' Une autre conséquence se tire de l'insensibilité absolue si rapide, si longue, que produit l'hydrate de chloral lorsqu'il est mis en contact immédiat avec le sang .
Dans une noie adressée, le 29 mai 1872, à la Société de Chiinjrgie, je disais : « Des expériences nom- • breuses, variées, fréquemment répétées, m'ont appris
• que le chloral injecté dans les veines constitue le
• plus puissant de tous les anesthésiques ; il suffit
• de 2, 3, 4, 6 gr. de chloral, suivant le poids de
■ l'animal, pour le plonger immédiatement dans un
• étal d'insensibililé qu'aucun excilant, à part les cou- ■• rants électriques, n'est capable de faire cesser. Celle
• insensibilité, qui ressemble à celle du cadavre, dure . pendant une, deux, trois, cinq heures ; et, alors que
• les fonctions de l'axe cérébro-spinal sont momenta-
• nément anéanties au double point de vue de la sen-
> sibilité et du mouvement, la respiration continue " calme et régulière. Il est, pour moi, ex péri mental e-
• ment démontré aujourd'hui que le chloral, administré
> par la méthode de l'injection dans les veines, est un
■ anesthésique chirurgical bien supérieur au chloro-
• forme, d'abord parce que l'insensibilité qu'il produit
• est infiniment plus complète et plus longue, ensuite
• parce qu'il ne détermine aucun de ces phénomènes
■ aspliyxiques inquiétants qui s'observent si souvent
■ à la suite du chloroforme. •
Les expériences sur lesquelles reposent ces affinnalions ont été vérifiées par mon confrère et ami le D' Carviile, qui les a répétées dans le laboratoire du professeur Vulpian. Il s'agissait, je crois, de mettre à nu, chez un chien, le ganglion oplithalmi(|ue.
Une injection intra-veineuse de chloral produisit une anesthésie qui dura cinq heures. {Communication orale . )
J'ajoulerai à cette communication verbale les détails mentionnés par le D' Lissonde ', sur des expériences qu'il a vu faire, dans le môme laboratoire, par le même expérimentateur.
« Ce pouvoir anesthésique du chloral, dit M. le D' Lissonde, ne saurait aujourd'hui faire l'ombre d'un doute, après les remarquables expériences dont J'ai clé le témoin, et que chacun peut répéter à volonté. C'est au laboratoire de l'Ecole pratique que j'ai vu
|1| Deoi S8 Ihiio d« rbydrale ie cbtoral. — Paris, 1ST4.
reproduire les résultats obtenus par M. Oré et au moven des injections inlra-vcineuses de cliloral. • (Page 57.)
Plus loin (p. 60), M. le D' Lissonde ajoute : « Cette action du chloral est encore bien plus saisissante si ou a recours aux injections iiitra-veineuses préconisées par MM, Oré et Douaud. ■
Ces citations prouvent liien la puissance anesthésique du chloral injecté dans le sang ; mais elles renferment une erreur, involontairement commise par M. Lissonde, que je crois devoir relever, au point de vue de la vérité scientifique. M. Lissonde n'a pas évidemment puisé aux sources originales. S'il avait lu les deux Notes communiquées, en mon nom, à la Société de Chirurgie par mon ami le D' Léon Labbé, pendant l'année 1872; s'il avait pris connaissance du long Mémoire' imprimé dans son 1" volume, par l'Associaliou française pour l'avancement des sciences, il aurait pu se convaincre que les expériences qu'il a vu répéter dans le laboratoire de l'Ecole pratique n'ont été faites en collaboration avec personne ; elles constituent uneœuvre qui m'est absolument personnelle. Elles ont été exécutées par moi seul, dans mon laboratoire de l'Ecole de Médecine de Bordeaux.
Jeme hâte d'ajouter que si M. Lissonde s'est trompé en atlribuaut àM. le D' Douaud une part dans desexpériences auxquelles il est tout à fait étranger, il est ilans le vrai quand il dit : • C'est ici le lieu je crois, de
• rapporter en quelques mots les résultats remarqua-
• Lies obtenus par MM. Oré et Douaud, au moyen des
• injections inira-veineuses de chloral, dans un cas de
• tétanos, ■ (Page 86.)
C'est, en effet, à mon honorableconfrère le D'Douauii que je doisd'avoir pu vérifier cliniquement les résultats auxquels m'avaient conduit sis mois d'expérimentation sur les animaux. C'est sur l'ini de ses malades, que nous avons soigné ensemble, auprès duquel il me fit
eler en décembre 1872, que j'ai fait pour la pre^ niière fois, chez rhomme, des injeclions intra-veineuses de chloral.
L'action anesthésique du chloral injecté dans les veines, chez les animaux, est donc un fait liors de toute contestation. Restait à savoir si l'expérience, transportée de l'animal à l'homme, aurait le même résultat.
L'observation de mon malade ne peut laisser aucun doute à cet égard.
Pendant trois jouas il est resté, en moyenne, de huit à dix heures par jour dans une insensibilité qui ressemblait à celle du cadavre.
J'ai] pu pratiquer l'avulsion d'un ongle qui était déjà le siège d'une sensibilité très vive, sans qu'il ait proféré la moindre plainte ou fait le plus léger mouvement.
Ainsi se trouve réalisée mon affirmation : • Lechlcral injecté dans les veines constitue le plus puissant de tous les anesihésiques. •
Des faits nombreux viendront, on le verra plus tai-d, coufirmer cette manière de voir.
Mais comment l'anesthésiepar le chloral se produitelle? Est-ce par une acliou propre à cette substauce, ou par sa transformation lente, en présence du sang, eu chloroforme et en formiate alcalin?
A cette dernière opinion se rallient MM. Ose. Liebreich, Personne, Bryasson, et la thèse de M. le D' Lissoude a surtout pour but de démontrer que c'est par ce mécanisme que l'hydrate de chloral produit l'insensibilité,
On lit cependant dans cette thèse : • Aujourd'hui,
• après les récents travaux de M. Oré, quand on sait
• qu'une injection intra-veineuse de 4 gr. de chloral
• détermine, chez un chien, et cela en moins de deux
• minutes, l'élat d'anesthésie complète, avec une pro-
■ fonde résolution musculaire, on est en droit de se
■ demander si l'iiydrate de chloral n'est pas appelé à
■ jouer un grand rôle dans la pratique chirurgicale. ■ (Page. 69.)
M. Lissonde a raison : on est en droit de se poser celte dernière question. C'est ce que j'ai fait depuis longtemps, et j'ai répondu par l'ariirmative.
Mais n'est-on pas aussi eu droit de lui demander, s'il admet que cette insensibilité complète survient en moins de deux minutes, et il ne peut pas ne pas l'admettre puisqu'il a constaté le fait avec ^l. Carvilte, puisqu'il a pu la voir se produire plus rapidement encore, si la dose de chloral injectée était suffisante; n'est-on pas, dis-jo, en droit de lui demander comment il a pu, en présence d'un phénomène immédiat, instantané, en quelque sort^ foudroyant par sa rapidité, continuer à soutenir, pour expliquer l'aneslfiésie, la tliéorie du dédoublement lent en chloroforme et en formiale alcalin ? Que ce dédoublement ait lieu, je ne le conteste pas; que le chloroforme qui en résulte vienne ajouter quelque chose à l'action du chloral, je ne le conteste pas davantage; mais que ce soit là la véritable cause du phénomène, évidemment non. Cette théorie était soutonable, chimiquement, avant les injections intra-veiueuses; elle ne l'est plus, physiolùgiqaement, après les résultats de ces injections. Le chloral est donc un anesthésique qui a son action propre indépendante de toute autre action.
L'Iiydraledechlorai, administré parla voieveinense, a triomphé rapidement des accidents tétaniques. Trois injections de 10 gr., répétées pendant trois jours, à 2ih. de distance, ont déterminé, avec le sommeil, la paralysie complète de la sensibihté et de la motilité. l)u reste, ces phénomènes présentés par le malade ne ■ sont que la reproduction fidèle de ceux que j'avais observés dans mes expériences. Aussi, puis-je affirmer que l'expérience clinique à confirmé de tous points les recherches du laboratoire. L'importance de cette affirmation ne saurait passer inaperçue, car elle démontre une fois de plus, avec la possibilité de conclure de l'animal à l'homme, les ressources immenses que la physiologie expérimentale peut fournir au clinicien et au thérapeuliste.
Mais ce qui est surtout digne de remar([ue, et j'y insiste particulièrement, c'est la faible quantité de cliloral qu'il a fallu 'employer pour amener ce résultat favorable. On avait objecté à la méthode des injections intra-veineuses • que les lélauos qui guérissent par le
• chloral durent en moyenne vingt-cinq jours; qu'il ■ faut, pour maintenir le malade dans la narcose, re-
• venir au chloral cinq ou six fois par jour ; et qu'il ne
• serait pas pratique de faire cinq ou six injections par
• jour, pendant 25 jours. • On n'a pas pris garde, en formulant cette objection que, par le seul fait de sa pénétraliondirecle dans les vaisseaux, l'action physiologique du chloral est en quelque sorte décuplée, et que les effets qu'il produit sur l'organisme sont alors plus rapides, plus sûrs, plus durables. Mes expériences sur les animaux l'avaient prouvé ; l'observation de ce malade le démontre d'une manière encore plus péremptoire. Il a suffi, en effet, de trois injections de 10 gr. de chloral pour enrayer les accidcnls tétaniques. Ce qu'il faut pour guérir les tétanos, ce n'est pas de mainlenii' le malade dans la narcose pendant 25 jours, mais de sidérer le plus vile possible le pouvoir réflexe de la moelle, trop exalté par l'élat morbide, afin de le ramener promptement à son état physiologique, et d'empêcher, par suite, la contracture musculaire de se gênérahser avec rapidité. On dira peut-être qu'il est possible d'obtenir cette sidération, puisqu'on l'a déjà obtenue en administrant le chloral par l'estomaG.
Je ne le nie pas, mais je ferai remarquer que les succès sont bien rares et si exceptionnels, eu égard au grand nombre de malades traités, qu'à l'Hôpital Saint- André, par exemple, je ne me rappelle pas avoir jamais vu guérir de tétanique, ni à l'aide du chloral donné par voies digeslives, ni par aucune autre méthode thérapeutique. Puis, à quelles doses n'est-on pas obligé d'arriver : 190, 200, 250 gr. ! Or, lorsque l'on songe au dégoût que celte substance fait éprouver, à son action irritante, si elle séjourne longtemps sur un /némepoinl, on comprend tous les inconvénient.'; qui peuvent r.;-
suller de son emploi trop exagéré. Adiiiitiisti'é, au contraire, à dose suffisante, par la voie veineuse, l'Iiydrale de chloral anéantit imniédialemenl le pouvoir excitomoleur; il est impossible d'en douter, quand on a été témoin de mes expériences et du fait qui précède. Ce pouvoir subit alors, que l'on me permette une comparaison, un phénomène analogue à celui que l'on désigne, en cliirnrgie, sous le nom de cboc; or, quand pendant trois ou quatre jours de suite, ce cboc s'est produit, il est impossible que l'exaltation dans la vitalité de la moelle ne subisse pas un contre-coup favorable à l'issue du mal. Aussi, pendant les jours qui suivirent la dernière injection, vit-on, par intervalle, chez noire malade, le pouvoir rétlexe se réveiller, Mais ce réveil fut de courte durée, car il ne provoqua que des crises de contractures tout à fait passagères. Qu'on songe qu'il avait fallu seulement 30 gr. pour arriver à ce résultai !
Deux conditions me paraissent indispensables pour enrayer les phénomènes tétaniques par l'injection intraveineuse du chloral. La première, c'est que la dose administrée, en une seule fois, dans une période de deux à cinq minutes, soit suffisante pour produire momentanément la paralysie complète du mouvement et de la sensibilité; il ne suffit pasd'obtenir le sommeil, il laut que le pouvoir réflexe soit tout à fait annihilé.
On doit toujours, que l'accident qui a déterminé le tétanos soit récent ou déjà ancien, régulariser avec le l'istouri la partie blessée; c'est ce que j'ai fait chez mon malade. Si les accidents convulsifs ne se manifestaient même qu'à la fin de la cicatrisation, il ne faudrait pas hésiter à diviser profondément la cicatrice, ou au-delà, avec l'instrument tranchant.
Je terminerai ces réflexions en rappelant ce que je disais dans une note adressée à la Société de Chirurgie :
• Si la physiologie expérimentale n'est pas une illu-
• sion; si l'on est autorisé à conclure des expériences
• sur les animaux à l'homme, les injections intra-vei-
• neuses de chloral constitueront le meilleur, le plu.s
• sûr moyen de combattre les empoisonnements par la « strychnine, en même temps qu'elles sont appelées à
• donner des résultats lout à fait inattendus dans le '• traitement du tétanos et des affections conviilsives. •
Mes prévisions se sont réalisées, car, une fois de plus, l'expérience clinique est venue conlirmer les données fournies par les recherches du laboratoire !
Troisième obscrratlon.
Si l'observation suivante est restée inédite jusqu'à ce jour, bien qu'elle soit antérieure à la précédente, c'est que les notes qui ont servi à sa rédaction avaient été égarées par mon interne. Au moment de faire paraître ces nouvelles éludes sur les injections intraveineuses de chloral, j'ai retrouvé ces notes que je m'empresse de publier parce qu'elles appartiennent :i riiistoire de la question. Le malade n'a pas guéri; mais, comme les précédents, il a éprouvé de ce nonveau mode d'administration du cliloral les mêmes effets salutaires, immédiats. L'autopsie est venue permettre de constater, une fois de plus, l'absence de caillot et de toute lésion du côté de la veine piquée.
Tétanos traunistiqiio surveii uà la suite do l'avulsion d'une dent.
— Injection intra-veineuse de chloral. — Mort. — Nvcropsie.
— Absence de caillot et de lésion du côté de la veine piquée.
Gnillot, Jean, quarante ans, cocher, né à Uzès (Gardj entre à l'Hôpilal Saint-André le St mai 1813; il eet installé dans mon service salle 10, lit 'il.
