SITUATION DU COL DE LA VESSIE

Moyens de fixité.

-, Le colestla portion la plus fixe dé la vessie. Ilse continue en bas avec l’urètre, et est enveloppé par la prostate intimement adhérente à sa face extérieure.

CAUDMONT croyait que seule la lèvre postérieure de l'orifice cervical étaitsoudée à la prostate. En réalité, après avoirexaminé plusieurs coupes à ce sujet, Je crois que la face extérieure du col adhère à la base de la prostate aussi bien én avant qu'en arrière; seulement, tandis qu'en arrière elle est-soudée dans toute sa hauteur à cet amas glandulaire, en avant elle ne l’est que dans sa parte inférieure. |

Comme moyens de fixité du col interviennent des formations reliant la vessie, la prostate et l'urètre au pubis et aux aponévroses pelvienne et moyenne périnéale. Je vais donc envisager brièvement ces diverses forma-

tions.

Aie

La vessie est enveloppée par une gaine viscérale qui est constituée en arrière par l'aponévrose prostato- péri tonéale et en avant par l'aponévrose prévésico-ombilicale dontlesommetaboutità Pombilicet dontlabases'insère sur l'aponévrose Æelvienne (arcus fasciæ endopeluis;.\ Cette gaine ainsi constituée est ouverte à sa partie postéro-supé= rieure ; elle est complétée par le péritoine pelvien qui va tapisser la face postéro-supérieure de la vessie à laquelle: il adhère au centre et dont il peut être facilement décollé: sur les bords. En plus de cette gaîne la vessie est fixée à l'ombilic par trois cordons fibreux cheminant dans. l’'aponévrose prévésico-ombilicale : Pouraque et les artères ombilicales oblilérées. Mais, comme le fait remarquer! DissE, ce sont là des ligaments de peu de valeur. ” D'autre part, elle est fixée au pubis par les ligaments! pubio-vésicaux. Ces ligaments, au nombre. de deux, par= tent de la face antérieure de la vessie au voisinage du col, se portent d'abord en bas, puis se réfléchissent, déeri .vant une courbe à concavité supérieure, et vont s ‘insérer: sur Ja face postérieure du pubis au niveau du tiers infés rieur. En dedans ils sont séparés l’un de l'autre par un. pelit amas cellulo-graisseux ; eh dehors ils se fusionnent

avec les ligaments pubic-prostatiques.

L'urètre, solidarisé avec la prostate dans, une première. portion, est ensuite entouré par la partie inférieure du. sphincter strié qui le fixe solidement à l'aponévrose moyenne. d È

La prostate est enveloppée par une coque fibreuse formée par la réunion de plusieurs aponévroses : en: arrière l’aponévrose de DEexonviLLiers dont le bord inférieur se fusionne avec le feuillet supérieur de l'aponévrose moyenne ; en avant la lame préprostatique qui. est un prolongement du ligament-transverse du pelvis :

sur les côtés les aponévroses latérales de la prostate. Ces dernières formations, admises comme indépendantes par certains auteurs, se continuent en haut avec l’ aponévrose pelvienne et peuvent être considérées comme une dépendance de celte aponévrose. Les aponévroses latérales adhèrent en bas à l’aponévrose moyenne, en arrière à l’'aponévrose de DENONVILLIERS, au delà de laquelle elles se prolongent par les lames latérales de la gaîne viscérale du rectum. En haut elles se continuent avec l’'aponévrose pelvienne ; à la ligne de séparation on voitun épaississement, l'arcus fasciæ endopelvis, d'où partent deux feuillets : l'un qui se réfléchit sur la vessie, l’autre qui s’insinuerail entre la vessie et la prostate. J’ai examiné plusieurs QUE frontales intéressant la vessie et la prostate, et je n’ai jamais rencontré entre ces deux organes rien qui rappelle une cloison. En avant l’aponévrose latérale se prolonge-jusqu'au pubis par un fort trousseau fibreux que l'on dénomme ligament pubio-prostatique.

Il faut ‘aussi de comme moyen de fixité l’artère vésico-génitale de FARABEUr, qui se distribue à la vessie, à la prostate etaux vésicules séminales, et la portion de la gaine de l’hypogastrique qui l'accompagne.

