MATIN
SOIK
ti
Cinquante et unième observation.
Clinique de la ville. — M. le professeur Soupart
Lymphadénome considérable du cou. — Extirpation de la tumeur pratiquée devant le professeur Ose. Liebreich. — Anesthésie chloralique. — Succès.
Louis Wullaert, âgé de trente-trois ans, natif de Koeckelaere, a vu se développer une tumeur au côté droit du cou depuis trois ans environ. Elle a grandi peu à peu, mais ce n'est guère que depuis un an qu'elle a pris un développement rapide. Elle a maintenant le volume d'une tête de fœtus à terme et s'étend de la clavicule à la partie supérieure du cou . Elle est dure et assez mobile. Elle n'a produit d'autre inconvénient que de provoquer des bourdonnements et une surdité à peu près complète de l'oreille correspondante.
Le ma'ade est opéré au Refuge le 14 août 1876 par M. le professeur Soupart, en présence de MM. Oscar Liebreich, professeur à l'Université de Berlin, et Bouqué.
Nous produisons l'anesthésie au moyen de l'injection intraveineuse de chloral. Il s'agit d'un homme jeune, robuste, athlétique.
9 h. 56 m. Ponction de la veine médiane céphalique. Pouls, 25 au quart.
9 h. 56 m. 30 s., 0,50 cent, de chloral ont pénétré. Pouls, 27.
9 h. 57 m., 1 gr. Pouls, 27.
9 h. 57 m. 30 s., 1,50 gr. Pouls, 26.
9 h. 58 m., 2 gr. Pouls, 27.
9 h. 59 m., 2,50 gr. Pouls, 27.
10 h., 3 gr. Pouls, 25.
10 h. 1 m., 3,50 gr. Pouls, 27.
10 h. 1 m. 30 s., 4 gr. Pouls, 27.
10 h. 2 m., 4,50 gr. Pouls, 23.
10 h. 2 m. 30 s., 5 gr. Pouls faiblit, 23.
10 h. 3 m., 5,50 gr. Somnolence commence. Pouls, 23.
10 h. 4 m., 6 gr. Bredouille en parlant. Pouls, 23.
10 h. 5 m., 6,50 gr. La sensibilité cutanée s'émousse. Pouls, 21.
10 h. 6 m., 7 gr. Pouls, 23.
10 h. 6 m. 30 s., 7,50 gr. L'anesthésie cutanée est à peu près complète. Pouls, 21.
10 h. 7 m., 8 gr. Pouls, 24.
10 h. 8 m., 8,50 gr. Anesthésie cutanée complète. Pouls, 24. 10 h. 9 m., 9 gr. Bâillements répétés. Pouls, 24
10 h. 10 m., 9,50 gr. Cornées à peine sensibles. Pouls, 24.
Nous nous proposions de continuer l'injection de 1 gr. ou 2 de chloral encore, niais à ce moment, le malade, très vigoureux, fit un mouvement du bras très inattendu et notre canule s'échappa en partie de la veine. Estimant, d'ailleurs, l'anesthésie suffisante, nous retirons complètement la canule et cessons l'injection. Nous laissons s'écouler 3 minutes afin que le chloral ait le temps de produire toute son action.
A 10 h. 15 m., M. Soupart commence l'extirpation de la tumeur qui est énucléée en 6 minutes au moyen du bistouri, des doigts et de l'écraseur linéaire.
Pendant la durée de l'opération, le patient, quoique profondément endormi, donna, à plusieurs reprises, des signes d'une certaine sensibilité. L'anesthésie se complétait pourtant, puisque les cornées, dont la sensibilité n'était pas absolument abolie au début de l'opération, ne percevaient plus, quelques minutes après, le contact du doigt, et elles restèrent dans cet état d'insensibilité complète pendant 10 minutes à peu près. Au bout de ce temps, l'anesthésie cornéenne disparut peu à peu et la sensibilité se réveilla sur toute la surface du corps. Aussi, quand nous fîmes le pansement, le malade s'agita et fut en proie à une excitation assez vive.
Le pansement terminé, le malade fut remis au lit, où il dormit paisiblement sans s'éveiller pendant 7 h. 11 était 6 h. du soir quand il ouvrit les yeux et demanda à boire. Le reste de la soirée et la nuit furent très paisibles. L'état chloralique dura 36 h.
M. le professeur Liebreich, qui avait suivi toutes les phases de l'infusion veineuse du chloral avec une attention que tout le monde comprendra, nous fit remarquer que l'anesthésie aurait pu, sans aucun danger, être poussée plus loin et que, sur un sujet aussi robuste que notre opéré, il aurait, sans aucunecrainte, injecté jusqu'à 15 gr. de chloral. L'autorité de notre illustre collègue de Berlin est, en pareille matière, incontestable et nous nous rallions pleinement à son avis. Mais on conçoit de quelle prudence nous devons nous entourer, nous avançant presque seuls sur un terrain inconnu. Au milieu des défiances de tout le monde, nous devons prendre garde de perdre, par nos fautes, cette grande question des infusions médicamenteuses que nous nous sommes imposé la mission de défendre.
Aucun accident ne suivit l'injection de chloral. Ni phlébite ni hématurie.
Les suites de l'opération furent des plus simples. Pendant 24 h. le malade eut un peu de fièvre, le pouls battait à 100 et le thermomètre, placé sous l'aisselle, marquait 38°.
Le troisième jour qui suivit l'opération le malade se leva ; le quatrième jour, il se promenait dans les jardins du Refuge. La
cicatrisation de la plaie ne présenta rien de particulier et fut terminée en trois semaines.
