RÉTRÉCISSEMENT MITRAL

vant moins de sang, subissant moins d'effort de la part du ventricule finit par se rétrécir à son tour.

A la fin, le pouls semble faible, mais, en réalité, c'est le pouls dur, par suite de la résistance des capillaires.

Au début, le pouls est Icut, car le ventricule recevant peu de sang est moins stimulé, il attend d'être plein pour se contracter ; le pouls très lent indique presque toujours un rétrécissement mitral.

A la fin delà maladie, on le voit parfois tomber à 32 pulsations par minute. Dans ce cas, le ralentissement du cœur n'est point dù seulement à l'insuffisance d'excitation sanguine, mais bien à la stase du sang des capillaires, stase qui augmente la résistance à son cours dans le système aortique, et, dès lors, le cœur se meut plus lentement, parce quil supporte une charge plus forte.

Fig. 233. — Rétrécissemeut mitral, pouls faible et leut, à 39.

Dans ce cas, c'est le repos qui est prolongé^ la systole restant normale ainsi que la diastole.

3" Tension vasculaire. — Au début, ce que nous venons de dire montre jusqu'à quel point faiblit la tension artérielle dans le rétrécissement mitral, l'aorte recevant à peine de sang.

D'après les recherches de Ott et Haas, la vague de retour de Y artère pulmonaire est, au contraire, très prononcée, ce qui annonce la stase de \a. petite circulation. Plus tard, les zigzags de la première période, dus à la dilatation des oreillettes, deviennent très accentués, et ce signe coïncide avec l'augmentation de la matité transversale, indice de Vectasie auriculaire.

A la fin, dans les cas graves et anciens, la ligne d'ensemble devient très variable, car le système veineux s'engorge, la tension artérielle varie suivant la quantité de sang qui passe et la longueur de la diastole ; aussi observe-t-on souvent les ondulations respiratoires et la courbe de Traube, indices de la pléthore veineuse.

Le vide produit dans les artères se manifeste par la pâleur du visage, Vanémie, la tendance à la syncope, puis aussi par la rétention du sang dans les oreillettes et les veines pulmonaires.

EÉTRÉCISSEMENT MITRAL.

Fig. 234. — Rétrécissemeut mitral, période avancée, tension ondulante,

stase pulmonaire.

d'oh la. dî/spnée et la fréquence des congestions pulmonaires veineuses ou des hémoptysies dues ,à la rupture des capillaires.

Suivant le docteur Duguet, vers la fin, Xhémoptysie serait causée par des embolies dont l'origine remonterait à des dépôts fibrineux dans le ventricule droit et surtout l'oreillette.

Diagnose. — Le rétrécissement mitral se manifeste à l'auscultation par un souffle pré-diastolique, qui pourrait le faire confondre avec l'insuffisance aortique, si ce n'était que l'on peut entendre encore le deuxième bruit, alors que le souffle pré-diastolique a cessé. Mais, en outre, l'expression des deux tracés du pouls est si différente qu'on peut regarder ce diagnostic comme une des conquêtes du sphygmographe. hémoptysie cardiaque offre pour caractère spécial d'être souvent continue.

Accord du cœur et du poul»(. — Dans le rétrécissement mitral,\e ccB«^r gauche et le pouls sont éyalement/aibles,caLrle ventricule gauche tend à l'atrophie. Mais cet accord dure peu; bientôt les trois autres cavités dilatées s'hypertropliient, et l'on a des battements violents au cœur droit, faibles à l'artère radiale.

Fig. 235. — Rétrécissement mitral, tracé du cœur gauche.

Fig. 236. — Rétrécissement mitral, tracé du pouls.

Pronoistlc. — De toutes les affections organiques du cœur, le rétrécissement mitral est la plus fréquente, c'est aussi la moins funeste. Elle s'aggrave très lentement et permet presque toujours au malade de dépasser 60 ans (Durozier).

Le rétrécissement mitral présente une extrême gravité pour Tes femmes enceintes, surtout s'il existe de Vœdème. Et la gestation, à son tour, aggrave les conséquences d'un rétrécissement wiYra/ encore à l'état latent.

