DU CŒUR

h' intermittence accompagne souvent les affections chroniques du cœur; elle peut tenir à deux causes : 1° Un obstacle au cours du sang.

2" Une irrégularité dans la force du cœur.

1° Obstacle au cours du sang. — Cet obstacle peut être négatif ou positif.

Il est négatif, s'il est dù à un élargissement des orifices qui change le cours du sang. — Il est positif, s'il est causé par le rétrécissement de l'orifice expulseur.

A. Insuffisance et rétrécissement mitral. — L'obstacle est négatif dans le rétrécissement mitral et dans son insuffisance. On comprend, en effet, la difficulté, la lenteur qu'éprouve alors le ventricule gauche à se remplir, l'orifice afférant ayant un moindre débit que l'orifice efférent, ou bien au contraire étant double. Il en résulte que tantôt le cœur bat à vide,, il y a systole avortée par insuffisance de liquide, tantôt même il n'y a pas de systole, la stimulation du ventricule étant insuffisante.

On distingue facilement ces deux phénomènes l'un de l'autre, en ce que dans le premier cas la pulsation se fait entendre au

' Cox (Daniel). Nouv. ois, sur le pouls intermittent qui indique l'usage de» purgatifs. In-8, Amsterdam 1760, et J. de méd., t. XIV, p. 991.

cœur et manque à la radiale, le sang n'arrivant pas jusque-là; dans le deuxième cas, la pulsation manque à la fois au cœur et au pouls.

Fig. 422. — Insuffisance mitrale. Pouls intermittent.

B. Insuffisance tricnsiiide. — L'obstacle est encore négatif dans Vinsuffisance tricuspide, car le sang revient alors dans la veine cave, le débit de l'oreillette gauche se trouve diminué d'autant, et le ventricule bat encore à vide.

Fig. 423. — UréuLie. liiteraiitteuce par ati'ectiou tricuspidienue.

C. Rétrécissement aortîqae. — L'obstacle est positif quand il s'agit d'un rétrécissement aortique^ car alors le sang accumulé dans le cœur, ne pouvant passer en entier dans le temps ordinaire d'une seule pulsation, le cœur attend pour ainsi dire que la masse sanguine ait fini de s'écouler avant de se contracter de nouveau.

Un second mécanisme peut exister encore qui donne l'explication physiologique du phénomène.

Fig. 4'J4. — lûleruiittuncc par rétrécissemcut aortique. Insuffisance tricuspide. Plétiiore sanguine du cœur.

Dans certains cas de pléthore artérielle, la pression de l'aorte augmente beaucoup. Il arrive alors un moment où la systole ventriculaire n'a plus la force de soulever les valvules sigmoïdes et le ventricule se vide tout entier dans l'oreillette. Il y a systole véritable aucœur, mais systole avortée à V artère par reflux mitral.

2° Inégalité dans la force dn coenr. — On l'observe sur-

tout dans V atrophie ou régression graisseuse du cœur chez les vieillards et dans cet état d'épuisement qu'on appelle asystolie.

Fig. 425. — luteraiittences servant de repos dans l'asystolie.

En effet, le cœur aminci, épuisé, usé pour ainsi dire, ménage alors ses battements. Cette intermittence peut être appelée, à juste titre, compensatrice ou réparatrice, car chez les vieillards, comme chez les convalescents, c'est un repos du cœur, souvent même un retour momentané à l'état normal ; elle n'offre par conséquent aucun pronostic trop fâcheux. Mais il faut ajouter que la dégénérescence sénile du cœur s'accompagne souvent d'un léger rétrécissement mitral et que les deux causes se trouvent parfois réunies. hQ pronostic est alors moins favorable.

lutlicatiou thérapeutique : — Comme V intermittence habituelle du pouls annonce un obstacle ou un aj-aiblissement du cœur, quand elle existe chez un malade devant subir une opération chirurgicale, on doit y voir une raison, souvent décisive, de reculer V opération, et, dans tous les cas, une contre-indication de l'emploi des anesthésiqiies ; si l'opération est urgente et ne peut être différée, il faut, avant de prati quer l 'anesthésie, rani mer le cœ ur par une cuillerée de rhum ou de café noir pour prévenir la syncope.

