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forme en réalité la limite gauche. L’artère continue son trajet à gauche et en bas, et cette disposition jointe au fait qu'elle limite réellement le bord externe de la fossette a pu faire dire qu’elle représentait l'angle externe de l'orifice. C’est une erreur ou une rareté. L’angle interne de l'orifice est limité comme le bord droit ou interne de la fossette par l'artère hémorrhoïdale supérieure qui commence dès l’orifice du recessus, le suit dans tout l'angle dièdre interne constitué par l’accolement des deux portions du péritoine, limite la fossette à droite, puis descend verticalement en bas sur la face antérieure du sacrum pour aller irriguer les différentes couches du rectum. |

Ce fait n’a, que je sache, encore été signalé par personne. Cette limite est constante, et on verra à l'énoncé de mes observations, avec quelle insistance j'ai répété que l’orifice de la fossette était limité du côté gauche par le point de croisement de l’uretère gauche avec l'artère iliaque primitive gauche et du côté droit par l'artère hémorrhoïdale supérHieure:

2 fois seulement l’uretère gauche sortait du milieu de l’orifice. L’artère sacrée moyenne formait 2 fois et l'artère iliaque primitive gauche 1 fois la limite droite de l'ouverture. L’uretère gauche existait 1 fois dans l’angle interne après avoir croisé plus haut l’artère iliaque externe gauche qui occupait l'angle externe, mais pendant une certaine longueur, l'artère hémorrhoïdale supérieure accompagnait l’uretère à droite de l'orifice (Observation XXIV).

De plus j'ai, dans la majorité des cas, constaté l'existence du côté gauche de l’orifice d’une bride péritonéale qui semblait le rétrécir, unissant les deux parois de la fossette comme un pont séreux unissant deux membranes de même nature. Cette bride péritonéale n’est autre que le ligament colo-iliaque ou colo-pelvien décrit par M. Jonnesco. J'ai vu le repli

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péritonéal se prolonger quelquefois jusqu'à l’orifice interne du canal inguinal : c’est le plica-mguino-colica d'Engel.

La longueur du ligament péritonéal colo-iliaque n’a rien. de fixe; il est tantôt à peine visible, formant une sorte de petite faux du péritoine à bord tranchant et concave antérieurement, il est tantôt assez important, au point de former une troisième paroi à la fossette intersigmoïde, paroi externe, ce qui change le cône que nous connaissions en une pyramide triangulaire. Cependant, quoique doué d'aussi variables proportions, je crois ce repli, ce ligament colo-iliaque constant. On peut décrire à ce ligament, deux faces, trois bords et un sommet : une face externe regardant la fosse iliaque gauche, une face interne regardant l'aire de la fossette, un bord supérieur ou colique ou mésocolique qui adhère au côlon ou au feuillet postérieur du méso-côlon, un bord inférieur ou pariétal, ililaque ou pelvien (Jonnesco), adhérant au péritoine pariétal de la paroi abdominale postérieure et dont l'insertion antérieure n’est pas limitée; un bord antérieur concave tranchant, libre dans la cavité abdominale. Le sommet se termine dans l'angle rentrant, constitué par les deux portions du péritoine qui sont ici en continuité. Je viens de dire un peu plus haut que je considérais ce ligament comme constant en tant que moyen d'union des 1 feuillets péritonéaux parce que, dans deux cas spéciaux (cf. Observations XV et XIX) où la face antérieure du rein représentait en quelque sorte, de par. la. situation de la fossette, la paroi iliaque ou pelvienne, ce ligament existait, unissant le feuillet postérieur du méso-côlon au péritoine qui tapisse la face antérieure du rein. J'ai appelé ce repli péritonéal : le Zigament colo-rénal ligament auquel on peut décrire les mêmes éléments qu'au FÉenpe colo-iliaque.

Paroï ANTÉRIEURE OÙ ToIr. — La paroi antérieure de la fossette intersigmoide est, comme nous le savons, constituée par

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le feuillet postérieur du méso-côlon terminal. Mais, eu égards aux éléments que je vais rencontrer et étudier, je ne dois plus envisager le feuillet postérieur seul, mais le méso-côlon tout entier avec son feuillet antérieur et les organes contenus entre eux. J'envisagerai donc le toit de la fossette comme un segment triangulaire du méso-côlon terminal, limité conventionnellement de chaque côté à quelques millimètres de Ja région intersigmoide proprement dite. Les feuillets péritonéaux ont été suffisamment étudiés plus haut pour que jen y revienne pas. Je vais dès lors m'occuper des organes contenus dans leur épaisseur, étudier successivement les artères, les veines, les lymphatiques et les nerfs de la région. Je dois déclarer cependant qu'au cours de mes observations, c’est l'étude des artères qui a plus particulièrement attiré mon attention.

