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Il est parfaitement démontré aujourd'hui que la mort par le chloral arrive par suspension des mouvements du cœur. Si l'injection est faite avec trop de rapidité, cette terminaison fatale peut se produire, mais elle se produit alors immédiatement; si, au contraire, le chirurgien est prudent, s'il fait pénétrer, avec lenleur, la solution chloralique dans l'appareil circulatoire, l'action du cœur est faiblement influencée et l'insensibilité arrive sans entrave, sans accident, sans la moindre apparence de syncope. L'effet est enfin obtenu ; on suspend l'injection et le malade reste placé sous son influence qui va toujours s'affaiblissant, jusqu'au moment où, ayant éliminé le chloral par la respiration, il se réveille, alors et revient à son état normal ; en quelques heures tout s'est dissipé. Telle est la marche constante des phénomènes; c'est là ce que mes expériences sur les animaux ont établi, c'est là ce que l'observation clinique a confirmé dans plus de 120 injections faites sur l'homme. S'il manquait à cette affirmation une autorité supérieure à la mienne, je rappellerai ces paroles de M. Vulpian :
« Plus récemment enfin, M. Gruveilhier, à l'hôpital » Saint-Louis, a fait une injection intra-veineuse de » chloral pour un cas de tétanos ; le malade est mort » douze heures après, cette fois, sans réapparition des » convulsions. N'allez pas, Messieurs, par cette mort » rapprochée du moment de l'opération, rendre le chlo- » ral justiciable de la terminaison ; je vous ai dit que » jamais les effets du chloral ne durent ce temps-là ; » au bout de trois, quatre, cinq heures, le coma anes- » thésique a complètement disparu * . »
« M. Forget demande aux initiateurs de la méthode » s'ils sont en mesure d'affirmer que ce malade qu'ils » abandonnent ainsi, plongé dans un profond som- » meil, s'en tirera toujours à leur satisfaction, et s'il » ne peut pas arriver qu'il ne se réveille plus, »
Je répondrai à M. Forget que toutes les fois que
1 Ptogr. médical, p. 215.
chez les animaux l'injection intra-veineuse de chloral a été conduite avec prudence, suivant les règles que nous avons établies, le sommeil s'est toujours dissipé en quelques heures, qu'il en a été de même chez l'homme dans plus de 120 injections ; que, dès lors, en présence des résultats constants de l'expérimentation et de la clinique, nous sommes autorisés à penser qu'il en sera habituellement ainsi. Est-ce à dire que nous pouvons affirmer qu'aucun accident ne se produira jamais ?
Mais quel est donc le chirurgien qui, en présence .du cas le plus simple, la ponction d'un panaris, par exemple, pourra affirmer que son malade n'aura pas le tétanos, le délire nerveux, une hémorrhagie qui entraîneront la mort? Pourquoi exigerait-on de ceux qui injectent du chloral dans les veines ce que l'on n'oserait pas réclamer de celai qui pratique l'opération la plus insignifiante?
Si le sommeil chloralique a pu nous préoccuper au début de nos recherches, s'il nous a retenu de longues heures auprès de nos opérés, il n'en est plus de même aujourd'hui, car l'expérience nous a appris qu'il se dissipe naturellement. Pourquoi, du reste, chercherions-nous à le faire cesser, alors qu'il procure au malade, après l'opération, le calme, le bien-être, l'absence de toute douleur? L'injection intra-veineuse de chloral permet seule de réaliser de semblables résultats.
« La critique serrée et bien nourrie dont les injec- » tions intra-veineuses de chloral ont été l'objet dans » la deuxième section du Congrès de Bruxelles, dit » M. Warlomont, ne nous a pas ébranlé. On a dit : » M. Oré a voulu faire autrement, mais, si même il • réussissait, il n'arriverait pas à faire mieux. » Eh » bien ! ce n'est pas juste ; si les injections intra-vei- » neuses, par leur innocuité, venaient à prendre posi- » tion, l'anesthésie aurait certainement fait un grand < pas en avant. N'est-ce donc, rien à côté d'autres avan- » tages déjà signalés, que l'insensibilité plus absolue,
» l'immobilité plus profonde, tout cela continué pen- » dant des heures ou même des jours, et avec elles » l'abolition de la douleur durant les premiers temps » qui suivent les opérations et qui sont aujourd'hui » les plus cruelles à traverser1. »
C'est parce qu'elle réalise tous ces résultats que l'auesthésie chloralique réalise un. véritable progrès.
Suppression de la période d'excitation. — « On » attribue au chloral injecté l'avantage de supprimer » la période d'excitation de l'anesthésie, dit encore » M. Maurice Perrin ; le fait ne serait pas sans intérêt, » car c'est à cette période que se produisent le plus » d'accidents, mais cette excitation a été mentionnée » dans le fait déjà cilé de Bucquoy. » (P. 146.)
Il est vrai que dans le cas de rage traité par M. Bucquoy à l'aide des injections intra-veineuses de chloral, on a observé une période d'excitation, mais c'est le seul. Il n'y en a pas d'autre. Or, ici, comme toujours, l'exception confirme la règle, et la règle « c'est Y absence de période d'excitation dans l'anesthésie chloralique ».
Le malade soumis à l'injection intra-veineuse offre un tableau qui est toujours le même. Au début de l'opération, il devient sérieux et parle peu ; bientôt, il ne parle plus du tout ; ses paupières ont une tendance à se fermer ; elles se ferment, en effet, et le sommeil arrive alors. Le malade passe ainsi de la veille à l'anesthésie d'une manière en quelque sorte instantanée. Il ressemble exactement à l'enfant qui, le soir à table, prononce quelques paroles, incline sa tête sur les barreaux de sa chaise et s'endort.
MM. Deneffe et Van Wetter ont parfaitement décrit cette action.
« Dans les cent vingt-deux cas où le chloral a été » injecté dans les veines, soit pour produire l'insen- » sibilité chirurgicale, soit pour combattre le tétanos » ou la rage, le malade s'est endormi et a été anestlio
1 Annales d'ocuJistique, novembre et décembre 1875, p. 283.
» sié sans traverser la période de l'excitation, aussi » pénible pour le patient que pour ceux qui l'entou- » rent. Le malade s'endort d'un sommeil si calme et » si paisible, si naturel en un mot, que vous ne vous » apercevez du moment où il commence, que si vous » avez la précaution de dire au patient qu'il doit tenir » les yeux ouverts et si vous lui parlez continuelle- » ment.
» Alors, à un moment donné, les paupières s'alour- » dissent, les yeux sont demi-clos ; la parole hésite, » devient plus lente, moins claire. Si vous interpellez » le malade, il rouvre les yeux, mais il ne peut les » maintenir ouverts, une puissance invincible les » ferme. La parole devient inintelligible, ce n'est plus » qu'un bredouillement, puis c'est le sommeil corn- » plet. Pendant que le sommeil s'établit, le malade )> radote quelquefois un peu, mais ce radotage est fort » calme et ne ressemble en rien à ce que l'on entend v dans l'anesthésie par le chloroforme. Ce n'est point
le langage d'une personne en délire ; l'intelligence » est obscurcie, mais non éteinte.
» Le malade reste immobile sur la table où il est » couché et le sommeil s'établit si tranquillement, si » naturellement, que si l'opérateur ne le surveille » attentivement, le malade est endormi sans qu'il le » soupçonne.
» Souvenez-vous comment les enfants qui ont joué, » couru toute la journée; s'endorment paisiblement » dans leur assiette après souper. Le sommeil chlo- » ralique, par son calme, ressemble à celui de l'enfant » fatigué. Cette comparaison, faite par M. Oré devant » le Congrès, est d'une exactitude parfaite1. »
Vomissement. — Un autre avantage que présente l'anesthésie par injection intra-veineuse sur l'anesthésie par inhalation, c'est l'absence de vomissement. Aucun de ceux qui l'ont employée n'a jamais noté cet accident. C'est encore là ce qui assure, pour cer-
1 Nouvelles études sur l'anesthésie, p. 50, Bruxelles, 1876.
taines opérations, la supériorité de l'injection de chloral dans les veines.
« Les chirurgiens qui ont le plus vanté le chloroforme employé dans la chirurgie oculaire, dit M. Poinsot, lui reconnaissent cependant un inconvénient sérieux : ce sont les vomissements qui se produisent quelquefois pendant le sommeil anesthésique. Si l'œil a déjà été ouvert par le couteau de l'opérateur, il peut s'en suivre une issue brusque de l'humeur vitrée et môme arriver que l'œil se vide à peu près complètement. Les vomissements se montrent encore au réveil, et, malgré l'emploi d'appareils de pansement appliqués dans ce but spécial, ils n'en auront pas moins de très fâcheux résultats.
» L'excitation qui suit un réveil incomplet n'est pas moins dangereuse. Whithe Gooper, dans un cas, no put terminer l'opération, et j'ai vu, moi-même, dans la pratique d'un confrère, l'iris être arraché dans sa presque totalité par suite d'un mouvement brusque qu'exécuta le malade commençant à sortir du sommeil anesthésique. En outre, ainsi que l'ont fait remarquer Ghassaignac et Stœber, la période d'excitation est caractérisée par la contraction tonique de tous les muscles de l'œil qui favorise encore la sortie de l'humeur vitrée.
» Supprimer les vomissements et l'excitation n'est donc pas un mince résultat. »
Les avantages qui résultent de l'absence des vomissements dans l'anesthésie chloralique n'ont pas échappé à M. Warlomont, l'éminent rédacteur des Annales cToculistique :
« L'anesthésie absolue et le sommeil qui la suit, » après l'injection intra-veineuse, seraient pour l'ex- » traction de la cataracte d'un très grand avantage, en » procurant, pendant l'opération, uneimmobilité com- » plète à l'abri des vomissements, et, après elle, un » repos dont la cicatrisation ne manquerait pas de pro- » fiter pour établir ses premières et précieuses assi- » ses. »
La méthode aneslhésique par injections intra- veineuses de chloral présente donc les avantages suivants :
1° Elle détermine une insensibilité dont la durée varie avec la dose. La moyenne offerte par nos malades a été de 45 minutes ;
2° Elle est toujours suivie d'un sommeil calme, profond, régulier, ayant une durée .moyenne de 20 h. Par suite de ce sommeil, les opérés échappent aux douleurs inévitables, consécutives à toutes les opérations ;
3° Elle ne produit jamais de période d'excitation ;
4° Jamais elle ne s'accompagne de vomissement.
Mais n'y a-t-il pas d'ombre à ce tableau ? à cette médaille, n'y a-t-il pas de revers?
