FORMATIONS VENANT DES URETÈRES

D'après SABATIER, les faisceaux venant des uretères vont constituer le plan sous-muqueux du trigone, ceux qui cheminent sur les bords, arrivés au sommet ou luette vésicale, vont d'abord déterminer la saillie de cette luette et ensuite former un cordon qui se prolonge jusqu'au veru montanum.

Disse ne croit pas qu'il y ait dans la musculature du trigone des fibres d’origine urétérique.

VERSARI signale le muscle interurétérique, parle de fibres se perdant dans la muqueuse ou le sphincter, mais ne mentionne pas de faisceaux formant les bords latéraux du trigone et se prolongeant jusqu’au veru montanum.

En résumé, la musculature du col comprendrait essentiellement : 1° un sphincter, «le sphincler de la vessie à fibres lisses », présentant deux portions : une trigonale qui n'existe qu’en arrière, une urélrale annulaire dont l'arc antérieur est plus bas que le postérieur, ce dernier formant un angle obtus avec la portion trigonale ; 2° des faisceaux radiés provenant du detrusor lesquels s'imbriquent avec la portion urétrale du sphincter et constituent le muscle dilatateur du col.

En plus de ces deux formations, il ÿ aurait pour la plupart des auteurs des fibres venant de la couche musculaire inlerne qui chemineraient sous la muqueuse et iraient se continuer avec la couche longiludinale de l’urètre. Enlin, pour certains, des'faisceaux venant des urelères formeraient la saillie de la luette et se continueraient Jusqu'à l'extrémité supérieure du veru montanum.

Ja couche musculaire externe Ÿ&

gros faisceaux coupés perpen-

J'ai étudié la musculature du col chez l'adulte de deux façons : 1° en examinant à la loupe des coupes sagittales et frontales de cette région ; 2 en observant la disposition des faisceaux de libres musculaires sur des vessies

-disséquées sous l’eau.

À. — Coupes sagittales et frontales du col.

J'ai fait ces coupes au rasoir sur des vessies durcies par un séjour dans une solution de formol à 10 °/,. Deux d’entre elles étaient hypertrophiées, les autres avaient une musculature normale.

Je vais décrire successivement la surface de section des parois antérieure, postérieure et latérale, d'après ces coupes. |

a) Paroi antérieure (Voir fig. 1).

À sa partie supérieure, la coupe nous montre, en avant,

(detrusor) ; la direelion longitudinale de ses fibres la distingue bien de la couche moyenne ou circulaire.

Cette dernière présente de

diculairement à leur axe; ils 1 dE : Fig. 1.— Coupe sagittale du col de sont entourés de tissu con- la vessie d'après nature schématisée.

jonetif qui les sépare les uns

des autres. Certains d’entre eux, placés tout contre la

muqueuse, sont coupés obliquement, 1ls appartiennent à la couche interne. Pourtant d’une façon générale on ne voit pas de ligne dé démareation entre la couche interne plexiforme et la couche circulaire.

Plus bas, on aperçoit la surface de section du sphincter lisse, large de 2 à 5 mm. et haute de 8 à 10 mm. Elle se distingue facilement de la couche circulaire par les caractères qu'én a donnés VERSARI : compacité du muscle et lénuité des faisceaux. Ceux-ci sont parfois si fins qu’on les distingue difficilement les uns des autres. Ils sont généralement un peu plus gros à la partie inférieure du sphincter qu'à sa partie supérieure. La surface de section du sphincter a la forme d’un friangle avec un bord supérieur convexe, un bord postérieur presque rectiligne et un bord externe convexe et oblique en arrière. Ce bord est libre à sa partie supérieure, tandis qu’en bas il adhère à la prostate. Certains des faisceaux du detrusor vont passer entre la couche circulaire et le sphincler, séparant ces deux formhtions l'une de l’autre et se dirigeant vers la muqueuse. D'autres pénètrent dans la face extérieure du sphincter et se perdent dans l’épaisseur de ce muscle.

Le bord supérieur du us est au niveau de l’orifice cervical.