Au moment où ce malade se présente à l'Hi^pital Saint-André, l'inlerne de tarde constate les symptômes d'un tétanos au début. Mais, en l'absence de toute lésion traumatitjue apporente pouvant l'expliquep, il le lit placer dans un service de médecine.
Quelques instants après avoir été installé dans son lit, le malade raconte que le dimanche 18 mai, il avait subi l'extraction de la première grosse molaire gauche de la mâchoire inférieuro, et que, un peu plus de £i heures après, c'est-à-dire le lundi m mai, dans l'après-midi, en se promenant, il s'est aperçu d'une certaine raideur dans le dos, et d'un effort plus considérable qu'il était obligé de faire pour ouvrir la bouche et parler. — Le soir, à l'heure de son repas, une gêne dans les mouve*
meals dii maxillaire inrérieur était dovcnue plus grande encore, et la flexion en avant du corps était péniblement diitldle. — Il voulut m(>tne passer chez lui la journée du mardi 20 mai ; mais dans la mât les symptômes augmenlèreflt un peu. — EnJin, lo mercredi dans l'après-midi, il se décida à venir réclamer des soins à l'IIôpitel.
La cause de ce tétanos se rattachant à une lésion Iraumalique, le malade fut, immédialemon t après son récit, transporté dans mon service.
Le lendemain matin, jeudi 22 mai, nous trouvâmes le malade dans un opisthotonos très prononcé, avec ensellure des lombes ; contracture des parois abdominales, où l'on ne pouvait enfoncer le doigt, tant elles étaient tendues; contracture des muscles interco^tsu.'k et des muscles de la nuque à tel point que le malade, dans le dicubitus hoiizonlal, reposait sur le bassin et l'occiput. Le trismus était complet, et ne permettait pas le plus léger écartement des mâchoires. Depuis 1 h. du matin, environ, le malade avait, toutes les cinq ou six minutes, de violentes contractions spasmodiques de tous les muscles du corps. Les bras et les jambes se raidissaient, la ^êne de la respirauon devenait plus considérable; la face se colorait d'une manière plus intense et plus livide. Enlln le malade avait peu dormi dans toute la nuit, et il était couvert d'une sueur profuse répandant une odeur assez désagréable, — ^Le nombre des inspirations est un peu au-dessus du chiffre normal, ce qui tienl à la gêne apportée à cette fonction. — Un thermomètre placé dans l'aissello gauche indique comme température SH" 2; le pouls est à laO. A 10 h. 5 m. je me décide à faire une injection de chloral dans une des veines radiales de l'avant-bras à peu près au tiers moyen de celui-ci. Je place, comme d'habitude, une bande circulairo autour du membre, et quand la veine est suffisamment gonflée, j'y enfonce directement le trocart. Le poinçon relire, le sang s'étoule par la canule, preuve que je suis bien dans le vaisseau ; je pousse alors lentement la solution clilorabque (10 gr. sur 10 gr.)5 gr 25 de chloral sont ainsi injectés dans la veine.
Au moment où les premières gouttes de la solution sont entraînées dans le torrent circulatoire, le malade est |comme suffoqué; sa physionomie s'anhne, il semble qu'il fait des efforts plus violents pour respirer; il est anxieux, puis survient instanlenément une expuition très abondante qu'il rejette violemment. Son pouls, loin de se calmer, monte immédiatement à IGO. La respiration est à 42. — Le thermomètre seul marque toujours
Ces phénomènes ne durent que pendant l'injection, et les quelques minutes qui la suivent immédiatement, Ils se calment ensuite .
Les effets du chloral sont instantanés : le malade, qui a cessé
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(l'ëlrs BuFToqué, nous porle pour nous aire qu'il se sent mieux; lo trismus a cédé d'une l'oçon assez noloblo pour que la loiipue soit tirée; les parois abdominfilessesoul ossouplies, et l'on peut raoilement les déprimer. — Enlin l'opislholonos est assez modifié pour que le sujet puisse s'asseoir dans son lit.
A 10 h. -iO m. le pouls est à 110 inspirations à 40.
A 10 h. 50 m, — àiOO — à -10.
AU h. 00 m. — à 86 — à 31.
A 1 1 h. le malade tousse d'une petite toux, expulse quelques crachats, et s'endort.
A 11 h. 51 m., 80 pulsations. — Le pouls est devenu b-ès fort. La sueur est toujours très abondante. Le sommeil dure jusque vers 4 h 1/2, avec des interruptions pendant lesquelles le malade parle et s'af^ite. A 3 h. 45 m, la Icmpéralure est à 37° Oi Le pouls est à 115. La respiration est à 'sl.
Vers 4 h. 1/2, le relâchement obtenu par le chloral tend à disparaître; la contraclure musculaire reprend le dessus.
6 h du soir. Je pratique une nouvelle injection. A ce moment le pouls est à 128; la respiration à 32. — Je ponctionne la veine salvatelle du pouce; te manuel opératoire est exactement lo même que précédemment. Le litre de l'injection est également identique — La dose de chloral injecté est de 5 gr. — Les mômes phénomènes que j'ai retracés plus haut se manifeslenl pendant et après l'opération Ils apparaissent, se succèdent et se dissipent de la même façon. Le pouls monte à 180; la respiration à 44 ; puis l'un et l'autre diminuent. Le malade tombe dans un sommeil profond 5 minutes après l'injection. — Les muscles se relâchent de nouveau. La mâchoire inférieure s'abaisse, et l'on enfonce facilement la main sur la paroi abdominale; l'ensellure lombuire n'existe plus; la nuiiue n'est plus conlraclurée, et la tète est légèrement fléchie.
A 7 h. 20 m., le sommeil est profond; les muscles sont relâlâchés, la respiration est à 32, le pouls & lOi, la sueur est un peu moins abondante.
Pendant la nuit, le malade s'est réveillé à plusieurs reprises; il a eu de l'agitation ; il a parlé et crié, puis le sommeil l'a emporté et a duré jus<|u'à 8 h. 1/4.
Vendredi, â3 mai . A H h. du matin, la tempéralure axillaire est de 39», le pouls est à 120 pulsations.
A 9 h. 15 m., je procède à une troisième injection de chloral; la dose du médicament est de G gr. -, la veine par laquelle il a été introduit est une des veines dorsales de la main. Les effets instantanés produits par le chloral ont été tes mêmes que ceux de la veille, mais avec moins d'intensité. Le pouls, pendant l'injection, est monté au chiffre de 180. La respiration a été égale ment très fréquente.
A 10 h. i/4, le malade dormait profondément ; à chaque ins-
piralîon I& inSclioirc inrérieure exécutait des mouvemenls. Vers midi et 1/2. on lui a donné à boire, mais il a avalé avec une ttifllcullé ['lus grjinde que la veille. 11 a accusé quelque chose de va^ue et d'indéllnissable qui lui în8|uraît îles cniinlea ; puis il n dit aux personnes de son entourage qu'il était perdu. A :î h,, nous l'avons trouvé avec la bouche largement ouverte ; une respiration fréquente et slertoreuee, des râles trachéaux. Il était dans un afIaiEsement profond ; les sueurs étaient devenues I lus abondantes que jamais ; son pouls battait lâ6 ; la respiration élait à ^2. Température, Si)".
Il cxpireità 4 h. 15.
La température axillaire prise à 4 h. 55 m , c'est-à dire 10 minutes après la mort, est montée à iV'' ; elle ne s'y est maintenue que fort peu de temps et elle a commencé quelques minutes après à décroître pradueliement. Ainsi, à 5 h, 30 m., elle était à S9°4, à h., à as-S, à 7 h., à 3(5^».
Nécropsic. — Le 25 mai, nous avons |trocédé à la nécropsio, mais le sujet ayant été réclame par la famille, il ne nous a pas élé possible d'ouvrir la cavité Ihoraco-abdominale, ni le crâne. Nous nous sommes contentés d'ouvrir le canal rachidien, ce qui nous a permis de constater une forte congestion des enveloppes de la moelle
Les trois veines piquées examinées avec soin n'ont présenté aucune trace de eaiilol ou de phléhitc
En résume : l'Troisinjectionsd'uncsoluliondechloral par moiLiè (10 gr. sur 10 gr.) oui été faites dans les veines; elles ont produit !a cessation immédiate des phénomènes tétaniques et une narcose qui a élé presque continue, depuis la première injection jusqu'à la mort .
2' Si, malgré cette narcose continue et la disparition momentanée des symptômes convulsil's, le malade a succombé, c'est qu'il élait atteint d'un tétanos à forme saraiguê contre lequel toutes les médications sonl impuissantes.
a° Bien que la solution fût faite par moitié (10 gr. de chloral sui' 10 gr. d'eau), la nécropsie n'a révélé ni phlébite ni caillot dans les ti'ois veines piquées.
QnRtrlème obveriRtlon
HÔPITAL Saint-Lolis.
Tétanos IfmimHtique. — Trailemenl par Jes Jifjeclioiis de
cliIorsJ dans les veines. — Mort. — Nêeroitsie.
a dans la ^iaott du
Le nommé D.. ., âgé de Irente-huit ans, mécanicieD, enLre le Ti mars au n" GO de la salle Sainte-Mdflhe, à l'Hôpital S'-Louis.
La lésion qui l'amèae osl un écrasemenl de la main droite dotant du jour même. Le petit doigt est presque lotalemenl écrasé. L'annulaire, le médius et l'index sont fracturés au niveau de la phslan^etle ; l'articulation de la première cl de la deuxième phalange de l'index est ouverte : le pouce est resté sans lésions.
Le 18 mars, à la visite (treizi3 jours après son entrée dans la salle), le malade accuse un peu de mal de goree ; il a des mouvements epasmodiques dans les muscles de la face, mouvemenU qui ont persisté jusqu'à la lin et qui ont pour effet de découvrir les dents incisives supérieures.
Le 19, la roîdeur des muscles masseïers se prononce ; le malade ouvre diflicilement la bouche: on songe au tétanos cl des injections hypodermiques de morphine sont prescrites toutes les quati'e heures.
Le 20, le Irismus est nettement accusé. Les muscles du cou et du dos restent libres, mais le m<ilade a de temps en temps des crises pendant lesquelles surviennent des contraclures plus ou moins généralisées, toujours sous la forme d'opi&thotonos.
Le 21, même élat ; il n'y a toujours que du trismus, mais les crises convulsives sont plus fréquentes. On fait préparer la solutioa de M. Oré (9 gr. de chloral dans 10 gr. d'eau) et, avec la seringue de Pravaz, on injecte dans une des veines cubitales gauches une quantité représentant à peu près 3 gr. de chloral. Le malade s'endort un quart d'heure à peine après l'injection: il respire largement ; le pouls, ample, mou, bat cent fois par minute ; les dents qui, avant l'injection, étaient étroitement serrées, s'écartent spontanément ; lo malade dort la bouche ouverte. Ce sommeil si calme dure jusqu'à heures de l'aprèsmidi. A 6 h., le malade est dans le même état que te malin.
Le 22, l'état ne s'est pas aggravé ; je découvre la médiane céphatique, puis je pousse à peu près 5 gr. de chloral ; 10 mi ■ nutes après, le malade s'endort tranquillement et dort ainsi jusqu'à 6 h.
Le 23, môme élat, On injecte dans la veine pédiense la valeur de 3 gr. de chloral, mais le sommeil est moins prolongé.
Le 21, pas d'amélioralion ; on ouvre une des veines cubitales droites avec la lancette, coTime pour la saignée, et l'on injecte ainsi par la plaie de la veine 5 à 6 gr. de chloral.
Le maiflde n'a domii qu'une heure. En somme, la journée a été mauvaise- Les convulsions Ij^lanHiues ont été fréquentes, La raideur est assez persistante dans les membres inférieurs ; on ne peut les fléchir et les étendre qu'avec diftlculté.
Le 25, même état. On fait donner un lavement avec i gr. de cliloral dans !250 gr, d'eau. Le malade s'endort 10 à 15 minutes après. Sa femme dit (ju'ii n'a jamais encore été si tranquille. A fi heures survient le réveil : on donne un deuxième lavement de chloral et le calme revient avec le sommeil.
1^ '2S, le malade a dormi toute la nuit et n'a eu que do rares convulsions. Le matin, affaiblissement marqué, mais soif ardente. On pratique alors uni^ injection intra -veineuse dans la saphéne externe en arrière de la malléole. Celte injection comprend 9 gr. de chloral qui pénètrent intégralement dans le réseau veineux ; à ce moment, le malade, qui accusait ordinairement une douleur limitée, mais assez vive, au moment de l'injection, dit éprouver dans tout le corps une sensation douloureuse au moment oii le cblorel pénètre dans la veine. 3 ou 4 minutes après le malade s'endort et sa bouche s'ouvre : il semble dormir assez péniblement, car il pousse de petits gémissements. Le â7, le malade ne s'est pas réveillé depuis 84 h. Son som- I nieil a été très calme, mais 1 affaiblissement est notable ; le corps est couvert de sueur, le pouls très faible et très rapide, la respi- - ration est un ppu saccadée, quelques convulsions animent les muscles de la face.
Ail h, et demie, le malade meurt sans s'être éveillé et sans présenter ni convulsions ni signes manifestes de soiinVance. Nôcropsio. 30 h. après la mort.
A l'avant-bras gauche, au niveau du point où l'un a tenté la proiuiôre injection, existe un abcès considérable.
Le tissu cellulaire est complètement sphacélé. La veine cubitale présente sa tunique externe noirâtre et comme spliacéléc. Toutes les autres, qui ont été ponctionnées pour pratiquer une injection, sont un peu épaissies. Leurs parois mlernes sont dépolies et elles contiennent un caillot. La voino cubitale droite, ponctionnée d'après la mél!iode conseillée par M. Béliicr pour la transfusion du sang, présente ces diverses altérations à leur summum d'inlensilé. Il existe un trombus entre In paroi de In veine et la peau. Un caillot assez volumineux, et dont l'exlréinllé eRlIée arrive jusqu'au niveau de la ponction, remplit la veine , dans l'étendue de i) centim, environ.