Quelques faits malheureux, rapportés précédemment, ont soulevé contre l'anesthésie par injection de chloral dans les veines des objections qui, si elles étaient fondées, devraient y faire renoncer. On a dit :
1° L'injection intra-veineuse de chloral produit des caillots ;
2° Elle occasionne de la phlébite ;
3° Enfin, elle détermine souvent l'hématurie.
Caillots. — L'injection intra-veineuse de chloral produit-elle des caillots ?
Pour prouver qu'il en est ainsi, on a invoqué la pratique des chirurgiens italiens qui s'en servent dans le traitement des varices.
MM. Deneffe et Van Wetter ont reproduit cette objection à laquelle ils ont répondu. Je citerai leur texte, sans y rien changer, dans la crainte d'en affaiblir la portée :
( « MM. Verneuil et Forget ont rappelé devant la Société de Chirurgie, et plus tard au Congrès de Bruxelles, que des chirurgiens italiens utilisaient les propriétés coagulantes du chloral pour obtenir la cure radicale des varices. C'était là une grave atteinte portée aux doctrines de l'éminent physiologiste de Bordeaux. Nous nous demandons en vérité par quelle
aberration (que M. Verneuil, que nous entourons d'ailleurs de toute notre estime, nous pardonne ce mot, c'est lui qui l'a introduit dans la discussion), ces chirurgiens, si distingués à tant de titres, ont pu comparer des veines variqueuses à des veines saines? Y a-t-il un seul point de comparaison entre l'infusion de chloral dans des veines dont les parois sont profondément altérées, très souvent dans un état sub-inflammatoire, couvertes d'ampoules, tapissées de caillots, où la circulation est ralentie, où le liquide sanguin stagne quelquefois, et l'infusion de la même substance dans des vaisseaux indemnes de toute altération et où le sang circule physiologiquement? Ces considérations théoriques suffiraient, au besoin, à prouver toute l'inanité de l'argumentation de MM. Verneuil et Forget ; mais nous avons été plus loin, nous avons lu1 les observations des chirurgiens italiens Porta, Toloni, Pellizari ; que disent-ils ? Précisément le contraire de ce qu'ont avancé MM. "Verneuil et Forget. Ils reconnaissent que la coagulation du sang ne s'est montrée immédiatement que par exception. Règle générale, « aucun caillot ne résulta immédiatement de l'injection ; au contraire, quand on retirait l'aiguille de l'ampoule veineuse, le sang sortait en abondance. » Mais le lendemain tous les vaisseaux injectés étaient douloureux, ils se gonflaient et durcissaient de plus en plus. Est-ce assez clair? Les caillots n'étaient pas le résultat de l'injection du chloral, mais de l'inflammation des veines, inflammation qui existe d'ailleurs à un degré plus ou moins élevé dans tout vaisseau variqueux. Rien n'est plus prompt à la réaction inflammatoire qu'une varice. »
L'argument tiré du traitement des varices par les injections intra-veineuses de chloral est donc un argument sans valeur, puisque les chirurgiens italiens, eux-mêmes, reconnaissent qu'après la pénétration du chloral dans l'ampoule variqueuse, le sang y coule
1 Scalpel, 26 juillet 1874.
parfaitement liquide lorsqu'on vient à enlever l'aiguille .
J'ai voulu me rendre compte directement de cette action coagulante du chloral, et pour cela j'ai consulté l'expérience faite sur l'animal et sur le sang humain.
1° Expériences sur les animaux. — Je n'ai jamais observé la coagulation dans mes nombreuses expériences sur les animaux. Mais s'il fallait de nouvelles preuves à l'appui de cette affirmation, je les trouverais dans des expériences récentes que j'ai répétées plusieurs fois. Je n'en citerai qu'une pour éviter des répétitions inutiles.
Sur un chien de haute taille (15 kil.), j'ai mis à nu les veines jugulaire externe et crurale droites ; par la veine jugulaire externe, j'ai introduit une sonde en gomme dans le ventricule droit du cœur. J'ai pu ainsi, avant toute injection, recueillir une certaine quantité de sang. Immédiatement après, j'ai poussé dans la veine crurale une solution de chloral (10 gr. de chloral dans 10 gr. d'eau) ; le chien s'étant endormi et étant devenu absolument insensible, j'ai pu, à l'aide de la même sonde, recueillir du sang au moment même de son mélange avec le chloral. Sa coloration était légèrement modifiée, mais il n'y avait pas la moindre trace de coagulation ; j'ajoute même qu'il mit plus de temps à se coaguler que le précédent. La sonde ayant été fortement serrée contre la paroi du vaisseau et bouchée afin d'éviter l'entrée de l'air, il m'a été permis de recueillir, de temps en temps, du sang provenant du ventricule droit. Jamais il n'a offert de trace de coagulation. Enfin, profitant de l'anesthésie profonde sous l'influence de laquelle ranimai était placé, j'ai ouvert largement l'abdomen et la poitrine (coté droit), de manière à diviser la veine cave inférieure dans toute sa longueur.
J'ai pu vérifier, ainsi que ceux qui m'entouraient, que le sang était partout fluide, et, cependant, j'avais injecté une solution par moitié.
2° Sur l'homme. — Le lendemain du jour où je fis cette expérience, un malade, atteint d'une iritis grave, entra dans mon service, à l'Hôpital Saint-André. Une saignée du bras me parut nécessaire : on la pratiqua, et le sang fut recueilli dans cinq capsules ainsi disposées :
La première capsule était vide ;
La deuxième capsule contenait une partie d'une solution do 10 gr. de chloral sur 10 gr. d'eau (injection à moitié) ;
La troisième capsule contenait une partie d'une solution de 10 gr. de chloral sur 20 gr. d'eau (injection au tiers) ;
La quatrième capsule contenait une parlie d'une solution de 10 gr. de chloral sur 30 gr. d'eau (injection au quart) ;
La cinquième capsule contenait une partie d'une solution de 10 gr. de chloral sur 40 gr. d'eau (injection au cinquième).
Voici dans quel ordre se fit la coagulation : 1° dans la capsule contenant du sang pur ; 2° dans celle où se trouvait le mélange par moitié ; 3° dans le mélange au tiers, puis au cinquième, enfin au quart.
Dans cette dernière, le sang mit plus de trois quarts d'heure à se coaguler.
Il résulte de ces expériences que, non-seulement le chloral ne favorise pas la coagulation du sang, mais qu'il la retarde.
Mais on a fait des objections aux déductions tirées des expériences sur les animaux. Ces objections, formulées pour la première fois devant la Société de Chirurgie, l'ont été de nouveau, au Congrès de Bruxelles, par MM. Verneuil et Forget.
M. Verneuil : « J'ai dit, dans la dernière séance, » que l'homme était un animal comme un autre, et » lorsqu'ils sont sains tous les deux, on peut parfai- » tement les comparer au point de vue de l'expéri- » mentation thérapeutique. Aujourd'hui, sans vouloir )) m'élever contre cette expérimentation, ce qui est » loin de ma pensée, j'ai dit que je ne voulais pas que » l'on comparât l'influence qu'un médicament exerce
» sur l'animal sain à colle que le même médicament » exerce sur l'homme malade *. »
Si cette opinion de M. Verneuil était fondée, il faudrait renoncer à l'expérimentation physiologique qui deviendrait inutile ; car s'il n'est pas possible de comparer l'influence qu'un médicament exerce sur l'animal sain à celle que le même médicament exerce sur l'homme malade, je me demande à quoi servent toutes les vivisections à l'aide desquelles on étudie les propriétés de tant de substances nouvelles. Heureusement qu'il n'en est pas ainsi. Il me serait bien facile de faire l'histoire de tous les corps nouveaux dont l'expérimentation, en découvrant les propriétés physiologiques, a révélé, en même temps, les propriétés thérapeutiques.
Mais je me garderai bien d'accumuler les preuves qui démontrent que l'on ne peut arriver à formuler de vérités thérapeutiques qu'après avoir consulté l'expérience faite in anima vili. Je ne veux pas sortir de mon sujet, et, m'en tenant au chloral, je recherche comment M. 0. Liebreich a établi les propriétés de cette substance.
Je l'ai déjà dit, M. Os. Liebreich2 a expérimenté sur six grenouilles et cinq lapins (onze expériences en tout) ; il leur a injecté de l'hydrate de chloral sous la peau. Il les a vus dormir; il a vu, en outre, que leur pouvoir réflexe était considérablement amoindri. Il en a conclu qu'il était suffisamment autorisé à expérimenter sur Tliomme malade. De là, toutes les expériences faites à l'Hôpital de la Charité de Berlin, dans les services de MM. les professeurs Westhpal, Joseph Meyer, Bardeleben, Virchow, Langenbeck, sur des malades atteints d'épilepsie (p. 57), de paralysie progressive avec folie furieuse (p. 58), de cancer du foie (p. 40), d'arthrite aiguë (p. 41), d'endocardite (p. 45), etc., etc. ;• de là
1 n0ciéM c,,e ChirnrSie. — Séance du 13 moi 1874. min iH>V(Jrale de chloral, traduit par Is. Lovaillant, p. 20-36; Paris,
aussi l'idée de faire l'application de l'hydrate de cillerai au traitement du tétanos.
Or, je le demande, les grenouilles et les lapins qui ont servi à établir les propriétés du chloral ne jouissaient-ils pas de la santé la plus parfaite? On a expérimenté sur eux : on a constaté des effets physiologiques certains, et l'on a conclu que, puisque ie chloral produisait sur l'animal sain tel et tel phénomène, il devait en être ainsi chez l'homme malade. Le résultat a prouvé que l'on avait eu raison de procéder de la sorte. C'est ainsi que le chloral est entré dans la thérapeutique, a permis à M. Yerneuil de guérir plusieurs tétaniques, et qu'il est appelé à prendre rang parmi les médicaments les plus utiles.
Au Congrès de Bruxelles, M. A. Forget avait dit également :
« J'avoue que je repousse avec tous ceux, qui, » comme moi, admettent une dualité différenciant » l'homme de l'animal, une assimilation de l'un à l'au- » tre dans l'ordre physiologique. Conclure de ce que » l'on observe sur un animal sain à ce qui doit se pro- » duire chez l'homme malade, c'est faire de la méthode » inductive une application fausse et dont les consé- » quences n'ont été déjà que trop funestes. » M. Forget cile à l'appui les effets du traumatisme si différents sur l'animal et sur l'homme, tels, par exemple, que la phlébite et l'érysipèle, assez fréquents à la suite de la phlébotomie chez le dernier, ignorés au contraire, chez les animaux.
M. Warlomont, qui rapporte cette citation empruntée au discours de M. Forget, la fait suivre de quelques réflexions très judicieuses.