Observatiou. Dans les affections du cœur, il faut bien observer si la pulsation absente concorde avec une ligne d'ensemble égale ou avec une ligne d'ensemble ascendante ou descendante, qui indique alors la trop forte ou trop faible tension de l'artère, et la peine qu'éprouve le cœur soit à se remplir Soit à se vider par suite d'un obstacle valvulaire * .

Dans cette distinction délicate se trouve renfei*mé un précieiW moyen d'analyse et de diag'nostic.

Fig. 426. — latermitteoce avec variation de la pression sanguine.

HBMISYSTOLIE ALTERNANTE.

L'bémiisyjstolie alternante est cette forme singulière à'in-

' Rebatti'L. Pouls intermittent. (Thèse, Paris, 1872.)

POULS INTEEMITTENT. . 913

termittence du cœur, dans laquelle, pour deux pulsations données par le Cttw, une jîee^^g est manifeste sur V artère; elle diffère en cela de la véritable intermittence, où la pulsation manque 1 fois sur 2 ou 3 en même temps au cœur et à la radiale.

Décrite d'abord en France par Charcellay, puis par Skoda en 18S5, elle a laissé longtemps les médecins en suspens quant à la cause qui la produit.

Quelques auteurs ont cru que les deux cœurs alternaient leurs systoles.

D'autres ont pensé que les deux cœurs faisaient d'abord ensemble leur systole, puis que l'un des doux seulement, le cœur droit, la redoublait ; car si l'on n'observait qu'une pulsation à la radiale, on en trouvait deux à lajugulaire.

Mais cette dissociation n'est point admise par Bozzolo. Fraentzel ni Sckreihi'.r.

Riegel est venu apporter la lumière dans cette question, en produisant artificiellement le phénomène sur un animal curarisé, sur lequel on suspend la respiration artificielle, ou encor en coupant les nerfs vagues.

On voit alors les deux ventricules se contracter ensemble, mais la deuxième systole n'est point assez puissante pour faire pénétrer le sang dans l'artère.

Le pouls radial correspond à la première des deux contractions ventriculaires.

Voici un tracé indiquant la tendance à l'hémisystolie, ca chaque pulsation normale est suivie régulièrement d'une pulsation avortée.

Fig, 427. ■ — Tendance à l'hémisystolie.

Diagnosc : — Whémisystolie alternante observée au point de vue clinique annonce une affection mitrale avec insuffisance tricuspide.

Le pronostic est donc assez grave.

HBMISYSTOLIE PiÉRIODIQUB OU KHYTHME COUPLÉ.

Signalée pour la première fois par Hyde-Salter en 1871, puis

par Cook ' de Bombay en 1882, cette irrégularité du cœur consiste en ce que le pouls diminue brusquement de moitié le nombre de ses battements, se maintient à ce chiffre pendant un instant, puis reprend le taux primitif; tout cela sans que le malade en ait conscience.

La ligne d'ascension prend une amplitude double en même temps qu'elle devient plus tendue : et le pouls passe ainsi alternativement de 64, par exemple, à 32.

Cette singulière irrégularité paraît être une idiosyncrasie, plutôt qu'une maladie, mais il importe d'en connaître au moins l'existence.

4° POULS INTERMITTENT PAR ACTION TOXIQUE ou MÉDICAMENTEUSE.

Beaucoup de substances peuvent rendre le pouls intermittent, mais toutes n'agissent pas de même et le pronostic diffère également.