La veine péib'euse dans laquelle l'injection a été poussée inté- [ gralement, présente un calibre assez petit. Des coagulations [ peu étendues sont séparées par des espaces vides'de sang. Une [ vaine collatérale, dont l'anastomose est située à environ 1 cen- I tim. de la ponction, renferme des caillots semblables. Dans le cœur droit se trouvait un caillot fibrlneux.
ie ne suivrai pas M. Cruveilhier dans les réflexions dont il fait suivre celt€ obsen-alion. Je me contente, pour le moment, de fnire remarquer: 1* Que le procédé adopté par ce chir lu-gien pour pratiquer rinjeclion intra-veineuse consiste à dénuder la veine, à la charger sur un stylet, puis à inciser une partie de sa paroi ;
2° Que, d'après M. Cruveilhier lui-même, un fait important à établir est X'înnocuilé de l'injection dans les veines. • Je citerai, dit-il, les injections d'eau dans le choléra. Je m"appuierai sur l'opinion professée par M. Vulpian, qui aflirme que les injections de chloral ne déterminent aucune phlébite'. •
Tous ces faits ressortiront d'une manière plus éclatante de l'observation de tétanos traumatique traité, à l'aide de l'injection intra-veineuse de chloral, par mon ami le D' Léon Labhé. et communiqué à la Société de Chirurgie dans la même séance.
cinquième obserrallott.
Ti-lanos ù marche siirnjguÏ!. — Msrebe ascondaiite rnpido de la température. — Injeclian do chloral dans les reines — Ifisparilioa dos accidents tel a niques et aiisissemeut de la Icmpirature. — Retour des accidents tétaniques et élévation do ia température. — Mort.
Le nommé P. ■ . E. .., vicffl-neuf ans, rafflneur, entre à l'Hôpilal de la Pitié, salle Saint-Gabriel, n° 2, service de M. Léon Labbé, le 18 mars 187i, dans l'après-midi. Cet homme, lialiiluellement biea perlant, s'est réveillé, il y a un mois, avec de rengourdisseniL>nt el de l'insensibilité des deux pieds. Depuis celte époque, des plaies sont survenues aux orteils, et il n'en a pas moins continué A travailler.
Le 17 mars, entre 9 et 10 heures du soir, il a commencé à ressentir des douleurs dans la région postérieure du cou et il a cessé d'ouvrir librement la bouche. 11 n'a pu dormir pendant la nuit, il respirait dimcilement et il éprouvait une sensation de constriction à la gorgo. Ces symptômes ne disparaissant pas, il se fait apporter à l'Hôpital.
Le 18 mars, â 3 h. et demie, on trouve le malade en opistholonoa 1res accentué ) il repose sur l'occiput el le sacrum ; il est
I BuUttia.dv ta Sœlité do Chirurgie, 3e série, p, 3 et IQS. 1874. .
fortement orc-bouté; le Irismus est considérable; on ne peut obtenir rêcarlement des arcades dentaires. La parole est pénible, la respiration est diflleile, le malade éprouve de la congtriction du larynx et une sensation de resserrement de toute U partie supérieure du thorax. A chaque instant, de violentes et douloureuse? secousses agitent les muscles de la face et du cou. Température, aO'a ; pouls, 120.
Tout e6t préparé pour qu'une injection de chloral puisse être faite dans les veines. On se servira d'une seringue en verre qui, remplie, contient 6 gr. de liquide, et d'un tube muni d'un robinet qui s'adaptera sur ta seringue par l'une de ses extrémités et, par l'autre, pénétrera dans la canule qui aura été introduite dans la veine. La solution de chloral est semblnhle â celle 3ui a élé employée par Oré, de Bordeaux. Elle contient 10 gr. e chloral dissousdans 10 gr. d'eau. Une assez forte machine électrique est préparée.
 5 h. 10 m,, lempératupe, SS"!; pouls, 135.
Une ligature du bras droit est faite pour amener le gonflement des veines. La cubitale superlicielle, étant assez volumineuse, est choisie pour l'opération.
M. Léon Labbé pifjue la veine, le Irocart et la canule sont profondément enfonces ; le trocart est retiré et le sang s'écoule. On adapte â la canule la seringue remplie de liquide et munie du robinet qui est fermé. L'adaptation étant exacte, on ouvre le robinet, et à 5 h. 17 m., on commence à injecter lentement la solution de chloral. A 5 h. âO m., en 3 minutes par conséquent, ce que contenait la sering^ue, c'est-à-dire 6 gr. de liquide, représentant 3 gr. d'hydrate de chloral, a pénétré dans la veine. On fenne le robinet, on enlève la seringue, qui est de nouveau chargée, puis adaptée à la canule munie du robinet.
A 5 h. 22 m., on pousse doucement le liquide. On voit alors les spasmes douloureux cesser complclement, puis la contracture des muscles du cou, de la partie supérieure du thorax et de la mâchoire. Le malade repose sur tout le dos et non pas seulement sur la nuque. 11 se sent très soulagé et il exprime son étonnement en voyant qu'il peut facilement desserrer les dents el parler. A 5 h. 20 m., toute la seconde seringue était injectée. Pendant la dernière minute, il était survenu deux fois de la toux .
A 5 h. 26 m., la seringue ayant été de nouveau chai-gée, on continue l'injection. Le malade est très calme et tousse légèreinent cinq ou six fois. Lorsque, à 5 h. 29 ni., la seringue est vide, le malade est immobile ; il a la ligure dirigée vers le côlé gauche, ses pupilles sont fortement contractées et il s'est endormi doucement .
L 5 h. 30 m., la seringue ayant été remplie au tiers par le I reste de la solution, on continue l'injection, qui est achevée à I 6 h. 33 m. Le malade dort, il est en résolution complète, il res-
pire profonde [neDt et bruyamment. On avait mis 16 minutes pour iDJecler la soluLioa contenant 10 gr- de choral.
A 5 h. 36 m,, on voit la ligure devenir bleuâtre, la respira lion est moins bruyante, le pouls est faible, dépresKilile. A 5 h. 48 m., ces phénomènes ont disparu, la face n'est plus cyrmosée, le pouls a repris sa force, sa régularité.
.\ 6 h., le sommeil est très profond, les inspirations sont bruyantes. Température, 39°â; pouls, 124 ; respiralion. SO.
Un inHrraier reite constamment auprès du malade, La pila est toute prête au chevet du patient pour le cas où la respiralion viendrait à s'arr^'ter s-jbitement.
A 7 h. 35 m., la respiration étant devenue irréguliërc et silencieuse, l'inilrmier prit peur et pratiqua l'électrisalion.
Lorsque l'interne de service arriva, le malade respirait; il paraissait souffrir des décharges électriques, qui étaient énergiques ; il remuait ses brus et ses jambes. On Ht cesser Taction lie la machine. Tous les muscles étaient dans le relâchement, ia bouche était grande ouverte, et la langue semblant retomber en arrière, ce qui gênait la respiration, l'interne enfonça son index |.'auehe dans la cavjlé buccale. Lorsqu'il parvint vers la base dj la langue, le^ mâchoires se resserrèrent si brusquement qu'il fut violemment mordu. Un inllrmier eut beaucoup de peine à écarter davantage les mâchoires avec le manche d'une cuiller et à lui permettre de se dégager. Puis le lrié;inus cessa complètement, tous les muscles se relâchèrent et le malade respira de nouveau 1res régulièrement.
A 7 h. 40 m., température, 38°4 ; pouls, 100 ; respiration, 80.
A 10 h., il commença à faire quelques mouvements et à agiter ses bras.
A 11 h., il prononça quelques paroles incohérentes, inintelligibles. La bouc'ie est ouverte, mais par moments les mâchoires RO resserrent. Les muscles du cou deviennent de nouveau raides et l'on fait dîfllcilement ilécliir la tète au malade endormi.
Température, Sl'ô; pouls, 108; respiration, 30.
A 1 h., les mouvements des bras continuent. Le malade répond à une question qui lui est adressée.
A S h., température, âS^i. Lat élanisalion des muscles paraît plus intense; les secousses reviennent. Le malade demande à boire, On essaie, malgré le trismus, de lui donner du bouillon, mais il est pris de quintes de toux violente, et l'on doit cesser cette tentative.
A partir de ce moment, survieonenl des secousses très violentes qui agitent le tronc du malade. Il se tourne vers l'interne dont il saisit fortement le bras. Il y a une tétanisation complète de tous les muscles qui dure environ 30 secondes, et il s'affaisse. Ses pupilles se ililalent largement, il était mort à h. 40 m.
La colonne du thermomùlre luibsée à demeure dans le rectum
.^î)Bis3ée progressivement. A 7 h. et demie, il y avait 30°2,
Nécropsie. — La nécropsie est pratiquée le 20 mars, â iO h. du matin, 87 heures après la mort. Les poumons sont congestionnés, le sang qu'ils contiennent, ainsi que les autres or^nes, est noirâtre, visqueux. Le péricar.ie, le cœur, l'aorte, ne présentent aucune altération. Il existe un caillot mou, rouged- Ire, peu volumineux, dans le ventricule droit; l'endocarde n'est le siège d'aucune altération. Le foif, la rate et les reins sont è^Iement congestionnés.
Dans ta veine cubitale superUcîelle droite, au point où l'injection a été faite, il n'y a ni caillot dana la veine, ni iiiûamnialion de la paroi du vaisseau ou des parties voisines.
En résumé :
Tétanos suraimi, survenant à la suite de plaie des orteils ;
Marche ascendante très rapide de la température qui, en moins de 2 h., s'élève de cinq oixièmes de degré ; état grave du malade qui parait devoir succomber avant quelques heures;
Injection de 10 gr. de cJiloral en 16 minutes sans autre accident qu'un peu de toux et l'apparition de quelques symptômes passagers d'asphyxie après l'opération ;
Oisparilion des secousses douloureuses et de la télanisation des muscles après la pénétration, dans la veine, de 3 gr. de I chloral.
Sommeil profond après l'injection de 8 gr; ' Aiimsscinenl de la température qui, tn heures, descend de 2-1;
Après G heures de sommeil, retour progressif des symptômes trtaniques, et, en même Icmps, i-lvyation de la température qui, en 7 heures, monte de S°4 ;
Exprimer le regret qu'une nouvelle injection n'ait pas été faite lorsque les symptômes étaient reparus avec toute leur intensité '.
Réflexions. — Si l'on compare les observations de
iMM. Gruveilliier et Léon Labîx;, il est impossible de ne pas reconnaiti'eque, le même jour, dans la même séance, presque à la même heure, les injections intraveineuses de chloral employées contre le tétanos Iraiimalique se sont présentées, pour la première fois, à la Société de Chirurgie, sons deux aspects bien différents.
1 Balhlla de la Sodêlé de Chirurgie, 3c sérU. 1. IW, p. 1T3. 1874,
, alors que, pendant la vie de son inalaaî M. Cruveilhier fait des injections répétées qui n'amè- Dcnl jamais, sauf la dernière, une résolution compiéle des accidents tétaniques et ne produisent qu'un sommeil de courte durée, M. Léon Labbé, au contraire, fuit une seule injection, en 16 minutes, qui supprime iiljsolument, cbez le sien, l'état tétanique, la sensibililé, et détermine un sommeil profond et durable.
Alors que, à la nécropsie, M. Cruveilhier constate des abcès, du sphacèle autour des parois des veines piquées, des caillots volumineux dans l'intérieur de ces dernières, M. Léon Labbé n'observe rien de semblable.
• Dans la veine cubitale superficielle droite, au point
• où l'injection a été faite, il n'y a ni caillot dans la
■ veine, ni intlaramalion de la pai-oi du vaisseau ou
■ des parties voisines. •
Alors, enfin, que M. Cruveilhier, peu enlhousiasle de la méthode par suite de ce qu'il a vu, la considère comme dangereuse et manifeste sa tendance à la repousser, M. Léon Labbé, au contraire, • exprime
■ le regret qu'une nouvelle injection n'ait pas été faite
• lorsque les symptômes étaient reparus avec toute
• leur intensité. •
Quelles sont les raisons d'un tel contraste ?
Pour tout esprit impartial, désintéressé, qui voudra, sans pai'tt pris, juger froidement la question, les raisons de ce contraste se trouveront dans la manière dont les deux chirurgiens ont procédé.
Ponclion de la veine. — Pour faire celte ponction, M. Cruveilhier u employé un instrument défectueux, l'aiguille de Pravaz. Celte aiguille étant tranchanle à son extrémité libre, on comprend qu'une fois introduite dans la veine, il suffit de la moindre pression pour lui faire traverser la paroi opposée à celle qui a été piquée, ce qui entraîne l'épanchemenl de la solution chloralique dans le tissu cellulaire péiiveineux et dans les parties environnantes. Un autre danger de l'emploi de cette aiguille, c'est que, par sa
fioinle acérée, elle expose le cliirurgien, malgré toutes es précautions qu'il pourra prendre, à déchirer la membrane interne du vaisseau.
Quant à la melhode adoptée pour ponctionner la veitie, M. Cruveilhier a essayé successivement quatre procédés.
Je ne parlerai que du premier et du dernier: le premier (le mien), ponction sans dénudation de la veine, qu'il déclare le plus mauvais ; le deuxième (le sien), mise à nu de la veine soulevée par un stylet, avec incision des parois et injection par l'ouverture, qu'il déclare le meilleur.
Que l'on se représente un malade auquel cinq ou six injeclions intra-veinouses seront devenues nécessaires, et qui aura cinq ou six veines ainsi dénudées ; croit-on qu'il n'aura pas une chance absolument exceptionnelle s'il ne présente pas, à court délai, des symptômes de phlébite et de coagulation?