« Dans l'espèce, dit-il, l'objection de M. Forget a » certainement de la valeur, et nous croyons avec lui » que l'absence de réaction traumatique chez le chien » ne permettrait pas de conclure absolument à cette » même absence de réaction chez l'homme, en ce qui » concerne surtout la phlébite et les caillots dont la » reproduction peut dépendre de tant de conditions
» qui sont différentes chez l'un et chez l'autre; mais » nous ne croyons pas aller trop loin en disant qu'il » était absolument permis de conclure de l'absence » complète et constante de ces réactions chez l'animal » à la possibilité de leur absence ou au moins de leur » extrême rareté chez l'homme. » (P. 279.)
Je répondrai à mes honorables contradicteurs que leurs observations pourraient peut-être s'adresser, avec quelque apparence de vérité, aux injections intra veineuses de chloral employées dans le traitement du tétanos traumatiqùe. Alors, en effet, on transporte à l'homme malade une donnée expérimentale fournie par l'animal sain. Et, cependant, M. Verneuil ne les repousse pas quand il s'agit de combattre avec elles cette terrible maladie. Le passage suivant que j'emprunte à une discussion qui a eu lieu dans le sein de la Société de Chirurgie le prouve surabondamment :
« On conçoit, dit-il, qu'en présence des insuccès » qui ont suivi l'injection buccale, le lavement de chlo- » rai, l'injection sous-cutanée, on ait songé à Fintro- » duction directe du médicament dans les voies » vasculaires.
» C'était logique; aussi ai-je salué, à son apparition, » cette méthode à laquelle, pour ma part, je n'avais » point songé. L'auteur est, comme on le sait, M. Oré, )) de Bordeaux, c'est-à-dire un physiologiste, un expé- » rimentateur et un chirurgien. Or, M. Oré procédant » du laboratoire à la clinique, assimilant les accidents » du tétanos aux résultats de l'intoxication strychnique, » en a tiré l'idée très ingénieuse de l'application des » injections veineuses de chloral pour les accidents » du tétanos. Cette méthode est très ingénieuse, je le » répète, et je ne reproche à son auteur qu'une chose : » c'est d'avoir voulu la substituer toujours aux autres )> moyens employés.
» Je procéderais donc, continue M. Verneuil, dans )> le traitement du tétanos du simple au compliqué; » je commencerais par l'injection buccale de 8 à 12 gr. » de chloral; et si au bout de 12 heures je n'avais
iS
)) point de résultat, j'essaierais peut-être de l'injec- » tion veineuse; la proposer comme méthode unique, » c'est aller trop vite *. »
Mais si M. Verneuil accepte l'application expérimentale de l'injection intra-veineuse de chloral au tétanos, bien que, cependant, elle soit transportée de de l'animal sain à l'homme malade, pourquoi la repousser quand il s'agit de l'anesthésie ? Est-ce que le malade qui va subir une opération n'est pas, le plus souvent, beaucoup plus près de l'état physiologique que celui qui est atteint du tétanos ? Serait-ce parce que des cas malheureux sur lesquels nous nous sommes expliqués ont été accompagnés de phlébite et de caillots ? Mais, s'il en est ainsi, si la phlébite et les caillots sont la conséquence nécessaire de l'introduction du chloral dans le sang, comment admettre les injections de cette substance dans le traitement du tétanos, et pourquoi ajouter aux conséquences déjà si graves de la maladie celles qui résulteront fatalement de la coagulation et de l'inflammation des parois veineuses?
Je n'insiste pas et j'arrive à rechercher ce qu'ont produit chez l'homme les applications de ces expériences qui ont pris naissance dans le laboratoire du
physiologiste.
Que dit donc la clinique? L'injection intra-veineuse de chloral a été employée : 1° Pour combattre le tétanos et la rage ; 2° pour produire l'anesthésie.
1° Tétanos : Oré. — 1er tétanique 9 injections.
Léon Labbé 1 —
Willielme, de Mons 1 —
Winsbach, de Metz 1 —
Tillaux 2
Vigneau, de Bazas . 2 —
Alarco, de Lima 39 —
62 injections.
1 Bulletin de la Société de Chirurgie, p. 243; 1874, t. III, 3e série.
Dans ces soixante-deux injections intra-veineuses oïl n'a observé ni phlébite ni caillots, pendant la vie.
La nécropsie des malades de MM. Léon Labbé, Willielme, de Mons, et Oré a permis de constater {'intégrité parfaite du sang et des veines. M. le baron Larrey a été témoin de l'examen de la saphène interne de ce dernier malade. Il a pu constater que, dans cette veine où l'injection avait été faite, il n'existait pas la moindre trace de caillots.
2° Rage : Winsbach, de Metz 1 injection.
Bucquoy 2 —
Prévost, de Genève 1 —
Le fait de M. Bucquoy offre un intérêt trop particulier pour que je me contente simplement de le mentionner. C'est à l'hôpital Cochin que l'opération a été faite.
Il s'agit d'un malade atteint de rage qui, entré dans son service le 31 mai, à 1 h., avait reçu le lendemain, à 2 h., c'est-à-dire dans un espace de 24 h., 33 gr. de chloral dans les veines (l'injection était dosée au 1/10) ; le malade mourut sans que le chloral ait modifié la rage proprement dite. Voici ce que révéla l'autopsie: «Le système veineux, soigneusement exploré, » ne présenta aucune lésion, et, point important à » faire ressortir, il n'y avait pas trace de caillots dans » les veines injectées ; il est vrai que, pour pratiquer )> l'injection, la veine ne fut pas dénudée et que » l'injection se fit par une seule piqûre. »
Aussi ne suis-je pas étonné de voir M. Bucquoy, quoiqu'il ne veuille pas se faire le prôneur des injections intra-veineuses, ajouter : « Le point capital à faire » ressortir, c'est que ce mode d'administration du » chloral n'est pas aussi dangereux que l'a prétendu » M. Tillaux à la Société de Chirurgie, et qu'il ne produit pas forcément des caillots. 33 çr. de chloral » ont été injectés, et il ne s'est pas formé un seul » caillot; voilà qui est capital. Aussi ce mode d'ad- » mmistration des médicaments mérite-t-il examen et
» est peut-être appelé à entrer dans la pratique1. »
33 gr. de chloral ont donc pu être injectés impunément, en 24 h., sans amener ni phlébite ni caillots, ainsi que l'autopsie l'a démontré.
Depuis le fait de M. Bucquoy, les injections intraveineuses de chloral ont été employées de nouveau contre la rage, à l'hôpital de Genève, par MM. Prévu- 1 et Sales.
Voici le fait :
Il s'agit d'une femme qui entra dans leur service au mois de juillet de l'année dernière, et qui, six semaines auparavant, avait été mordue par un chat enragé. Au moment même de la morsure, elle se fit cautériser le doigt mordu avec de l'ammoniaque. Ce chat, qui d'habitude était très tranquille, avait peu à peu changé de caractère et était devenu irascible ; un jour qu'il avait mordu un enfant, il fut jeté par la fenêtre, tomba auprès de cette femme et la mordit au doigt. Deux poulets, qui avaient été mordus par lui, moururent en très peu de temps.
Deux ou trois jours avant la déclaration de rage chez cette femme, la plaie du doigt, qui s'était fermée, se rouvrit et suinta quelque peu ; elle éprouva d'assez vives douleurs dans le bras et, le quarante et unième jour après la morsure, elle fut prise de trismus, bientôt suivi de tous les autres symptômes de la rage, dont le développement fut extrêmement rapide ; elle mourut en l'espace de deux jours.
Gomme traitement, les injections sous-cutanées de morphine étant restées sans effet, les inhalations de chloroforme ayant déterminé un spasme pharyngé très accentué et un accès de > critable fureur rabique, M. Prévost eut recours aux injections inlra-veineuses de chloral. Sous l'influence de ces injections, la malade devint très calme ; le spasme pharyngé cessa, la respiration redevint régulière et le sommeil ne tarda pas à survenir. Grâce à ces injections pratiquées toutes les heures, elle resta ainsi dans un état de stupeur jusqu'au lendemain matin et mourut sans souffrances.
M. Prévost appelle particulièrement l'attention sur ces trois points, dans cette observation : la. réouverture et le suintement, de la plaie du doigt deux jours avant l'apparition des phcnomè nés rabiques ; l'inefficacité complète des inhalations de chloroforme et les bons effets des injections intra-veineuses de chloral, au point de vue du calme qui, grâce à elles, a pu être procuré à la malade dans ses derniers momenls
1 Afouvement médical. — Société méd. des hôpitaux, séance du 20 jujo, p. 283 ; 4 juillet 1874.
* Société de Biologie, séance du 3 juin 1876.
Ainsi, sur soixante-six injections infra-veineuses de chloral pratiquées pour combattre le tétanos et la ra^e, on n'a jamais observé de caillots ni pendant la vie, ni après la mort. Mais il est bon cle faire remarquer que tous les chirurgiens ont opéré, les uns avec mes instruments, les autres avec des instruments analogues, et que tous, sans exception, ont adopté notre procédé : « Ponction sans dénudation cle la veine. »
Y tous ces faits si probants, si décisifs, qu'opposent les adversaires des injections intra-veineuses de chloral ?
Ils opposent toujours les trois observations de MM. Gruveilhier, Tillaux et Lanelongue.
J'ai déjà analysé ces observations, et je crois avoir démontré avec la dernière évidence que le chloral ne saurait être rendu responsable de ces faits malheureux ; je n'y reviendrai donc pas.
Ce que je viens de dire des caillots s'applique également à la phlébite.
Aneslhésie. — Les injections intra-veineuses de chloral ont été employées cinquante-trois fois pour produire l'anesthésie.
Chez deux opérés de M. Lanelongue, de Bordeaux, soumis à l'anesthésie chloralique, on a noté une induralion de la veine piquée et injectée. L'un des deux mourut à la suite d'une récidive de cancer. A l'autopsie on trouva la veine oblitérée et fibreuse dans le point correspondant à celui par où avait pénétré la solution chloralique. Que cle fois n'a-t-on pas observé la même chose à la suite d'une simple saignée !
L'autre malade a quitté l'hôpital et habite Bordeaux ; il n'a plus conservé aucune trace de l'injection.
Un troisième malade (31e observ.) a succombé pendant l'opération (Deneffe et Van Wetter). L'autopsie, nous l'avons déjà dit, n'a permis de découvrir aucune trace de phlébite ou de caillot.
Un quatrième malade (Dudon) est le seul qui, sur les cinquante-trois, ait eu une phlébite suppurée. Nous en avons précédemment étudié les causes.
Enfin, chez cinquante opérés, l'ancsthésie a été complète et l'on n'a eu à noter aucun accident; il n'y a eu ni phlébite ni caillots.
