ROLE DU COL DE LA VESSIE
Quel est le rôle du « col », ou plus exactement quel est le rôle du sphincter vésical et des faisceaux que VERSARI a décrit sous le nom de « muscle dilatateur du col »? Se poser cette question c'est, en fait, se demander quel est je mécanisme de la rétention physiologique d'urine et dé la miction; question très ancienne et qui, on peut le dire, n’a pas encore été solutionnée d’une façon définitive. Deux solutions, tantôt l'une tantôt l’autre, ont été successivement en faveur. L'une plaçant le siège de l'occlusion vésicale à l’orifice cervical, l’autre le plaçant au niveau de l'urètre membraneux.
Les premiers observateurs qui, se basant sur les données de l'anatomie, refusèrent de voir dans l'urètre postérieur une portion rétrécie dela vessie, furent amenés à chercher au niveau de l'orifice cervical, ou dans son voisinage, la formation destinée à clore cet organe. Les uns, tels que LIEUTAUD, BARkoW, BOYER, attribuaient ce rôle à un cercle élastique placé au niveau de l'orifice
RAT TE CRE (l
cervical. D'après KonLRrauscn, un repli muqueux siégeant à l'orifice ferait soupape. CAUDMONT pensait que la lèvre antérieure du col, appliquée et mainténue contre la postérieure par la pression de l'urine, fermait la vessie tant que durait la rétention physiologique d'urine. AMUSsAT, lui aussi, faisait clore le réservoir urinaire par une valvule, « la vatvule pylorique », qui était formée par la lèvre postérieure de l'orifice cervical. SABATIER pensail que la luelte vésicale venait former clapet sur l’oritice ; au moment de la miction, sous l'influence de la contraction des fibres d’origine urétérique, la saillie de la luetteé s'effaçait et ainsi l'urine pouvait s'écouler.
VÉSALE avait le premier observé le sphincler de la vessie qui, croyail-1l, fermait ce réservoir par son tonus.
Quand HENLE décrivit ce muscle et montra qu'il était constitué de fibres lisses, une nouvelle théorie fut en faveur. La miction et la rétention physiologique étant des actes volontaires, on ne pouvait admettre qu’un muscle lisse, par conséquent involontaire, ferme la vessie. On chercha dans les muscles striés la cause de l’occlusion vésicale, qui devint l’œuvre du sphincler strié prostalto-membraneux, du muscle de Guthrie el du muscle de Wilson (le compressor). Cette théorie conquit rapidement tous les suffrages et devint la théorie classique admise etsoutenue par Possner, GUYoN, FINGER, CLARKS et bien d’autres. Dès lors on put avec FINGER considérer l’urètre postérieur comme un véritable col et donner à la vessie distendue une forme de poire avec une partie rétrécie la prolongeant jusqu'au niveau de l’aponévrose moyenne, comme la représentait Possner (Fig. ? A). Toutefois Zeiss, FüRBRINGER et bien d’autres se sont élevés contre cette théorie, soutemant que c'était au niveau de l'orifice cervical que st faisait locclusion
—. 79 — | vésicale, et que c'était le sphincler lisse et non Île sphincter strié qui était le portier de la vessie.
La théorie classique a été bien exposée par FINGER A la vessie n'a pas de moyen propre d'occlusion. L'écoulement de l'urine est arrêté non pas au niveau de Porifice cervical, mais au niveau de l’urètre membraneux. Quand la vessie est vide, elle est ronde et n'a pas de cavité réelle. Quand la vessie se remplit elle est ronde, puis ovalaire, elle est fermée par le sphincter lisse qui agit d'abord rien que par son tonus, ensuite en se contractant.
La réplétion augmentant, le sphincter lisse est forcé, l'urine remplit l'urètre prostatique et est arrêtée par le sphincter strié.
. La cavité vésicale prend la forme d'une poire dont la partie rétrécie, Le col, n’est autre chose que la portion proslalique de l’urètre.
A Fig 2. B La vessie distendue d'après la La vessie distendue d'après la conception de Possner. conception de Zeiss.
Cette théorie repose sur des arguments anatomiques, physiologiques et cliniques.
a) Arguments analomiques.
Born en injectant de la bouillie plâtrée dans la vessie a obtenu un moule correspondant à la cavité de la vessie
Dr if) et de l'urètre prostatique. Le plâtre n'a jamais franchi l'urètre membraneux. Se basant sur ce fait, il conclut que sur le vivant la vessie est fermée par le sphincler lisse Jusqu'à un certain degré de réplétion et par le sphincler strié une fois cette limile dépassée.
