LA PULSATION ÉTUDIÉE AU SPHYGMOGRAPHE

DICROTISME- — POLYCROTISME. — SOMMET ET PLATEAlT;'

DICROTISME.

DÉFINITION. — Le clicrotîsMie est la double pulsation que donne un vaisseau, sous Vinjluence d'un battement simple du cœur. îi peut être artériel ou veineux.

Dici'otismc artériel. — Les anciens avaient déjà constaté son existence ; ils l 'appelaient : pulsus bis-feriens. Galien en fait plusieurs fois mention, mais le considère comme un état morbide, parce qu'il est plus marqué dans certaines maladies.

Dicrotisinc normal. — Le savant chirurgien de Heidelberg, CHÉLius découvrit en 1850 le dicrotisme normal. Il se servait d'un sphygmoscope en verre à colonne mercurielle.

Quelques années plus tard, Vierordt ^ constata le fait, mais il voulut l'expliquer par les sursauts du mercure sur la membrane élastique; celle-ci peut, en effet, amplifier les ondulations, mais ne les produit que dans les mêmes circonstances où les vaisseaux les produisent eux-mêmes. ^9a-ôii 9ajûiJna'

Marei/ ayant reconnu l'existence du dicrotisme avec son appareil à ressort d'acier, il fallut renoncer aux premières objections. Mais Fick et Meissner ^ attribuèrent alors le dicrotisme à une oscillation, provenant de l'élasticité du ressort. Un fait suffit à montrer l'inanité de ces objections, ce sont les cas de grandes pulsations sans dicrotisme, qu'on obtient avec les instruments, quels qu'ils soient, dans certaines circonstances, tandis que de fort petites ondulations seront suivies d'un polycrotisme accentué. Il n'y a donc pas toujours de proportion

' Chélius. Prage/- Vierteljahrschrift, 1850. B'' XXI.

- Vierordt. Die Mire vom arterienpuls in gesunden urtil krankhaften zmtanden,

' FiGK ET Meissner, Jo/ire^iOer/c/i^ ûher die fortschnitte deranat. und phfjxiol.iSii^.

entre la grandeur ou la force de la pulsation et celle du dicrotisme.

Théories sur le dicrotisme. — On ne saurait croire combien de théories différentes ont été proposées pour expliquer le dicrotisme, et combien ce petit champ d'observation a exercé la sagacité des physiologistes modernes.

1° licuforccmeut des vllirations. — Galien attribuait le dicrotisme a.ux vibrations intenses que, pendant la fièvre, produirait un afflux de sang plus grand dans les parois artérielles.

2° Bouille pulsation «In coeur. — Albers voulut l'expliquer par une double pulsation du ventricule à courte distance, mais ni l'auscultation attentive, ni l'observation directe du cœur mis à nu sur l'animal ne viennent confirmer cette explication.

3° Système des ondes doubles. — Volkmann soutint que la contraction du cœur produit un effet plus rapide au centre que près des parois. De là naissent pour le liquide sanguin deux systèmes d'ondes et deux ondulations successives de la paroi artérielle.

4" Redressement des artères. — Parry et Hammernick avancèrent alors que la première pulsation se produit pendant la systole, et que la seconde est due au déplacement des artères, et à Jeur redressement pendant la diastole.

5° Clioc en retour du san^. — Marey songea d'abord à expliquer le dicrotisme par une réflexion de la colonne sanguine à l'angle de bifurcation de l'artère aorte, donnant pour preuve' qu'à dater des iliaques on ne perçoit plus le dicrotisme.

Mais les observations nouvelles démontrent, les siennes i comme les miennes, que la crurale possède un puissant dicrotisme. En voici un exemple :

Fig. 102. — Artère crurale avec son dicrotisme au pli de l'aine. 6° élasticité des parois vascnlaires. — D'après Ludmig,

THÉOEIES SUE LE DICEOTISME. 443

la deuxième élévation du double battement est une suite de l'action élastique T^roYoqnée T^a,r le T^remier.

Suivant Duckeck, le dicrotisme est un phénomène qui prend naissance non point au centre cardiaque, mais à la circonférence. Il réside dans le vaisseau et résulte des propriétés des tubes élastiques. Il dépend ; 1° de la vitesse du sang; 2° de Vélasticité des vaisseaux.

Il annonce \m rapide écoulement par les capillaires.