La clinique ne confirme-t-elle pas une fois encore les données fournies par l'expérimentation sur les animaux !
Mort subite. Hématurie. — On a dit encore que, sous l'influence des injections intra-veineuses de chloral, la mort subite pouvait se produire ainsi que Y hématurie.
M. le professeur Vulpian a signalé à l'Académie de Médecine des faits qui ont paru suffisants à l'illustre compagnie pour repousser l'anesthésie par la méthode des injections intra-veineuses de chloral :
1° Il est arrivé sept ou huit fois, dit M. Vulpian, de voir des animaux succomber rapidement au milieu de l'expérience. L'injeclion avait été faite lentement, avec toutes les précautions voulues ; tout d'un coup la respiration s'arrêtait, les battements du cœur cessaient et rien ne pouvait ranimer l'animal, pas même le courant faradique ;
2° Deux ou trois fois Y hématurie a été observée chez des chiens à la suite de l'injection.
Comme M. Vulpian, j'ai observé quelquefois ces morts subites chez les animaux en expérimentation. Mais Cette. terminaison fatale ne s'est jamais montrée que dans des cas où, ayant négligé de peser préalablement l'animal, je n'avais pas suffisamment proportionné la dose de chloral à son poids. La mort est survenue également lorsque l'injection chloralique a été poussée avec trop de précipitation. Mais ce que je n'ai jamais vu, au contraire, et ce que M. Vulpian ne vèrra pas plus que moi, je l'affirme, c'est la mort arriver chez un chien pesant 15 ou 20 IriL, à la suite d'une injection intra-veineuse, lentement faite, de 8 ou 4 gr. de chloral dans 6 gr. d'eau, cette dose (Hant parfaitement tolérée par les chiens de ce poids.
Or, il ne faut pas se dissimuler que le poids des animaux fait beaucoup varier l'action des substances. Ce
u est donc pas le chloral, en tant que substance, que Ton doit, dans ces cas, rendre justiciable de la mort, mais la dose qui, sans qu'on y ait pris garde, s'est trouvée trop élevée.
Quant à l'hématurie, elle a manqué constamment dans toutes mes expériences sur les animaux et dans mes injections chez l'homme ; — dans les observations de MM. Léon Labbé, Gruveilhier, Tillaux, Lanelonoue, Poinsot, Willielme. Cependant, chez le malade de M. Bucquoy, les urines retirées par la sonde, après la première administration du chloral, présentaienl une teinte rougeâtre. « L'examen fit voir, disent » MM. Hanot et Cartaz, que la coloration tenait à la » présence du sang. Cettex particularité, sur laquelle » M. Vulpian a attiré dernièrement l'attention de l'Aca- » démie de Médecine, vient-elle à l'appui des obser- » vations que ce professeur a faites dans ses expé- » riences ? Nous ne pourrions l'affirmer, car le malade » a été sondé par un infirmier en notre absence1. » La réserve de MM. Hanot et Cartaz me paraît plus que légitime.
L'hématurie a été observée Six fois par MM. les professeurs Deneffe et Van Wetter, qui font à ce sujet une remarque très importante et très judicieuse : « Jamais, disent-Ms, l'hématurie ne s'est montrée chez des malades vivant au milieu d'un bon confortable. C'est toujours à l'hôpital de Gand ou en ville, soit dans des salles, soit dans des appartements froids et mal chauffés, que nous les avons vus pris de frissons que nous n'avons pas observés chez nos malades placés dans de bonnes conditions d'hygiène et de température. Or, quand l'hématurie se produit dans do telles conditions, ne doit-on pas l'expliquer par le refroidissement de la peau ? »
Ce qui semble confirmer cette opinion, c'est que j'ai toujours opéré mes malades de l'hôpital pendant la saison chaude. On peut s'assurer, en effet, que la
1 Progris medioal, p. 407, 1874.
première opération a été faite au mois de mai, les autres, pendant l'été. Il y a donc là une circonstance qu'un chirurgien attentif ne devra pas oublier lorsqu'il se décidera à faire de l'anesthésie par l'injection in tra -veineuse.
Toutefois, il ne faut pas donner à l'hématurie une importance qu'elle n'a pas; car elle a toujours été sur l'homme sans aucune gravité ; le lendemain du jour où elle s'est montrée, quelquefois le jour même, les urines ont repris leur aspect normal, et les malades n'ont plus présenté aucune souffrance, aucun désordre, aucune fatigue, que l'on pût sérieusement rattacher à cet accident.
L'hématurie observée six fois dans les expériences sur l'homme, après avoir été constatée sur le chien, présente une. haute signification au point de vue physiologique ; elle démontre, une fois de plus, l'analogie qui existe entre les données du laboratoire et les enseignements de la clinique. 11 ne manquait que ce dernier trait pour rendre cette analogie aussi complète que possible.
Objection Urée de la transformation du chloral
en chloroforme.
Il est enfin une dernière objection à laquelle je dois répondre. On a dit encore qu'il était inutile d'employer le chloral, pour produire l'anesthésie, puisque le chloral ne « peut amener l'insensibilité que par sa transformation lente en chloroforme ».
Si cette opinion a pu être soutenue, chimiquement, avant les injections intra-veineuses, elle ne peut plus l'être, physiologiquement, après l'emploi de cette méthode. Si la dose de chloral est bien calculée par rapport au poids de l'animal, si l'injection est bien faite, l'anesthésie arrive presque instantanément. Je l'ai vue, quelquefois se produire, avant la fin de l'injection, le plus souvent, après une ou deux minutes.
Comment admettre, dès lors, que c'est par une transformation lente ou par un dédoublement en chloroforme et en formiate alcalin « qu'un phénomène aussi rapide, aussi immédiat, dont la durée varie enlre 1 h. et 5 h., puisse se manifester »?
Du reste, que l'on mélange dans un verre un sel de potasse ou de soude avec une solution de chloral, ou bien que l'on ajoute cette dernière à du sang retiré des vaisseaux, on trouvera dans l'une et l'autre une odeur absolument semblable à celle de la solution chloralique pure,' jamais à celle du chloroforme.
Si l'on injecte du chloral dans les veines d'un chien, il sera facile de se convaincre que l'air expiré offre toujours l'odeur propre à cette substance, jamais celle du chloroforme.
Ce dernier fait sera encore bien plus évident, si, substituant le chloroforme au chloral, on l'introduit goutte à goutte et 'lentement dans la veine crurale d'un chien, Presque aussitôt l'air expiré sera saturé de vapeurs de chloroforme.
« Le chloral est donc un anesthésique qui a une action propre, absolument indépendante de toute transformation en chloroforme. »
Cette opinion, sur laquelle l'instantanéité d'action du chloral injecté dans les veines ne peut laisser aucun doute, était déjà professée par M. Gubler avant les premières applications de la méthode intra-veineuse. Récemment, dans la Gazette médicale, M. le Dr Laborcle l'a de nouveau formulée, en démontrant les différences notables qui existent entre rancslhésie produite par le chloral et le chloroforme.
Cette opinion est également professée par M. Vulpian :
« En commençant, je vous disais que, à l'exemple » de M. Gubler, je ne croyais pas à la théorie donnée » par M. Liebreich, admise par M.' Personne, pour » expliquer l'action du chloral. Pour ces auteurs, le » chloral agirait en se dédoublant en présence des » alcalis, dune part, en chloroforme, de l'autre, en
» açide formique qui se combine avec la base. Or, » Messieurs, les effets des injections intra-veineuses » combattent victorieusement cette manière de voir. » On produit, par cette méthode, une anesthésic que » je ne crains pas de qualifier de foudroyante : com- » ment, dès lors, ce dédoublement, qui se fait lente- » ment, au dire des chimistes, pourrait-il se produire » dans ce cas? On ne sent pas, du reste, d'une ma- » nière bien nette, l'odeur du chloroforme, s'exhaler » avec l'air expiré de l'animal, et celte exhalation « devrait avoir lieu avec une évidence extrême si » cette hypothèse était fondée ; il me semble donc «•que le chloral agit, en tant que chloral;, par son » action propre sur les éléments des centres nerveux. » Il est probable, et c'est là une opinion expri- « mée par M. Personne, que cette substance entre « en combinaison avec la matière organisée de ces » centres et ne les abandonne que peu à peu : et « c'est là, sans doute, la cause pour laquelle son » action se prolonge pendant des heures entières1. »
Je viens de passer en revue toutes les objections qui ont été faites, dès son apparition, à la méthode de l'injection intra-veuieuse de chloral. M' appuyant sur la double autorité de l'expérimentation et des faits cliniques, suffisamment nombreux aujourd'hui, je crois avoir répondu victorieusement à toutes ces objections. Aussi je n'hésite pas à affirmer que « l'adminis- » tration de l'hydrate de chloral par la voie veineuse » permet d'obtenir des effets bien plus constants et » bien plus énergiques, en même temps qu'elle offre » moins de danger que par les voies sous-cutanée » et stomacale. »
Par la voie sous-cutanée, je l'ai déjà dit, ou la solution est faible, ou elle est concentrée ; si elle est faible, elle reste sans action; elle est, dès lors, inutile* Si elle est concentrée, elle détermine des abcès avec eschares, dans les points avec lesquels elle a été mise
I Progrès uiédicaU Loc. cit., p. 232.
en contact ; elfe devient dangereuse. Mes expériences sur les animaux et ce qui s'est passé chez mes deux malades atteints de tétanos, mettent cette affirmation hors de doute.
MM. les professeurs Vulpian et Giraldès ont également constaté les mêmes faits.
Quant à la voie stomacale, ce n'est pas sans un étonnement mêlé d'anxiété que j'ai vu administrer le chloral à des doses de 180, 200, 240 gr. à des malades atteints de tétanos. Cette manière de procéder avait pour but de maintenir, pendant quinze, vingt, vingt-cinq jours, les malades clans la narcose. Je me suis demandé bien souvent quel aspect devait présenter la muqueuse après l'emploi de doses si formidables. Cette préoccupation était d'autant plus légitime, que, chez ces malades ainsi narcotisés, l'alimentation devient forcément très rare, et que, par conséquent, la solution, au lieu d'être étendue par les liquides déglutis et mélangés au bol alimentaire, se trouvait directement en contact avec la membrane interne de l'estomac.
L'observation suivante prouvera jusqu'à l'évidence combien cette préoccupation était légitime.
Hôpital Saint-André. — M. le Dr Lande
Tétanos traité par le chloral. — Action du chloral sur la muqueuse stomacale.
Le samedi 30 janvier 1875, à 10 h. 1/2 du matin, immédiatement après la visite, le nommé S. . . est porté à la salle 12, lit n° 20 (service du Dr Garât, suppléé par le Dr Lande).