Du reste, Demarquay lui-même condamnait ce procédé : • M. Cruveilhier a été forcé de dénuder te
• vaisseau. Je ne saurais donner mon approbation à » ce procédé, qui débute par créer un nouveau trau-
• matisme '. •
M. Léon Labbé, suivant mes indications, ponctionne directement la veine cubitale superficielle droite avec un trocart capillaire, puis il enlève le trocart, ne laissant dans le vaisseau que la canule dont l'extrémité mousse ne peut ni traverser la paroi opposée, ni décliirer la membrane interne. La canule étant ainsi profondément enfoncée dans la veine et immobilisée, l'injection y pénètre en totalité et l'on n'a plus à redouter l'épanchemeiit de la solution chloralique soit dans le tissu cellulaire périveineux, soit dans les parties molles ambiantes.
Quelle a été la conséquence de cette manœuvre ? L'absence de toute lésion, d'abcès, de sphacèle des parois vasculaires, de phlébite, de caillots, et cependant, ^
1 Ballelin de le Socjii.'t- de Chirurgie. 1874. p. 177.
M. Léon Labbé avait injecté 10 gr. de chloral dans 10 gr. d'eau (ma formule). Il est vrai qu'il les avait injectés en suivant simplement mon procédé opératoire.
C'est pour avoir suivi également ma mélbode que, à l'inverse de M. Cruveilhier, M. Léon Labbé a obtenu la cessation complète des accidents télanîques, l'anesthésie la plus absolue et un sommeil profond et durable. Tandis que M. Cruveilhier injectait des doses insuflisantes de à gr. de chloral capables de produire seulement un sommeil passager, M. Léon Labbé faisait pénétrer 10 gr. de chloral en 16 minutes. Il amenait par suite la sidération complète de l'action réflexe de la moelle, résultat que le chirurgien doit toujours se proposer, s'il veut obtenir des injectiors intraveineuses tout ce qu'elles peuvent donner, dans le traitement du tétanos.
Je crois inutile d'insister davantage pour démontrer la vérité de cette proposition.
< La différence dans les résultats obtenus par MM. Cruveilhier et Léon Labbé tient uniquement à la différence dans les procédés employés pour pratiquer l'injection intra-veineuse de chloral. ■
C'est pour avoir suivi scrupuleusement ma méthode que M. Léon Labbé a réussi.
M. Ci"uveilhier motive, il est vrai, sa manière de faire en s'appuyant • sur le défaut d'instrumentation
• appropriée et l'hésilation où il était sur le procédé
• à employer dans une opération aussi délicate, diver-
■ sèment décrite par les auteurs, et sur laquelle
• M, Oré n'a pas cru devoir donner des détails qui lui ' ont paru sans doute inuliles. •
Or, on lit dans le premier volume publié en 1873 par l'Association française pour l'avancement des sciences, page 1024:
• Il faudra se servir d'une seringue à injections, dont
■ le corps de pompe pourra renfermer une solution
• de 10 gr. de chloral dans 10 gr. d'eau. La lige du
• piston sera graduée de manière à savoir toujours
• quelle est la quantité de chloral qui aura été intro-
duile dans le vaisseau. On commencera par pousser une petite quanlilé de solution, 1 gr. ou 2, pour interroger les prédispositions du malade. S'il supporte bien celle dose, sans présenter de phénomènes inquiétants, on continuera à injecter jusqu'à G ou 8 gr.,en une seule fois. On aura le soin d'avoir près de soi un appareil éleclrique, fonctionnant, afin de s'en servir, s'il y a lieu. C'est une sécurité qu'on ne saurait se refuser, si l'on se rappelle, ainsi que je l'ai établi le premier, combien l'action des courants est utile dans les accidents produits par le chloral '. ■ Je ne rappelle celte citation, déjà faite, que pour
montrer que je n'ai pas conirais l'oubli que M. Cru-
veilhier me reproche.
sixième obucpvaflon.
Kyste hydatique du foie traité par le caustique. — Tétanos au liaiiiéme jour. — Injection intraveineuse de chloral. — Mort.
J'ai fait ce matin, dit M. Tillaux, une injection de chlorol dans l(?s veines d'une tétanique. Aussi, en attendant une observation plus détaillée, jugé-je utile de vous donner connaissance du fait.
11 s'agit d'une lemn[ie porteuse d'un kyste hydatique du foie. Ce hysla, traité par le caustique, était ouvert depuis huit Jours, lorsque, avant-hier soir, on remarqua que la mastication devenait difUcile. Hier matin nous pûmes constater un trismus des plus marqués; nous fîmes administrer fiar la bouche i gr. de cliloral avec injonction de répéter la dose jusqu'à calme complet. Ce matin nous constatons que la malade a pu à peine prendre 4 gr. de chloral; encore une purtie de cette dose a-t-ello été rejetée. L'état de la malade est des plus graves. La cyanose est complète. 11 est absolument impossible de rirn administrer par la bouche, d'abord à raison de la constriction extrême des tnflchoîres, et ensuite à cause de la crise immédiate que provoque le contact d'une goutte de liquide sur la muqueuse pharyngienne,
1 Dr Ort. Des tajeelio
de ehloral.t. I«f, p. 971.
Dans ces circonstaoces, j'ai pratiqué une injeclioQ de chloral dans ta veine cépholique ; je dois le dire, celle opération s'esl Taile avec la plus grande facilité. La malade élait inaigi'e : la vénosité volumineuse fut comprimée par M. (rilelLo, «pii assJelait à l'opéralion ; J'ai pu faire la ponction Irès-aiséincnl. J'ai attendu qu une goutte de sang m'apprît que j'élais bien certainement dans le vaisseau. Viasnnt alors sur la canule la seringue d'Anel' j'ai injecté 10 gr. de chloral dissous dans 20 gr, d'eau. Celte solution représente à peu près exactement cinq fois le volume du liquide contenu dans le corps de pompe de la seringue employée. J'ai donc dû, par conséquent, employer cinq seringues, D^s la seconde, une amélioration des plus nettes s'esl produite sous nos yeux, et la malade m'a appolé par mon nom, ce qui eût été matériellement impossible qvielques minutes auparavant, et ses yeux s'ouvrirent. Ala cinquième, une détente réellement merveilleuse se manifesta, les muscles s'assouplirent, la peau devint ro^ée, la bouche put s'ouvrir largement, et un sommeil très-caime se produisit.
Le résultat immédiat, je le répète, fut réellement miraculeux. Je ne sais ce qu'il adviendra de cette malade; je constate seulement que l'amëlioration Absolue nés' eslpas maintenue longtemps:. Ainsi l'opération ayant été faite à neuf heures et demie et ayHnt duré sept minutes, j'ai revti la malade à onze heures trois quarts. Bien que très-améhorée relativement â son état an'érieur a l'injection, elle avait de nouveau un peu de contraction et un trèspetit commencement d'accès au contact d'un liquide quelconque avec le pharynx. J'ajouterai que, dans ce cas, l'opération en ellemême a été des plus simples; aussi m'a t-il semblé intéressanl de communiquer ce fait, tant au point de vue de la médecine opératoire que du résultat immédiat obtenu '.
Dans la séance suivante (13 mai 1874), M. Tillaux a continué en ces termes la communication commencée dans la séance précédente :
Vous voua rappelez, messieurs, la malade dont je vous ai entretenus dans la derniùre séance, et à laquelle j'ai fait, il y a huit jours, une injection de chloral dans la veine céphalique. Le soir même, après la séance, c'est-à-dire à six heures et quart, je retournai voir ma malade. L'amélioralion était encore appréciable dans une certaine mesure. L'inlerne du service, M- Duré, la vit à onze heures et demie du soir, et ne cunslala guère de changement. Vers quatre heures du malin, M. Duré fut mandé près de la malade, ainsi que j'avais prescrit de le faire, s'il âur-
(l)L«c. elt.. p. S61.
venait qurl([ue incident. 11 la trouva asphyxianl, la bouclie écumante, et animée de mouvements convulsifs. La respiration s'embarrasse de plus en plus; la face est violacée et le râle trachéal est de plus en plus marqué. On veut introduire la canule dans une des veines radiales qui paraît très-turgescents ; mais elle ftiit sur le côté, malgré la précaution qu'on a prise de la fiierà l'aide du doigt, et l'injection s'échappe en partie dans te lissu cellulaire sous-cutané. On enfonce l'aiguille au-dessous du point précédent, et l'on pousse une injection qui pénèlre facilement. En enlevant la seringue on enlève la canule qui est alors plongée dans la veine basilique, oii l'injeclton pénètre aussi avec facilité. On introduit enHn la canule clans la veine céphalique, et l'on pousse deux injections successives. En tout, 8 gr. de chloral ont été injectés. La malade tombe en résolulion, et le calme est aussi complet que possible.
Le lendemain, 7 mai, à 9 h,, les mâchoires sont de nouveau légèrement serrées. Je lente d'introduire une sonde œsophagienne par les fosses nasales, mais je ne peux y parvenir.
A midi, les accès convulsifs reparaissent ; les muscles du cou se contractent de nouveau, les mâchoires sont énergiquement serrées l'une contre l'autre. Une injection de 2 gr. de chloral est pratiquée dans la veine médiane céphalique du bras gauche. La malade succombe pendant l'injection.
L'autopsie a été faite avec le plus grand soin, et voici les faits sur lesquels je veux appeler votre attention : L'examen des veines montre une coagulation du sang dans toute la veine céphalique et dans la veine médiane basilique; j'ai pu poursuivre ce caillot jusnu'à l'embouchure de la veine axillaire où il s'arrêtait. Je répète, el cela pourrait être un fait quelque peu à décharge, que M. Duré a fait quatre injections sur le môme endroit. Aurait- il obtenu te même résultat en injectant l'autre bras ou Ir saphi^ne? c'est ce qu'on peut se demander. Poursuivant plus loin mes investigalions, j'ai trouvé dans la veine axillaire un énorme caillot tout à fait indépendant du premier, puis un énorme ccagulum dans l'oreilletle droite, et l'examen de ces divers caillots montre bien nettement qu'ils se sont développés et formés avant la mort. Enfin, un caillot volumineux dans le ventricule gauche montre jusqu'à l'évidence que l 'intraduction du chloral avait communiqué au sang une disposition toute spéciale à la coagulation. Ou comprend que les résultats de celle autopsie soient bien peu faits pour m'enlhousiasmer en faveur des injections veineuse*.
Ainsi, M, Tillaux qui déclare, dans sa première comrnunicaliûii à la Société de Gliirurgie, que le résultai immédiat de l'injection intra-veincuse de chloral fut réellement miraculeux, termine sa communication
en disant : • On comprend que les résultats de celte autopsie soient bien peu faits pour m'entliousiasmer en faveur des injections tntra-veinenses.« D"où viennent ces appréciations si opposées ?
Il a trouvé des caillots dans les veines d'une femme tétanique traitée par les injections de chloral. Il conclut tout naturellement que c'est le chloral qui a coagulé le sang-
Pour juger la valeur de cette conclusion, il suffit de citer le texte même : < On veut introduire la canule
• dans une des veines radiales qui parait très lurges-
• cente ; mais elle fuit sur le côté, malgré la précau- ■ lion qu'on a prise de la fixer à l'aide du doigt, et -1 l'injection s'échappe en partie dans le tissu cellu-
> laire sous-cutané. On enfonce alors l'aiguille au-
• dessous du point précédent et l'on pousse uneinjec-
• tion qui a pénétré facilement. En enlevant la
> seringue, on enlève la canule qui est alors plongée
• dans la veine basilique, où l'injection pénètre ainsi
• avec facilité. On introduit enfin la canule dans la
• veine céphalique, et l'on pousse deux injections
• successives. En tout 8 gr. de chloral ont été injec-
• tés. La malade tombe en résolution, et le calme est
• aussi complet que possible. •
M'autopsie, on trouve des caillots. Qui les a produits ? Ce ne peut être que le chloral. Mais M. Tillaux n'a employé que la solution au tiers, alors que son collègue, M. Léon Labbé, qui s'est servi d'une solution par moitié (10 gr. sur 10 gr.), qu'il a injectée en totalité, n"a produit ni phlébite ni coagulation.
Non, ce n'est pas le c-hloral qui, dans le cas actuel, a coagulé le sang, et M. Tillaux lui-même, malgré son affirmation, n'est pas bien sûr que le chloral doive être rendu justiciable de la terminaison fatale, puisqu'il ne peut s'empêcher de plaider les circonstances atténuantes : • Je répète, dit-il, et cela pourrait être un - fait quelque peu à décharge, que M. Duré a fait quatre -injections sur le mémo bras. • M. Tillaux a raison. Si l'on songe que quatre injections, sans compter
celles qui ont pénétré dans le tissu cellulaire, ont été pratiquées coup sur coup chez une femme déjà affaiblie par une suppuration de longue durée, on n'aura pas de peine à exonérer le chloral des caillots observés.
Du reste, je n'hésite pas à le dire, ce n'est pas la méthode des injections intra-veineuses qui a été employée dans les dernières tentatives faites sur la malade de M. Tillaux, c'est, pour me servir d'une expression, que j'emprunte à M. Verneuil, l'aberialion de la méthode.
Septième otoHervatlon.
On trouvera dans les lignes suivantes la contrepartie de l'observation qui précède.