En effet, si l'on vient à ralentir cet écoulement en comprimant l'artère crurale, le dicrotisme disparaît. Il reparaît si, tout en conservant la compression, on accélère l'écoulement par les capillaires, au moyen de la sueur, de Idichaleur, de la saignée, etc.

7° Interférence des ondées sanguines. — Vierordt regarde le dicrotisme comme l'expression des mouvements ondulatoires produits par \ interférence des ondées sanguines qui se succèdent et qui sont transmises à la paroi élastique de l'artère.

8° vitesse acquise du sang. — ilfœrgy eut recours à la vitesse acquise du sang pour expliquer le dicrotisme. Cette vitesse rencontrant résistance à la périphérie de la part des capillaires, reflue vers le centre, où, trouvant un point d'appui sur les valvules aortiques, elle change sa direction et rejaillit en ondée directe nouvelle. Mais, suivant lui, le dicrotisme serait plus grand dans les artères éloignées du cœur, car la vitesse acquise croît en raison de la masse mise en mouvement.

9° BédouWement de la veine fluide. — Buisson explique par un dédoublement, une césure de la veine fluide, le phénomène du dicrotisme. Le ventricule par sa contraction envoie dans les artères une ondée périphérique, qui dilate tous les vaisseaux. Ceux-ci, se contractant à leur tour, partagent le liquide en deux parts : l'une qui pénètre en avant, dans les profondeurs des capillaires ; l'autre qui retourne en arrière vers le cœur ; là, rencontrant les valvules aortiques, elle reflue, comme la première ondée positive, vers la périphérie, et double la pulsation. Cette explication est parfaitement juste.

10° Modifications de la colonne liquide. — Maragliano ^ a fourni, en 187S, une excellente étude sur le dicrotisme. — Suivant cet auteur, le dicrotisme n'est point détruit par la mauvaise application de l'appareil, ni par l'action du ressort, la position

^ Maragliano. Il dicroiismoe il polycrotismo. Rivist. clin, di Bologaa. 1875.

du membre, ou les mouvements respiratoires ; toutes ces circonstances ne lui font subir que de faibles altérations.

Le dicrotisme ne dépend pas d'ime force centrale, car onl'observerait alors dans toutes les artères en même temps, tandis qu'il peut exister dans l'une et manquer dans l'autre au même moment.

Sa cause d'existence doit se trouver dans les artères périphériques. Mais dépend-elle de l'ondée liquide ou des parois vasculaires? et quelle est la part de chacun de ces éléments?

Or l'expérimentation apprend qu'une colonne liquide, à pression intermittente, s'écoulant librement par un tuyau élastique non fermé, ne dénote jamais au sphygmographe un dicrotisme quelconque. Mais si un obstacle surgit en aval, il y a oscillation secondaire de retour^ il y 9- dicrotisme. Ces oscillations augmentent avec la force d'impulsion, c'est-à-dire, avec la rapidité de l'ondée et la pression qu'elle supporte.

Le dicrotisme dépend donc uniquement des modifications de la colonne liquide, de son degré de pression, de la rapidité et du volume de l'ondée sanguine et des obstacles qui peuvent surgir sur son passage. Modifiez la pression^ vous modifierez le dicrotisme ; comprimez la crurale, la carotide, et le dicrotisme augmente.

Quant aux parois, leur rôle est secondaire, mais important : si elles sont élastiques elles répètent fidèlement l'impulsion multiple qu'elles reçoivent ; le dicrotisme devient visible.

Si elles ne sont plus élastiques, elles ressentent le choc, mais y résistent; le dicrotisme reste latent ou interne.

11° Dicrotisme par ondes secondaires directes. — Dans une nouvelle série d'expériences, entreprises en 1876, Marey'^ souleva une nouvelle théorie.

Voici la question : quand l'afflux du liquide dans un tube est bref et énergique, il se fait sous l'influence de cette seule impulsion une série d'ondes les unes à la suite des autres; ce sont les ond,es secondaires.

Lorsque le tube où se forment les ondes est fermé ou rétréci, à son extrémité il se forme des ondes T('flécMes qui reviennent à l'origine du tube. A laquelle des deux ondes appartient \^ pulsation dicrote ?

1 Marey. Etude du inouvevient des ondes liquides pour servir à la t/it'oi-ie du pouls. Travaux du laboratoire de Marey, 1876.