Ainsi le col est fixé à l'aponévrose pelvienne, à l’aponévrose périnéale moyenne el au pubis. Si à ces moyens de fixité on compare l’ouraque, les cordons fibreux des artères ombilicales et l’'aponévrose prévésico-ombilicale, on est obligé de reconnaître avec DELBET que « la seule partie de la vessie qui présente quelque fixité, c’est le col » (1892, p. 68). Toutefois, les formations qui le fixent sont insuflisantes pour rendre tout déplacement impossible. Je ne fais que signaler ce fait, on va voir dans le paragraphe suivant toute l'importance de cette donnée,

ms) de

Sa situation chez l’adulte.

Comme le font remarquer VüLckER et LICHTENBERG, la situation du col est facteur de plusieurs éléments. Elle présente des différences individuelles suivant le développement du squelette et la force des muscles pelviens ; elle change avec l’âge du sujet; elle est soumise à des varialions suivant l'état de réplétion ou de vacuité des organes pelviens ; enfin elle est influencée par des lésions de voisinage telles que abcès, tumeurs, hypertrophie de la prostate.

: Néanmoins les auteurs ont cherché à établir approxi-

mativement ja situation du col par rapport au bassin osseux en faisant la moyenne .des mensurations prises sur divers sujets.

Comment peut-on déterminer la situation du col ?

Le premier moyen qui a été employé consistait à enfoncer des broches dans la symphyse pubienne. On déterminait avec soin le point de pénétration de la broche et sa direction, puis par la dissection ou par des coupes on observait le niveau du col par rapport à la broche et on pouvait ainsi évaluer approximativement sa situation. C’est la technique qui a été suivie entre autres par RICHET et SAPPEY.

La méthode le plus couramment employée consiste à déterminer la situation du col par rapport à des points derepères symphysiens el sacro-coccygiens sur des coupes sagittales de sujets durcis où congelés. PrroGorr, LEGEN- DRE, JARJAVAY, BRAUNE, RUDINGER, SYMINGTON, DELBET ont recours à la congélation qui leur permet de pratiquer des coupes sans modifier les rapports. Disse et His dur-

Hip cissent L le sujet avec de l'acide chromique et KoxLRAuscH avec de lalcool.

Les résultats obtenus par ces divers procédés ne sont qu 'approximatifs. La congélation en augmentant les üssus de volume par la solidification des humeurs, l'acide chromique et l'alcool en rétractant les tissus, doivent inévitablement modifier la situation du col.

Le procédé des broches est sujet à de nombreuses erreurs. D'abord, en enfonçant les broches on déplace : forcément les organes: ensuite, sauf le cas où le hasard fait que la tige rigide traverse le col, l'appréciation de la Aslanpe qui le sépare de la Dgohe est sans valeu

Mae voyons d’abord les résultats qui ont été obtenus. Pour déterminer la situation du col, les divers auteurs prennent des points de repère. différents, aussi estce à peu près impossible de comparer leurs données. PiroGorr Île place sur le diamètre sous-pubo-coccygien ; RICHET au-dessous d'une droite reliant le bord inférieur de la symphyse à la quatrième vertèbre sacrée. Pour KogLrAuscH, il serait situé sur une ligne allant du bord supérieur de la symphyse à la pointe du coccyx. D'après RUDINGER, TILLAUX. JoEssEL et TESTUT, une perpendiculaire élevée sur l'axe de la symphyse au niveau du bord inférieur de cette dernière passerait par le centre de l’orifice cervical. Cette droite mesurerait 30.mm. selon RuniNGEr et TiLLAUXx, 25 mm. pour Joes- . SEL, 23 mm. seulement d'après TESTUT.

La plupart des auteurs ont cherché à quél niveau de la symphyse passerait une horizontale

déterminer à

menée par le col et à quelle distance il se trouve de la

symphyse. Pour :

AE oC

RICHET. Le col est à 15 ou 25 mm. du 1/4 inférieur

f° de la symphyse.

QuEnu. — .à 30 mm. de l'union du 1/4 inf.

avec les 3/4 sup. de la symphyse.

SAPPEY. — à 30 ou 34 mm. de l'union du 1/3

| inf. avec les 2/3 sup.

Decser (Paul). —— à 30 mm. de l'union du 1/3 inf.

avec les 2/3 sup.