Cet homme, âgé de quarante ans environ, cloué d'une constitution robuste et présentant les caractères d'un tempérament sanguin, raconte avec grande difficulté qu'il n'a jamais été malade jusqu'au jeudi 28 janvier. Ce jour-là, travaillant dans un chantier, à l'humidité, il éprouva une très vive sensation de froid, se sentit souffrant et fut obligé, dans la soirée, de quitter son labeur plus tôt qu'à l'ordinaire. Le vendredi, il eut de la lièvre, de h courbature, un peu de gêne dans les mouvements de la mâchoire et du cou, et il demeura au lit toute la journée
sans faire d'autre traitement. Enfin, le samedi matin, son état s'étant aggravé, il se fit transporter à l'hôpital Saint-André.
A son entrée, S. . . présente l'état suivant : Face rouge, peau chaude, pouls plein et fréquent (les chiffres du pouls et de la température ont été malheureusement égarés) ; les symptômes du tétanos sont évidents à première vue : les masséters sont violemment contracturés ; les dents, très serrées, ne peuvent être écartées ; les muscles du cou sont tous fortement tendus, et maintiennent la tête dans une immobilité absolue et à peu près dans la rectitude. Les membres sont dans l'extension, leurs muscles sont très violemment contracturés, ainsi que ceux du tronc, en particulier à la partie postérieure, sans qu'il y ait cependant autre chose qu'un très léger opisthotonos ; en soutenant le malade par la tête et les épaules, on peut le relever sur son lit tout d'une pièce, comme une planche, ses talons seuls lui fournissant un point d'appui.
La respiration est très difficile ; le malade parle avec peine, d'une façon inintelligible ; il se plaint d'une sensation d'étranglement à la gorge, d'une douleur assez vive derrière le cou et devenant plils forte clans le dos, le long de l'épine dorsale. Il accuse, en même temps, une soif extrêmement vive. Il n'y a pas de recrudescence spontanée des symptômes tétaniques, et l'examen du malade n'en provoque pas. Ajoutons que S. . . ne présente en aucun point du corps la moindre lésion, la inoindre écorchure, et qu'il s'agit donc bien d'un cas de tétanos non traumatique.
Le traitement est aussitôt institué comme il suit :
1° Bain de vapeur donné dans le lit du malade ;
2° Potion avec :
Ckloral 10 grammes
Sirop de menthe 30 —
Eau de tilleul 120 —
à prendre par cuillerées toutes les heures;
3° Boissons chaudes à discrétion (infusion de bourrache et quelques bouillons).
A 2 h. et demie de l'après-midi, M. Lande voit le malade pour la première fois ; le bain de vapeur venait d'être administré et avait amené une très abondante transpiration ; trois cuillerées de la potion avaient été ingérées, mais aucune amélioration n'était encore survenue. M. Lande fait verser la moitié de la potion dans une grande tasse de tisane et la fait boire au malade en une seule fois : il est alors 2 h. trois quarts; il prescrit, en outre, de continuer la potion à prendre par grandes cuillerées toutes les 2 h. dans une tasse de tisane, et cela jusqu'à ce que le malade soit endormi. Si le sommeil arrive, on doit le respecter et ne donner le chloral qu'au réveil, toujours dans de la tisane ou, s'il y a lieu, après une tasse de bouillon.
A 3 h. 5 m., le malade accuse de la tendance au sommeil ; il
peut écarter très légèrement les mâchoires ; ses membres supérieurs sont libres ; il cherche constamment «à les sortir des couvertures dont il est enveloppé depuis le bain. Le sommeil qui survient n'est pas complet, il est à chaque instant interrompu : c'est plutôt de la somnolence. La potion est continuée sans interruption, on la finit à 7 h. A 9 h. du soir, même état : une seconde potion, semblable à la première, est ordonnée et sera administrée ut suprà.
Vers 3 h. du matin seulement et quand 15 gr. de chloral ont été absorbés, survient un sommeil véritable. Avant de s'endormir, le malade a pu remuer ses membres et ouvrir assez facilement la bouche. La transpiration continue toujours très abondante. Le somméil ne dure qu'une heure ou deux, après lesquelles le traitement est repris.
A 9 h. du matin (dimanche 31), l'état du malade paraît s'être amélioré : les mouvements de la mâchoire sont possibles, ceux du cou sont plus difficiles, ainsi que ceux du tronc; les membres, les bras surtout, sont presque libres. La respiration est toujours pénible. La transpiration continue très abondante. Le malade garde les yeux fermés et semble dormir, mais le moindre bruit, la parole à voix basse suffit pour éveiller son attention. Il se plaint de douleurs de tête. A ce moment, 18 gr. de chloral ont été absorbés : prescription ut suprà.
A midi, la transpiration diminue, mais il n'y a toujours pas de sommeil.
A 2 h. et demie, le malade a pris 24 gr. de chloral. La contracture a cédé complètement dans tous les muscles, excepté à la nuque. Le sommeil arrive et dure environ une heure, après laquelle la contracture réapparaît au cou et à la région dorsale. La respiration est toujours pénible, l'inspiration courte, l'expiration profonde. Pendant qu'il est éveillé, S... sort à chaque instant les bras de son lit, il se découvre, quelque instance que l'on mette à lui recommander de demeurer tranquille et couvert. Il y a des alternatives de veille et de courts sommeils de 5 à 6 minutes, durant toute l'après-midi et la soirée; vers 7 h., le malade accuse une plus grande gêne de la respiration ; il est pris, en . effet, de suffocation: sa respiration devient courte et précipitée, et il succombe en quelques minutes, avant qu'on ait pu prévenir l'interne de garde. Le malade avait absorbé en tout 26 à 27 gr. de chloral.
Autopsie pratiquée 38 h. après la mort : rigidité cadavérique considérable, plus marquée à gauche qu'à droite. Les centres nerveux sont très congestionnés ; la moelle et ses enveloppes présentent un développement vasculaire considérable; la substance grise est rougeàtre, et au niveau de l'origine des nerfs rachidiens, surtout de ceux du plexus lombaire, il y a de légères suflusions sanguines sous la pie-mère.
Les poumons sont gorgés de sang, mais ne présentent pas d'autre altération.
Le cœur et les gros vaisseaux paraissent sains. Du côté de l'appareil digestif, la bouche, le pharynx et l'œsophage sont à l'état normal, mais il n'en est pas de même de l'estomac. Cet organe présente, en effet, les signes d'une assez vive congestion, principalement marquée au niveau du grand cul-de-sac. On y trouve surtout, dans cette dernière région, une sorte de boursouflement de la muqueuse. Celle-ci offre par places des saillies jaunâtres dont le volume varie entre celui d'un pois et celui d'une noisette ; ces saillies ont une consistance mollasse et gardent l'empreinte du doigt ; elles sont en tout point comparables aux phlyctènes, produites par les agents vésicants, quand ces phlyctènes contiennent un exsudatfortement chargé de fibrine et à consistance gélatineuse. Quand on les incise, en effet, on reconnaît qu'elles renferment un contenu colloïde et elles s'affaissent après avoir abandonné à la pression une certaine quantité de sérosité.
Le reste du tube digestif, ainsi que les autres organes, ne présente aucune altération.
De l'observation précédente, il résulte que ce n'est pas sans danger que l'on peut administrer ainsi de hautes doses de chloral. L'examen de l'estomac du sujet démontre que le chloral exerce sur la muqueuse de cet organe une action caustique, vésicante, amenant des lésions étendues et pouvant constituer une complication de la plus haute gravité.
Le chloral exerce donc une action topique incontestable sur la muqueuse de l'estomac Quelle est la cause prochaine de cette action, comment varie- t-elle avec la dose, le degré de concentration, la durée de l'absorption de cette substance? Autant dè questions de pathologie expérimentale à résoudre, et elles seront bientôt résolues. Je crois pouvoir annoncer à nos lecteurs que M. le Dr Oré a entrepris sur ce sujet une longue série d'expériences, et que sous peu nous pourrons leur faire connaître les résultats de ces nouveaux travaux *.
Le fait observé par le Lande, les désordres si remarquables et si dignes d'intérêt au point de vue pratique que l'autopsie a révélés, la promesse qu'il a faite à ses lecteurs de voir la physiologie expérimentale intervenir clans cette question, m'ont inspiré la pensée de vérifier l'action que le chloral, administré à dose élevée et continue, exerce sur la muqueuse de l'estomac. J'extrais de notre journal quelques expé-
1 Gazelle médicale fie Bordeaux, p. 98. — 1875.
riences qui ont été exécutées dans mon laboratoire de l'Ecole de Médecine par mon préparateur et ami le Dr Léo Testut.
Première expérience. — A un chien du poids de 9 kilog., on injecte dans l'estomac, le 4 février 1875, au moyen d'une sonde œsophagienne, une solution de 10 gr. de chloral dans 10 gr. d'eau.
L'injection est faite à 3 h.; à 3 h. 10, le sommeil arrive. L'animal meurt à 5 h.
A l'autopsie, on trouve une hypérémie considérable de la muqueuse stomacale ; çà et là, quelques hémorrhagies sousmuqueuses.
Le cœur est en diastole. Le système veineux gorgé de sang.
Deuxième expérience. — Le 4 février, on injecte par le même procédé une solution semblable à la précédente dans l'estomac d'un chien de 19 kil.
Le sommeil arrive au bout de quelques minutes; le 5 février, le chien est triste, abattu; il seblottit dans un coin du laboratoire.
Le 7 février, il est sacrifié.
La muqueuse de l'estomac présente une rougeur lie de vin ; on observe quelques hémorrhagies sous-muqueuses, se dessinant sous la forme de petites taches noires ; il existe également quelques ulcérations superficielles.
Troisième expérience. — Le 4 février : Injection dans l'estomac d'un chien de 15 kil. d'une solution de (5 gr. de chloral dans 12 gr. d'eau.
Sommeil et anesthésie incomplète.
12 février. — Nouvelle injection semblable à la précédente.
Le 13 février, l'animal est sacrifié au moyen d'une injection intra- veineuse de vératrine.
Autopsie. — L'estomac présente une coloration lie de vin, marquée surtout au niveau de la grande courbure et de la portion pylorique. — Arborisations vasculaires très visibles à l'œii nu ; quelques hémorrhagies récentes. Çà et là de nombreuses eschares à des degrés divers de développement Ce sont des pertes de substances, à contours irréguliers, à fond grisâtre, entourées d'une zone fortement hypérimée ; les plus profondes reposent sur la couche musculaire.