Sur une des pièces n°12, l'arc antérieur du sphincter était situé plus bas ; à près d’un centimètre au-dessus de ‘lui on voyait un épaississement de la couche circulaire. Cette disposition explique la forme de l'orifice cervical qui, sur celte pièce, était dédoublé dans sa partie antérieure; au-dessus du rétrécissement dû au sphincter, il ÿ en avait un second dû à un épaississement de la couche circulaire.

A la loupe, il est impossible de bien distinguer les faisceaux sous-muqueux qui, venant de lacouche musculaire interne, se continuent dans la couche longitudinale

de l’urètre, “

b) Paroi postérieure (Voir fig. 1).

Au-dessous de la saillie de la barre interurétérique, on voit contre la muqueuse une couche de fibres longitudinales qui augmente d'épaisseur jusqu'à l’orifice cervical et descend ensuite dans le versant urétral. Au-dessous de cette formation on aperçoit la musculalure transversale du trigone et la portion urétrale du sphincler qui sont réunies en formant un angle obtus ouvért en arrière. Cet ensemble est composé de faisceaux très fins formant une masse compacte. Sur certaines pièces, il n’y a pas de démarcation entre la portion trigonale du sphineter et le musele interurétérique. Sur d'autres, la section de la musculature transverse du trigone a la forme de deux triangles se réunissant par leur sommet. Sur certaines enfin, comme on peut le voir sur la figure 1, du tissu conjonctf sépare en partie le muscle interurétérique de la portion trigonale du sphincter.

L'ensemble de l’arc postérieur du sphincter lisse est plus volumineux que l’are antérieur comprenant en plus de la portion urétrale qui est annulaire la portion trigonale qui n'existe qu'en arrière.

Sur la face postérieure du sphincter on voit descendre la couche circulaire de la vessie. Ici les faisceaux sont plus espacés qu'au niveau du bas-fonds. Ce prolongement de la couche circulaire’ double la musculature du trigone. Son bord inférieur descend plus où moins bas, mais n'arrive jamais à la portion urétrale du sphincter. |

En arrière d'elle on distingue très nettement les faisceaux du delrusor qui vont pénétrer dans la portion urétrale du sphincter. La prostate adhère à la portion urétrale et plus haut aux faisceaux du

DR deirusor jusqu'à la partie moyenne du trigone ‘approximativement.

c) Parois latérales.

La surface de section des parois latérales a un aspect analogue à celle de la paroi antérieure. L’anneau urétral du sphincter est un peu plus développé, 1! se distingue nettement de la couche circulaire de la vessie, mais je n'ai pas vu des fibres du detrusor ventr s'interposer entre elle et lui. D'autre part, les rapports du col avec la prostale sont plus étendus, l'adhérence de l'amas glandulaire au col remonte au-dessus du point où des faisceaux du delrusor pénètrent dans Je sphincter.

Ainsi le sphincter de la vessie est constitué par deux formalions : l'une annulaire visible sur toutes les coupes, portion urélrale, l'autre transverse visible sur la paroi postérieure seulement, pertion trigonale. Cette dernière se fusionne par son bord intérieur avec l'arc postérieur de la portion urétrale.

Le sphincter est distinct de la couche circulaire de la vessie dont le bord inférieur lui est contigu en avant et sur les côtés. En arrière, la couche circulaire recouvre la face poslérieure de la portion trigonale.

Certains faisceaux du detrusor pénètrent dans la porlion urétrale, ils sont plus nombreux en arrière qu'en avant. '

D'après les coupes il est impossible de dire si, dans la paroi antérieure, les faisceaux de la couche interne se continuent avec les fibres longitudinales de l'urètre. Dans la paroi postérieure, on voit au-dessous de la muqueuse des fibres longitudinales plus nombreuses dans le versant urétral et formant une couche qui, dans

7) DE le versant vésical, diminue d'épaisseur en allant de l’orifice à la base du trigone.