Voici comment s'exprime M. Tillaux devant la Société de Chirurgie dans la séance du 1" mars 1876, p. 1192 :
€ Il y a deux ans, à l'occasion de la discussion qui s'éleva » dans le sein de la Société de Chirurgie sur le tétanos et les
* înjeclîons tnlra-veîneuses de cliloral, je présentai des pièces
■ relatives à une femme qui avait succombé et dans les veines
■ de laquelle s'étaient formés dos caillots à la suUe d'une injec- » tion intra-veineuse de chloral. A la Un de l'année dernière, on
> m'apporta à Lariboisièie un ouvrier allcint de tétanos à la
> dernière période ; le trismus était si prononcé que je ne pus t Taire pénétrer une sonde par la partie la plus reculée des
* arcades alvéolo-denlaires ; je lis alors une injeclion intra- 1 veineuse de chloral au cinquième dans la veine médiaiie
• cépha'ique. Comme résullnt iinmédiat, j'obtins ce qu'on a obtient dans les injections de cette nature, c'est-à-dire que
■ l'opisthotonos, le rictus si caractéristique cessèrent et lo
> calme survint. La mort arriva néajimoins dans la soiri^e, bien
■ que mon interne, M. Jarjavay, ait cru devoir faire une
■ seconde injection intra-veineuse dans la médiane céphalique
• du côté opposé. Ce que je tiens surtout à faire ressortir, c'est
> qu'à l'autopsie nous n'avons trouvé auvun caillot dsiis Jes
> veines. »
Les réflexions dont j'ai fait suivre les observations de MM. Léon Labbé et Gruveîlhier sont, de tous
poinls,applicables aux deux observationsdeM.Tillaux. Aussi, ai-je le droit de dire que, pour la seconde fois, les injections inlra-veiiieuses de chloral se sont mon- Irëes à la Société de Chirurgie sous un aspect bien différent. Ce qui ajoute un intérêt particulier à ces deux dernières obser\-ations, c'est qu'elles émanent du même chirurgien. Que l'on compare, en effet, les deux observations de M. Tillaux, l'on apercevra bien vite la différence qui les sépare.
Dans la première, où le manuel opératoire est tourmenté, oii Ton pique à quatre reprises la même veine ou des veines différentes où le chloral enfin s'épanche dans le tissu cellulaire périveineux, il y a de la phlébite et des caillots.
Dans la deuxième, tout se fait convenablement, suivant notre procédé ; denx veines sont piquées cl injectées. Or, M. Tillaux arrive à conclui'e après l'autopsie : ■ Ce que je tiens surtout à faire ressortir, n'est ■ qu'à l'autopsie nous n'avons trouvé aucun caillot • dans les veines. •
Ne devient-il pas évident que la différence dans ces deux résultats tient uniquement à la différence dans le manuel opératoire?
nul tic nie olMcrvatlon.
HÔPITAL Saihi-Ahdré — Service de M. Lxnelongi'e.
Tétanos Iraumatique. — Injections intra-veineuses de chlorsl. — Mort, — Nécropsie.
• Pendant que s'instruit le procès des injections intra-veiueuses de chloral, dit M. Lanelongue, il est du devoir de tout ciiirurgieu de livrer au public médical les diverses pièces relatives à cette affaire. Ces faits ainsi groupés formeront un faisceau condensé sur lequel pourra s'asseoir plus tard lejugement définitif qui sera porté sur cette importante question. A ce titre, l'observation suivante mérite peut-être quelque intérêt. •
VeyssadG (.lean), âgé de treize ans, est ndmis dans mon service, à l'Mpital Saint-André (salle 1, n" 15), le 10 juillet 1873. Le matin même, cet enfant a élô saisi parle volant il'nnc machine qui lui a fait une large et profonde plaie à l'aisselle droite. Les lê^riiinenis qui recouvrent la paroi antérieure de l'aisselle sont enlevés irrégulièrement ; le grand peclornl lui-même est légèrement intére&sé ; le tissu cellulaire qui remplit le creux axillaire est dilacéré, si bien que dans le fond de la plaie on apcri,'oit lea battements de l'artère ; les nerfs du plexus brachial ne sont pas mit; à nu.
Un premier pansement est fait avec de la charpie, et, dès le lendemain matin, après avoir constaté la blessui'e, J'eiTectuo un pansement ouaté ; le bras, l'aisselle, l'épaule, le thorax sont recouverts d'une tr^s épaisse couche d'ouate Pixée solidement à l'aide de nombreux jets de bandes.
L'avant-bras et la main sont soutenues par une écharpo.
Pendant sept jours l'état est excellent : pas de (iovre, pas de douleurs, bon sommeil, bon appétit ; le malade se lève et se promène.
Le huilième jour, 2i juillet, à la visite du malin, je suis fort surpris de trouver cet enfant la tête enfoncée dans son oreiller et fortement renversée en arrière, alors que la veille encore je l'avais vu assis et jouant sur son lit. Les muscles de la face contractés donnent à ses traits l'expression sardonique ; les mâchoires sont resserrées avec violence, il est impossible de produire le plus léger écartement entre les arcades dentaires, tant est intense la contracture des masséters et des temporaux.
Le malade peut encore être assis sur son lit, difHcîlement toutefois, car les muscles de la partie postérieure du tronc commencent à perdre leur souplesse ; la peau est couverte de sueur; la température est à 37 3/5 ; la respiration est facile, régulière; te pouls donne 112 pulsations. Tous ces accidents se sont produits dans l'espace de 15 à 16 h. ; il s'agit donc d'un liHmios à marche 1res rapide.
J'enlève pour la première fois le pansement oualé afin d'examiner la plaie ; elle est très régulière, rpcouverle d'une couche uniforme de bourgeons charnus de ta plus belle apparence. Je prescris une polion avec i gr. de chloral et un bain de vapeur.
A 3 h. 1/2 ^c l'après-midi je revois le malade : son élat s'est iggravé, l'optstholonos est complet ; le corps peut être soulevé lout d'une pièce ; les accès convulsifs sont fréquents ; les muscles des parois thoraciques commencent à devenir rigides; la ref'piration est moins ample ; la peau est sèche ; la température â 37 3/5, le pouls à lâi pulsations. Je me décide à pratiquer ine injection veineuse de chiural.
Dans l'intervalle de ces deux visites, j'avais vu M. Oré, qui voulut bien mettre à ma disposition son appareil instrumental et
une solution de chloral llUrée et titrée par lui-même. Cette solution était au i/6 ; elle conlanait 20 gr. de chloral pour 100 gr. d'eau .
Après avoir pratiqué une ligature circulaire à la partie supérieure de l'avant-bras gauche, Je pique l'une des veines radiales superficielles ; je pénètre facilement dans la veine, et je procède avec beaucoup de lenteur alla de lâter la susceptibilité de mon malade. Cette extrême prudence m'était en quelque sorte imposée par l'âge du sujet, qui n'avait quo treize ans.
J'uijecte environ 25 cenligr. de chloral par minute en observant avec soin les phénomènes qui se passent :
Après 3 minutes, 1 gr. de chloral est injecté. Le pouls est ù 100 ; cris douloureux du malade qui commence à saliver.
Après 4 minutes, 1 gr. 25. Pouls inlermiltent ; toux quinteuse.
Après 5 minutes, 1 gr. "75. Toux; pouls irrégulier, devient 1res petit en se ralentissant ; 14i pulsations.
Après 1 minutes, 2 gr. Le pouls remonte à 165 pulsations ; soubresauts musculaires dans les membres inférieurs ; plaintes du malade.
Après 8 minutes, 2 gr. 75. Face congestionnée; UD peu de sueur se produit ; la respirntion devient plus calme.
Après il minutes, 3 gr. 25. Le malade a cessé de se plaindre : il commence à dormir ; le pouls est descendu à 128.
Après 11 minutes, 3 gr. 75. Le malade bave, ronfle, dori profondément; la respiration est 1res régulière; le pouls est à 84 pulsations ; encore quelques secousses convuleives dans les membres inférieurs ,
Après 17 minutes, 1 gr. Respiration bruyante ; la langue tombant en arrière sur l'oriitce supérieur du larynx ; pupilles con- Irac'ées ; conjonctives injectées ; l'orbiculaire ne résiste plus au doigt qui soulève la paupière supérieure ; on peut écarter les mâchoires et introduire facilement le doigt dans la bouche du malade.
Après 21 minutes, 5 gr, S5. Pouls à 100; face congestionnée; la flexion de la tête est possible ; la cambrure lombaire tend à disparaître ; encore quelques mouvements réflexes quand on pince le malade ; salivation abondante.
Après 25 minutes, 6 gr. 50. La tète peut être inclinée dans tous les sens ; la bouche peut être ouverte largement ; le malade est facilement assis sur son lit.
Après 27 minutes, 7 gr. 50. Insensibilité de la cornée ; le pincement le plus énergique de la peau ne détermine plus le moindre mouvement réflexe ; résolution complète ; respiration calme ; le pouls est à 100 ; la température à 37 3/5 ; l'injection est arrêtée, la canule retirée et une bande appliquée autour do l'avantbras.
Le malade n'est pas perdu de vue par mon interne, qui note
avec la plus scrupuleuse exactitude les plus minutieux détails.
Vers 6 h., c'est-à-dire 1 h. après l'injection, ta respiration et le pouls s'accélèrent ; 36 inspirations; Ï28 pulsations; tempérulure 3T \/h ; salivation assez abondante.
A S) h. , le sommeil est toujours très profond, mais le malade a chaneé de position ; couché depuis l'opération dans le décubilus dorsal, il est maintenant dans le décuhitus laléral droit et en travers de son lit ; le conlacl prolongé du doi^t sur la cornée détenniae quelques mouvements réflexes dans les membres supérieurs ; 40 inspirations; 110 pulsations; lempérBlurcSi93/>5.
A 10 h. 30 m., je revois le malade. Le sommeil continue ; les pupilles contractées sont insensibles à la lumièi-e, mais le plus lé^r attouchement sur un point quelconque du corps détermine (les mouvements réHexes dans les membres; les mâchoires ne GO laissent plus écarter ausei racilemenl; je veux remettre !e malade dans une bonne position, et à l'instant les muscles de la partie postérieure du tronc entrent en convulsions; l'opisthotonos so reproduit, mais pour cesser aussitôt que le malade est laissé en repos.
Dans le courant de la nuit les accès convulsifs se rapprochent, ils se produisent spontanément alors que le sommeil persiste toujours ; et le lendemain, 25 juillet, lorsque je revois le malade à ia. du malin, je le Irouve avec un resserrement des mâchoires des plus violents, un oplstliotonos des plus accentués; les muscles pectoraux sont contractés ; la respiration est diaphragmatique ; \t inspirations ; 1S1 pulsations ; température 39 1/5. 11 y a encore un pou d'assoupissement, d'où il est cependant assez facile de tirer le malade pour obtenir de lui quelques réponses mal arliculcas. Je me décide à pratiquer une nouvelle injection de cbloral ; mais auparavant je constate et je Tais constater par les a^sislanls que la veine piquée la veille est Ihrumbosée dans une étendue de 15 ou 20 centim., et que le caillot ne devient tangible qu'à deux ou trois travers de doigt au-dessus de la piqûre. Ce qui répond victorieusement à l'objection au! me Tut adressée séance tenante, à savoir que le caillot était ail, non auchloral, mais à la canule qui avait séjourné trop lon;:lemps dans la veine (27 minutes). Evidemment si la canule seule eijt été la cause de la coagulation du sang, c'est au niveau de la piqûre elle-même et non n >! ou 5 centim. plus haut qu'on aurait constaté le maximum de cohésion du caillot.
Je pique, ou plutôt j'essaye de piquer successivement une radiale superllcielle, la céplialîque, et enfin la saphôno interne gauche ; je n'arrive pas, et je ne réussis qu'à pousser maladroitement dans le tissu cellulaire qui environne la saphéne I ou 2 gr, de la solution de chloral.
Je prie alors M. Oré do vouloir bien sn charger du manuel ' opératoire, ce qu'il fait aussitôt avec la plus oblig^^ante courtoi-
ùe, et j'ajoute, ce qui ne peut surprendre per&onne, avec plus remarquable dexlétité. La saphène interne droite est piquéia en avant île la malléole, et, dans l'espace de 4 minutes, 8 gr. r>0 de chloral sont injcclés ; le pouls devient un peu irrijgulier, mais l'ariesthôsie ot la résolution musculaire sont complètes ; on peut ouvrir largement la bouche du malade, tourner sa tête dans tous les sens, l'asseoir Rur son lit avec la plus grande racilité. La respiration est légèrement bruyante ; 38 inspirations ; 116 pulsations; température S'J 3/5.
Il est 9 h. du matin. La résolution absolue persiste jusque vers 2 h. de l'après-midi ; à ce moment quelques secousses convulsives se produisent dans les membres.
Je revois la malade à 3 h. Le sommeil est encore proroml, mais déjà le trismus commence à reparaître, et la pression sur les membres détermine quelques contractions dans les muscles spinaux; la respiration est bruyante, diaphragmatique; 4Ginspl' rations; pouls régulier à 138; la face est couverte de sueur; la peau est brùlanle, le thermomètre placé sous l'aisselle s'élève rapidement à 41 degrés. J'examine la veine piquée le matin par H. Oré, et je fais constater par trois internes présents l'existence d'une trombose au niveau de la piqûre. Une nouvelle injection ne me semble pas encor* indiquée; elle le fleviendra un peu plus tard. Obligé de m'absenter de Bordeaux pendant la soirée, je prie M . Oré de vouloir bien surveiller le malade.
A S h âO m. Les accès convulsifs, le trismus, l'opisthotonus se sont reproduits. M. Oré injecte, dans l'espace de 3 m., A gr. 50 de chloral dans la saphène; l'anesthésie et la rôsolulion musculaire deviennent immédiatement aussi absolues que le matin. I^ pouls, qui, trois minutes auparavant, battait 108 fois, descend rapidement à i'S'i, mais ilestirrêgulier; la température de 41 degrés tombe à iO 2/^'.
A 6 h. La respiration est bruyante, diaphragmatique; pas de salivation-, pas de sueurs; pouls â 138; i'2 inspirations; température à ii degrés. Lavement avec 3 gr. de chloral.
A 9 h. du soir. La respiration devient de plus en plus bruyante. Convulsions diaphragmatiques. Gros râles muqueux dans toute la jioitrine. Le malade, sans se réveiller, pousse quelques cria plaintifs. Le coeur bal d'une façon désordonnée; aussi le pouls, très petit et assez lent par intervalles, devient tout à coup très rapide avec des intermittences fréquentes. Les conjonctives sont pâles, la face est décolorée et couverte d'une sueur visqueuse, la peau est brûlante et la température s'élève à 41 i/S*. L'anes* thësie cutanée et cornéenne et la résolution musculaire sont toujours absolues et restent telles jusqu'à la mort, par suite de l'embarras progressif de la respiration et de la circulation.