Les ondes réfléchies se distinguent des secondaires directes^ en ce que la compression du tube en aval du point exploré augmente l'intensité des ondes directes et supprime les ondes réfléchies. Or le pouls dicrote offrirait tous les caractères d'une onde secondaire directe.

L'aorte aurait ses ondes propres, qu'elle enverrait dans toutes les artères, où elles se transformeraient plus ou moins, mais elle éteint et absorbe, comme un réservoir élastique, les ondes que chaque artère lui apporte, et ne les envoie pas à d'autres.

Etude expérimentale du dicrotisme. — Naumann le premier, puis Koscklakqf, de Saint-Pétersbourg, et plus tard, à leur exemple, IforéT/, en France, ont reproduit dans des appareils en caoutchouc tous les phénomènes de Id, circulation humaine.

Ces recherches de contrôle étaient faites avec une pompe aspirante et foulante, injectant constamment la même quantité de liquide dans un cœur de caoutchouc, muni de valvules et d'une aorte élastique, sur laquelle venait se greffer un ensemble de tuyaux imitant les réseaux vasculaires. Elles ont conduit aux résultats suivants :

Toutes les formes du pouls physiologique ou pathologique se rapportent à deux classes : Pouls simple. Pouls dicrote ; d'où les subdivisions suivantes :

Koschlakoff^ a pu constamment rendre à volonté le pouls non dicrote, en rétrécissant le calibre de l'artère, c'est-à-dire en augmentant la résistance à l'orifice de sortie ; et le rendre de nouveau dicrote en augmentant la force^ et surtout la rapidité

* KoscHLAKOFF. Untersuchungeii ilber den puis. Wircliows. Arcli. fûrpathol. anat. B* XX. Heft. 1, 2. p. 149-176.

multiple ou polycrote (W. Rive et Vivenot).

446 SÊMÉIOTIQUE DU DICEOTISME.

d'impulsion du cœur. Plus celle-ci est grande et surtout rapide, plus la ligne d'ascension systolique est verticale.

Mais comment une systole plus rapide produit-elle un double battement? Les lois de propagation du mouvement à travers les tuyaux élastiques en donnent toute la clef. Par une systole rapide, l'équilibre est troublé dans le tuyau élastique. L'élasticité n'a pas le temps d'entrer en action ; le tube, livré à l'inertie, se laisse dilater rapidement et outre mesure, mais bientôt l'élasticité intervenant produit une réaction proportionnelle, puis des dilatations et rétrécissements successifs jusqu'à ce que l'équilibre soit rétabli. Quand la systole est lente, l'équilibre se rétablit à mesure et sans secousse ; il n'y a donc pas de dicrotisme.

Si un tuyau latéral est greffé à angle sur le tube principal, l'ondulation change de forme par suite d'un autre genre de perturbation de l'équilibre; et dans l'espace intermédiaire entre l'ondée systolique et la première ondée diastolique une petite ondée vient à se montrer. Cette perturbation est due à la contraction plus énergique de l'orifice du tuyau latéral qui résiste avant de fournir les grandes ondées, et cette petite ondulation se retrouve fidèlement dans toute la longueur du tuyau.

Le pouls dicrote chez l'homme doit donc avoir sur la ligne diastolique deux ondes de forme différente.

L'une, la première, /j^ms petite^ qui provient des artères de la tête et des extrémités supérieures.

L'autre 'plus grande qui vient des artères des membres inférieurs.

Bordeu aurait donc eu parfaitement le droit de diviser le pouls en pouls supérieur et pouls inférieur: les expériences du physiologiste russe lui donneraient raison, sinon pour la forme de la pulsation première, comme il le croyait, du moins pour les formes du dicrotisme.

SÊMÉIOTIQUE DU DICROTISME.

Èn résumé, pour que le dicrotisme soit très prononcé, il faiit avpc Naumann ^ réunir trois conditions :

1° Une forte actiou dn cceur^ se manifestant par une ligne

' Naumann. Zeitsclirifl fur rationelle medicin, Bmd. XVIII.

SÉMÉIOÏIQUE DU DIGROTISME. 447

d'ascension très verticale ; systole subite et très brusque, cessant aussi rapidement par diastole subite.