WALDEYER a obtenu des vessies distendues et durcies sur lesquelles lorifice cervical est largement ouvert et permet d'observer la cavité de l’urètre prostatique qui est alors une dépendance de la vessie. |
OPPENHEIM et Lüw ont pris des radiographies après avoir injecté du’ collargol à 2 pour 100 ou du bismuth dans la vessie d’un singe (Hamadryas Cynocephalus).
Les radiographies qu'ils ont obtenues montrent que Ja vessie ovalaire, quand elle contient peu de liquide, devient piriforme lorsqu'elle est distendne el pr ésente
un col très net.
b) Arguments physiologiques.
Le sphincter qui entoure le col vésical est un muscle lisse, or l'occlusion et l’ouverture de la vessie sont des actes volontaires et il est un fait admis par tous les physiologistes, c'est que les muscles lisses ne sont pas soumis à la volonté.
BUDGE, en faradisant l’urètre membraneux sur un chien, a empêché l'écoulement de l’urine jusqu’à ce que la pression intravésicale ait atteint 120 em.
D'après HyrrTL et Esmarcx, le besoin d'uriner serait dû à l'arrivée-de l'urine dans l’urètre postérieur.
Enfin, lorsqu'on arrête brusquement la miction, on sent que l’on contracte le périnée.
c) Arguments cliniques.
Dans les urétriles postérieures, si on fait l'épreuve des verres, on trouve un trouble de 1. deuxième prise
même dans les cas où les signes cliniques et endoscopiques montrent qu’il n'y a pas de lésion vésicale, cela ne peut être expliqué que par le passage du pus de l'urètre postérieur dans la vessie; de même une instillation faite dans l’urètre postérieur fuse dans la vessie. OPPENHEIM et Lüw en concluent que le sphincter lisse ne pouvant empêcher le passage . de l’urètre postérieur dans la vessie rie peut pas non plus empêcher le passage de la vessie dans l'urètre. D'autre part, FINGER a constaté que, si pour sonder une vessie distendue on enfonce lentement la sonde jusqu'au moment où l'urine commence à couler, on recueille une petite quantité d'urine et l'écoulement s'arrête. Si on enfonce alors la sonde 1 em. 1/2 ou 2 em. plus loin, l'urine coule de nouveau et la vessie se vide. Il explique ainsi ce phénomène : dans le premier temps l'œil de la sonde était dans le «col» {urètre prostatique distendu). Quand il s’est écoulé suffisamment d'urine pour que la pression ayant baissé la vessie soit close, non plus par le sphincter strié mais par le sphincter lisse, il est nécessaire d'enfoncer la sonde 2 cm. plus loin. Son œil” est alors dans la cavité vésicale à proprement parler et l’on peut achever de vider la vessie.
Mais la plupart des arguments sur lesquels reposent cette théorie ont été démentis ou interprétés d’une facon toute différente par ceux qui voient dans le sphincter lisse le muscle qui ferme la vessie.
Zeiss et HozzkNecur prétendent avoir constaté, par la radiographie sur le cadavre, que même en distendant
| la vessie’/on n'obtenait pas la formation d’un «col». Toute-
lois on peut voir sur les radiographies de la planche IV que lorsque la vessie est distendue V — 660 (fig. 11) la portion prostatique de l'urètre est élargie ; les résultats de mes expériences sembleraient donc être en faveur de la théorie de FiNGer. Mais comme le fait remarquer LeEDHAM GR£EN à propos de l’argument tiré des pièces de WALDEYER, il s'agit là de données cadavériques, et dans ce cas on ne peüt en lirer aucune conclusion pour le vivant. C'est avec raison que REHrFIScH disait, en se basant sur ses expériences : « il y a une grande diffé-. rence entre le tonus du sphincter interne de l'animal vivant et de l'animal mort. » (Reurjscu, 1897, p. 123.) J'ai essayé de contrôler l'expérience de Born et je erois que la cause de l'interruption du moule peut être toul simplement une coudure qui s’est produite au niveau de l’urètre membraneux. | +, LEEDHAM GREEN a pris sur le vivant des radiographies antéro-postérieures du bassin humain après avoir rempli la vessie de collargol ou de bismuth. Le sujet était placé dans une position telle qu'il n’y avait pas à craindre que l'ombre de la paroï antérieure ou postérieure de la vessie vienne cacher le col ; en aucun cas il n’y a eu de projection d'un «col»; la vessie a la forme d'une pomme. dont l'urètre serait le pédicule. De plus, il fait remarquer avec Juste raison que les radiographies qu'ont publié OPPENHEIM et Lôüw dans leur mémoire, ne sont pas | aussi démonstratives que ces auteurs veulent bien le dire. OPPENHEIM et Lôw ont répondu que leurs radiographies étaient démonstratives. Au sujet des expériences de LeEDuaAM GREEN ils font remarquer que ce dernier a placé le sujet dans une position où la projection de la paroi ahtérieure de la vessie pouvait cacher le col. En second lieu ils ont obtenu la formation d'un col avec
LRQ EEE Es une distension vésicale égale à celle que produirait chez l’homme un contenu de deux litres, tandis que Lerpuam GREEN n'a Jamais injecté plus de 568 ce. dans la vessie. On ne peut pas considérer les expériences d'OPPENHEIM et Lüw en faveur de la théorie du co/, car jamais la rétention phy Sn d'urine ne s'élève normalement à
M2 litres ;
J'ai re sur 10 sujets la capacité physiologique de la vessie. Le besoin impérieux d’uriner apparaissait quand la vessie contenait en moyenne 500. La capacité minimum était de 360 el la capacité maximum de 640.