TizLaux. à 30 mm. du milieu de la symphyse JARJAVAY. à 30 mm. LEE REA KRAUSE. — à 30 mm: — — DELger (Pierre). — à 50 mm, — Es MALGAIGNE. — à.25 MM: 7—= ce JOESSEL. — à 29 mm. -— NN de TEsTuT et Jacos. — à 25 mm. — — TEsTuT. <S à 23:mm.. — M ALBARRAN. nos à 20 mm. RE En

LANGER a examiné 21 coupes sagiltales et en a tiré les conclusions suivantes : une perpendiculaire abaissée du col sur l’axe de la symphyse mesure de 22 à 45 mm. Elle rencontre le quart inférieur de la symphyse quand la vessie est vide, le ligament triangulaire quand elle est. pleine, et aboulit au-dessous de ce ligament quand elle, est très pleine. $

Disse a fait une statistique portant sur 7 sujets; d'après cet auteur, l'orilice cervical est à une distance de 44 à 65 mm. du détroit promonto-sus-pubien et de 2 à 22 mm. du détroit sous-pubo-sacré.

Comme on le voit, ces chiffres ne sont point comparables. D'abord les auteurs prennent des points de repère différents ou variables. D'après le Labléau donné plus haut, la majorité font passer par le milieu de la symphyse l'horizontale menée par l’orilice cervical : mais cette donnée est le plus souvent sans valeur, parce qu'ils omeltent d'indiquer l'inclinaison de la, Symphyse. D'autre part, sauf LANGER et Disse, ils ne nous disent pas si sur

ÉrAoge

les coupes qui ont servi à faire leur statistique la vessie, était pleine ou vide. | |

Pour établir la situation moyenne de lorifice cervical quand la vessie est vide ou contenant pe de liquide, J'ai relévé, sur les. coupes sagitlales publiées dans les divers atlas, les mensurations rapportées. dans le tableau suivant: ;

< Dist. du col Dist. du col Dist. du col

+ au diam. promonto- au bord sup. à l’axe j- Le sus-pubien de la symphyse symphysaire

Ne L. BourGery el Jacos * 44 mil. 49 mil. 22 mil. Ne IE Krause £ 42 mil. Si mil. : 30 mil.

N° JL Bacs 8 mil. 67 mil. 32 mil.

NIV: BARDELEBEN. 45 mil: 48 mil. . 28 mil.

N° V. . Rupincer s VOST OO TRE 52:mil. 30 mil. ENV DrssE |: à A4 mil. 90 mil29 mil:

N° VII. Ganson 56 mil. 008 oil, N° VIII. Dessarnins / -58"mil. FT 27 mil.

Moyennes 50 mil. 53mil. 28 mil.

D'après ce tableau on peut conclure que, la vessie élant vide où contenant peu de liquide, l'oriice cervical esten moyenne à 5 centimètres du détroit promonto-suspubièen (max. 58%". min. 42): à un peu plus de 5 centimètres du bord supérieur de la symphyse (max. 67", min. 48), et à près de ÿ centimètres de Paxe symplhysaire (max. so fin. 22).

On peut faire trois objections à ce tableau : 1° DELBET fait remarquer que les” mensurations prises sur des bassins congelés sont valables uniquement lorsque le canal anal est fermé, ce qui indique qu'il n'y à pas abolition complète de la tonicité du périnée ; 2° les mensuralions ont été relevées sur des reproductions’ de coupes qui pouvaient être inexactes ; 3° ce tableau ne tient pas compte des variations dues au développement du squelette

et à l’état du rectum.

DT Se

Je ne pense pas qu'il y ait, .dans la situation du col une différence aussi marquée que le croit DELBET sui vant que l'anus est fermé ou béant. De plus, toutes les erreurs que peut contenir ce tableau ne doivent pas s'élever à plus d’un demi-centimètre.. D'autre part: il nous montre des variations assez grandes d'un sujef à l’autre pour permettre de dire qu'il serait puéril de vouloir déterminer la situation de l'orifice cervical avec une rigoureuse exactitude. Et, d'ailleurs, la façon de procéder est entachée d’une autre source d'erreurs, je veux parler des modifications et déformations dues à la FoRReIetn ou au durcissement des tissus. Pour parer à cela, j'ai cherché à délerminer la situation da col sans congélation et sans durcissement à l'aide de là radiographie, et l'on trouvera plus loin les résultats de

ces expériences.

Sur un même sujet le col n'a pas une siluation fixe, c'est à tort que les anciens auteurs disaient que la vessie ne présente qu'un point fixe qui est le col. [7 se déplace, et cela sous l'influence de la vacuilé où de la réplétion des organes pelviens.