Le malade fixa notre attention sur un fait fort remarquable dont il se montra aussi heureux qu'étonné.
Depuis trois ans, époque de l'apparition de la tumeur au côté droit du cou, l'oreille correspondante élait le siège de bourdonnements et d'une surdité intense. Dès que l'opération fut pratiquée, les bourdonnements disparurent complètement et l'ouïe devint aussi parfaite qu'autrefois.
Analyse microscopique de la tumeur par M. leDr Leboucq — C'est un lymphadénome.
Les urines, examinées également au microscope, ne renferment ni albumine ni matières colorantes du sang.
Ce cas offre un double intérêt : il a mis d'abord les opérateurs en présence d'une excitation qui ne s'est montrée que lorsque l'opération était déjà terminée depuis 10 minutes. Cette excitation, après l'opération, constitue un fait aussi rare et aussi exceptionnel que l'excitation observée, quelquefois, avant.
En outre, M. Ose. Liebreich qui a, le premier, introduit le chloral dans la thérapeutique, assistait à l'opération. Loin de s'effrayer de l'injection intra-veineuse de chloral et de la dose injectée, il exprima le regret que l'injection n'eût pas été continuée et la dose de chloral augmentée.
Cinquante-deuxième obs e r va i i on .
Clinique de la ville. — M. le professeur Soupart
Calcul vésical. — Tentatives diverses de lithotritie. — Insuccès de chloroforme pour anesthésier le malade pendant 1rs explorations de la vessie. — Taille — Anesthésie chloralique. — Succès complet. — Guérison.
François Thienpont, de Melle, âgé de vingt ans, est atteint depuis plus de trois ans de douleurs vésicales qui ont épuisé sa robuste constitution. Il a confié sa santé à quelques charlatans du village qui ont inutilement essayé sur lui les merveilleux effets de leur panacée En mars 1876, Thienpont s'adressa à notre honorable ami M le Dr Sioen, qui constata la présence
d'un calcul volumineux dans la vessie. M. le professeur Soupart fut appelé en consultation, et nos deux habiles confrères tentèrent la destruction du cal ul par la lithotritie. Mais l'opération présenta des difficultés sur lesquelles on n'avait point compté. La vessie de Thienpont était d'une telle sensibilité qu'elle se contractait énergiquement au moindre contact du lithotriteur et expulsait complètement l'urine qu'elle contenait ou les liquides qu'on y avait injectés. Ajoutez à cela que le calcul était volumineux, dur et difficile à saisir. Dans ces conditions défavorables, l'anesthésie devenait une nécessité, et M. Soupart se décida à chloroformer le malade avant chaque séance de lithotritie ; mais cette complication du traitement se compliqua elle-même d'autres désagréments. L'anesthésie était très lente à se produire, la période d'excitation avait une longue durée, le sujet devenait furieux. Enfin, peu à peu, Thienpont se calmait, l'insensibilité se développait, et quand on la croyait assez profonde on introduisait le lithotriteur dans la vessie. Mais si les téguments et la cornée étaient insensibles, la vessie ne l'était pas ; le malade expulsait les liquides contenus dans le réservoir et se débattait entre les mains des opérateurs. On continuait la chloroformisation, mais la même scène, à des degrés divers, se reproduisait chaque fois.
Bref, après plusieurs séances, MM. Soupart et Sioen restèrent convaincus qu'ils ne pouvaient, par la chloroformisation, obtenir une anesthésie suffisante de la vessie de Thienpont pour pratiquer régulièrement dans cet organe les nombreuses opérations que nécessitait le morcellement d'un calcul volumineux et résistant.
Fatigué, du reste, de toutes ces tentatives, le patient rentra chez lui pendant deux mois et vint à la fin d'août au Refuge redemander les soins de MM. Soupart et Sioen. Sa constitution était fort délabrée: le pauvre garçon toussait, transpirait la nuit, mangeait à peine et ne dormait plus. Le parti de M. Soupart fut bientôt pris, et le 27 août l'éminent chirurgien nous écrivait : ... « Thienpont souffre horriblement et demande à grands » cris à être débarrassé le plus tôt possible. C'est le cas ou » jamais d'appliquer l'anesthésie par injection intra-veineuse de » chloral à l'opération de la taille. L'une et l'autre ne peuvent » être indiquées d'une manière plus formelle. »
Le mercredi 30 août 1876, à 10 h. du matin, M. le professeur Soupart tailla le malade avec le concours de MM. les Dr" Sioen, Bouqué, de Vischer et Precelle.
A 10 h. 18 m., ponction de la médiane basilique droite. Pouls, 26 au quart.
10 h. 19 m., 0.50 centigr. de chloral ont pénétré. Pouls, 25. 10 h. 20 m., 1 gr. Pouls, 25.
10 h. 21 m., 1.50 gr. Pouls, 24.
10 h. 22 m., 2 gr. Pouls, 25.
10 h. 23 m., 2.50 gr. Pouls, 18.
10 h. 24 m., 8 gr. Pouls, 25.
Les yeux se ferment, les pupilles se resserrent.
10 h. 25 m., 3.50 gr. Pouls, 24.
Parler en bredouillant.
Pleurs .
10 h. 27 m., 4.50 gr. Pouls, 28.
Le malade ne parle plus.
10 h. 28 m., 5 gr. Pouls, 28.
Les pupilles sont plus serrées qu'au début de l'injection. L'insensibilité commence.
10 h. 30 m., 5.50 gr. Pouls, 27.
10 h. 31 m., 6 gr. Pouls, 26.
La peau est insensible, les cornées perçoivent à peine le contact du doigt.