Dans le rétrécissement aortique, le cœur est obligé de faire passer le sang nécessaire à la vie à travers une ouverture trop étroite ; il est donc facile de prévoir, même par le simple raisonnement, quels seront les caractères que le pouls imprimera au sphygmographe.

ANALYSE PATHOLOGIQUE

1° Cœur. — Dans le rétrécissement aortique, les battements du cœur sont petits, durs, souvent lents, à systole prolongée ou k plateau, réguliers, peu ou pas dicrotes.

2" Artères. — Le pouls est souvent petit, puisque la diminution du calibre artériel ne laisse passer que peu de sang à la fois et dilate peu l'artère. Cependant on doit noter de fréquentes exceptions, surtout au début du mal.

Il est dur, parce que le ventricule fait effort pour chasser le sang à travers l'obstacle, et que, sous l'influence de cet exercice continu, le ventricule gauche s'hypertrophie.

Il est lent, car le ventricule, agissant sur un orifice dilaté, met plus de temps à chasser le sang. La systole est prolongée ; son sommet offre un plateau caractéristique, exprimant V effort, la durée et le temps qu'il a fallu pour chasser le sang à travers l'obstacle. Ce plateau peut être horizontal, ascendant, descendant, parfois bigéminé, comme si le cœur s'y reprenait à deux fois pour chasser le sang, mais plus probablement par suite du choc en retour du sang sur les valvules aortiques qui achèvent de se fermer, accomplissant leur dicrotisme au sommet de la pulsation.

3° Tension vasculaire. — La tension des vaisseaux est souvent assez élevée, mais très variable.

Fig. 231. — Rétrécissement aortique, pouls petit, plateau bigéminé.

Diagnosc. — Le rétrécissement aortique offre encore deâ caractères spéciaux suivant les maladies ou les affections qui le produisent.

Rétrécissement clilorotlque. — Le plateau de la pulsation est moins net, plus arrondi sur les bords, il ne s'observe pas à toutes les pulsations, celles-ci sont faibles et peu élevées; ce rétrécissement fonctionnel dure autant que la maladie.

Fig. 238. — Chlorose, rétrécissement aortique, pouls radial.

Rétrécissemcut hystérique. — Il se rapproche de celui des chlorotiques^ mais il est moins régulier. Chaque pulsation, pour ainsi dire, varie de forme; le plateau est tantôt horizontal, tantôt incliné, tantôt bigéminé : tout indique l'innervation la plus irrégulière des vaso-moteurs, une contraction irrégulière et momentanée des vaisseaux et du cœur; il n'est point continu, mais se manifeste et après les crises.

Fig. 239. — Hystérie, rétr'ùcissement aortique, pouls radial.

Rétrécissement choréique. — Analogue à celui des hystériques, il est irréguUer de forme^ de temps et de force. Parfois même il semble compliqué d'une certaine insuffisance i valvulaire, comme si les orifices du cœur participaient en réalité aux mouvements irréguliers du corps et des membres.

Il s'accompagne aussi de polycrotisme très marqué ; il ne paraît point par accès, mais dure autant que la maladie.

Fig. 240. — Chorée, rétrécissement aortique, pouls radial.

Rétrécissement aortique albuminnriquc. — Dans le cours de la néphrite albumineuse, les parois des artères s'bypertrophient, et le calibre des vaisseaux diminue. C'est Vartério- I capillary fibrosis de GULL et SULTON.

! Ce rétrécissement, gagnant jusqu'à l'aorte, vient apparaître dans le tracé sphygmographique avec un pouls petit et dur.

Fig. 241. — Albuminurie, rétrécissement hypertrophique, pouls radial.

Rétrécissement aortique dans l'atropitie musculaire progressive. — Toute atrophie musculaire rend les parois artérielles rigides et scléreuses. De là^ un rétrécissement sensible, même chez de jeunes sujets avec un pouls fort petit.

Fig. 242. — Atropine musculaire progressive, rétrécissement aortique.

Rétrécissement athéromateux. — Le plateau artériel est mou, arrondi sur les bords, souvent bigéminé, l'ondulation peu élevée.