Enfin, le bord inférieur du sphinecter adhère intimement à la prostate sans interposilion de cloison séparative., |

B. — Col étalé et disséqué sous l’eau.

Les vessies préalablement insufflées ont été durcies au formol. Pour les disséquer, après incision de la paroi antérieure de la vessie et de l’urètre prostatique, la

pièce est étalée et fixée sur une lame de liège {Voir De ge 6):

J'enlève alors la muqueuse sous leau en commen-

Gant au niveau de l’orifice cervical. Elle est très mince : - En la décollant, je constate son adhérence surtout dans la partie postérieure, et en exerçant de faibles tractions je vois que ce sont des fibres musculaires se terminant dans la muqueuse qui constiluent ces adhérences. D'ailleurs, si au lieu d'enlever la muqueuse en allant de Porifice cervical vers la base du trigone on l’arrachait en sens contraire, on ne rencontrerait pas de résistance, si ce n'est au voisinage des orifices uréléraux. Seulement on “enlèverait avec la muqueuse une couche de fibres longitudinales de plus en plus épaisse à mesure qu'on se rapproche de Furètre. | - La muqueuse enlevée, examinons la pièce (Voir PL. TT, fig. 7).

Sur les parois vésicales on voit de longs faisceaux sinueux s'enchevêlrant en formant un réseau à grandes mailles. Ces faisceaux sont épais el mesurent parfois jusqu'à deux et trois millimètres de large. Au voisinage du col ils s'effilent, changent de direction et devrennent

longiludinauæ, formant une nappe, qui se continue dans

ao

l'urètre, comme j'ai pu m'en assurer en les dissocrant.. Mais cela ne sé passe ainsi que dans les parties antérieures et latérales du col. En arrière, la couche plexiforme s'arréle au niveau de la. barre inlerurélé-: rique et je n'ai jamais constaté que certains de ses

EN

faisceaux viennent dans le trigone. Sur les vessies dont le col est fermé, on voit que cette nappe de fibres longitudinales correspond à la. lèvre antérieure de l’orifice. En dissociant ces faisceaux, j'ai pu me rendre compte qu'ils forment une couche moins épaisse au niveau de l'incisure médiane que présente cette lèvre.

Dans la partie postérieure on aperçoit deux sortes de faisceaux, les uns venant des urelères, les autres venant de l’urètre el situés superticiellement par rapport aux premiers. |

a) F'aisceaux d'origine urétérique.

Leur origine urétérique peut être constatée : 1° en exerçant des tractions sur l’uretère ; 2° en les arrachant après avoir ouvert l’uretère. Les uns se rendent vers l’orifice uréléral du côté opposé, constituant ainsi le muscle inter-urélérique et formant la base du trigone; les autres. se dirigent vers l'orifice urétral, formant les bords latéraux du trigone. Arrivés au sommet du trigone ils entrent dans la conslilulion de la luelle vésicale, puis réunis en un cordon longiludinal se rendent à l’extré-. mité postéo-supérieure du veru montanum.

Généralement les faisceaux qui cheminent ainsi sur les bords latéraux du trigone sont les moins nombreux; la plupart vont constituer le musele interurétérique.

b) Fibres d'origine urétroprostatique.

Elles sont situées superficiellement par rapport aux fibres d'origine urétérique et en‘sens contraire.

qe

Elles viennent du veru’montanum et forment la couche superficielle du cordon qui de l'extrémité postérosupérieure du veru se dirige vers le trigone. Elles passent à la surface de la luette vésicale. puis vont s'étaler en formant un éventail dont les bords dépassent latéralement le trigone;: finalement elles se terminent en sinsérant sur la face profonde de la muqueuse. Je m'en suis assuré de la façon suivante : si au lieu d'enlever la ‘muqueuse en allant de l'orifice cervical vers la base du trigone on suit le trajet inverse, on enlève ces fibres avec la muqueuse et on ne les aperçoit plus sur la pièce; en enlevant la muqueuse comme Je lai indiqué on se rend compte que c’est sur elle que ces fibres s’insèrent.

J'ai cherché à apercevoir cette formation sur des vessies d'enfants; sur certaines, j'ai rencontré quelques-uns de ces faisceaux dans les bourrelets situés de chaque côté du trigone dont j'ai parlé au chapitre de la morphologie (p. 26).

Restait une question à trancher, était-ce bien des fibres musculaires ? M. le professeur agrégé GRYNFELTT a bien voulu en prélever et les examiner au microscope.

