CHAPITRE III

La fossette intersigmoide

Avant d'entrer dans le détail de mes recherches personnelles, qu'il me soit permis de revenir un instant sur ce qui a été dit au chapitre de l'historique au sujet du cul-de-sac péritonéal qui nous intéresse. Nous avons vu que son histoire est courte et sa description relativement récente. Nombre d’anatomistes étrangers, auxquels se sont joints dans la suite plusieurs auteurs français, ont écrit et interprété diversement ce recessus sous-mésentérique, cette fossette intersigmoïde qui nous occupe (1). Si les ouvrages classiques, vieux déjà de quelques années, sont muets sur ce point d'anatomie topographique, nous avons vu que le professeur Testut et M. Jonnesco dans le Traité d'anatomie humaine, de Poirier, font à notre fossette les honneurs d’une description. Le savant professeur de Lyon avec son exposition si simple et si nette, sa science si claire et si française et M. Jonnesco avec une méthode moins attrayante au premier abord, d'aspect plus aride, mais combien exacte et précise, ont tous deux essayé d'arrêter définitivement le type, la situation, la forme et Les rapports de la fossette intersigmoïde.

(1) J'ai l'intention de laisser de côté les auteurs anglais et allemands me réservant exclusivement l'étude de nos auteurs.

M. Jonnesco, dans une série de recherches entreprises dès 1889, poursuivies en 1890-1892, a étudié cette région, l’a décrite au point de vue anatomique et pathologique (Hernie rétro-péritonéale — hernie intersigmoïde) mais surtout au point de vue embryologique, ce qui l'a conduit à vérifier et à démontrer la théorie de Toldt, énoncée au Chapitre premier sur laquelle je reviendrai tout-à-l’heure. Et cependant malgré les études de ces anatomistes distingués, en dépit des apparences qui semblent décourager toute nouvelle tentative entreprise sur les traces de tels prédécesseurs, je ne crois pas que la question soit irrévocablement fixée dans tous ses détails; bien des points demeurent encore à élucider, bien des incertitudes à préciser. J'ai tenu à citer mot pour mot l'opinion de ces auteurs en ce qui concerne l'anatomie descriptive, et à n’omettre aucun détail, pour décéler quelles lacunes comporte encore la question, pour montrer combien cette étude est vague et plutôt esquissée en certains endroits. Le premier de ces auteurs surtout parle bien de rapports, mais avec si peu de précision que l'on ne peut guère être fixé. La situation de la fossette, sa profondeur, sa forme, les limites de son orifice, sont autant de points à préciser, à établir d'une manière définitive autant que possible. Il en est de même pour les vaisseaux. On a bien jusqu'ici décrit trois artères sigmoides gauche, moyenne et droite, mais sans s'inquiéter si cette disposition était constante, si le nombre, le trajet, le volume, les rapports, les ramifications de ces artères étaient ou non invariables. La même lacune existe pour les veines et pour les nerfs; remarquons aussi que les lymphatiques de cette portion du mésentère sont aussi peu étudiés, alors qu'il est logique à priori de penser que l'existence de ce repli péritonéal force les vaisseaux lymphatiques du côlon terminal à se dévier pour circuler

autour du recessus, à se tasser en certains points, tassement forcé, conséquence nécessaire de l'existence de la cavité et du repli intersigmoïdien. Je tacherai donc dans ce chapitre, m'appuyant sur mes observations personnelles, de fixer d’une manière complète et adéquate tout ce qui est d'ordre descriptif dans cette partie de mon sujet; je m'efforcerai d’assigner à la fossette intersigmoïde une situation, une forme, des limites et des rapports définitifs, de fournir une description moyenne, celle qui m'aura paru le plus fréquemment réalisée, me réservant de signaler les écarts notables du type classique et les anomalies intéressantes, m'en référant toujours du reste aux travaux de mes devanciers et n’oubliant pas que toutes mes recherches s'adressent seulement à l'organisme enfant et non à l’organisme adulte.

Poursuivant le même plan que j'ai suivi plus haut au chapitre de l'historique, je m’occuperai tout d’abord du péritoine du méso-côlon terminal avant de parler de la fossette. Mais, puisque le nombre limité de mes recherches et surtout le temps dont je disposais, ne m'ont pas permis d'étudier sur un nombre aussi considérable de sujets que je l'aurais désiré, cette question du méso-côlon, il me faudra du moins prendre un parti, adopter une description classique, celle qui m'aura paru la plus exacte.