Quatrième expérience. — Le 22 février, on injecte dans l'estomac d'un chien de 8 kilogr. 4 gr. de chloral en solution dans 20 gr. d'eau distillée.
L'animal meurt à 5 h. et demie.
Le lendemain, on constate à l'autopsie une hypérémie consi-
dérable de la muqueuse de l'estomac ; les vaisseaux sont dilatés et gorgés de sang; çà et là quelques plaques grisâtres, non vasculaires, entourées d'une zone rouge, analogues à de véritables brûlures.
Cinquième expérience. — Le 11 juin, à 9 h. et demie du matin, on injecte dans l'estomac d'un chien mouton de 10 kilogr. la solution suivante :
Hydrate de chloral 4 grammes.
Eau distillée 60 —
La solution rougit fortement le papier de tournesol.
A 10 h., le chien s'endort pour se réveiller à 1 h. un quart.
A 1 h. 25 m., nouvelle injection (2 gr. sur 30 gr. eau). A 2 li. 45 m., — —
L'animal meurt dans la nuit.
Autopsie. — L'estomac est revenu sur lui-même; il contient un liquide d'un gris sale ; nombreuses hémorrhagies sousmuqueuses, disséminées sur toute l'étendue de la muqueuse.
Sur les replis muqueux, on distingue de petites eschares ne présentant pas plus de 3 ou 4 millimètres d'étendue. Si le chien avait vécu, elles seraient certainement arrivées à l'ulcération.
Les hémorrhagies cessent brusquement au niveau du pylore ; dans la première portion du duodénum on ne remarque qu'un peu de congestion.
Toutes ces particularités sont représentées dans la lia. 2. (Pl. IL)
Sixième expérience. — Le 12 juin, injection d'une solution (8 gr. chloral, 80 gr. eau) dans l'estomac d'un chien de haute taille.
Le lendemain, nouvelle injection semblable ; le chien meurt à 3 heures.
Autopsie. — L'estomac est revenu sur lui-même; il est vide d'aliments ; il contient un liquide épais d'un gris sale. La muqueuse présente une coloration lie de vin qui ne disparaît pas par le lavage à grande eau.
Toute la surface est parsemée d'eschares noirâtres à contours irréguliers et de dimensions fort diverses; les plus étendues présentent 2 à 3 centimètres de diamètre ; les plus petites sont multiformes.
Pas d'ulcérations. (Voir ûg. 3, pl. II.)
Septième expérience. — Sur un chien de forte taille, j'injecte, pendant plusieurs jours de suite, dans l'estomac, au moyen
d'une sonde œsophagienne, une solution faible de chloral; je u'ai jamais obtenu d'anesthésie. Les deux derniers jours, j'ai augmenté la dose de chloral, en diminuant la quantité de véhicule .
J'ai sacrifié l'animal, et j'ai constaté à l'autopsie, sur la muqueuse stomacale, des traces non équivoques de l'action caustique de l'hydrate de chloral. Ce sont des eschares superficielles, d'un gris rougeâtre, disséminées sur toute la muqueuse, marquées surtout, comme dans les observations précédentes, au niveau du grand cul-de-sac, de la grande courbure, et de la portion pylorique. ( Voir fig. 1, pl. II.)
J'ai communiqué ces expériences au congrès de Bruxelles en même temps que j'ai montré la chromolithographie dans laquelle les lésions avaient été fidèlement reproduites.
M. Verneuil a dit à ce sujet : « M. Oré est d'abord « effrayé des doses énormes de chloral ingéré : 150 à » 180 gr. lui semblent des quantités exorbitantes ; » mais il oublie qu'elles ont été réparties dans l'espace » de vingt à vingt-cinq jours et par doses fractionnées » de 1 gr., tandis que, par son procédé, il jette d'un » seul coup, dans le torrent circulatoire, quatre ou » cinq fois plus de médicament l. »
Il est vrai que j'injecte quatre ou cinq fois plus de chloral dans 8, 10, 15 minutes ; mais il ne faut pas oublier que ce chloral, que je fais pénétrer dans le système veineux, est aussitôt emporté dans tout le torrent circulatoire ; qu'il se mélange d'une manière intime avec le sang ; que, dès lors, il ne reste jamais en contact avec une surface limitée, ce qui est le point important.
M. Verneuil ne donne, il est vrai, qu'un gramme de chloral à la fois, mais s'il en administre 180 gr., par exemple, en vingt jours, cela fait en moyenne 9 gr. par jour. Il en résulte que, pendant vingt jours, 9 gr. de chloral sont constamment en contact avec la membrane muqueuse de l'estomac.
Or, ne sait-on pas que si l'on prolonge pendant
1 Congrî-s de Bruxelles, 1875, p. 179.
quelques heures le contact du chloral avec la peau, il détermine une vésication, et que, si on l'injecte dans le tissu cellulaire, il produit des phlegmons, des eschares, des ulcérations1?
Voilà pourquoi j'ai été effrayé des conséquences que pouvait avoir une méthode qui consiste à établir, pondant vingt ou vingt-cinq jours, le contact continu avec la muqueuse stomacale, d'une substance, dont il est impossible de nier l'action irritante.
« M. Oré redoute, a ajoute M. Verneuil, les effets » topiques et locaux du chloral sur la muqueuse sto- )) macale, et, à ce propos, il nous montre un estomac w de chien terriblement endommagé par le médica- » ment directement introduit par l'œsophage. L'ar- « gument ne me touche pas, il me semble facile à » réfuter. J'ai donné de fortes doses de chloral à nos » tétaniques ; les uns ont guéri, et comme, d'un bout à » l'autre de la cure, ils ont bien digéré, j'en conclus » que leur estomac n'a point souffert ; les autres sont » morts, et à l'autopsie, je n'ai point remarqué de )> lésions graves du tube digestif. Ce qui trompe « d'ailleurs M. Oré,. c'est qu'il veut conclure direc- » tement des animaux à l'homme et transporter d'une » seule pièce les résultats du laboratoire à la cliui- » que 2. »
Je comprends, et l'on comprendra comme moi, que les tétaniques traités par M. Verneuil, et qui ont guéri, aient pu digérer facilement pendant toute la durée de la cure. Il ne faut pas oublier, en effet, que sa méthode d'administration de chloral ayant pour but de maintenir les malades dans une narcose à peu près continue pendant vingt ou vingt-cinq jours, le travail digestif doit être singulièrement amoindri. C'est à peine si, dans l'intervalle d'une dose à la dose suivante, on aura le temps de faire avaler quelques tasses de bouillon : ce qu'il eût été intéressant de savoir, c'est l'état des voies digeslives après la guérison.
1 Vulpian, Giraldè?, Oré.
* Loc. cit., p. 179.
Mais ce qui me louche beaucoup plus, c'est l'abseuce de lésions constatées à l'autopsie par M. Verneuil .
M. Lande a été moins heureux, ainsi que le prouve l'observation dont j'ai fidèlement rapporté tous les détails.
Ce sont ces lésions rappelant par leur aspect et leur forme la vésication ordinaire (un vésicaloire appliqué sur la muqueuse stomacale n'aurait pas agi différemment) qui m'ont engagé à expérimenter sur les animaux. M. Yerneuil se trompe donc quand il m'accuse d'avoir voulu, dans ce cas particulier, conclure directement des animaux à l'homme. J'ai fait l'inverse. J'ai conclu, au contraire, de l'homme à l'animal, car je me suis contenté de vérifier dans le laboratoire les faits observés par M. Lande sur son tétanique. Or, ces résultats ont été les mêmes.
Ces expériences de laboratoire, en produisant des altérations de la muqueuse de l'estomac qui offrent, à des degrés différents, des lésions comparables à celles qu'a présentées le malade de M. Lande, prouvent que le chloral, administré par la voie stomacale suivant la méthode conseillée par plusieurs chirurgiens, dans le traitement du tétanos, n'est pas sans un véritable danger. Mais des observations signalées par M. Ern. Labbée montrent que ce danger existe encore, bien que la solution chloralique ingérée ne dépasse pas le dosage habituel. « Quelques » cas de mort, dit M. Ern. Labbée, ont été attribués
* au chloral ; ils ont été surtout constatés en Angle- » terre et aux Etats-Unis. Le plus souvent, la mort » a été brusque, les patients avaient succombé avant » qu'on ait eu le temps de leur porter secours. Plus » rarement l'empoisonnement a duré quelque temps. » Aujourd'hui (août 1874) on connaît plus de 20 cas » de mort par le chloral.
• Les principaux cas ont été rapportés par
* MM. Hart,H.W. Fuller, Islington, Smith, Ghrichton,
* Browne, Huntet Watheins, Needam, Schwaighofer;
» deux chirurgiens anglais, Meldola (de Victoria Park) * et Smallman, sont morts aprèsavoiringéré du chloral, » et l'illustre Simpson aurait, dit-on, subi les mêmes » effets toxiques funestes de cet agent; et il est juste » de dire que toutes les fois qu'on a pu faire l'autop- » sie, on a trouvé chez les sujets empoisonnés par le » chloral des lésions graves anciennes telles que : » dégénérescence graisseuse ou inflammation chro- » nique du cœur, des reins et du cerveau1. »
Je ne terminerai pas cet examen critique des objections adressées à la méthode des injections intraveineuses de chloral sans emprunter à une lettre que m'écrivait le professeur Deneffe, le 5 août 1876, un passage qui explique bien l'attitude que nous avons toujours conservée :
« Si tous les dangers qu'on attribue à la nouvelle » méthode, dit -il, existaient réellement, continue- » rions-nous à l'employer? On ne dira pas que nous » poursuivons nos études à l'hôpital, puisque seule- » ment sur trente-quatre injections pratiquées par » nous, dix-sept ont été faites, en ville, dans notre » meilleure clientèle. Croit-on, du reste, que le pro- » fesseur Soupart, qui a suivi de près cette question » et depuis le début, qui a vu faire déjà tant d'injec- » tions, nous appellerait non-seulement à sa clinique, » mais dans sa clientèle particulière, si cette méthode » d'anesthésie était aussi dangereuse que le préten- » dent certains chirurgiens qui ne l'ont ni pratiquée » ni vu pratiquer? Je crois donc que nous sommes » dans le vrai et qu'on le reconnaîtra plus tard. Persé- » vérance et courage, le succès est au bout de la » lutte. »
A coup sûr, le succès serait obtenu depuis longtemps et la lutte achevée, si tous les chirurgiens qui, à l'exemple de MM. les professeurs Soupart, Deneffe, Van Wetter, Bouqué, Poinsot, Landes, Linhart, Alarco, auraient été tentés d'expérimenter la nouvelle
i Diction, encyclopédique des se. mêd. série, t. XIII, p. 475.
méthode, n'avaient pas été arrêtés par l'accueil défavorable qu'elle a reçu à son apparition. Mais après les jugements portés contre elle par la Société de Chirurgie et l'Académie de Médecine, les hésitants y ont renoncé, les plus courageux se sont tenus sur la réserve, comprenant bien tous les dangers auxquels un revers, toujours possible, les exposerait.