Artères sigmoïdes. — La disposition classique décrite par M. Testut et par M. Jonnesco est simple; elle est trop simple. Ces auteurs ont décrit trois artères sigmoiïdes, droite, moyenne et gauche. Je vais démontrer que ce nombre est loin d’être constant et que les artères sigmoïdes peuvent selon le cas être plus ou moins abondantes.

Les artères sigmoïdes qui irriguent toute la portion du gros intestin adjacente à la fossette intersigmoïde, émanent du tronc de la mésentérique inférieure par l'intermédiaire des artères coliques moyenne et inférieure gauches. Ces deux artères sont spécialement destinées à cette portion du côlon terminal; toutefois, il faut noter que la colique supérieure gauche, assez souvent, et que l'artère hémorrhoïdale supérieure, plus rarement, participent à la vascularisation de cette région. Les chiffres et les résultats que je vais exposer dans un instant montreront combien est variable la distribution de ces artères. L’artère colique moyenne gauche est la véritable

artère sigmoïde parce qu'elle se distribue tout entière à cette région. L’artère colique inférieure gauche s’y distribue presque toujours mais non uniquement, puisqu'elle envoie constamment quelques petites ramifications vers l’extrémité inférieure de la portion pelvienne, pour s’anastomoser avec l'artère hémorrhoïdale supérieure. Quant à l'artère colique supérieure gauche, elle envoie toujours une branche le long du bord supérieur concave de l'intestin, qui s’anastomose à plein canal avec un semblable rameau venant de la branche externe de la colique moyenne. Cette arcade est destinée à la nutrition de la portion iliaque du colon terminal. En somme, la portion intersigmoïde est la mieux irriguée de toutes les portions du gros intestin, puisque cette région assez exigué recoit à elle seule deux artères qui lui sont entièrement destinées (artères coliques moyenne et inférieure gauches) alors que tout le gros intestin n’en recoit que six en tout.

Toutes ces artères et leurs artérioles s’anastomosent transversalement près de leur origine, et par inoculation sur le bord supérieur de l'intestin. Leur disposition générale dans cette région, se différenciant en ceci de la vascularisation du reste du gros intestin, présente ce fait très spécial, que les artères et artérioles parcourant côte à côte un assez long trajet et se résolvant avant d'arriver à l'intestin en une infinité de vaisseaux très petits, pressés les uns contre les autres, offrent plutôt l'aspect du riche réseau artériel de l'intestin gréle. C’est en effet la seule région du gros intestin ou les artères coliques parcourent en nombre le méso-côlon. Nous venons de voir qu'avant d'arriver à l'intestin, elles donnent un très riche réseau d’artérioles que l’on peut schématiquement ramener à trois groupes : le groupe sigmoïdien gauche, le groupe sigmoïdien moyen et le groupe sigmoïdien droit : mais ceci n’est que schématique, car si il y a plusieurs artères

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il y aura plusieurs groupes d'artérioles. Il peut y avoir, par exemple, un groupe sigmoiïdien gauche, deux groupes sigmoidiens moyens et un groupe sigmoiïdien droit et toutes les variations que l’on peut imaginer.

Ces artères circulant sur le toit de la fossette sont visibles le colon terminal étant en place, et aussi, lorsqu'on l’a relevé, et qu'on a déplissé en quelque sorte le péritoine, qui cache les abords de l’orifice. Elles fontsaillie dans la cavité de la fossette, c'est-à-dire que l’on voit, après une injection heureuse, une, deux outrois artères occupant généralement le sommet du toit, mais elles n’affectent point comme on l’a dit la disposition en couronnes péri-orificielles. Il existe bien des demianneaux vasculaires fournis par les anastomoses et forcément incomplets en arrière, mais ces demi-anneaux siègent plus bas, plus près du bord de l'intestin; une telle disposition en demi-anneaux n’est qu'artificielle, n’existant jamais que lorsque le colon terminal est relevé et décrit une demi-circonférence autour du sommet de la fossette pris pour centre.

Dans mes recherches sur le nombre et la situation de ces artères, j'ai trouvé que sur 35 cas la situation classique était réalisée 12 fois. Cette disposition classique consiste à admettre, nous l'avons vu, trois artères sigmoïdes, gauche, moyenne et droite, se résolvant chacune en groupes sigmoïdiens gauche, moyen et droit, mais ce serait une erreur de croire que ces trois artères tirent toujours leur origine du même vaisseau. Le plus fréquemment quand il y a trois artères sigmoides elles résultent de la bifurcation de la colique moyenne gauche en artères sigmoiïdes gauche et moyenne, le tronc de la colique inférieure fournissant l'artère sigmoide droite. Mais il peut arriver que l'artère colique moyenne fournisse les. artères sigmoides moyenne et droite et que la colique supérieure fournisse l'artère sigmoide gauche; il peut arriver

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encore que l'artère colique moyenne fournissent les trois groupes sigmoïdiens. |

Sept fois il existait quatre artères sigmoïdes, deux moyennes et deux latérales l’une droite et l’autre gauche. Dans ces cas il y a deux dispositifs qu’on retrouve un nombre à peu près égal de fois : les deux artères sigmoides moyennes sont fournies par la bifurcation de la colique moyenne et les deux artères latérales respectivement par les coliques supérieure et inférieure gauches, ou bien l'artère sigmoïde-gauche et les deux artères moyennes sont fournies par la colique moyenne et la colique inférieure donne l'artère sigmoïde droite.