Aiilopsir. — L'autopsie pratiquée 30 h après la mort, en présence (le MM. Oré, Vergely, Gervais et Baudriniont, nous révèle,
-tn-
du côté de l'appareil circulatoire, des lésions très impoi'tanlËS à noter.
La veine radiale que j'avais piquée la première est remplie par un caillot noir très cotigislant, adhèrent par places à la paroi veineuse manirestemenl épairisie et enflammée.
Ce caillot s'étend par les veines médiane-basilique el céphaliiiue jusqu'à l'axillaire. Là, le caillot perd sa cohésion, sa deneilé, qui permettaient de le sou ever en bloc dans une étendue de '7 à 8 centimètres.
Aulour de la sapliène gauche le tissu cellulaire, qui avait reçu «ne partie de ma deuxième injection, est brunâtre, diffluent, en voie de mortiOcalion; mais cette sapliène elle-même, dont la surface interne n'a pas été direclcment atteinte par le chloral, présente un caillot remontant jusqu'à la pailie supérieure de la jambe.
Dans la sapliène droite, piquée par M. Oré, il existe aussi un caillot cylindrique, noir et condensé; mais ce caillot n'est pas adhérent, et la paroi veineuse n'est pas épaissie.
Dans tous les entres points du système veineux, le sang se présente sous la Torme de cailluls mous; il est manifestement plus poisseux, plus consistant, plus cailleboté que dans les circonstances ordinaires.
Unis c'est surtout dans le cœur droit qu'on peut constater un coaguluAi sanguin bien remarquable. Là, vers la pointe du ventricule, intimement entrelacé avec les colonnes cbarnues et les
'dages tendineux de la valvule tricuspide, a pris naissance un
illol flbrineux de couleur blanc-jaunalre, de consistance 1res
me, tellement dense et tellement adhérent qu'en le saisissant
itre les doigts on peut soulever le co^ur.
Ce caillot, du volume de l'index, s'étend de la pointe du ventricule vers sa base, où il s'engage dans l'arlère pulmonaire et se divise avec elle en deux branches mesurant de 3 à i centimètres de longueur. Dans toute cette étendue, ce caillot a conservé les mêmes caractères de décoloration et de densité .
Les poumons sont fortement congestionnés à la base el vers le bord postérieur.
... En relisant les détails de l'observation précédente, je me demande tout d'abord si le traitement n'a pas contribué à haler la mort du malade, et j'avoue que je suis disposé à répondre par l'affirmative.
Le tétanos a débuté le 24 juillet, vers 8 h. de l'après-midi, et le malade a succombé le lendemain soir à 10 h. En tout 37 h.
Jfl sais bien que, dès le début, le mal a pris des allures extrêmement rapides, puisque 15 à IG h. après l'invasion, il y avait déjà un trismus considérable et une forte contracture des muscles de la partie postérieure du cou; mais il ne faut pas peHre de vue que les injections successives ont, chaque foi:^, amené la
iricu Hfiordi Baille ^■brm< HÈotre
ae produire cette coagulation, que l'oa doit avant tout éviter.
En envoyant la solution de chloral que j'avais préparée à mon lionorable collègue, je lui écrivis : « Je vuus engage à faire lentement l'injection, car il s'agit d'un enfant. Jentends, toutefois, par lentement, ne pas depasseruuedureede8oul0m.au plus. «M. Lanelongue a commis une nouvelle erreur en ne suivant pas mou conseil. Sous l'empire d'une préoccupation que je comprends, du reste (il expérimentait pour la première fois), obéissant à un sentiment dicté par une prudence extrême, il a laissé la canule dans la veine radiale pendant 27 m. Or, mes expériences sur les animaux démontrent d'une manière absolue que le séjour trop prolongé d'une canule dans une veine détermine fatalement la coagulation du sang, si la canule n'est pas absolument iwmobiiisèe.
Je citerai deux expériences à l'appui :
1° Sur un chien de taille moyenne, la veine jugulaire gauche est mise à nu à 2 h. 2G m. ; une canule y est plongée et laissée à demeure jusqu'à 2 h. 35 m., c'est-à-dire pendant 9 minutes.
A ce moment, on place deux ligatures à une assez grande distance l'une de l'autre, et on enlève la partie iatermédiaire qui renferme la canule. Il n'existe pas de caillot sur les parois du vaisseau, mais ou trouve quelques coagulums sur la canule elle-même.
2° Chien mouton. A 3 h. du soir, la veine fémorale droite est dénudée. On y introduit une canule de mon appareil à injections.
A 3 h. 15 m., on sacrifie l'animal. La veine fémorale droite renferme un coagulum aplali de 1 1/2 centimètre de longueur, mais n'interrompant pas complètement la circulation. Sur l'extrémité de la canule est implanté un caillot iiliforme de 2 centim. de longueur qui flotte dans le courant sanguin.
Toutefois, je ferai remarquer que ces phénomènes ne se produisent que si on laisse la caa.\x\& flottanle dans l'intérieur des vaisseaux. J'ai pu, en effet, y
prolonger plus longtemps son séjour, sans tiélerminer de coagulum. Lorsque j'ai eu soin de VJmmobiliser: les obsen'ations recueillies sur l'homme sont venues confirmer celle donnée expérimentale et démonlrer la nécessité de rendre la canule immobile quand on veut pratiquer avec succès les injections inlra-veineuses de chloral.
Ces expériences prouvent donc qu'il est prudent de ne pas laisser, au-delà d'un certain temps, un corps étranger dans une veine. Dans le cas qui nous occupe, c'était un danger plus grand encore. Il s'agissait, en effet, d'un enfant, c'est-à-dire d'un être qui, par son extrême plasticité, se rapproche beaucoup des animaux, d'un enfant soumis, depuis huit jours, à une suppuration plus ou moins abondante, qui avait la fièvre (124), dont la température était élevée, et chez lequel la quantité d'eau normalement contenue dans le sang avait été modifiée par l'emploi préalable de bains de vapeur. Toufes ces conditions étaient de nature à favoriser le développement de la phlébite et des caillots.
Qu'est-il arrivé? Le soir môme, la veine piquée était remplie de caillots. L'injection avait été faite à 4 h.; à 7 h. je le constatai dans une visite que je fis au malade. Le lendemain, M. Lanelongue le faisait constater à ceux qui suivaient sa visite.
La présence de ces caillots dans toute l'étendue de la veine jusqu'au creux axillaire ne l'empêcha pas cependant de songera re-courirde nouveau à l'injection intra-veineuse de chloral pour combattre les accidents tétaniques qui avaient reparu pendant la nuit.
• Je pique, dit M. Lanelongue, ou plutôt j'essaye de
• piquer successivement une radiale superficielle, la
• céphalique, et enfin la saphéne interne gauche ; je
• n'ariive pas, et je ne réussis qu'à pousser maladroi-
• tementdans le tissu cellulaire qui environne la sa-
• phène 1 ou 2 gr. de la solution de cliloral. • Je le demande à tous ceux qui étaient présents,
. Lanelongue hii-même, qui désire rendre le public médical juge de la question, s'il est possible, en lisant
ces lignes, de se faiie une juste idée de ce qui s'est passé.
Hëlablissoiis les faits : six piqûres successives ont été Iciites sur les veines de la face dorsale de la main et de l'avant-bras ; tantôt le trois-quarts n'a fait qu'efïleurer les parois, lanlùt il a pénétré dans les vaisseaux, mais sa pointe en est plus sfiuvent sortie, par suite d'un faux mouvement imprimé à la canule ; il en est résulté que la solution, au lieu d'entrer dans les veines, s'est habituellement répandue dans te tissu cellulaire ambiant.
Une septième piqûre, tentée sur la partie inférieure de la céphalique, n'a pas été plus heureuse.
yjnehuilième piqûre a été essayée sur la céphalique dans le point où, abandonnant le bras, elle se jette dans le tissu cellulaire qui sépare le grand pectoral du deltoïde. Une goutte de sang seulement sort par la canule. M. Lanelongue pousse alors la solution ; il se forme aussitôt une tumeur autour et en avant de la canule. L'injection avait pénéti-é dans le tissu cellulaire périveineux.
11 était difficile de continuer à ponctionner les veines du membre supérieur, car après huit piqûres successives, les injections pénétrant presque toujours dans le tissu cellulaire environnant, les vaisseaux avaient cessé d'être apparents.
M. Lanelongue se décida à faireune neuv/(7He piqûre sur la saphène interne gauche,au niveau de la malléole. Le même résultai fut obtenu. 1 gr. de chloral environ fut poussé dans le tissu cellulaire ambiant.
Je n'ai été témoin que de cette dernière manœuvre. J'insiste sur ce point, car celle phrase : • Je prie alor.-î
• M. Oro de vouloir bien se charger du manuel opé-
• ratoire, etc., etc., • pourrait faire croire que j'avais été convoqué par M. Lanelongue auprès de son petit malailr. Cela pourrait paraître d'autant plus naturel, que cefenfanl élait placé dans une salle où nous avions chacun un service, que l'expérience élait faîte avec mes iuslrumenls et mes solutions. Averti par mon
iiilerne de ce qui se passait, au niomeiil où j'allais faiie ma visite, je me rendis sponlanéinenl près du tiL de cet enfant, qui était entouré d'une assistance nombreuse et peu sympathique aux injections inlra-veiueuses. Ce qu'elle venait de voir n'était pas de nature, j'en conviens, à changer ses dispositions hostiles.
Il me fut facile de constater alors que la veine avait dû être piquée, mais que, par un mouvement de l)ascule imprimé à la canule qui n'était pRs surtisammcnl enfoncée dans le vaisseau, cette dernière en était sortie et avait cheminé dans le tissu cellulaire périveineux, qui reçut ainsi toute Tinjeclion.
Aussi, ne pouvant pas accepter les reproches adressés à l'instrument qui, la veille, avait si bien marché et que l'on semblait rendre en grande partie responsable des neufs piqûres malheureuses, j'acceptai, sur l'invitation de mon honorable collègue, de l'airo une injection à son malade. Je choisis la saphène interne droite. M. le D' Péry m'offrit, pour amener le gonflement de la veine, de faire la compression avec ses doigts (c'est à cette manière de procéder que Nî. Lanelûugue à du une partie de ses insuccès). Je refusai et je plaçai autour de la jambe une bande circulaire, comme dans l'opération de la saignée. Je ponctionnai d'emblée la veine, j'y fis cheminer la caimle, j'enlevai le trois-quarts, et quand je me fus assuré que. le sang coulant librement par elle, j'étais sûrement dans le vaisseau, je poussai 3 gr. 50 de chloral. L'enfanl s'endormit aussitôt, et tous les phénomènes tétaniques cessèrent momentanément.
Pour obtfinir ce dernier résultat, il avait fallu 4 minutes.
On se méprendrait étrangement sur le mobile qui ma poussé à accepter d'intervenir, si l'on supposait
aue j'aicon>ei"vé un seul instant l'espoir que l'injection e chloral dans les veines donnerait à ce malade nue chance quelcon(|ue de guérir. Il s'agissait, en effet, d'un tétanos à marche très aiguè (affeclion contre laquelle je ne saie rien d'efficace), auquel venaient s'a-
jouter plusieurs états morbides de la plus haute gravité ; je ne pouvais doue pas espérer une lermiuaisou heureuse ; je n'hésitai pas, cependant, à répondre à l'invitation qui me fut faite par M. Lanelongue. J"avais, pour cela, un double but: prouver, d'abord, que l'injection de chloral dans les veines est une opération simple et facile ; mais, surtout, procurer au petit malade un calme complet, en faisant cesser les crises couvulsives si douloureuses que le tétanos entraîne toujours avec lui. J'y ai réussi : car M. Lanelongue luimême reconnaît qu'après les dernières injections, l'enfant tomba dans une résolution complète qui a duré jusqu'à la mort. •
A 3 h., M. Lanelongue revit le malade ; il trouva le pouls à 138, la température à 41 degrés. ■ J'examine.
■ dit-il, la veine piquée, le matin, par M. Oré, et je
■ fais constater, par trois internes présents, l'exis-
• lence d'une thrombose au niveau de la piqûre ; obligé
• de m'absenter de Bordeaux, pendant la soirée, je
• prie M. Oré de vouloir bien surveiller le malade. • C'est en quittant son malade, c'est-à-dire immédiatement après avoir fait coustaler l'existence de cette thrombose, que M. Lanelongue me pria de m'en charger. « Il garda le silence le plus absolu sur cetle particularité qu'il venait de découvrir quelques miuutes auparavant; et ne songea nullement, chose bien surprenante, àappelermon attention sur cet état de la veine que j'avais piqudc. ■
A 4 h. 1/â, je me rendis auprès de l'enfant, auquel je pratiquai une nouvelle injection. Je fis constater, à mon tour, par M. le D' Ed. Baudrimont, et M. Arnozan, interne à l'hôpital Saint-André, que la veine piquée par moi, le matin, ne présentait rien d'anormal et qu'il était impossible d'y découvrir la moindre dureté. Deux heures plus tard, NI. Testut, premier interne à l'hôpital, observait le même fait.
J'arrive aux lésions que l'autopsie a révélées. ■ Im « veine radiale que j'avais piquée la première, dit
• M. Lanelongue, est r^mplU par un caillot noir, très
» consislant, adhérent par places à la paroi veineuse « manifestement épaissie et enflammée. Ce caillot « s'étendjusqu'à l'axillaire.
• Autour de la saphène interne gauche, le tissu cellu-
• laire qui avait reçu une partie de ma dernière injec-
■ tion était brumilre, diffluent en voie de mortilica-
• tion. Mais, celte saphène elle-même, dont la surface
• interne n"a pas été directement atteinte par le chlo-
■ rai, présente un caillot remontant jusqu'à la partie ' supérieure de la jambe. •
M. Lanelongue oublie un détail : le caillot de la saphène, comme celui de la précédente, était adhérent à la paroi veineuse épaissie et manifestementenflammée.