C'est là ce qui explique l'isolement qui s'est fait autour d'elle, en même temps que ces paroles de Giralclès au congrès de Bruxelles :
« Nous sommes en présence de méthodes ayant » fait leurs preuves : pourquoi, dès lors, en adopter » une nouvelle qui n'a que quarante faits à nous » offrir? Quand MM. Oré et Deneffe viendront nous » présenter deux ou trois mille cas dans lesquels l'injec- » lion intra-veineuse de chloral aura été inoffensive, » nous serons forcés d'accepter leur nouvelle méthode » d'anesthésie1 . »
Sans les circonstances que je viens de rappeler, nous nous serions présenté au congrès non pas avec quarante faits, mais avec les trois mille que Giraldès demandait.
Qu'eût-il fallu pour cela ? Il eût fallu faire ce que disait M. Bouqué au congrès de Bruxelles: « Suivons » l'exemple que nous a donné l'Académie royale de - Médecine de Belgique, qui, malgré le grand nombre » de faits qui lui ont été présentés depuis un an, * n'a pas cru devoir se prononcer2. »
Si cet exemple eût été suivi, si les chirurgiens n'avaient pas été dominés par le sentiment de là crainte que leur inspirait le verdict porté contre l'anesthésie chloralique par deux sociétés illustres, ils auraient expérimenté, comme l'ont fait les chirurgiens belges, et, comme eux, ils auraient pu répéter avec M. Bouqué :
• J'ai été témoin d'une trentaine d'expériences, et,
» je ne puis pas le cacher à l'assemblée, l'impression » générale qui m'en est restée est favorable à la méthode » de notre confrère de Bordeaux.
» Il est démontré à mes yeux que les injections * intra-veineuses de chloral, loin d'avoir, comme l'a » prétendu dans cette enceinte M. Maurice Perrin, un » cachet quelconque d'infériorité, présentent, au con- » traire, un cachet de supériorité sur tous les autres » procédés anesthésiques4.»
Mais, depuis le congrès de Bruxelles, des faits nouveaux sont venus s'ajouter à ceux que l'Académie royale de Belgique accueillait avec bienveillance, quoique avec une réserve légitime ; ils ont suffi pour entraîner sa conviction, et c'est ainsi que cette illustre compagnie, composée d'hommes d'initiative et de travail dont tous ceux qui ont assisté au congrès de 1875 ont su apprécier la haute valeur scientifique, n'a pas hésité à accorder sa meilleure récompense aux Nouvelles études sur Fanesthésie par injections Intraveineuses de chloral, de MM . les professeurs Deneffe et Van Wetter.
S'adressant à mon ami le professeur Deneffe et à moi, M. Verneuil nous disait au congrès de Bruxelles:
« Je termine en suppliant mes jeunes et chers con- » frères de réfléchir encore avant d'aller plus loin » dans une voie pleine d'incertitudes et de dangers2. »
Ce qui était incertain, il y a trois ans, ne l'est plus aujourd'hui que l'expérience a prononcé : quand des hommes qui ont expérimenté la méthode avec l'autorité du talent et du caractère la déclarent bonne ; quand le professeur Soupart, dont personne, à coup sûr, ne songera à contester la haute valeur chirurgicale, n'hésite pas à écrire : « Ces résultats, dans les » circonstances signalées, seront sans contredit d'une » haute portée et contribueront, j'ose le croire, à » assurer dans l'avenir le sort de votre méthode qui,
ï> employée avec les précautions et les soins qu'elle » réclame, comme toute autre, présente des avan- » tages et une supériorité incontestables, » comment le doute serait-il encore possible, et comment hésiter encore à entrer dans la voie que j'ai ouverte?
Que mon collègue et ami le professeur Verneuil me permette donc de lui dire :
Si vous occupez, ajuste titre, une place élevée dans la chirurgie française, si vous êtes devenu un chef dïcole auquel vos remarquables travaux ont donné une autorité que nul ne proclame plus haut que moi, usez donc de cette autorité pour faire triompher ce que je crois être vrai. Si l'anesthésie par le chloral est une chimère dangereuse, il faut la faire disparaître; mais si elle est une réalité, pourquoi lui refuser votre appui? Expérimentez donc, sans parti pris, et publiez les résultats que vous aurez obtenus ; c'est là ce que je réclame de votre dévouement à la science, de votre amour de la vérité.
Manuel opératoire. — Conditions dans lesquelles devra se placer le chirurgien pour produire l'anesthésie par l'injection de chloral dans les veines.
Instruments. — Deux instruments sont indispensables pour faire les injections intra-veineuses de chloral : 1° Une seringue convenablement disposée; 2° un appareil électrique.
1° Seringue. — Au début de mes expériences sur les animaux, je me servais de la seringue de Pravaz. Mais j'ai bientôt compris que cet instrument, indispensable quand il s'agit d'injections sous-cutanées, offrait l'inconvénient sérieux d'exposer le chirurgien à percer la veine de part en part, et, par suite, à pousser la solution de chloral dans le tissu cellulaire périveineux ; j'ai dû y renoncer et le remplacer par un autre qui offre toutes les garanties possibles au point de vue du manuel opératoire.
Ma seringue à injections, ainsi que l'indique la planche I, qui en reproduit les dimensions exactes, présente :
À Corps de Pompe contenant 5 grammes de chloral dans 17 grammes d'eau distillée.
B Tige du piston offrant : 1° 5 divisions représentées par les chiffres 0.— 1. — 2. — 3. — 4; 2° 5 subdivisions représentées parles chiffres 1/2. — 1 1/2. — 2 1/2. — 3 1/2. — 4 1/2. — Chaque division représente 1 gramme de chloral. La dosj comprise entre chaque division et chaque subdivision est donc de 50 centigr.
C Extrémité de la Seringue s'arliculant avec D, pièce intermédiaire, qui s'articule elle-même par son extrémité E avec la canule R une fois qu'elle a été placée dans la veine. — La canule dont je me fers est en or ou en platine.
D Pièce intermédiaire. 0 Tamis métallique.
J'ai fait placer, en effet, dans l'intérieur de cette pièce intermédiaire, au point 0, un tamis en toile métallique à mailles extrêmement fines que l'on peut enlever et changer à volonté. Grâce à cette disposition, tous les petits corps étrangers existant dans la solution sont arrêtés et ne peuvent pas pénétrer, inaperçus, dans le sang. J'ai pu le constater fréquemment dans mes expériences sur les animaux et dans leurs applications à l'homme.
Cette addition, que j'ai faite également à mon appareil à transfusion, est indispensable lorsqu'on veut pratiquer avec toute la sécurité possible la méthode
des injections intra-veineuses de chloral. (Cette seringue à injections, comme mon appareil pour la transfusion, ont été très habilement exécutés, sur mes indications, par M. Creuzan- Jouet, de Bordeaux.)
M. le Dr Linhart, médecin en chef de la marine autrichienne à l'hôpital de Pola (Istrie), n'ayant pas sous la main l'instrument dont je me sers, lorsqu'il lit, pour la première fois, l'injection intra-veineuse de chloral (voir 41e observation), remplaça le tamis métallique par une mousseline très fine. Grâce à cette disposition très ingénieuse, il put opérer avec une parfaite sécurité.
C'est avec cet instrument que j'ai pratiqué ma première injection de chloral sur l'homme. Mais l'ex-
périence de chaque jour m'a démontré qu'une des conditions du succès se trouvait surtout dans ï immobilité de la canule, une fois placée dans la veine. C'est pour arriver à ce résultat que j'ai ajouté un tube en caoutchouc (I) armé de deux ajustages. L'un (N) s'articule avec le corps de pompe, l'autre (M) s'unit à la pièce intermédiaire. Grâce à ce tube, la solution peut arriver dans la veine sans qu'aucun mouvement soit imprimé à la canule.
u2° Il faut un appareil électrique à courants intermittents et énergiques; mon appareil électrique se compose d'une bobine mise en action par une forte pile au bichromate de potasse. J'obtiens ainsi des secousses électriques qui, chez les animaux chloralisés, font cesser rapidement l'anesthésie; je l'ai si souvent observé, dans mes expériences de laboratoire et sur l'homme, que j'ai posé en principe que, jamais un chirurgien ne devra faire d'anesthésie, par injection intra-veineuse, sans avoir à sa portée, sous la main, un appareil électrique fonctionnant bien. Le fait malheureux (31° observation) rapporté par MM. Deneffe et Van Wetter prouve combien cette précaution est indispensable.
Manuel opératoire. — Pour faire pénétrer la solution de chloral dans la veine on peut employer deux procédés :
1° le procédé Oré ; 2° le procédé Van Wetter.
1° Procédé Oré : Le trocart est enfoncé, comme une lancette, perpendiculairement, ou mieux un peu obliquement à l'axe du vaisseau ; — quand le trocart y a pénétré, on l'incline, et, le poussant d'arrière en avant, on le fait cheminer sans peine dans le vaisseau ;
2° Procédé Van Wetter : Le trocart est enfoncé sous la peau, entre le tégument et la veine, et parallèlement à cette dernière. Il chemine un instant (un centimètre) dans le tissu cellulaire qui sépare la veine de la peau, l'opérateur l'y sent glisser à frottement dur. En inclinant la pointe du trocart vers le vais-
seau distendu, on sent une résistance caractéristique; on pousse alors doucement l'instrument, la pointe inclinée en arrière, vers la veine. Au moment où on traverse la paroi du vaisseau, la main de l'opérateur éprouve une sensation spéciale, puis on se sent dans le vide, et le trocart avance sans frottement, sans résistance. — On le fait pénétrer d'un centimètre.
M. Deneffe apprécie en ces termes ces deux procédés :
« Quand les veines sont bien apparentes, le procédé » d'Oré est d'une exécution plus rapide et plus simple » que le procédé de Van Wetter; mais quand levais- » seau est petit et peu apparent, celui de Van Wetter » est d'une grande supériorité ; il expose moins, d'ail- » leurs, que celui d'Oré à traverser la veine d'outre » en outre.