Je crois qu'il est inutile de revenir sur les descriptions anciennes de Bichat, de Cruveilhier, de Paulet, etc., exposées dans un des chapitres précédents : ces auteurs parlent d’un méso-colon iliaque retenant l'S iliaque, et il est démontré que l'S iliaque n'existe pas; du moins M. Jonnesco la nie et M. Testut la considère comme fort rare. Quelques lignes de Sappey marquent un pas en avant dans la connaissance de ce méso-colon et laissent soupçonner qu'il avait entrevu la fossette : « A gauche la séreuse remonte sur le fascia iliaca,

se continue en haut avec le feuillet externe du méso-côlon descendant et rencontre alors les vaisseaux destinés à l'S iliaque. Ne pouvant poursuivre son trajet ascendant elle se réfléchit sur ces vaisseaux, les accompagne Jusqu'à l'intestin, qu’elle contourne, et recouvre ensuite leur partie antérieure pour s'unir en haut, soit avec le feuillet interne du mésocolon descendant, soit avec le feuillet gauche ou mésentère. »

Les descriptions récentes sont plus satisfaisantes et c’est à l'une d'elles que je m'arréterai. J'emprunte celle de M. Jonnesco et Ja résume :

Le colon terminal est entouré par le péritoine, et rattaché à la paroïiabdominale et pelvienne par le méso-côlon terminal.

Ce méso-côlon est un large éventail offrant :

1° Un bord pariétal qui, naissant sur la face antérieure du psoas, remonte le long du détroit supérieur, des vaisseaux iliaques externes et spermatiques, de la colonne vertébrale, de la quatrième vertèbre lombaire environ, où il se coude brusquement en bas pour redescendre verticalement sur la paroi lombaire et se terminer sur le corps de la troisième vertèbre sacrée. La portion ascendante est désignée par M. Jonnesco, à la suite de considérations d'ordre embryologique, sous le nom de racine secondaire du méso-côlon pelvien, la portion descendante sous le nom de racine primitive.

2° Un bord viscéral s’insérant sur la face postéro-supérieure du côlon, en suivant les sinuosités de cet organe.

3° Deux faces, l’une antérieure qui regarde la cavité pelvienne, l’autre postérieure appliquée sur la paroi pelvienne postérieure, sans lui adhérer et dérobant à la vue l’orifice de la fossette intersigmoïde.

La hauteur de ce méso-colon est variable, elle atteint en moyenne 10 à 16 centimètres ; les longueurs extrêmes sont Æet 25 centimètres. Le méso-colon terminal est formé de

ENMORS

deux feuillets péritonéaux entre lesquels cheminent les vaisseaux et les nerfs de l'intestin. Ces deux feuillets se réfléchissent dans le péritoine pariétal, au niveau de la racine du méso-Colon.

La question du péritoine étant vidée, j'aborde l'étude de la fossette intersigmoïde chez l'enfant. Cette étude sera maintenant considérablement facilitée, puisque nous connaissons exactement et le colon terminal qui l'encadre et les feuillets péritonéaux qui la limitent.

Plusieurs questions se posent au début, résolvons - les immédiatement.

La fossette intersigmoïde est-elle constante ? Fait-elle défaut quelquefois et dans quelles proportions ?

La fossette intersigmoïde n'existe pas toujours : pour W. Gruber et pour Trèves elle est loin d'être constante puisque pour le premier de ces auteurs on la trouve 60 0/0 et pour le second 62 0/0. M. Jonnesco l’a trouvée 70 0/0, Waldeyer a atteint le chiffre plus élevé de 85 0/0. Au cours de mes recherches elle a manqué 2 fois sur 35 cas, ce qui donne une fréquence de 94, 28 0/0.

La fossette est-elle intra-péritonéale ow sous-péritonéale ? En d'autres termes est-elle constituée par l’écartement des deux feuillets du méso ou entre celui-ci et le péritoine pariétal ?