• Dans la saphène droite piquée par M. Oré, il
• existe aussi un caillot cylindrique, noir, mais ce
• caillot n'est pas adhérent et la paroi veineuse n'est > pas épaissie.»
Je crois devoir ajouter, pour que la description soit tout à fait exacte, que ce caillot était mou et non condensé, et que la paroi veineuse offrait sa coloration blanche habituelle.
l-.a citation du texte même de M. Lanelongue me dispense de discuter les différences notables qui existaient entre l'état des veines piquées par lui et des caillots qui s'y trouvaient, et celui de la veine que j'avais piquée.
Dans les uneS; parois épaissies, indurées, rouges ; en un mol, tous les caractères de la phlébite.
Dans l'autre, paroi normale sans la moindre altération.
Dans les premières, caillots noirs, très consistants ; j'ajoute d'un jaune brnnâlre dans quelques points, et adhérents par place à la paroi veineuse.
Dans la seconde, caillot noir, mou, sans aucune adhérence.
Si l'on songe que ■ dans tous les autres points du
• système veineux, le sang se présente sous la forme
• de caillots mous • , on sera peut-être étonné de trouver dans les réflexions dont M. Lanelongue fait suivre
son observation celte phrase : • En vérilé, on no sau- . rait se refuser à m'aucorder celle circonslante aUé-
• nuanle, lorsqu'on voit un cailloL de la même naliire ' dans la saplièiie piquée par M. Ord. ■ Je laisse à ceux qui liront ces jiages le soin de juger si ces caillots élaient de la même nature. S'il en élait ainsi, l'hisloire des caillots sérail à refaire.
Quelle est enfin la conclusion que mou honorable collègue tire de tout cela?
• C'est que le traitement a contribué à hâter la
■ mort du malade ; quy le tétanos doit èlre, en paitic, - innocenté, carie malade n'a pas succomb^'^ comme
■ les tétaniques ordinaires, à l'aspliyxie résultant de " lîi conti'actui'e des muscles i)ectoi'aux, mais bien aux
■ lronl)les profonds et progressifs survenus dans le " jeu même des poumOtis et du cœur par suite des
• caillots.
• Voilà donc, à mon avis, une mort imputable, non
• à la maladie, mais au traitement. ■ Par conséquent : au cliloral.
Je crois, comme M. Lanelongue, que les caillots n'ont pas peu contribué à hâter la mort du malade, ceux surtout qui existaient dans les veines du membre supérieur, dans l'artère pulmonaire et dans le cœur. Je me suis expliqué précédemment sur la cause qui avait déterminé leur formation, je n'y reviendrai pas. Uu reste, M. Lanelongue ne dit-il pas lui-même ;
• Pour le caillot de la veine radiale gauche, je passerais presque condamnation.» Quant aux caillots contenus dans les deux sapliènes droite et gauche, qui ne s'étendaient pas au-delà de la partie supérieure de la jambe, ils ont été sans influence sur cette terminaison fatale .
H reste un dernier point à examiner, un dernier problème à résoudi'e : «Le caillot observé dans la veine
• saphène interne droite, piquée par moi, est-il dû à
• l'action du chloral? • M. L.auelongue en est si convaincu, qu'il ne discute aucune hypothèse possible.
Et, cependant, bien des explications plausibles se
présentent à l'esprit pour motiver la présence de ce L-aillol, sans qu'il soit uécessaire d'en rendre justiciable le chloral.
1° N'a-tron pas observe souvent la formation des taillots dans la septicémie, dans les membres inférieui-s surtout, où la circulation est ralentie ? Celle particularité anatomn-jiaLlioIogiquc ne s'est-elle pas montrée aussi dans le choléra, la fièvre typhoïde, etc., eu lin mot, dans tous ces étals morbides où les malades pi-ësentent des modifications profondes dans le sang? Or, chez cet enfant, il existait une vaste plaie de l'aisselle qui avait intéressé les parties profondes et les muscles eux-mêmes; pa^suile^ une sujipuration abondante s'était produite; en outre, ainsi que je l'ai déjà dit, les bains de vaj)eur, en produisant une sudation abondante, avaient déterminé une modification dans la composition du liquide sanguin. Tout cela ne pourrait-il pas nous autoriser à penser que ce caillot s'est produit sous une influence septicémique, et cette opinion n'aurait-elle pas quelque vraisemblance, lorsque, relisant les détails révélés par la nécropsie, on y trouve que, dans tout le système veineux, le sang présente ries caillots mous, qu'il est caillebotté, et qu'il a enfin une consistance presque poisseuse — caractères que l'on retrouve dans la septicémie? — du reste, l'autopr sic présente sur ce point une lacune regrettable : c'est l'absence d'examen du sang fait au microscope. S'il eût été fait, peut-être aurait-il permis de trancher cette difficulté.
2* Ne pourrait-on pas admettre aussi, vu l'aspect, la coloration et le degré de consistance du caillot, vu l'absence de toute adhérence avec la paroi veineuse, qui est absolument saine, vu surtout la diffé ence qui -sépaiT ce caillot de ceux rencontrés dans les veines piquées par M. Lanelongue, qu'il s'agit là d'une de ces coagulations qui se font après la mort ou tout au moins dans les derniers moments de la vie?
Toutes ces explications seraient admissibles, et cependant il ne me répugne aucunement d'admettre que
le chloral a pu conlribiier à la production du caillot. AutaïUj'afnrme que, dans les conditions normales et rsgulières où l'on peut recourir à l'injeclion intra-veiueuse, le chloral ne produira jamais la coagulation du sang (120 injections chez l'homme le prouvent sans réplique}, autant il m'est diflicile de dire ce qu'il déterminera lorsqu'il sera introduit dans les veines d'un tétanique, suppurant depuis huit jours, dont le pouls est à 134, la température à 41 degrés, dont le sang a été modifié, dans sa composition, par des sudations abondantes ; chez un tétanique enlin, dont le système veineux, étant déjà rempli de caillots, dans une assez vaste étendue, présentera un trouble profond de la circulation.
Je pense que, dans ces conditions exceptionnelles, toute substance, même la plus inoffensive, introduite dans le sang, peut-être la simple piqiire d'une veine, suffirait pour amener un résultat semblable.
Les conclusions que je crois devoir tirer de ce qui [ii'ecéde, c'est que jamai s, en pareil cas, je ne me déciderai à recourir à l'injection intra-veineuse de chloral. M. Lanelongue, peu eiilhousiasle de la méthode, ne voulant cependant pas la voir condamner sans appel, déclare qu'il ne recommencera pas. Je m'en réjouis, car les injections intra-"veineuscs de chloral n'ont rien à gagner à être employées comme elles l'ont été en celte circonstance.
Nenvlème obMcrrndon.
Amputation de janiLt: — Tolanos trauniatiquc. — Injection intra-veineuse de chloral pratiquée dans la dernii-re période de l'agonie, six jours après le développement de le maladie. — Mort. — Necropsie. — Ni caillot m phlébite dans la veîae piquée.
Pu- M. Id Dr wniislme, da Mods (Belgique).
J'emprunte à l'ouvrage de MM. les professeurs Dcneffe et Van Wetter* les principales circonstances de ce
i Aneathéaia p»r injection intra-
fait qui leur ont été transmises eii ces termes par M. le D'Willielme.
• Le malarie avait étéampulédelajambele 18 novembre 187i; loiit alla bien jusqu'au 20; mais ce jour même le triRmus apparaît, el bientôt la dysphagie s'y joint. Le moignon, placé dans le pansement ouaté de Giiérin, est pourlanl insensible. On fait (irendre au patient t3 gr. de bromure de potassium. Le 2% novembre, li'ismus, dyapliagie, contracture desmuscles de la nuque. Hespiralion 32, pouls 88, température dans l'aisselle Hl' 2/5. — Chloral 10 gr. dans l^i gr. d'eau.
Le 29, sous l'inHuence de celte médication, un relàdiement léger se produit dans la contracture musculaire; on continue l'usage du chloral le 29 et le 30, L'amélioration obtenue se soutient sans augmentation, le pouls devient plus fréquent, la température s'élève.
Le 1" décembre la situation s'est aggravée, un ordre mal compris avait fait cesser l'emploi du chloral ; les mâchoires sont serrées, la respiration stertoreuse, le cou rigide, le pouls lllifonne à 1:)1. La situation était désespérée; je résolus d'injecter le chloral dans les veines; je n'avais à ma disposition que la seringue de Dieulafoy. Plus d'une heure e'écoula avant qu'on apportât la solulion de chloral (chloral iO gr., eau 30 gr.) que j'avais prescrite. L'état du malade s'était encore empiré, il agonisait. L'injection se fit dans la veine médiane céphalique. A peine le tiers de la solution avait-il pénétré dans le torrent circulatoire, qu'une détente se manifesta dans la contracture musculaire, la respiration devint plus libre, la teinte cyanosée de la peau disparut pour faire place à une coloration rosée naturelle. Quand la moitié de la solution eut pénétré dans la veine, le relâchement musculaire fut complet, la respiration était largo, le pouls reprenait de l'ampleur, les cornées étaient encore sensibles. Je continuai l'injection; les quatre cinquièmes delà solution pénétrèrent dans les veinée en 18 m.; à ce moment l'immobililé des cornées était absolue. Mais bientôt après la respiration s'affaiblit de nouveau, et le malade expira une heure et demie après que l'injection eut été faite.
L'injection intra-vetneuse de chloral n'a pas sauvé ce malade, mais cette injection a produit sur l'interne de service et sur moi l'impression la plus favorable. Le malade était agonisaa*, et
Pourtant tous les phénomènes tétaniques disparurent, mais asphyxie était trop avancée, et c'e-st elle qui a causé la mort du patient.
L'autopsie nous a permis de constater Viiitéqi'ilé de la veine — le sang ne contenait aucun caiUoi. (Page ISé.)
LesfHitsfiimteiiii^ dîuiscfUe tibsi'ivaliun peuveiilse résumer ainsi :
1° Un létanos se développe chez un amputé 8 jours après l'opérai ion ;
2" Tendant li jours, on administre le bromure de potassium et te chloral par la voie stomacale ;
3° Le 6* joui", la eilualion est désespérée, le malade agonise:
4" Di'iix heures avant la mort, onsedécidoâinjeclerduchloi'al dans les veines du bras ; aussitôt tous les phénomènes s'amendent, mais le malade meurt (pouvait-il faire autrement dans de semblables conditions?) et malgré cela, M. Willielmo n'hésit>! pas à dire : • L'injection intra-veiaeu^edecldoral n'a pas sauvé
• ce malade, mais cette métliode a produit sur l'ialerne du ser -
• vice et sur moi l'impression la plus favorable. ■
6° L'autopsie permdt de constater X'hUégntc de la veine — lo sang ne contenait aucun caillot.
C'est à ce dernier point de vue surtout que cette obsei'valion offre un véritable intérêt, M. Willielme, de Mous, a injecté le chloral ilans la céphalique en employant mon procédé, poticlion sans dénudation de la veine. Â l'autopsie, ou conslaieV intégrité de la veine piquée et Yabsence absolue de caillot.
Une antre particularité digne d'être remarquée, c'est la cessation immédiate des symptômes que présentait le malade. Celte action n'a été que momentanée, mais elle n'en a pas moins existé.
Quant au résultat final, il était facile à prévoir. Employer les injections de chloral pour combattre le tétanos deux heures seulement avant la mort du malade, n'est-ce pas courir an-devant d'un revers certain? Si, ce que l'on ne manquera pas de faire, on met cet insuccès sur le compte de la nouvelle méthode, je demanderai quel est l'agent assez actif et assez heureux pour guérir en pareil cas.
Dlslème oliBCFv Alton.
tiette observation m'a été communiquée le 6 mai 1876 par mon élève et ami le D' Vigneau, médecin à Bazas,
petite ville du iléparteincnl de la Gironde. Je la transcris telle que me l'a envoyée mon eonfrère. Je craindrais, eu y cliangeant quelque chose, de lui faire perdre son caractère d'ori"inalilé.
Moo cher Maître,
Je souiuflls à volri? appréciation le fuit suiv»nl queji? pourrais JQliLuler:
Rétrécissement avec insii/Hnmire du foriSrc /mi-iciilo-veii/riaiîëire gauche du cœur. — Kpilepsii' — iJnilure dfs oHeîis aux ciii'i premiers deyrès. — Tetimus. — Injeelion du cfiJorai cliex un sujat âgé de soixaiile -douze ans. — Morl.
Je sais assez combien les injections de chloral vous touchent de |>rès, pour vous dire, avant de rapporter l'observation qui, d'ailleurs, laisse bien à désirer, que votre méthode, dans le cas présent, ne me paraît avoir subi aucune atteinte, — loin de là.
Le 16 avril 1876, je Tus mandé à 10 II. du matin pour aller voir M. D... à 0..., commune de Nizan, à six kilomètres de Bazas.
ftl.D... était âgé de soixante douze ans ; il avait, depuis deux ans environ, une ou deux fois par mois, des attaques qui se renouvelaient plusieurs fois dans le m(!'me jour; ces attaques pnraissaiunt devenir plus fréquenleg.
Le IK avril, jour de Pâques, M. D . . . se trouvait seul, assis â JH ruisine près d'un grand feu. Une attauue le renversa ; ses
Ï)îeds étaient sur les tisons ardents quand M™ D... entra dans a maison ; «Ile appela au secours et enleva immédialfment les bas de laine eollammés de son mari. Pendant ce temps, M. D,.. restait sans connaissance : la douleur se Gl sentir seulement après que l'attaque eut évolué sa marche ordinaire.
Le pied ç'auche était brûlé un feu au-dessous et sur les orteils ; le pied droit offrait des brûlures du premier, deuxième et troisième degré a la seconde et troisième phalange du second et troisième orted et une brûlure du cinquième degré au groâ orteil.