Dans un cas (Observation XIID, la colique moyenne fournissait à elle seule les quatre groupes sigmoïdiens.

Dans deux observations (V et XXXIIT), j'ai relevé cinq artères sigmoïdes : le dispositif était assez simple. Les trois artères sigmoïdes moyennes étaient issues de la colique moyenne, l'artère sigmoiïde droite et l'artère sigmoïde gauche venaient l’une de la colique supérieure, l’autre de la colique inférieure. Enfin, quatre fois existaient seules deux artères sigmoides, une droite et une gauche. Trois fois elles étaient fournies par la colique moyenne et par la colique inférieure. Une fois (Observation VIII) la colique moyenne fournissait les deux groupes sigmoïdiens.

Veines sigmoïdes.—- Les veinessigmoiïdes, comme toutes les veines du gros intestin, naissent de la muqueuse et de la tunique musculaire, se dirigent vers son bord supérieur, forment un réseau intra-péritonéal et sont en tous points semblables, quant au nombre, à la disposition au trajet et aux rapports, aux artères de la même région. ;

Les auteurs classiques ont décrit trois troncs veineux sigmoidiens comme ils ont décrit trois troncs artériels. Je n'ai pas besoin d’insister sur cette question de détail. Il ya autant

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de veines que d’artères : les mêmes groupes sigmoïdiens veineux correspondent aux mêmes groupes sigmoiïdiens artériels. Ces veines accolées aux artères et formant les mêmes arcades se réunissent pour se jeter dans la veine mésentérique inférieure ou petite mésaraique.

Lymphatiques de la région intersigmoïde.— Comme les veines, les vaisseaux lymphatiques naissent dans la muqueuse et dans la tunique musculaire du gros intestin. Ils se réunissent pour venir se jeter dans les ganglions situés sur le bord concave de l'intestin entre les deux feuillets du méso-colon.

Les ganglions Iymphatiques du toit siègent à diverses hauteurs : nous venons de:voir qu'il y en a une série sur le bord supérieur de l'intestin, on en trouve aussi plus haut, situés soit à la bifurcation d’une artère ou d’une veine, soit au point de croisement d’une veine et d’une artère : mais tout cela n’a rien de fixe et le dispositif varie à l'infini.

Nerfs du toit. — Les nerfs du toit viennent du grand sympathique par l'intermédiaire du plexus lombo-aortique et forment le plexus mésentérique inférieur. Ils suivent le trajet des artères et on comprend facilement qu’il existe selon les cas : un plexus sigmoïdien gauche, un plexus sigmoïdien moyen et un plexus sigmoïdien droit.

PAROI POSTÉRIEURE OU PLANCHER. — Le plancher de la fossette intersigmoide est bien moins intéressant que le toit. Il est formé par le péritoine pariétal, qui recouvre dans sa partie inférieure le promontoire, le psoas, l'artère sacrée moyenne, le nerf génito-crural, et quelquefois l'artère iliaque primitive gauche : on trouve sous ses deux tiers supérieurs, occupant la plus grande partie du plancher, un organe important, dont je tiens à faire un point de repère constant, un rapport obligé de la fossette intersigmoïde ; je veux parler de la veine ilaque primitive gauche. Dans mes autopsies, j'ai presque

he toujours trouvé cette veine sous la paroi postérieure, formant pour ainsi dire le fond de la fossette. Dans un cas (Obs. XX), le plancher de la fossette était en partie constitué par le tiers inférieur de la face antérieure du rein gauche.

BoRDS DE LA FOSSETTE INTERSIGMOIDE. — Les bords de la fossette sont, nous l’avons vu, au nombre de deux, externe et interne, formés par l'angle de réunion du toit et du plancher. Les organes qui occupent ces bords sont toujours les mêmes et soulèvent le péritoine à ce niveau. Le bord externe ou bord gauche est occupé par l'artère iliaque primitive gauche. Le bord interne ou bord droit est occupé par l'artère hémorrhoïdale supérieure qui forme aussi la limite interne de l’orifice du recessus.

Je ne crois pas qu'il soit bien nécessaire de consacrer un chapitre aux rapports de la fossette intersigmoïde, puisque l'étude assez minutieuse qu'on vient de lire les a successivement décrits dans tous leurs détails, à propos des divers éléments constitutifs de la fossette. Je crois utile, pus éviter des redites, de ne pas insister.

Je renvoie pour un résumé succinct de la fossette intersigmoïde au Chapitre des conclusions.