LANGER a établi qu'il s'abaisse de deux centimètres environ quand la vessie se remplit et a signalé que sa situalion était influencée par l’état de vacuité ou de réplétion du rectum.

Cette dernière question a été étadié par. a sous l'inspiration de BRAUNE. Dans le but de trouver un argument en faveur du procédé de palpation rectale de Simon, il injecte 300 gr. de liquide dans un ballon préalablement placé dans le rectum, met 240 gr. d’eau dans la vessie: et fait congeler le sujet. Pratiquant ensuite une coupe sagittale, 1l est frappé par la haute siluation

de la vessie et l'allongement considérable de l’urètre postérieur. L'orifice ecrvival était à 15 mm. du diamètre promonto-sus-pubien et à 30 mm. de Ja symphyse. Parti de ce premier résultat, il-a étudié l'action de la réplétion rectale sur les coupes de BRAUNE et sur des figures données par divers anatomistes. Voici les moyennes tirées du tableau de GARSON :

1° Vessie et rectum, vides. — L'orifice est à 29 mm. de la symphyse et 52 mm. du promonto-sus-pubien ;

2° Vessie pleine, rectum vide. — L'orifice est à 28 mm. de la symphyse et 60 mm. du promonto-sus-pubien ; ;

3° Vessie et rectum à demi pleins. — L'orifice est à 28 mm. de la symphyse et 5l mm. du promonto-sus-pubien ;

4 Vessie et-rectum très pleins. — L'orifice est à 34 mm. Fe la symphyse et 35 mm. du promonto-sus-pubien.

GARSON en conclut : 1° que la vessie se déplace dans un plan frontal; 2° que la hauteur de l'orifice cervical (distance le séparant du diamètre promonto-sus-pubien) varie remarquablement: 15 mm. dans un cas, 72 mm. dans un autre; 3° que le déplacement de la vessie est accompagné d'un allongement de l'urètre postérieur dont la portion prostatique peut être doublée.

PETERSEN est arrivé à des résultals analogues. FEH- LEISEN a pratiqué 4 coupes de sujets congelés et:a obtenu les résultats suivants :

1° Rectum vidé Vessie 300 Col à 1 cm. au-dessus du bord inférieur de la symphyse et 4 cm. en : arrière. | % Rectum 480 Vessie 200 Col à 4 cm: au-dessus du bord infé- À rieur et à 1 cm. en arrière.

3° Rectum vide Vessie 650 Col au niveau du bord inférieur et 4 cm. 1/2 en arrière.

4° Rectum 500 Vessié 420 Col à | em. en arrière du bord infé- AT rieur el 2? cm. 1/2 au-dessus.

En | — 42 —

Il en conclut que : 1° la réplétion vésicale éloigne peu le col de la symphyse; 2° le remplissage du rectum rapproche le col de la symphyse: 3° là forte réplétion vésicale peut supprimer la courbure de l'urètre.

À D'après DELBET, si dans les expériences de FEHLEISEN le ballon rectal avait pour effet de rapprocher le col de la symphyse, c’est parce qu'étant de forme allongée il occupait non seulement le segment inférieur du rectum, mais encore le segment supérieur. :

Ce que lon peut surtout reprocher à (GaRSON et à

FENLEISEN, c'est qu'ils ont étudié les diverses situations du col sur des sujels ‘différents. Chaque mensuration est coefficient de deux éléments : d’abord bien entendu l'état de vacuilé ou de réplétion des organes pelviens ; mais aussi des/variations individuelles qui, nous l'avons vu, peuvent être d'un à deux éentimètres. Or dans les expériences de REHLEISEN certaines mensurations ne différent entre elles que de 6 et 7 millimètres.

DELBET a observé, sur un méme sujel, les déplacez ment du col sous l'influence d'un ballon rectal. Pour cela, après avoir ouvert l'abdomen, il incisait la paroi antérieure de la vessie et mesurait la distance séparant le col d’un plan horizontal passant par le bord supérieur de la symphyse. Voici les résultats de son expérience :

Le ballon contenant :

0 l’orifice est à 65 mm. du plan sus-symphysien

100 2 99 mm. — 200 De 45 mm. = 300 — 41 mm. — 400 — 39 mm. ee

Les mensurations prises par DeLBer ne sont qu'ap- : à ou s è proæimalives; de plus, son procédé’a’le défaut de ne . ÿ . . . LÀ pas permettre de tenir compte des variations du contenu