Comme je connaissaig avant de partir la nature de la maladie, je m'étais muni d'un Hacon de 3U0 gv. de liaiment oléo-calcuire et d'une feuille d'ouate. Je fis le pansement usuel el je l^ua témoin, — dans moins d'une heure, — de deux attaques bien caractérisées A'cpilepsie, Avant la preraière attaque, le malade avait causé avec moi ; puis, il tomba dans l'assoupissement. Je confectionaai un grand cerceau pour empêcher les couvartii-
- lib-
res de toucher les ]iieds. Quand je rentrai avec le cerceau, je trouvai le malade se promenanL dans la chambre saos savoir ce qu'il faisait.
J'écrivis une lettre au fils de M. D,.. en voyage dans le Lotet-Garonne, lui expoeanl la situation de son père el l'engageant à faire venir mon excellent confrère, M, le D' Dubaquié, médecin du malade.
Le lendemain, 17 avril, M. D... Ills n'étant pas rentré, je fis à H, D... une visite, dans l'après-midi, sur le désir exprimé parla famille.
M. D... était père de deu.\ enfants; il jouissait d'une bonne santé en apparence ; il avait eu quelques attaques de migraine remontant a quatre ou cinq années ; ces Tnigraînes s'étaient montrées plus rebelles, plus fréquentes ; elles produisaient de temps en temps des moments d'absence et avaient fini par produire de \Taies attaques d'épilepsie à paroxysmes nombreux dans la même journée, se terminant toujours pai- une absence de ta raison pendant une dizaine d'heures au moins. Il prévoyait généralement ses attaques la veille ; elles se produisaient une ou deux fois par mois : le dernier traitement avec le bromure df potassium n'avait produit aucun effet satisfaisant,
En touchant le pouls, je constatai de l'intermittence ; l'auscultalion me démontra un rétrécissement avec insufTisance de l'orillce auriculo-ventriculaire gaucheà un degré assez avancé. Le malade se plaignait peu de sa brûlure ; il n'y avait pas de fièvre.
Mon confrère, M. le D' Dubaquié, a vu, depuis. M, D... deux fois. La première fuis, il laissa le pansement tel que je l'avais fait ; la seconde fois, le dimanche 23 avril, huitième jour, il l'enleva el m un pansement à l'acide phénique. Le malade se trouva assez mal dans la nuit ; il avait une barre en travers de la poitrine ; la respiration était un peu gênée ; les mouvements de mastication et de déglutition étaient pénibles et douloureux. M. Dubaquié fut prévenu de cet état dans la matinée du lundi 24 avril; mais devant partir à 7 h. pour la session du conseil général, je fus mandé de nouveau. Etant absent moi-même, je ne pus me rendre auprès de M. D... qu'à 11 h.
En entrant dans sa chambre, M. D... me dit sans desserrer les dents : ■ Je ne peux ni ouvrir la bouche ni avaler, M. Vigneau. . . ■ Sans faire un pas de plus, j'entraînai U, D.. . lils avec moi «t lui déclarai que son père avait le tétanos et qu'il était perdu. . .
M. D. . . fils, à qui je parlai de vos expériences sur le chloral qu'il connaissait vaguement, me donna la liberté complète d'agir à ma guise. Je lui fis observer que j'allais agir dans des conditions déplorables: J'étais en présence d'un épileptitiue et tétanique el en même temps J'avais loul à craindre du coté du
cœur., . et soixank'-douze ans ! Le li^mps pressait : je peux assurer que le malade était au plus mal .
Je Rs donner une potion de i gr. de cliloral par cuillerées à bouch». M. D... ne put pas avaler ; on la lui donna en lavement vers 4 h- de l'après-midi, selon mon ordonnance ; il garda le lavement ; il put ouvrir un peu la bouche, mais sans pouvoir avaler .
Je télégraphiai à M. Creuzan pour m'envoyer immédiatement voire serin<ruu à injections de cnloral dans les veines ; il était 2 h., et à 7 h. je reçus l'appareil complet ; une seringue contenant S2 gr. de liquide, une pièce intermédiaira contenant la toile mélallique, s'ajuslant d'un c5té à la seringue et de l'aulre aux deux Irois-quarts : deux li-ois-quaris avec canules en or.
Je meirendia chez M. F. d'Arbéras, pharmacien, et après m'êlre assuré de la pureté et de la provenance du chloral (cnloral Follet), je ils moi-même une Boluliou de 10 gr. de chloral dans 30 gr. d'eau distillée.
L'ensemble de la solution ne pouvait pas complètement entrer en deux fois dans la seringue.
Arrivé auprès de M. D... vers 9 h. 1/2, je le trouvai dans l'étal le plus frave : la tête renversée en arrière ; les muscles élévateurs de la mâchoire complètement contractés ; il était tout à fait impossible d'écarter les mâchoires l'une de l'autre; tlo temps en temps et au moindre attouchement la contraction redoublait ; la respiration était tr(>8 pénible ; les grosses bronches étaient remplies de mucosités qui produisaient un bniitcaracléristique; la Uguro était vultueuse; le malade paraissait râler. Parrois, il poussait des hurlements étourfos. Une sueur ahondante couvrait le corps qui étB.it froid aux extrémités ; le pouls, 1res irrégulier variait entre JOO et lOi et on comptait de 38 à3i inspirations par minute. J'attendis un certain temps ; que devais-je faire? Laisser simplement la maladie suivre son courts? C'était la mort certaine et dans un délai de 2 ou 3 h. au plus. faire une injection de chloral î N'avais-je pas à craindre l'asphyxie, un arrêt trop prolongé dans les battements du cœur ou aulra chose ?
A 10 h. 45 m., on changea avec beaucoup de peina le linge mouillé du [jialade.
A H h. 100 pulsations, pouls plus faibl» el irrégulier; 32 inspirations.
J'avais tout disposé ; une machine électrique fonctionnant bien était sur une table près du ht; ma seringue élait remplie lie In moitié de la solution de chloral. J'étais assisté de trots paysans et du gendre du malade, M, D..., instituteur très intelligent qui devait écrire sous ma dictée; le flis, la belle-lllle el la mère étaient dans une chambre voisine.
Je décou\Tis la poitrine et iino|))rtion tierabdomenpourb^eit suivre le Jeu de la respiralion.
A 11 h. 33 m. Ligature du bra3 droit, un paroxysme.
11 h. 36 m. Autre paroxvsitie.
il h, 41 m. Ponclioii de la veioe; le sang coule vivement par 1.1 canule après avoir retiré le Irocart. j'adapte immédialeiueiil la seringue munie de la pière inleruiédiaire qui contient la toile niélallique et peu â peu je pousse l'injection après avoir enlevé la ligature.
A il h. 42 m. Injection du quart.
11 h. 45 m. Injection du 2* quart.
Le pouls n'a pas varié.
11 h. i^ m. Injection du S* quart.
11 h. 49 m. Injection du reste du contenu de la seringue.
H h. 57 m. La respiration est oppressée, rapide, je faisou^Tir les croisées ; la respiration se calme ; le malade ouvre la bouche facilement.
12 h Pouls à 96 par minute; inspirations, 3f par minute* 12 h. 10 m. Pouls, 98; inspirations. iiO:
Depuis minuit il y a eu 7 inspirations larges et bruyantes.
12 h. 15 m, Je lui demande s'il souffre et de quelle" partie du corps; il répond assez distinctement que la bouche et le cou lui font mal.
12 h. 40 m. Pouls â 88 un peu plus régulier et beaucoup pitu fort; 28 inspirations.
12 h. 50 m. Je donne deux cuillerées à café de vin sucré; il a la plus grande peine à avaler ; il y a des contractions très fortes dans la région laryngée; de larges inspirations, des soupirs bruyants. Je lui dis d'avaler; il me répond à voix très haute e( tr^s distincte : Podi pa; il expectore des crachats muqucux; lui-même porte avec la mnin droite une serviette à la boui'hn pour les arracher, tandis qu'il tend la gauche à l'un des assistants et lui serre fortement la main, It a pu être assis facilement sur le lit.
I h. 10 m. Le pouls est à 80; inspirations 28.
II me regarde et fait si^no qu'il ne s'endort pas; il plaint do temps en temps; mais ces plaintes ne ressemblent en rien aux cris qu'il poussait avant l'injection.
I h. 30 Inouïs, 76; inspirations, §S.
II met leB mains à droite et à gauche de la poitrine; les porte nu cou pour m'indiquer qu'il souffre loujoui-s de ces régions; l.i liras droit est un peu froid. La sensibilité est obtuse mais pas tout à fait abolie.
De 1 h. 50 m. à 2 h. 10 m. , sommeil paisible.
Karnssé de fatigue, je me Jette sur un Ut pendant une heuie. II. n. . . jiren! noie de ce qui ae pusse pendiint mon court pouimcii; on soulève le malade.
2 fi. 20 m Une tontraclion li5taiiiqiie.
t h. iO m. Conlracliun lélaniijiie.
3 h. Le malade redevient un peu agile, se découvre à chaijiie inslanl.
S h. 30 m. Je constate une attaque; pouls très ÎPi-éguHer. — Si inspiraliunii,
3 h. 50 m. Etouffement après avoir essayé do le faire boire, 100 pulsations; pouls 1res iiréfîulier ; 30 inspirations.
4 n. 35 m. 100 pulsations; 30 inspirations.
Contraction très forte des mâchoires. M. D... se trouve à peu près dans le même état que la veille entre 9 h. i/i et iO h.
Je pratique une seconde injection avec la deuxième portion de la solution de ctilorat. J'opère sur la médiane céphalique du bras gauche.
i h. 41 m. Ponction de la veine ; écoulement de'sang.
4 h. ii m. Je pousse une première injection ; j'ai-rive à la première division de la seringue.
4 h . 40 m. J'arrive à la seconde division ; pouls habituel ; respiration sifflante ; je m'arrête un instant.
i h. 49 m. Quelques gouttes de liquide s'échappent par l'ajutage, partie supérieure (on pourrait peut-être obvier à cet inconvénient en faisant deux pas de vis, ce qui ne compliquerait pas l'appareil d'ailleurs très simple).
La respiralion est redevenue calme.
J m. Je suis entre les numéros 3 et 4 de la seringue.
4 h. SI m. J'arrive au numéro 4.
Le pouls est petit, très difficile à compter. J'enlève la canule; 34 inspirations. Le malade tombe dans un sommeil profond. Insensibilité générale.
A 4 h. 56 m. Continuation du sommeil, respîralion abdominal» et bruyante.
A 5 h. 35 m. Continuation du sommeil ; pouls i 70 ; inspiration 32.
M. D... remue les jambes et se plaintun peu. Les mâchoires peuvent être écartées facilement.
Vers 6 h., le malade est dans un état de somnolence; le pouls est bon ; la respiration rég-ulière. Il pousse de légères plaintes.
Obligé de partir pour Casleljaloux, h quarante kilomètres de N'ixan, je laisse mon malade après avoir prévenu que je ue pouvais plus rien faire pour le momeni, et que je serai de retour vers 4 h. de l'après midi.
A mon retour, on m'apprit que la malade avait succombé vers M II. du matin ; il s'était plaint de temps en temps ; sa mort avait été douce et calme par rappoit à ce qu'elle aurait été inconlettablement sans les injections de chloral.
Mon cher ^IaI1^e, je vous prie de me dire si moi je dois être
satisfait de ma manière d'agir et bî quelque confrère a le droit de me jeler ta pierre en me traitant d'imprudent !
Je n entre pas dans les considérations nombreuses qui peuvent découler de cette observation; avec ce qui précède vous pourrez me répondre quelques mots, je t'espère. Je me borne li dire que. plein de confiance en votre procédé, j'ai agi sans crainte et très facilement, parce que J'avais la foi.
Le manuel opératoire n'est rien, comme vous le dites dans vos mémoires. Or, je n'avais pour aide intelligent que l'instituteur qui notait mes obsen'ations minute par minute ; sur les trois pavBBas, l'un se trouva mal dès qu'il me vit meltre bas mou habit, un autre me tenait une chandelle de suif fumeuse, le Irolsième le bras du malade.J'agissais seul, Je devais tenir la Cânule. pousser le piston, m'arrèter pour interroger le pouls et la respiration, etc. Vous voyez que j'étais bien loin de votre savant entou page, en pareil cas.
Il y a eu environ 8 gr. et quelques fractions de chlorsl injecté, 4 (îr. en lavement.
J'ai l'honneur, monsieur et très cher Maître, d'être votre très respectueux serviteur.
D' A . ViOMEAU.
A entendre les adversaii-es des injections întra-veiiieuses, il semble que celte opératio soit si difficile à pratiquer que des cliniciens émiiients soient seuls capables de la bien exécuter : Jamais, dit-on, les modestes praticiens des villes et des campagnes ne l'accepteront. Jamais ! C'était devant le Congrès des sciences médicales que l'on parlait ainsi. Eh bien ! que ceux qui clierchent la vérité sans parti pris méditent les dernières paroles de notre confrère Vigneau.
Onzième obier val Ion.
Plaie du talon droit par arme « /I'H. — Tilanns traumatique.— S9 injections intra-venieuses de cliloral. — Guérison.
Par le proresseur Alahco, de Lim*.
Le S Juin 1875, un individu était à la chasse ; il laissa tomber son fusil chargé, le coup partit et quelques plombs vinrent se loger dans le talon droit du chasseur. Le 21 du même mois, cet homme, atteint du tétanos, se lit transporter â l'hôpilnl de Lima où il reçut les soins de M. Alarco, professeur de clinique chirurgicale.
L'iionorable professeur avait antérieurement Iraîlé un lélanique par les injections intra -veineuses de chloral ; ce premier essai n'avait pas élé heureux ; mais, frappé de l'action si prom|itu et si caractéristique de ce mode de trailetnent, M. Alarco résolut d'y revenir dans le cas actuel et de fairo une démonstratioji publique de la méthode inlra-veineuse de chloral. Voici le tableau des injections qui ont été pratiquées ;
Juin. MaliD.
S3 IS crr. de chloral in îeclé.
un
MstlD.
2 gr. de chloral injecté.
ISgr.
18 gr.
Oer.
30 gr.
so .
so .
ai .