C'est l'altération habituelle aux vieillards, aux alcooliques; il varie souvent à chaque pulsation et suivant le jour où l'on prend le tracé.

Fig. 243. — Pouls radial, rétrécissement aortique athéromateux.

Rétrécissement org;anique scléreux. — Le plateau artériel est à bords carrés bien accentués. Mais il est souvent inégal, fortement accusé sur une pulsation, faiblement sur une autre ; le dicrotisme est peu marqué, parfois absent. Le pouls peut être fort chez les sujets dont le cœur est hypertrophié.

Fig. 244. — Pouls radial, rétrécissement scléreux, hypertrophie du cœur.

Presque toujours fibreux, ce rétrécissement offre dans son développement une foule de degrés.

Au cœur, il se manifeste par un plateau, tantôt uniforme, tantôt bifide ou trifidc.

KÉTKÉCISSEMENT AORTIQUE.

Fig. 243. — Tracé du cœur, rétrécissement organique fibreux.

A rartère, par un plateau très prononcé et parfois scalariforme.

Fig. 246. — Pouls radial, rétrécissement organique scalariforme.

Enfin, dans les cas les plus graves et mortels, le pouls devient filiforme et irrégulier.

Fig. 247. — Pouls radial^ rétrécissement organique, période ultime.

On voit, par cette étude, quel moyen d'analyse délicate nous fournissent les tracés sphygmographiques et quelle précision ils .introduisent dans le diagnostic des maladies.

L'iiiisnfGisance mitralc met en communication trop large et continue, le ventricule et V oreillette gauche.

A chaque systole, une partie du fluide retourne dans l'oreillette, refoulant ainsi le sang artériel dans les poumons et ne lançant dans l'aorte qu'une portion de la colonne sanguine qui lui est destinée.

Il en résulte une anémie générale et une congestion artérielle du poumon^ tandis que dans le rétrécissement mitral il y a congestion veineuse. Les hémoptysies qui peuvent en résulter sont également formées, pour l'une de sang rutilant^ pour l'autre de sang noir^ élément important de diagnostic.

ANALYSE PATHOLOGIQUE

1° Cœnr. — Les battements du cœur offrent pour caractères principaux :

Fréquence, — intermittence ou inégalité de rhythme, — - inégalité de force et de grandeur, — impulsion cardiaque forte, — tension ai'térielle toujours faible et variant sans cesse.

Vers la fin il y a dilatation, hypertrophie du cœur.

Fig. 248.— lasulMsance mitrale, pouls mou. — Radiale.

2° Powls. — Le pouls est fréquent, car il cherche à compenser par le nombre l'insuffisance de ses projections.

En même temps, son amplitude diminue, puisqu'elle est en proportion de la masse du sang projetée et qu'ici une partie de ce sang est toujours déviée de sa direction, retournant dans l'oreillette au lieu de pénétrer dans l'aorte.

L'irrégularité est un des types dominants de l'insuffi* sance mitrale, car, à chaque diastole, le cœur reçoit et envoie Une quantité variable de sang. Mais comme cette irrégularité n'existe pas ou diminue beaucoup pendant le repos absolu, il

INSUFFISANCE MITKALE. . 723

importe examiner le fOuls avant et après l'exercice, pour conclure à un diagnostic plus certain.

L'irrégularité se manifeste tantôt dans le tempis (intermittence), tantôt dans la grandeur et la force. Parfois on voit surgir une forte pulsation suivie d'un plus grand nombre de petites.

Fig. 249. — Insuffisance mitrale, pouls irrégulier. — Radiale.

Enfin, certaines pulsations se terminent en pointe comme dans l'insuffisance aortique, par suite de l'appauvrissement de la colonne sanguine.

3° Tension cardiaque. — Ordinairement faible, non pas que le cœur ne se contracte avec force, mais ayant double orifice d'écoulement, il chasse sans peine son contenu et reste vide après une très courte systole ; la brièveté de la systole peut donc encore servir au diagnostic.

4° Tension vasculaire. — La tension artérielle varie sanâ cesse à cause de la quantité variable de sang qui pénètre dans les artères. Cette irrégularité donne lieu à de fréquentes pulsations avortées et à des intermittences complètes. Dans tous les cas, la tension est toujours faible, car le vaisseau ne reçoit qu'une demi-ration de sang.