2° Une grande élasticité des vaisseaux, pour qu'ils puissent revenir sur eux-mêmes.

3° Une faible dilatation de leurs parois par le sang, ce qui veut àire/aible tension msculaire.

Avec une systole lente, malgré une grande force de projection, on n'obtient qu'un faible dicrotisme; car l'équilibre a le temps de s'établir sur le trajet du tuyau.

Quand les systoles sont rapides mais éloignées, on observe le dicrotisme supérieur ou le polycrotisme, le tube ayant le temps d'achever ses oscillations d'équilibre.

Le dicrotisme doit donc augmenter dans les circonstances suivantes :

A. — Quand la quantité de sang diminue par la saignée, les hèmorrhagies ou autre cause affaiblissante, car alors la tension diminue.

B. — (^\xdiX\àV élasticité parois vasculaires augmente, comme cela arrive après le repas^ sous l'influence des excitants, thé, ca/é, et de la chaleur soit artificielle soit morbide, comme on le voit dans les fièvres.

G. — Quand le cœur bat plus fort, sous l'influence des mêmes causes ou par hypertrophie.

Le dicrotisme doit dimiuMer :

A. — Quand la puissance cardiaque devient insuffisante pour contre-balancer les obstacles périphériques, comme il arrive dans certaines affections du cœur [cœur graisseux, atrophie]. •

B. — Quand les artères ont perdu leur élasticité, or elles peuvent la perdre :

1° Par tonus vasculaire,]}a.Y le froid, ou dans l'état de jeûne et dans Yanémie où le vaisseau rétracté sur lui-même devient rigide.

2° Par compression mlevne ou externe.

3° Par athérome, lorsque les parois deviennent graisseuses.

4° Par sclérose, chez les paralytiques dont les artères fibreuses perdent en grande partie leurs éléments musculaires atrophiés.

5° Par excès de tension vasculaire, comme on le voit dans l'état congestif, où les artères trop pleines sont arrivées à leur limite d'élasticité, et ne peuventni se dilater davantage, ni réagir àleur tour.

448 SÉMËIOÏIQUE DU DICROTISME.

Chez les personnes grasses, et par conséquent chez la plupart des femmes, on trouve rarement le pouls dicrote, à cause de la forte pression qu'il faut exercer pour trouver le pouls. L'œdème, Vanasarque, la sclérose cutanée diminuent également, et même font disparaître ledicrotismepar leur pression sur les vaisseaux.

Quand les sysiofes sont m/>2(^6S et très fréquentes^ le tuyau ne peut osciller qu'une fois ou une demi-fois ; de là un pouls demidicrote ou double-infériewr. On observe souvent ces variétés chez les gymnasiarques et les faiseurs de tours.

Enfin si systoles se suivent avant que le tube ait oscillé, on aura une ligne uniforme d'ascension et de descente continue, sans dicrotisme ; cq pouls indique une augmentation de résistance dans la circulation du sang, ou une diminution de la force du cœur.

Dans tous ces cas, c'est la rapidité ou la lenteur de la projection, bien plus que la, pression latérale, qui régit le dicrotisme.

Ducheck approfondit beaucoup la question du dicrotisme, montrant par des expériences décisives qu'il existait môme après la destruction des valvules aortiques.

Ducheck signala encore le dicrotisme assez fort, particulier aux anémiques.

Landois examinant à son tour les phénomènes du dicrotisme sur les tubes élastiques, eut l'ingénieuse idée d'intercaler au milieu un tube de verre où était suspendue une lame d'or.

On put voir en effet, à chaque fois qu'il produisait son ondée avec un étau de cuivre, ouvert et fermé alternativement, la feuille d'or, portée par le premier courant vers la périphérie, puis retournant au centre, enfin, repoussée par une nouvelle oscillation très petite vers la circonférence.

Landois reconnut que le pouls pouvait être tricrote et que le dicrotisme pouvait se montrer dans V ascension comme àanfi la. descente de la pulsation. Il proposa les divisions et dénominations suivantes :

on dicrote.

catacrotique ou avec oudulatioQ de la ligne de desceute. anucrotique ou avec ondulation de la ligne d'ascension.

Simple, u

l*uiils: \ ^ ]

l dicrote, {

Chacun des deux derniers peut être dicrotiqiteoMtricrotique. PoLYCROTisMK. — Cependant l'on commençait à entrevoir