10 h. 32 m., 6.50 gr. Pouls, 24.
L'insensibilité des cornées est complète.
M. Soupart commence l'opération. Conformément à une habitude que nous avons prise, depuis quelque temps, nous laissons en place notre appareil à injections et la canule d'or reste dans la veine. Quand M. Soupart eut introduit le cathéter dans la vessie, cherché et trouvé le calcul, il fit au périnée l'incision delà taille bilatérale. Le malade restait immobile: ni la manœuvre accomplie dans la vessie par le cathéter, ni l'incision périnéale ne réveillèrent la moindre sensibilité. Le malade gisait là, perinde ac cadaver.
L'opération ne présenta rien de particulier; M. Soupart la conduisit et la termina avec son habileté ordinaire. Bien qu'elle fût volumineuse, la pierre sortit facilement.
La taille achevée, M. Soupart injecta dans la vessie quelques seringues d'eau fraîche afin d'arrêter une légère hémorrhagie, qui se produisait en masse. Commencée à 10 h. 35 m., l'opération était absolument terminée à 10 h. 44 m. On ne saurait faire plus vite et mieux.
Le calcul, dont le quart au moins avait été détruit par six séances de lithotritie, pesait 15 gr. ; sa circonférence mesurait 7 1/2 centimètres, son diamètre transverse mesurait 3 1/2 centimètres, son diamètre antéro-postérieur 2 1/2 centimètres.
Pendant toute la durée de l'opération le malade fut insensible, la respiration et la circulation restèrent normales, le pouls oscillait entre 23 et 24 pulsations au quart. Remis au lit, le patient ne tarda pas à s'éveiller, il reconnut tout le monde; la journée se passa dans des alternatives de veille et de sommeil. Le soir, M.Thienpont se trouvait encore sous l'influence chloralique, il
se refusait à croire qu'il eût été opéré. La vue de son calcul dissipa ses doutes.
Ce soir, le pouls battait à 25 au quart. La nuit fut assez calme, mais le lendemain matin (31 août), à 8 h., la peau était chaude, le pouls battait à 30 au quart On administra au patient une mixture antiphlogistique ; le soir, le pouls était descendu à 28. Le 1er septembre, le pouls battait le matin à 25, le soir à 22. Le 2 septembre, c'est-à-dire le troisième jour qui suivit l'opération, le pouls battait à 22 ; le malade était bien, très soulagé et se levait déjà de temps en temps. Suivant son habitude, M. Soupart n'avait appliqué aucun pansement sur la plaie périnéale et n'avait introduit dans la vessie aucune sonde ou conducteur de l'urine. Ce liquide s'écoulait librement par la plaie dans le lit ; on prenait les soins ordinaires de propreté. Le 7 septembre, huitième jour qui suivit l'opération, le malade urina pour la première fois par l'urèthre. Du 7 au 10 septembre, Thienpont urinait de temps en temps par l'urèthre, mais la plus grande partie des urines passait encore par la plaie ; à partir du 10 septembre, ce fut l'inverse ; la plus grande partie des urines passa par l'urèthre ; il s'en écoulait de moins en moins par la plaie. A partir du 14 septembre, toute l'urine passait par l'urèthre et la plaie se ferma aussitôt. Thienpont, complètement guéri, quitta le Refuge le 28 septembre.
Aucun accident ne vint compliquer ou suivre l'injection du chloral dans les veines du malade. En 13 minutes, 6.5J gr. de chloral furent introduits dans le torrent circulatoire et produisirent une insensibilité absolue qui dura environ 20 minutes. Nous voici encore une fois en présence d'un sujet qui a subi l'anesthésie par le chloroforme et par l'injection intra-veineuse de chloral, et le parallèle est tout à l'avantage de l'infusion chloralique. Tandis que le chloroforme produisait une excitation intense et longue, aussi pénible pour le malade que pour les opérateurs, le chloral injecté dans les veines de Thienpont l'endormit sans l'agiter. Calme, immobile, le malade semblait s'endormir du sommeil le plus physiologique. Tandis que le chloroforme ne parvenait pas à anesthésier complètement la vessie, l'injection chloralique la rendit absolument insensible. La supériorité de l'anesthésie chloralique sur celle produite par le chloroforme frappa vivement les témoins de cette double opération pratiquée sur Thienpont. Cette supériorité avait, du reste, déjà été constatée antérieurement par MM. Oré, Linhart et nous.
Cinquante-troisième ohsor vation
Clinique de la ville. — M. le Dr Lande
Névralgie épilcptiforme du trijumeau gauche. — Resection du sous- orbite et du frontal dans l'orbite. — Anesthésie par injection intra-veineuso . — ■ Succès complet de ï anesthésie. Aucun désordre du côté de la veine piquée, malgré un séjour de la canule prolongé pendant 20 minutes, grâce à l'immobilité de la canule, soigneusement observée.
Marie M. . ., âgée de cinquante ans environ, est atteinte depuis longues années d'une névralgie épileptiforme du trijumeau gauche pour laquelle je lui ai pratiqué successivement les opérations suivantes :
Resection du sous-orbitaire etdu frontal au sortir de l'orbite >
Resection du sous-orbitaire dans le canal sous-orbitaire ;
Evidement du bord alvéolaire du maxillaire supérieur , point de départ des douleurs ;
Resection du sous-orbitaire régénéré dans le canal sous-orbitaire, et resection de l'cccipital ; resection du nasal interne dans l'orbite.
Chacune de ces opérations a amené une période de calme de plusieurs mois. Mais bientôt les douleurs reviennent et la malade, qui a depuis longtemps épuisé tout l'arsenal pharmaceutique, me demande avec instances une nouvelle opération.