Il est certain que, accorder à un muscle lisse le pouvoir d'être contracté volontairement, c'est aller à l'encontre d'une donnée élémentaire de physiologie. Pourtant REurISCH a fait l'expérience suivante: il enfonce une sonde dans l’urètre ; quand elle est au point, il la retire de façon qué son œil soil dans l'urètre prostatique. L’'écouleme nt de l'urine cesse, mais si le sujet obéit à l’ordre d'uriner, l'écoulement reparaît ; le sujet peut volontairement arréler ou faire apparaître l'écoulement de l'urine. D'autre part, GOLDSCHMIDT a pu constater par l’urétroscopie que le sujet peut volontairement contracter ou relâcher le sphincter hsse. On est donc forcé de reconnaître que le sphincter de la vessie, quoique lisse, est soumis à la volonté.
En 1887, Guyon a démontré. que Jé besoin d’uriner n'était pas dû à l'excitation de l’urètre postérieur, mais qu'il dépendait d’une sensation qui a son siège dans la totalité de la vessie.
L'urine remplit progressivement la vessie ; il arrive
‘un moment ou la distension entraine par réflexe la con-
traction du detrusor, la pression augmente, el avec elle,
— 84 — , l'irritation endovésicale. C’est à ce moment qu'apparaît
le besoin d’uriner.
Passons au fait signalé par FINGER : si la vessie contient peu de liquide, il faut enfoncer la sonde 1 ce. 1/2 à 2 cent. plus profondément que lorsque da vessie est distendue. ZEIssL fait remarquer que la différence devrait être de près de 4 em. si l’urètre prostatique formait un col à Ja vessie. Il explique le fait par un raccourcissement de l’urètre..J'ai pu constater ce raccourcissement qui, d'après mes radiographies prises sur un méme sujet, élait de 1 cm. 1/2 quand le contenu vésical passait de 100 cc. à 660 cc.
La configuration du col nous explique que le sphincter puisse empêcher l'écoulement de l’urine tout en étant incapable d'empêcher le passage de FPurètre dans la vessie. En effet nous avons vu que le versant urétral est en pente douce tandis que le vèrsant vésical est à pic.
Si dans l’urétrite postérieure le pus va dans la vessie, cela indique seulement que la présence de pus entraîne par réflexe la contraction de l'urètre prostatique qui refoule son contenu dans la vessie.
Il me semble que l’on doit, avec ZeissL et bien d’autres, considérer que la vessie est fermée au niveau de l’orifice cervical. C'est le sphincler de la vessie qui joue le principal rôle, mais, dans le cas particulier de larrêt de la miction, la contraction du sphincterstrié et de la musculature périnéale précède celle du sphincter lisse.
On peut done dire avec REuriscn que l'occlusion vésicale est l’œuvre du sphincter lisse et que les muscles siriés n'interviennent qu'accessoirenrent.
LE
Mais quelle est la physiologie de ce sphincter de la vessie ? STONE a démontré combien HENLE était dans l'erreur de croire que c'était le delrusor qui, en se contractant, forçait le sphincter ; étant donné 14 surface d'action de ces deux muscles, il faudrait que la couche longitudinale externe soit 650 fois plus forte que l’anneau sphinctérien. D'ailleurs, par leurs expériences, GENOUVILLE et REHrISCH ont établi qu'au moment de la miction la pression intravésicale baisse brusquement au lieu d'augmenter. On ne doit pas faire intervenir non plus la pression abdominale pour amorcer la miction. En effet on voit couramment des malades présentant une . éventration uriner avec facilité, et d'autres ayant une paroi abdominale très puissante amorcer difficilement la miction.