Fig. 250. — Insuffisance mitrale, Intermiiteuces, pouls radial. 5° ANTITHESE DU CKEUK ET DU POULS.

L'un des points importants de l'insuffisance mitrale est Vanti" thèse qui existe entre le cœur et le pouls. Tandis que dans le rétrécissement, dumoins au début, lesbattements sont également faibles au cœur et au pouls, dans Vinsuffisance la pointe du cœur bondit avec force^ mais ne produit à l'artère qu'une faible pulsation, et cette opposition des caractères sert beaucoup au diagnostic.

Le bruit de souffle, 1^"^ temps, est rude ; siégeant au deuxième espace intercostal, dit Walshe % il se fait entendre aussi dans le dos à gauche entre l'omoplate et le rachis.

* Walshe. A practical treatise of the diseases of the heart, 1873,

Fig. 251. — Tracé du cœur, insuffisance mitrale.

Fig. 2S2. — Pouls faible et petit, même sujet.

Variétés. — On reconnaît deux variétés de l'iusufMisaucc

mitrale, car elle peut être organique ou fonctionnelle.

Insuffisance mitkale okganique. — Dans V insuffisance mitrale, les malades sont soulagés par la position verticale^ qui rend le reflux du sang dans l'oreillette et le poumon moins facile^ moins abondant, et devient par là compensatrice. Mais, si cette position diminue le travail du cœur et la congestion pulmonaire, elle augmente l'anémie cérébrale et la tendance aux syncopes, elle exige un repos presque absolu pour donner un résultat favorable.

Insuffisance miteale fonctionnelle. — Moins grave que la précédente, elle tire son pronostic bien plus de la cause qui la produit que de sa valeur personnelle.

On la rencontre dans la plupart des affections oii le cœur faiblit et se laisse dilater, dans \ alcoolisme chronique^ la sénilité et même dans certaines maladies aiguës, comme Yictère.

Elle n'offre pas, jusqu'ici, de signes sphygmographiques caractéristiques, mais à l'auscultation elle donne souvent le bruit de galop du cœur droit.

Diagnose entre l'asystolie cardiaque et l'insuffisance mitrale. — Dans les deux affections, le cœur bat irrégulièrement^ mais l'asystolie cardiaque consiste surtout dans une atonie des parois cardiaques, une impuissance de contraction.

Dans l'insuffisance mitrale, au contraire, il peut y avoir contraction forte au cceur, mais contraction impuissante en raison de la vacuité du ventricule gauche et des grosses artères pendant que les veines sont trop pleines ; aussi le diagnostic précis entre ces deux lésions ne peut-il être obtenu qu'en comparant les .tracés donnés par le cardiographe et le spliygmographe. •

Dans Tasystolie, les deux tracés sont également faibles. Dans rînsuffisancc mitralc, les deux tracés sont antagonistes.

Celui du cœur est fort^ mais à systole très courte, le liquide venant à manquer. Celui de \ artère est faible.

Pronostic. — h' anémie des centres, surtout du cerveau et du bulbe^ et la tendance à la syncope sont les résultats constants de cette affection qui ne se termine que trop souvent par la mort subite. Le pronostic est donc toujours grave. Il est rare, en outre, qu'il n'existe pas en même temps un rétrécissement mitral, mais il n'aggrave point sensiblement la position.

h' insuffisance mitrale organique, aussi bien que le rétrécissement, est toujours une complication très sérieuse quand elle coïncide avec la grossesse. Elle peut déterminer Va^rtement ou l'accouchement prématuré. La gestation, à son tour, rend plus graves les conséquences de la lésion cardiaque et surtout les congestions pulmonaires.

INSUFFISANCE AOKTIQUE.

La fonction des valvules sig-moïdes de l'aorte est de soutenir le poids de la colonne sanguine, au moment où le ventricule, qui l'a lancée, vient à cesser son action.

Mais quand ces valvules ne ferment plus hermétiquement, le sang, après chaque systole, retombe subitement dans le ventricule qui vient d'entrer en diastole, et qui reçoit déjà le sang de l'oreillette, c'est l'insuf'fisauce aortique.