Depuis trois mois, Marie M. . . n'a pas goûté un seul instant de repos ; elle éprouve toutes les deux ou trois minutes des crises atroces ; elle me supplie, depuis bien des jours, de faire une nouvelle opération, quand je me décide, le 20 mars, à tenter, en raison du siège des douleurs, une nouvelle resection du sous-orbitaire et du frontal dans l'orbite même.
La malade étant réfractaire au chloroforme, je pratique une injection intra- veineuse de chloral avec l'appareil et la solution chlorahque alcalinisée, obligeamment mis à ma disposition par mon maître et ami le Dr Oré. M. leDrdeGhappelleet MM. Dauzat, premier interne ; Lafargue, interne, et Fage, interne-adjoint à l'hôpital Saint- André, veulent bien m'assister.
Injection intra-veineuse de chloral.
4 h. Piqûre de la veine. Pouls, 88.
4 h. 30 s. Début de l'injection.
4 h. 1 m. 0 gr. 50 de chloral injecté. Pouls, 80.
4 h. 1 m. 30 s. 1 gr. Pouls, 120.
4 h. 2 m. 1 gr. 50. Pouls, 100.
4 h. 2 m. 30 s. 2 gr. Pouls, 80.
La malade accuse une vive douleur dans le bras gauche, où est faite l'injection.
4 h. 3 m. 2 gr. 50. Pouls, 68.
4 h. 4 m. 3 gr. Pouls, 66.
Vives douleurs dans le bras.
4 h. 4 m. 30 s. 3 gr. 50. Pouls, 66. 4 h. 5 m. 4 gr. Pouls, 70.
Interruption. Je charge à nouveau la seringue. 4 h. 6 m. Reprise. Pouls, 78.
4 h. 6 m. 30 s. 4 gr. 50. Pouls, 78. La douleur du bras devient beaucoup moins vive. 4 h. 8 m. 30 s. 6 gr. 50. Pouls, 84. 4 h. 9 m. 7 gr. Pouls, 80.
Bâillements, quintes de toux, un peu de salivation, anestïiésiG
4 h. 9 m. 30 s. 7 gr. 50. Pouls, 100. Anesthésie complète. Cessation de l'injection. 4 h. 10 m. Pouls, 100.
Repos avant le début de l'opération. La respiration, qui était devenue très lente, reprend facile, calme et profonde.
Comme je ne peux prévoir la durée de l'opération, et que ma malade résiste à tous les narcotiques, je laisse la canule du trocart dans la veine, de façon à pouvoir pousser une nouvelle injection de chloral sans faire une seconde piqûre. M. le Dr de Chappelle veut bien se charger de maintenir le bras et l'appareil dans l'immobilité.
4 h. 12 m. Pouls, 64. Respiration, 30.
4 h. 14 m. Pouls, 60. Respiration, 30.
4 h. 16 m. Pouls, 50. Respiration, 30.
4 h. 17 m. Pouls, 56. Respiration, 32.
4 h. 20 m. Pouls, 44. Respiration, 32.
La canule est retirée de la veine, l'opération étant assez avancée. La fréquence de la respiration et la petitesse du pouls sont occasionnées par des mucosités abondantes qu'un aide est obligé d'enlever constamment de la bouche.
4 h. 23 m. Pouls, 58. Respiration, 32.
4 h. 25 m. Pouls, 70. Respiration, 34.
4 h. 27 m. Pouls, 80. Respiration, 3i.
4 h. 30 m. Pouls, 72 Respiration, 36.
4 h. 35 m. Pouls, 68. Respiration, 30.
La respiration devient plus calme et plus régulière L'opération est terminée. Pansement. L'anesthésie est toujours.absolue.
4 h. 55 m. Pouls, 68. Respiration, 30.
Fin du pansement. La malade l'ait quelques mouvements, se plaint un peu, puis retombe dans le sommeil.
5 h. 10 m. Pouls, 60. Respiration, 30.
Sommeil très calme. Ce sommeil dure jusque vers huit heures du soir. A ce moment, la malade se réveille; parle un peu, prend du bouillon, puis se rendort jusqu'au lendemain matin dix heures. Il y avait plus de trois mois qu'elle n'avait pas dormi cinq minutes.
■Je ne fais aucun pansement sur la veine piquée; je laisse môme le bras libre; il n'y a pas eu trace d'inflammation, et cependant la canule était restée 20 minutes dans la veine, maintenue, il est vrai, parfaitement immobilisée.
Quelques mots maintenant de l'opération elle-même. J'ai fait une première incision en fer à cheval partant du point d'émergence du nerf frontal, et suivant le bord de l'orbite jusqu'en dedans de l'émergence du sous-orbitaire, et allant du premier coup jusqu'àl'os, puis une seconde incision horizontale de 4 cent, de long, aboutissant en raquette sur la première à la hauteur de l'angle externe de l'œil. J'ai disséqué les deux lambeaux ainsi formés, puis, par deux traits de scie, j'ai divisé le rebord de l'orbite: en bas, suivant le rebord supérieur de l'arcade zygomatique; en haut, au niveau de l'articulation fronto-malaire. J'ai décollé en dedans l'aponévrose orbitaire et j'ai réséqué avec des pinces coupe-net touie la paroi externe de l'orbite.
J'ai pu alors, repoussant l'œil en haut et en dedans, apercevoir le nerf sous-orbitaire dont l'extrémité antérieure précédemment réséquée se trouvait comprise dans le tissu de cicatrice. J'ai détaché cette adhérence, et avec un bistouri très mince, j'ai coupé le nerf, en arrière, dans la fente sphénomaxillaire. La portion réséquée avait 2 cent, de long.