La miction réflexe chez l'enfant est rendue volontaire par l'éducation. |
L'acte réflexe est d'une explication facile : La vessie se remplit lentement et progressivement d'urine. Quand sa capacité physiologique est atteinte, l'irritation due à la pression intravésicale provoque la contraction réflexe du detrusor. L'irritation augmente et un nouveau réflexe entraîne le relâchement du sphincter immédiatement suivi d'une nouvelle contraction du defrusor.
COURTADE et Guyon d’une part, ZEISsL d'autre part, ont montré que l'innervation vésicale se fait par deux voies : l’une venant du plexus hypogastrique et étant d'origine lombaire, lautre sacrée (nerf erigens). Par l'excitation du, bout périphérique de la première on entraine une contraction du sphincler de la vessie; et par excitation du bout périphérique de la deuxième, une contraction du, detrasor. En plus de ces fibres motrices | y aurait d’après ZeIssL, contrairement à ce que pense
Reuriscu, des fibres inhibitrices ; en méme lemps que l'excitation du bout périphérique de lerigens fait contracter le detrusor elle inhiberait le sphincler vésical sauf pendant l'érection.
L'acle volontaire serait expliqué, d'après ZeissL, par l'influence du cervéau sur le centre lombaire et l’inhibition du sphincter par ce centre. La contraction du detrusor entraînerait alors l’évacualion vésicale.
EN RÉSUMÉ, la vessie est fermée au niveau de l'orifice cervical. L'urèfre prostatique, quel que soit le degré de distension vésicale, ne constitue jamais une portion rétrècie de la vessie. C'est au sujet de cette conception qu'on peut dire qu'il n'existe pas de « col ».
Le tonus et la contraction du sphincter lisse ferment la vessie pendant la rétention physiologique d'urine. L'inhibition de ce muscle entraîne la miction.
Ce n'est qu'accessoirement où dans les cas pathologiques Îque les muscles striés interviennent ans l'occlu-
sion vésicale.
si CONCLUSIONS
[. — Il faut entendre par coL DE LA vessie la région sphinctérienne. Elle est caractérisée et délimitée par le sphincter de la vessie à fibres lisses.
Il. — Ainsi compris, ie col présente deux surfaces :
1° Une surface extérieure, évasée et arrondie, qui se continue insensiblement avec le corps de la vessie et avec l’urètre. Elle adhère à la prostate.
2° Une surface intérieure avec l'orifice cervical et ses deux versants urétral el vésical.
a) CHEZ L'ENFANT (fig. 4),.le col étant fermé, l’orifice est semi-lanaire à concavité postérieure avec incisure médiane de la lèvre antérieure. Des plis prolongent les commissures et l’incisure sur le versant vésical. La luette vésicale (lèvre postérieure convexe de l’orifice) comprend le sommet du trigone et l'origine des deux bourrelets de la muqueuse situés un de chaque côté du trigone.
b) CHEZ L’ADULTE, l'orifice cervicalest semi-lunaire avec incisure médiane de la lèvre antérieure quand le col est fermé (fig. 3). I est elliptique à grosse extrémité postérieure quand le col est ouvert (fig. 5). Ge changement d'aspect est expliqué par la disposition des faisceaux musculaires. Jamais je n’ai rencontré la forme en cœur de carte à jouer décrite par WaLpeyer. La lèvre postérieure de l'orifice est plus saillante que l'antérieure à cause de la fossette prostatique (fig. O6).
III. — Le col est la portion la plus fixe de la vessie. Il est pourtant doué d'une certaine mobilité. Les variations volumétriques ‘des organes pelviens Jui font subir des changements, au sujet desquels on peut conclure de mes expériences (PL. HIT et IV, tableau dè
Hp S0E
À. SUR UN MÊME SUJET : 1° LA HAUTEUR DU COL VARIE EN RAISON DIRECTE DE LA RÉPLÉTION DU RECTUM ET EN RAISON INVERSE DE LA RÉPLÉTION DE LA VESSIE ; 2° LA DISTANCE DU COL A LA SYMPHYSE VARIE EN RAISON INVERSE DE LA RÉPLÉTION DE LA VESSIE ET DU RECTUM.
B. SuR UN MÊME SUJET : 1° LA LONGUEUR DE L'URÈTRE POSTÉRIEUR VARIE EN RAISON DIRECTE DE LA RÉPLÉTION REC- TALE ET EN RAISON INVERSE DE LA RÉPLÉTION VÉSICALE ; 2° LES VARIATIONS DU RAYON DE LA COURBURE PÉRINÉALE DE L’URÊTRE SONT EN RAISON INVERSE DES VARIATIONS DE LONGUEUR DE L'URÈTRE POSTÉRIEUR.