Malgré les conditions défectueuses dans lesquelles cet examen a été fait, il a pu constater qu'il s'agissait bien de fibres musculaires (1).

Quand le col est fermé, et que par conséquent lorifice est semi-lunaire, la luelle vésicale visible sur la lèvre postérieure est constituée par le cordon de

(1) La pèce avait été recueillie sur un sujet du Pavillon analomique et de plus avait été durcie au formol. Elle se prêtait donc

peu à des manipulalions histologiques.

USE faisceaux musculaires venant les uns. des urelères, les autres du veru monlanum. à

Ainsi j'ai constaté que, contrairement à lopinion de Disse, la face interne du sphincter n'est pas sousmuqueuse, ÆZntre le sphincler el la muqueuse sont ‘interposés, en avant et sur les côlés des faisceaux qui, venus de la couche plexiforme, vont entrer dans la constitution de la couche longitudinale de Purètre ; en arrière des faisceaux venus, les uns de l’urètre, les autres du veru montanum. Ces derniers vont se terminer dans ‘la muqueuse du versant vésical; je ne les ai vu signalés par aucun auleur.

L'ensemble des fibres qui tapissent la face interne du muscle me semble pouvoir expliquer les changements de forme de l'orifice cervical suivant que le col est ouvert ou fermé.

Quand le col est ouvert, elles sont élalées à la sur-face du sphincler ne présentant pas de sailhe. Le cordon musculaire, qui forme la luelle quand le col est fermé, est étalé en constituant une large bande.

Quand le col est fermé, le musele en se contractant a plissé la muqueuse qui a formé frois plis aux points où les fibres sous-muqueuses sont les moins nombreuses : un de chaque côlé de la nappe formée par les faisceaux venant de la couche antérieure, entre elle et les faisceaux venant du veru montanum ; un médian antérieur au point où celte nappe musculaire est moins épaisse. En arrière, entre les deux plis latéraux, le cordon des faisceaux d'origine urétérique et urélro-prostatique forme la luette.

EN RÉSUMÉ, la musculature du col présènte comme élé-

; + 79 — ment principal le « Shhincler de la vessie». Ce muscle comprend deux formations : la portion wrétrale annulaire et | la portion {ri2onale transverse.

Un certain nombre des faisceaux du defrusor pénètrent dans la portion urétrale du sphincter (muscle dilatateur du col).

La couche circulaire de la vessie descend jusqu'au bord supérieur de la portion urétrale, La couche ‘plexiforme, en avant et sur les Côtés, se continue dans l'urètre.

En arrière, des faiscaux musculaires, venus du veru montanuim, vont se lerminer dans la muqueuse du versant vésical.- Avec les faisceaux venus des uretères, lorsque le col est fermé, ils forment au niveau de l'orifice

la saillie de la /uelle vésicale.

2° La muqueuse.

Je dirai peu de choses à son sujet, ne voulant pas l’étudier au point de vue histologique.

Elle est rouge sur le vivant, gris rosé ou gris cendré sur le cadavre. Elle est adhérente à la couche musculaire dans toute l'étendue du col, principalement en arrière où les fibres d'origine urétro-prostatique s'insèrent sur élle, el où de nombreuses fibres élastiques la relient à la musculature.

Gizetre en 1869 a attiré l'attention sur la richesse en veines de la muqueuse cervicale. Il à décrit un plexus circulaire qui entoure lorifice et d'où partent les veines le reliant à la vessie et à l’urètre.

LENDORF, parlant de la vaséularisation de la muqueuse vésicale, souligne Pexistence de fins plexus veineux sur-

tout développés dans la région cervicale, PI | Ô

Ft. Le KEIFFER a insisté sur la vascularisation du col. Audessous de la muqueuse il v aurait à ce niveau un riche réseau caverneux et des groupes de cellules glanghonnaires. [ attache la plus grande importance à ce plexus veineux dont la vaso-dilatation et la vaso-constriction entraîneraient, selon lui, la fermeture et l'ouverture du col ; les muscles ne joueraient qu'un rôle secondaire.

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