Repoussant alors l'œil en bas et en dedans, j'ai découvert le nerf frontal, j'ai incisé l'aponévrose orbitaire, et, relevant le nerf sur une sonde cannelée, je l'ai sectionné au fond de la Cavité orbitaire, puis, au moment de la sortie de l'orbite. La portion réséquée mesurait 4 cent. 1/2.
Le pansement a consisté en une suture entortillée fermant complètement la plaie.
Le lendemain, j'ai enlevé les épingles et les ai remplacées par des bandelettes collodionnées. La réunion a eu lieu par première intention.
L'opération a été suivie, comme les autres, d'Une période d'accalmie. Mais durera-t-elle longtemps? L'histoire de ma malade ne permet guère de l'espérer.
Cette observation est intéressante à plusieurs points de vue. C'est, en effet, la seconde fois que celte
malade a été soumise à l'injection intra-veineuse de chloral. Déjà (3e observ.) je l'avais anesthésiée avec un plein succès, à l'aide de ce procédé. M. Lande a été aussi heureux que moi ; et, comme moi, il a constaté l'absence de toute lésion dans la veine piquée et injectée. Mais ce qui donne à cette anesthésie un intérêt tout particulier, c'est qu'on avait vainement cherché à l'obtenir, à plusieurs reprises, à l'aide du chloroforme. J'ai signalé précédemment plusieurs cas semblables.
M. Lande mentionne, en outre, une particularité d'une haute importance : « Je ne fais, dit-il, aucun » pansement sur la veine piquée ; je laisse même le » bras libre; il n'y a pas eu de trace d'inflammation, » et, cependant, la canule était restée 20 minutes dans » la veine, maintenue, il est vrai, parfaitement » immobilisée. »
C'est là, incontestablement, tout le secret de la méthode.- Sans doute, il faut empêcher le séjour trop prolongé d'un corps étranger dans le système veineux ; mais ce qu'il importe surtout d'éviter, c'est que ce corps étranger, mince et allongé comme un trocart capillaire, soit remué et reçoive des secousses qui l'exposent à blesser la membrane interne de la veine. ^immobilité de la canule est donc une condition indispensable pour le succès.
C'est grâce à elle que M. Lande a obtenu l'absence de toute inflammation , bien qu'il ait laissé le bras libre et sans pansement. C'est ainsi que l'on a pu réaliser le même résultat chez les malades des observations 2, 31, 32, 33, 35, dans les veines desquels la canule est restée impunément 40, 18, 21, 23, 24 minutes. Je reviendrai sur ce point à propos du manuel opératoire.
J'emprunte aux nouvelles études sur l'anesthésie par injection intra-veineuse de chloral, de MM. les professeurs Deneffe et Van Wetter, le tableau suivant qui renferme tous les cas dans lesquels l'insensibilité a été obtenue par cette méthode.
TABLEAU synoptique des cinquante- trois observations d'anesthésie obtenue par l'injection intra-veineuse de chloral.
Sexe, l
ige 1
Nature de l'opération.
Durée de
'injection.
Quantité
de chloral injecté.
Durée do
l'anesthésie.
Durée de l'influence chloralique.
ms.
min.
gr.
il, m.
IMasc.
Extirpation de l'ongle.
iMasc
Resection du calcanéum.
IMasc
Ablation d'un cancer
rectal.
|Fém.
Ablation d'un sein cancé-
reux. •
llFém'
Ablation d'un sein cancé-
reux.
iFéra.
Extirpation d'une tumeur
adénoïde du sein.
|Fém.
Ouverture du sinus ischio-
rectal .
1 Masc.
Ablation d'un testicule
cancéreux.
1 Masc .
Ablat. d'un enchondrome
sur un orteil.
IMasc.
Énucléation de l'œil.
1 Masc.
Eitraction, cataracte.
Plus, h'"
1 Masc.
Extraction, séquestre
du tibia.
1 Masc .
Ablation, testicule tuber-
culeux.
|Fém.
Opération de l'entropion.
1 Fém.
Ablation du col de la
matrice.
1 Masc.
Opération d'entropion.
Quelq. m.
1 Masc.
Amputation du bras.
1 Fém.
Périnéorrhaphie.
1 Masc
Extraction de la cataracte.
I Fém.
Ablation, polype utérin.
! Fém.
Extraction, deux cataracte
1 Masc
Resection d'une tumeur
Peu de
osseuse de l'humérus.
temps.
1 Masc
Cancer du testicule.
1 Masc
Extirpation du globe tîe
l'œil.
1 Fém
Extirpation d'un squirrb
N'a pas ét
du sein.
complète
(Suite.) TABLE A U synoptique des cinquante-trois observations d'anesthésic obtenue par l'injection intra-veineuse de chloral.
Durée
Quantité
Durée
Durée de
Sexe.
Age
Nature de l'opération.
de
de chloral
de
l'influence
;'injeetion.
injecté.
l'aneslhésie.
chloralique.
ans.
min
gr.
Masc .
Extraction, séquestre du tibia.
Fém.
Extraction, cataracte.
iFém.
Sarcome de l'œil.
Masc .
an
Resection du fémur.
r em .
Ovariotomie.
Féin.
Extirpation , sein cancéreux.
Masc .
BlépharoplastiH.
Masc.
Amputation de la cuiese.
Masc .
Opération de cataracte.
Masc .
Resection du genou.
îvia^c .
Resection du sternum.
Masc .
OU
Amputation du pied.
jMasc.
A mntitatmn Ha la fil icca
lu pu Id u un lie la culsb".