Bouillaud en France, Corrigan en Angleterre, Stockes en Irlande, nous ont surtout bien fait connaître quels sont alors les caractères de la pulsation, et le nom de pouls de Corrigan est devenu synonyme pouls de Vinsuffisance aortique.

ANALYSE PATHOLOGIQUE

1° Cœur. — Aw début, le cceur et la radiale offrent à peu près les mêmes caractères, mais l'ossification des côtes empêche souvent de saisir l'amplitude de la pulsation à la région précordiale, on n'y reconnaît que la pointe effilée.

La pulsation est brusque j fréquente ; à systole trop rapide, élevée et en pointe. — Diastole subite. — Dicrotisme variable. — Caractères plus marqués dans la position verticale. — Tensions du cœur et du pouls opposées.

Fig. 253. — Cœur. Insuffisance aortiqu*.

2° Pouls. — Le pouls semble plein, ample^ car Vinsuffisance amène d'abord de grands efforts, puis bientôt un certain degré di hypertrophie du cœur. C'est le pouls bondissant de Corrigan,

Fig. 254.— Radiale; insuffisance aortique. — Pouls bondissant.

A la fin, s'il survient dilatation et amincissement du cœur, le pouls deviendra moins fort, même faible; le pronostic alors sera plus grave.

Fig. 233. — Homme 68 ans, insuffisance aortique, pouls radial.

Le pouls est vîf ou brusque, car la systole ne dure qu'un instant et le sang retombe aussitôt dans une ouverture trop large. A la distension brusque de l'artère succède subitementsa dépression.

Il est fréeiueiif, surtout si le malade n'est pas dans un repos complet, car Je cœur est constamment plein et stimulé, et cherche à vaincre, par sa fréquence, l'obstacle sans cesse renaissant. Mais cette fréquence n'est jamais extrême, et dans le repos, la position horizontale diminuant le travail du cœur, le pouls peut devenir lent.

Il devient irrégulier vers la fin, par suite de Vasystolie qui vient la compliquer.

Fig. 236. — Insuffisance aortique, pouls irrégulier.

La systole est rapide, brève; elle commence par une ascension droite et se termine par un angle très aigu^ le sang retombant de suite sans être retenu par les valvules aortiques insuffisantes.

La diastole varie [beaucoup. Tantôt elle est subite^ totale, et le pouls, s'affaissant aussitôt sous le doigt, ne consiste qu'en une flèche effilée; elle indique une insuffisance complète et' absolue ; c'est le pouls des artères non remplies, le pouls défaillant de Stockes. Tantôt elle se fait en deux temps : le premier est subit, puis le second indique un temps d'arrêt marqué par un plateau plus ou moins droit ou incliné.

Fig. 237. — Insuffisance aortique, pouls radial. Le dlcrotisme est irréguller, car ce n'est plus sur les

valvules, ou du moins sur les valvules seules, que le sang rebondit, mais au fond du sac formé par le ventricule et sous des angles qui changent constamment. Quand la maladie dure depuis longtemps, les artères recevant peu de sang se resserrent^ et leur contraction prolongée s'exprime par un dicrotisme plateau remarquable.

Dans tous ces cas, il n'existe qu'une insuffisance incomplète ou même compliquée de rétrécissement, si le plateau systolique est assez prononcé.

Fig. 258, — lusuftisaucu aortique. Dicrolisuie un plateau.

Le repos et la diète ont une grande influence sur l'expression du pouls de l'insuffisance.

3° ANTAGONISME DES TENSIONS. j

Tension cardîaciuc forte, — Tension artérielle faible.

— Le cœur, toujours surchargé de sang, est dans un état de tension forcée et constante, qui explique la disposition presque inévitable à Vanévrysme ventriculaire gauche.

\j artère au contraire n'est tendue qu'un instant, et reste presque vide le reste du temps, d'où une certaine tendance au rétrécissement aortique compensateur.