» De plus, le procédé de Van Wetter s'exécute par » la méthode sous-cutanée; les ouvertures cutanée » et veineuse sont éloignées l'une de l'autre, l'air ne » peut arriver jusqu'à la veine, et, partant, laphlébite » est moins à craindre K »
Quel que soit le procédé adopté par le chirurgien, trois conditions sont indispensables pour pratiquer avec succès l'injection intra-veineuse de chloral :
1° Ponctionner la veine sans la dénuder. — Si le sujet est trop gras et les veines à peine apparentes, on peut inciser les parties molles au-devant du vaisseau jusqu'à ce que sa paroi devienne perceptible ; on le pique, alors, directement, sans le séparer des parties voisines.
2° Ne jamais pousser la solution do chloral sans s'être assuré que la canule est bien dans le vaisseau. — Il est un moyen certain de le reconnaître : c'est l'écoulement du sang par la canule, lorsqu'on enlève le trocart. Si le sang ne coule pas, il ne faut pas chercher à faire pénétrer -l'injection, qui se répand alors dans le tissu cellulaire périveineux, dans les
1 Loc, cit., p. 7 et 8.
parties environnantes, et amène tous les désordres déjà signalés dans les observations de MM. Gruveilhier et Lanelongue.
3° Quand la canule est dans le vaisseau, il faut, pendant toute la durée de l'injection, Immobiliser avec le plus grand soin. C'est de cette immobilité que dépend l'absence de phlébite et de caillots. Pour l'obtenir, on fait saisir la canule par un aide qui la presse entre le pouce et l'index. Cette immobilité de la canule est indispensable, car si elle n'est pas assurée, et que la d'urée de l'injection se prolonge pendant 12, 15, 20 minutes, il est très difficile, impossible même, que le chirurgien n'imprime pas, malgré lui, des mouvements à l'extrémité de la canule qui peut alors blesser, déchirer même la membrane interne du vaisseau et amener consécutivement la phlébite (Dr Dudon).
Comment doit-on procéder à l'injection intraveineuse dé chloral? Quelles sont les règles que le chirurgien doit observer? — Pendant longtemps, nous avons injecté, d'emblée, le chloral dans les veines. Je crois aujourd'hui, et MM. Deneffe et Van Wetter pensent, comme moi, qu'il est prudent, avant de faire pénétrer le chloral dans l'appareil circulatoire, d'interroger la susceptibilité individuelle en administrant par l'estomac, pendant deux ou trois jours de suite, des doses élevées de cette substance, au malade que l'on doit opérer. Ce conseil, donné par M. le professeur Crocq, de Bruxelles, aune grande importance clinique. On comprend, en effet, que si des doses élevées sont bien supportées par l'estomac, le chirurgien aura plus de chance de voir cette même tolérance se produire lorsqu'il se servira de la voie veineuse.
Cette susceptibilité une fois jugée, on procédera à l'injection de la manière suivante :
L'immobilité absolue de la canule (condition indispensable) étant bien assurée, on poussera l'injection très lentement. On pourra faire pénétrer 50 cent, de
chloral, seulement, toutes les minutes. A part ces cas, heureusement fort rares, qui déjouent les règles les mieux établies, et que l'on rencontre aussi bien quand on administré l'étlier et le chloroforme que le chloral, on peut être assuré que, en procédant ainsi, le chloral n'aura aucune action fâcheuse sur le cœur. On sera même étonné de la quantité énorme de cette substance, qui peut être tolérée impunément.
L'anesthésie se produira ainsi, doucement et sans entrave.
Mais une question se présente, qui a un haut intérêt clinique et qui m'a été posée bien souvent par mes honorables collègues et amis, les professeurs Deneffe et Van Wetter :
« Une seule injection de chloral pouvant ne pas » suffire pour maintenir assez longtemps l'anesthésie » pendant une opération d'assez longue durée, ne » peut-on pas maintenir la canule dans la veine afin » d'y faire pénétrer de nouvelles closes de chloral si » cela devenait nécessaire ? »
J'ai cru longtemps qu'il y avait dans ce séjour prolongé un danger inévitable et sérieux. Des expériences très nombreuses, variées, faites dans mon laboratoire, depuis le congrès de Belgique, m'ont prouvé que mes craintes n'étaient pas fondées, et m'autorisent à penser que la canule peut rester longtemps dans la veine, sans déterminer d'accidents, à condition qu'elle y soit immobilisée complètement.
C'est là ce qui explique comment les malades des observations 2, 31, 32, 33, 35 ont pu conserver la canule pendant 18, 21, 23, 24, 40 minutes sans avoir présenté ni phlébite ni caillots. N'en a-t-il pas été de même chez le dernier malade de M. Lande (53e observation)?
Quelle doit être la durée de l'injection? — Etant admis que la canule peut, sans danger, rester en place pendant 20 m., le chirurgien pourra injecter avec beaucoup de lenteur la solution chloralique, et interroger ainsi la sensibilité de son malade. Or, comme tous les
laits signalés précédemment établissent que la dose de chloral nécessaire pour produire Panesthésie oscille entre 5 et 8 gr., il en résulte que la durée de l'injection oscillera elle-même entre 10, 16 et 20 minutes.
Dosage de la solution. — Au début de mes opérations j'employai la solution par moitié ; j'y ai bientôt renoncé et, depuis, j'ai toujours fait usage des solutions au quart (10 gr. chloral, eau30gr.). MM. Deneffe et Van Wetter n'en ont jamais employé d'autres. Toutefois, s'étant aperçus qu'en mettant la solution au quart dans une éprouvette graduée, elle ne la remplissait que jusqu'à 35 gr., ils ont fait ajouter de l'eau jusqu'à 40 gr. C'est une modification utile, car elle rend la solution moins consistante, moins épaisse et facilite ainsi son passage à travers les capillaires.
Toutefois, l'appareil vasculaire possédant une assez grande extensibilité, je ne vois aucun inconvénient à étendre davantage la solution.
Il importe de ne pas oublier que le chloral présente quelquefois une acidité très grande. Aussi fera-t-on toujours bien de neutraliser cette acidité en y ajoutant une solution de carbonate de soude au dixième. Quatre gouttes de cette solution alcaline ainsi titrée suffisent pour neutraliser 1 gr. de chloral.
Température de la solution. — Tous ceux qui ont fait des injections intra-veineuses de chloral savent que quelquefois, et très exceptionnellement, pendant que la solution pénètre dans les vaisseaux, les malades accusent une sensation douloureuse le long de la veine piquée. J'ai cru que cela pouvait dépendre du degré d'acidité du chloral; mais le même phénomène s'étant présenté avec le chloral neutralisé par la solution alcaline, je me suis demandé si cette sensation particulière ne tiendrait pas à la différence qui existe entre la température du sang et celle de la solution, cette dernière étant toujours injectée à froid. Je n'ai à cet égard aucune opinion reposant sur des faits ; mais comme il ne peut y avoir aucun inconvénient à chauffer
la solution chloralique avant de l'injecter, je n'hésiterai pas à le faire, le cas échéant.
Tels sont les principes sur lesquels reposent le manuel opératoire et l'emploi des injections intra-veineuses de chloral.
C'est en les observant avec soin que l'on a réussi et que l'on réussira toujours, car sur cent trente cas d'injections intra-veineuses il n'y a eu jusqu'à ce jour qu'un seul revers que l'on puisse véritablement attribuer au chloral. C'est le cas de MM. Deneffe et Van Wetter (S Ie observ.)
Vivement impressionnés par ce revers, MM. Deneffe et Van Wetter ont pensé qu'ils devaient apporter des modifications dans la manière de doser l'injection : « Cette mort, sur laquelle nous avons tant réfléchi, » disent nos éminents collègues, renferme une leçon » qui ne doit pas être perdue.
» 1° A l'avenir, nous serons munis d'une machine » électrique qui fonctionnera puissamment, et nous » aurons vérifié nous-mêmes, avant l'opération, l'in- » tensité des courants.
» 2° Jusqu'à la production du sommeil, nous injec- » terons un gramme de chloral par minute. Ce sera » notre première étape. Nous nous arrêterons quel- » ques instants, laissant au chloral injecté le temps » de développer tous ses effets. Nous continuerons » l'injection, mais avec plus de lenteur; nous ferons » pénétrer 50 cent, par minute, nous arrêtant encore » de temps en temps pour examiner la sensibilité de » la peau et celle des cornées ; en injectant avec plus » de lenteur, laissant au chloral injecté le temps de » produire ses effets avant d'en faire pénétrer une » nouvelle quantité, nous nous mettrons à l'abri de » toute surprise.
« En un mot, nous tâcherons de mieux doser l'anes- » thésie. Qu'on n'oublie pas, du reste, que toute nou- » velle méthode thérapeutique ou opératoire doit » d'abord parcourir une phase de tâtonnement et » d'apprentissage. Nous ne regarderons plus comme
» une chose nécessaire de pousser l'anesthésie jus- » qu'à l'insensibilité absolue de la cornée et de lacon- -. jonctive, c'est la limite extrême de l'anesthésie, et » il est rarement utile d'aller jusque-là. Nous nous » arrêterons quand la douleur ne se manifestera plus » sous l'influence des irritations périphériques.
» Nous laisserons s'écouler 4 minutes, puis nous » opérerons. Pendant ce temps, le chloral aura déve- » loppé tous ses effets et l'anesthésie sera alors plus » profonde et plus durable. » (Loc cit., p. 183.)
Gomme MM. Deneffe et Van Wetter, je crois qu'il est inutile, peut-être même dangereux, de pousser l'anesthésie jusqu'à l'immobilité absolue de la cornée et de la conjonctive, et qu'il importe de s'arrêter quand la douleur ne se manifestera plus sous l'influence des irritations périphériques. Comme eux, aussi, je pense qu'il faut chercher à améliorer, à perfectionner la méthode, en arrivant à mieux doser, s'il est possible, l'anesthésie. Mais je crois que lorsqu'on a réussi si souvent, à l'aide d'un procédé, c'est chose grave que de le changer radicalement, parce qu'un insuccès s'est produit. Le malade qui a succombé n'avait reçu que 6 gr. de chloral, c'est-à-dire une dose relativement faible. Il a bien supporté l'injection. Rien d'anormal ne s'est produit. Puis, tout à coup, la respiration et la circulation se sont arrêtées qui pouvait le faire prévoir? et le malade a succombé. Pouvait-on supposer que l'on se trouvait en présence (rime de ces prédispositions particulières, heureusement fort rares, mais qu'on rencontrera encore, il faut bien l'admettre, quelles que soient les modifications apportées à une méthode, et qui obligera, malgré toutes les précautions prises, à enregistrer de nouveaux revers? Aussi, tout en approuvant les déterminations dictées par la prudence et par une sage réserve, bien disposé, le cas échéant, à en faire mon profit, ne verrai-je pas sans crainte modifier trop complètement la voie que nous avons suivie et que j'ai cherché à faire connaître jusque dans les plus minutieux détails.