Fém.
Extirpation sarcome de la
fesse.
Féui.
Section des nerfs.
Mflsc .
Honti/ifirtn numaiMia I.iva
wcuuu uuu ( uunicrus mit .
Plus. h"'.
Fém.
Extirpation, sein cancé-
reux.
Fém.
Amputation de la jambe.
Fém.
Extirpation, sein cancéreux.
Masc .
Amputation de la cuisse.
Fém.
Extirpation, cancer du sein.
Fém
Extirpation, cancer du Fein.
Fém.
Extirpation, cancer du sein.
Fém.
Amputation de la cuisse.
Sarcome de la malléole.
Masc.
Sarcome du pied, désarticulation tibio-tarsienne.
Masc .
Extirpation d'un lympha-
denome du cou.
Va»o
Calcul vésica'. Taille.
Fera.
Resection des nerfs sur et sous-orbitaires dans le fond de l'orbite.
Ainsi l'anesthésie par injection intra-veineuse a été essayée cinquante-trois fois et a donné les résultats suivants :
1° Cinquante et un succès ;
2° Un mort par le chloral sans que l'autopsie ait révélé aucune lésion ;
3° Un mort par phlébite suppurée. Je reviendrai sur ce fait en discutant les objections adressées à la méthode des injections intra-veineuses de chloral, auxquelles j'ai hâte d'arriver.
Examen des objections faites à la méthode des Injections de chloral dans les veines.
Depuis le jour où, pour la première fois, j'ai fait connaître à l'Académie des Sciences, par l'intermédiaire de mon illustre maître le professeur Bouillaud, mes premières observations d'injection de chloral dans les veines pour combattre le tétanos traumatique et produire l'anesthésie, bien des objections ont été faites à cette manière inattendue d'administrer l'hydrate de chloral. Ces objections, formulées dans le sein des Sociétés savantes, ont été répétées par la presse de tous les pays. L'occasion de les réfuter s'est déjà plusieurs fois offerte à moi; elle s'offre encore aujourd'hui et je la saisis avec empressement. Il est une circonstance dans laquelle les injections intra-veineuses de chloral ont donné lieu à une discussion intéressante ; c'est dans le Congrès international de Bruxelles (1875). Là, se sont rencontrés, sur le même terrain, les créateurs et les adversaires de la nouvelle méthode ; les uns opposant toujours les mêmes arguments, les autres y faisant toujours les mêmes réponses. Ces arguments se trouvent tidèlement rapportés dans le remarquable volume publié par l'éminent secrétaire général du Congrès, M Warlomont. Aussi est-ce là que je vais les puiser, en les prenant dans l'ordre où ils se sont produits.
C'est M. Maurice Perrin qui, avec son autorité si légitime dans la question, a le premier discuté la valeur de l'injection intra-veineuse de chloral dans la production de l'anesthésie chirurgicale.
Il a commencé par en faire un historique très complet depuis mon premier tétanique et mes communications à l'Institut (séances des 16 et 27 février 1874) jusqu'à l'époque du Congrès de Belgique. Dans cet historique on voit se produire, par ordre de date, les faits de MM. Deneffe et Van Wetter, puis ceux de MM. Cruveilhier, Léon Labbé, Tillaux ; puis, de nouveau, les observations plus récentes de MM. Deneffe et Van Wetter, enfin les miennes.
Chemin faisant, M. Maurice Perrin signale les lésions observées dans les veines par MM. Cruveilhier, Tillaux, Lanelongue, et il arrive à cette conclusion :
« Tel est aujourd'hui le bilan connu des injections » intra-veineuses de chloral employées comme procédé » anesthésique ; il nous a paru édifiant d'exposer les » détails des faits, au risque de quelques longueurs, » parce que ces détails valent mieux qu'un long dis- » cours1 ». Je partage complètement l'opinion de M. Maurice Perrin ; il est certain que, dans une question de fait, il importe, avant tout, d'exposer les faits. Mais n'y a-t-il pas quelque chose de mieux encore ; et l'examen, la discussion, l'appréciation de ces faits ne sont-ils pas supérieurs à une simple exposition ? Comment celui qui lira avec soin la discussion pourrat-il arriver à sefairé un jugement, lorsqu'il se trouvera en présence d'un exposé dans lequel on se contente de lui dire : Alors que MM. Cruveilhier et Tillaux constatent de la phlébite, MM. Léon Labbé, Bucquoy, Deneffe, Van Wetter, Oré, n'en ont jamais constaté ; alors que MM. Cruveilhier, Tillaux, etc., etc., ont trouvé des caillots partout, MM. Léon Labbé, Wil- Helme, Winsbach, Deneffe, Van Wetter, Oré, Bucquoy, n'en ont rencontré nulle part ;
1 Congrès de Bruxelles, 1875, p. 145, 1876.
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Alors, enfin, que les malades de MM. Gruveilhier, Tillaux, Lanelongue, se sont mal trouvés des injections intra-veineuses de chloral, le contraire a élé observé chez les malades de tous les autres ?
Pourquoi ces différences? Pourquoi ces contradictions?
Est-ce le hasard seul qui a fait que les uns ont réussi, que les autres ont échoué? N'y avait-il aucune part à attribuer, dans des résultats si différents, au manuel opératoire, aux instruments, à la manière dont on s'en est servi? que sais-je encore? Il fallait, pour éclairer le lecteur, discuter toutes ces choses ; il fallait, en un mot, ne pas se contenter d'exposer les faits, mais les peser.
Suivons donc M. Maurice Perrin dans le jugement qu'il porte sur la nouvelle méthode.