Crosse de l'aorte. — Mais le cœur réagissant par de forles contractions, ces coups répétés prédisposent la crosse de \ aorte aux anévrysmes, comme la chute du sang dans le ventricide prédispose le cœur aux mêmes accidents. Alors on voit le pouls prendre des caractères entièrement différents, suivant que le muscle cardiaque s'hypertrophie ou s'atrophie.

lusiifGsauce avec hypertropliic ventriculaire. — Le pouls est fort, parce que le cœur est hypertrophié. Il est large, parce qu'il pénètre largement dans l'artère, qui elle-même ne résiste que faiblement. (Fig. 254).

Le dicrotisme s'opère aussi largement, le sang rebondissant au fond du cœur. On observe, en outre^ une différence très marquée dans la force du pouls et du cœur, suivant que le malade est levé ou couché. Levé, le cœur bat plus fort, mais le pouls a

beaucoup moins de force, à cause du poids de la colonne sanguine. Couché, les différences sont moindres.

Fig. 259. — Radiale, insuffisance aortique avec léger rétrécissement. — Dilatation du cœur. — Sujet couché.

Fig. 260. — Même sujet levé,

lUfSufSisance avec dilatation ventricnlaîrc. — Le pouls devient moins fort, le ventricule ne pouvant suffire à la. compensation; il est irrégulier, car de temps en temps une pulsation réussit à chasser plus de sang. Enfin, si le poids et le choc excèdent les forces du cœur, il se laisse dilater, sa pointe s'amincit, s'arrondit en sac, c'est l'anévrysme par dilatatiou ; la rupture cardiaque est alors à craindre. Le tracé n'offre aucun crochet; il est large et mou; car la forme dépend en grande partie de la vitesse des diastoles, de là ces deux tracés 259 et 2ô0, si différents du type habitue] que j'hésitais à les donner.

Insuffisance accidentelle dans le cours de l'aortite. — inflammation de V aorte, à son origine, survient plus souvent qu'on ne pense dans le cours de la Jièvre typhoïde, des rhumatismes^ de la goutte et de la diathèse hémorrhoïdaire. Elle se complique alors presque toujours de celle de l'endocarde ; et les valvules sigmoïdes gonflées^ perdant leur souplesse, ne laissent au sang qu'un cours fort irrégulier. Le pouls devient très petite offrant tantôt les signes d'un rétrécissement, tantôt ceux d'une insuffisance momentanée et passagère, la valvule ne fermant pas exactement à toutes les pulsations.

L'anévrysme primitif de la crosse aortique peut aussi se compliquer à' insuffisance valmlaire, soit définitive par dilatation àe Torifice cardiaque, soit accidentelle par suite de phlegmasie. Yoici un exemple où l'insuffisance se déclara par phlegmasie accidentelle, à la suite de l'acupuncture et de l'application de l'électricité pour la guérison d'un anévrysme énorme de la crosse aortique. Le crochet terminal y reste fort indiqué.

ig. 261, — Insul'tisaQce aortique, suite d'anévrysme, tracé de la tumeur.

La fièvre, une pneumonie ou toute autre maladie franchement inflammatoire, peut faire en grande partie disparaître les signes de l'insuffisance aortique; au contraire, on l'a vue apparaître accidentellement, et sans autre motif, sous l'influence d'un choc traumatique.

En bÉsumé : La pulsation, dans l'insnffisauce aortique, peut prendre cinq formes différentes :

Deux de ces formes tiennent à l'état des valvules et indiquent :

A. — L'insufBsance complète; systole effilée, diastole subite.

B. — L'iusuffiisiauce incomplète ; systole effilée , diastole rapide, mais en plusieurs temps.

Deux autres formes dénotent l'état du cœur lui-même ;

C. — L'une indique la dilatation atrophique du cœur : pouls moins Jort, moins bondissant, systole moins subite, non effilée; dicrotisme volumineux, s'élevant du fond du ventricule.

D. — L'autre une liypertropliie consécutive du ccenr; systole forte aiguë, pouls fort, bondissant.

E. Enfin une expression particulière exprime, comme nous le verrons bientôt, le tracé de l'insuffisance unie an rétrécissement. C'est l'union ou l'alternance de la systole aiguë et du plateau consécutif.