Si, en présence d'un malade à pouls intermittent, vous avez à soupçonner un empoisonnement, pensez de suite aux substances suivantes :

Aconit et aconitine, — Agaric bulbeux (doses toxiques), — Chloral, — Chloroforme, — Ether et toute la série des substances anesthésiantes, — Dajaksch, — Daturine, — Digitale et digitaline,

— Lycopus de Virginie, — JaborcCndi, — Méthylène — Napelline,

— Nerion oleander. — Nitrite d'Amyl^ — Pilocarpine, — Plomb,

— Serronine (alkaloïde du jaborandi), — Tabac et nicotine,

— Tartre stibié et toute la série des vomitifs : Taxus baccata (if),

— Thé, — Vanadium. C'est aux doses toxiques que la dyssystolie apparaît.

1° Aucsthésiqncs. — ^irrégularité et V intermittence du pouls pendant Vanesthésie chloroformique indique la paralysie commençante du nœud vital par anémie bulbaire.

On sait, en effets que cette région comprend les racines des nerfs vagues^ et toute anémie profonde qui l'envahit, produit un trouble rapide, subit, des fonctions cardiaques et respiratoires correspondantes.

* Cook. The Practitionnér. Janvier 1882.

ludicaliou thérapeutique : — A. Cesse?' immédiatement l'usage de V anesthésique , — B. Ouvrir la bouche du malade, — C. Abaisser eiattirer la langue, — D. Pratiquer V inversion du corps. — User de tous les stimulants : alcools, électricité, flagellation^ respiration d'oxygène pur ou de nitrite (TAmyl, si le malade peut encore respirer, — F. Respiration artificielle.

Digitale et digitaline. — Le principe actif de la (/«^«^œ^e ^^^(3? à ralentir le pouls; or, tantôt il le ralentit dans toute, la série de ses pulsations, tantôt son action ne se fait sentir que par instant, et alors le pouls, au lieu d'être lent, devient intermittent.

Fig. 428. — Asystolie. lutenuittence par action de la digitale.

Diagnose : — 'L'intermittence du pouls dans le digitalisme est le signe certain de son action physiologique commençante. Elle indique aussi qu'il ne faut plus augmenter sensiblement les doses.

Talmc et nicotine. — intermittence du pouls est propre au nicotinis7ne et le caractérise à ce point que, lorsqu'on observe le pouls intermittent chez un Jeune homme sans maladie du cœur ni spermatorrhée, on doit aussitôt soupçonner le nicotinisme et l'interroger à cet égard. Ce sont principalement les personnes qui fument pour les premières fois, ou bien celles qui avalent leur salive en fumant, qui éprouvent ces accidents.

Un assez grand nombre de médicaments peuvent encore produire le pouls intermittent, mais comme leur usage est plus rare que celui de la digitale et du tabac, et qu'ils ne produisent cet effet que par exception, il suffira de les indiquer ici sans y insister avec détail. Parmi ces substances, les unes sont des poisons ou des médicaments.

Aconit, — Angustiire, — Arsenic, — China, ^ Chlorure de sodium (forte dose), — Daturine, — Helléborey Jusquiame, ^ Plomb, — Stramonium, — Sulfure d'antimoine, — Sulfure de potassium^ — Vérotrine, etc.

D'autres substances, au contraire, sont d'un Usage habituel;

hygiénique, pour ainsi dire, mais leur abus peut encore déterminer les faux pas du cœur. Tels sont Valcool, le café, le thé. Dans tous ces cas aussi bien que dans ceux déterminés par le ckloral, le chloroforme ou Véther, il s'agit d'une altération d'innervation d'une sorte de narcotisme du cœur et non d'une lésion valvulaire. Notons encore qu'il faut des doses violentes pour produire cet effet, les doses très faibles agissant au contraire comme Ioniques du cœur.

POULS INÉGAL ET IRRÉGULIEli.

DiÎFiNiTiON : — Le ponls inégal esi celui dont les pulsations, sans manquer complètement, offrent des différences assez marquées dans la grandeur ou la durée soit des systoles, soit des diastoles.

Le pools irrég^ulicr offre les mêmes caractères, mais avec des changements plus brusques et plus rapides.

Ce pouls peut hixo, physiologique ou pathologique.