« Pour bien juger la question, dit-il, ne perdons » pas de vue qu'aucune innovation n'est digne d'in- » térêt qu'autant qu'elle représente un progrès. Dans » le cas particulier, les injections intra-veineuses se » posaient en rivales d'une méthode qui a pour elle » près de trente années de succès à peine assombris » par quelques revers. »
Et plus loin : « Les injections intra-veineuses, à tous » les points de vue, valent beaucoup moins, à notre avis, » que les inhalations de chloroforme et d'éther. »
Dans un article critique sur l'anesthésie par l'injection intra-veineuse de chloral, M. Warlomont a fait, comme M. Perrin, l'historique de la question, et, après avoir discuté les faits, il écrit, lui aussi :
« Voilà donc le bilan actuel (c'était en novembre » 1875) des injections intra-veineuses de chloral ! On » peut le résumer ainsi : Toutes les fois que l'opération » a été pratiquée suivant les règles prescrites, le succès » l'a couronnée. M. Oré n'a pas à son passif l'ombre » d'un accident ni même d'un mécompte. On ne peut, » dès lors, faire, sans injustice, la méthode respon- » sable de l'inexpérience de ceux qui l'ont mal appli- » quée. J'entends l'objection : Une méthode est bien
» près d'être condamnée quand elle est d'une exécu- » tion si difficile que les chirurgiens les plus habiles » y échouent. Mauvaise raison ! ces opérateurs n'ont « mal opéré que faute d'un apprentissage suffisant; » or, si simple que soit un procédé, il faut s'y faire la » main. Que dirions-nous aujourd'hui si l'on nous » demandait de renoncer à l'extraction de la cataracte, » qui est bien la plus délicate et la plus émouvante » des opérations , sous le prétexte que des mains » inexpertes y ont eu des échecs, et si l'on nous » enjoignait de revenir à l'abaissement, parce qu'il est » de plus facile exécution ?
» Nous pouvons donc conclure de tout ceci que rien » de sérieux n'est venu, jusqu'à ce jour, donner raison » aux préventions instinctives des premiers jours, et » que les' revers essuyés par la méthode nouvelle ne » sont pas faits pour les justifier. On lui reproche de » n'avoir encore à produire que peu de faits et on lui » en demande d'autres.
» Mais si ces faits sont si rares, à quoi faut-il s'en » prendre, si ce n'est à une critique préventive et » menaçante, bien faite pour arrêter les plus déter- » minés? Vous voulez de nouveaux faits et vous les » empêchez de se produire. Est-ce logique 1 ? »
Cette citation prouve que MM. Warlomont et Maurice Perrin ne jugent pas de la même manière l'anesthésie chloralique. Mais poursuivons.
Pour savoir si la méthode des injections intra-veineuses de chloral réalise ou non un progrès, il importe de se demander quel but veut atteindre le chirurgien quand il emploie les anesthésiques.
Il est hors de doute que le but est de faire disparaître la sensibilité, de manière à supprimer la douleur pendant les opérations. C'est là toute l'anesthésie. Or, toutes les fois, qu'avec une substance quelconque, quelque soit, du reste, son mode d'administration, on
1 Warlomont : Analyse d'anesthésiçrue. — Novembre et décembre 1875, p. 262. H
arrivera à mieux atteindre ce but, il est certain qu'on aura réalisé un progrès incontestable.
Il s'agit donc de savoir si l'injection intra-veineuse de chloral a, sur l'abolition de la sensibilité et la durée de cette abolition, une action plus énergique que le chloroforme et l'éther.
Si l'on consulte les expérimentateurs, ils proclameront tous, sans exception, la supériorité de l'injection intra-veineuse de chloral. « Je ne connais pas, » dit M. Vulpian , de procédé plus précieux pour la »> physiologie expérimentale ; grâce à ces injections, » un animal peut rester engourdi deux ou trois heures, » anesthésié à un point tel que l'on peut se livrer à » l'expérimentation la plus délicate et la plus labo- » rieuse, telle que l'arrachement du ganglion cervical » supérieur ou du ganglion thoracique. Il a sur le chlo- » rolorme et l'éther une supériorité réelle, car avec » l'un ou l'autre de ces agents on ne peut obtenir » qu'une anesthésié de courte durée, et si l'on fait » une opération longue, on est obligé de renouveler » deux ou trois fois au moins les inhalations 1 . »
M. Vulpian avait déjà dit : « L'injection intra- » veineuse de chloral est, sans contredit, un des •> moyens les plus commodes d'obtenir l'immobilité et » l'insensibilité des animaux que l'on veut soumettre » à des vivisections longues, difficiles et douloureuses. » Puis, ces animaux, après un temps variable d'une » demi-heure, d'une ou deux heures, recouvrent, peu » à peu, toutes leurs fonctions. Il ne reste plus alors » aucun trouble que l'on puisse attribuer à l'action » du chloral 2 » .
Rappelons enfin la citation, faite précédemment, et empruntée à la thèse de M. le Dr Lissonde :
» Ce pouvoir anesthésique du chloral ne sau- » rait aujourd'hui faire l'ombre d'un doute, après les » remarquables expériences dont j'ai été le témoin, et
\ Progrès médical, 1874, p. 198.
2 Dictionnaire encyclopédique.
» que chacun peul répéter à volonté. C'est au labora- » toire de l'Ecole pratique que j'ai vu reproduire les » résultats obtenus par M. Oré au moyen des injec- » lions inlra-veineuses de chloral. » (Page 57.) Plus loin, M. Lissonde ajoute :
«Aujourd'hui, après les récents travaux de M. Oré, » quand on sait qu'une injection intra-veineuse de » 4 grammes de chloral détermine chez un chien, et » cela en moins de deux minutes, l'état d'anesthésie » complète avec une profonde résolution musculaire, » on est en droit de se demander si l'hydrate de chloral » n'est pas appelé à jouer un grand rôle chirurgical. » (P. 69.)
Ainsi, l'anesthésie qui succède à l'emploi des injections intra-veineuses de chloral l'emporte de beaucoup par sa force et sa durée sur celle que produisent l'éther et le chloroforme. Si cela ne peut faire de doute quand il s'agit des animaux, n'en sera-t-il pas de même pour l'homme? Que l'on fasse à l'injection de chloral dans les veines des objections plus ou moins fondées, je ne m'en étonne pas. Mais il y a un fait que tous les chirurgiens qui l'ont pratiquée proclament unanimement, c'est l'abolition complète et instantanée de tout mouvement et de toute sensibilité après l'arrivée du chloral dans le torrent circulatoire ; cela a été observé aussi bien quand on l'a dirigé contre le tétanos, que lorsqu'on l'a employé pour produire l'anesthésie. Aussi est-on en droit de dire qu'une fois de plus les observations recueillies sur l'homme ne sont que la reproduction fidèle des résultats obtenus dans le laboratoire.
L'anesthésie chloralique, étant plus profonde, plus durable que l'anesthésie par le chloroforme ou l'éther, réalise donc un progrès sérieux.
Mais ce n'est pas seulement par sa force et par sa durée que l'anesthésie chloralique l'emporte sur les autres, c'est encore par le sommeil qui lui succède. Dès que les dernières vapeurs de chloroforme sont éliminées, le malade se trouve exposé à toutes les
douleurs consécutives aux opérations. De là, la nécessité de recourir, pour le calmer, aux narcotiques à haute dose. Rien de semblable n'arrive après l'injection intra-veineuse de chloral. Lorsque cette insensibilité, que l'on peut considérer comme cadavérique, tant elle est absolue, s'est dissipée en partie, elle est remplacée par un sommeil calme, paisible, sans soubresauts, sans rêvasseries, qui dure plusieurs heures, et évite au malade toutes les suites des grandes opérations. Quand le malade se réveille, tout est fini; il n'a éprouvé aucune douleur pendant l'opération, il n'en a pas ressenti davantage après. N'est-ce donc rien que de produire de semblables résultats? N'estce pas là le véritable but de l'anesthésie? N'est-ce pas, enfin, ce qui explique ce que m'écrivait l'éminent chirurgien belge, le professeur Soupart:
« Ces résultats, dans les circonstances signalées, » seront sans contredit d'une haute portée et contri- » bueront, j'ose le croire, à assurer dans l'avenir le » sort de votre méthode qui, employée avec les pré- » cautions et les soins qu'elle réclame, comme toute » autre, présente des avantages et une supériorité » incontestables. »
Mais le sommeil consécutif à l'injection intra-veineuse de chloral, auquel tous les partisans de la méthode attachent une si grande importance, n'a-t-il pas été invoqué comme argument contre elle?
« Ce n'est pas sans un vif étonnement, a dit M. A. » Forget, que j'ai entendu M. Deneffe nous décrire » sous les traits de la plus parfaite quiétude, l'état » d'esprit où le laissait un opéré plongé pendant plu- » sieurs heures dans un profond et comme léthargi- » que sommeil. J'avoue que, comme l'a dit M. Ver- » neuil, j'aime bien, à la suite d'une anesthésie, ne » quitter mon malade qu'après avoir bien constaté » qu'il est complètement rentré en possession de lui- » même, et je demande aux initiateurs du chloral s'ils » sont en mesure d'affirmer que ce malade qu'ils aban- » donnent ainsi, plongé dans un sommeil profond,
» s'en tirera toujours à leur satisfaction et s'il ne » peut pas arriver qu'un jour ou l'autre il ne se » réveille plus 1 . »
M. Maurice Perrin partage aussi ces appréhensions et trouve un argument contre l'anesthésie chloralique dans ce qui nous la fait regarder comme supérieure à toutes les autres.
« Les inhalations provoquent, dit-il, des effets » rapides tout à fait passagers ; les injections intra- » veineuses déterminent des effets plus compliqués, » beaucoup plus prolongés, pendant lesquels la vie » reste menacée par une syncope toujours possible, » souvent grave.
» Dans le premier cas, en quelques minutes, on » endort et l'on réveille le malade. Dans le second, le » sommeil est lent à se produire, mais il dure, à des » degrés divers, de six àhuit et même douze heures 2 . »
A ces observations tirées de la continuité du sommeil et de la syncope toujours possible la réponse est facile.
Il ne peut pas, évidemment, entrer dans la pensée de mes honorables contradicteurs de nier l'influence salutaire qu'un sommeil prolongé peut avoir sur les suites d'une opération. Ce qu'ils redoutent donc, c'est le sommeil produit par le chloral, c'est la syncope possible par l'effet de cette substance.
Mais, quand pour combattre le tétanos, on plonge un malade dans la narcose chloralique pendant vingt ou vingt-cinq jours, ainsi que le conseille M. Verneuil, le malade n'est-il pas, au double point de vue « du sommeil et de la syncope toujours possible » , dans des conditions bien autrement graves que pendant l'anesthésie chloralique, dont tous les effets se dissipent en quelques heures? Or, qui songera sérieusement à incriminer cette manière de faire de l'éminent professeur de la Faculté de Paris ?
1 Loc. cit., p. 145.
2 Congrès de Bruxelles, p. 198.