La plupart des auteurs qui se sont occupés les premiers du diverticule entre autres W. Gruber, Hensing, Waldeyer, Trèves, Gegenbaur, ont pensé qu'il siégeait entre Îles feuillets du méso. S’adressant à l’embryologie, Toldt en 1879, parvint à prouver que chez l'embryon, la fossette se formait bien entre le feuillet postérieur du méso-colon pelvien et le péritoine pariétal. M. Jonnesco a vérifié et démontré l'exactitude de cette assertion en 1890. Les quelqueslignes de Sappey citées plus haut, faisaient d’ailleurs prévoir le méme résultat, admis désormais par tous les anatomistes.

M. ea

Cette considération embryologique nous conduit tout naturellement à cette autre.

Comment se forme la fossette intersigmoïde ?

Sappey à vu d’une facon très nette la formation du mésocolon destiné à VS iliaque, et je repète une fois encore qu'il a deviné la fossette. Pour lui donc, le feuillet postérieur du méso-colon (qui n’est autre chose que la face antérieure de notre fossette) remontant du petit bassin dans la cavité abdominale, est arrêté dans sa marche ascendante par la rencontre des vaisseaux destinés à LS iliaque. Il revient donc sur lui-même pour accompagner ces vaisseaux, entourer l’intestin complètement et recouvrir la paroi antérieure des vaisseaux. C’est une explication.

Voisine de celle-ci, est l’explication fournie par Trèves et par. Waldeyer, qui eux aussi, voient un rapport entre la présence des artères sigmoides et la formation de l’infundibulum sous-jacent. À la rigueur, on pourrait admettre ce rapport comme une simple vue de l'esprit, mais il en résulterait logiquement la conclusion suivante : c’est qu'il y aura nécessairement une relation directe entre le développement artériel etla capacité de la fossette, c'est-à-dire que plus nombreuses et plus volumineuses seront les artères, plus vaste et plus profond sera le recessus intersigmoïde. C’est ce que l'observation dément. En effet, on verra au Chapitre IV des fossettes de dimensions assez considérables (VIII et XX) n'avoir que deux artères sigmoïdes, alors que des fossettes plus petites en ont trois ou quatre (XIII et XXII, etc.). |

Ne pourait-on pas admettre pour le processus de formation de cette fossette, un processus analogue à celui qui s’opèredans la production des fossettes paracôliques du côlon iliaque, par défaut de soudure du mésentère terminal primitif à la paroi iliaque. C’est par un mécanisme identique que Toldt démon-

Ga — 51 —

tre la formation de la fossette intersigmoiïde.Son opinion est à peu près généralement adoptée à l'heure actuelle ; M. Jonnesco la défend ; MM. Rogie et Pérignon la partagent. Voici la rigoureuse démonstration de M Jonnesco :

« La formation de cette fossette est liée à la coalescence ou soudure du mésentère terminal primitif avec le péritoine pariétal. Au commencement du cinquième mois de la vie fœtale, le méso-côlon descendant, c’est-à-dire le mésentère terminal, comme nous l'avons vu, ne peut plus être écarté de la paroi abdominale postérieure jusque vers la ligne médiane; en effet, il adhère à gauche et en haut, à côté de la colonne vertébrale; et en partie aussi au-devant du pôle supérieur du rein correspondant. De ce point, l'adhérence progresse peu à peu sur la face antérieure du rein et tout d’abord en dehors, de sorte qu'immédiatement au-dessous de l’angle splénique du côlon elle s'étend bientôt jusqu'à l'intestin. Inférieurement, l'adhérence ne s'effectue pas tout à fait d’une facon régulière. Comme le rein constitue une sorte de tubérosité sur la paroi postérieure de la cavité péritonéale, ilse forme entre son bord interne et la colonne vertébrale une gouttière longitudinale plus ou moins profonde, en arrière de laquelle se trouve logé l’uretère. Le long de cette gouttière, l'adhérence du méso-côlon descendant (mésentère terminal) fait des progrès beaucoup moins rapides qu’en dehors sur la saillie formée par le rein. Au niveau de cet organe, la coalescence, vers la fin du cinquième mois, a toujours atteint son pôle inférieur, tandis qu'à côté de la colonne vertébrale, au niveau de la gouttière précitée, la face postérieure du méso-côlon est restée libre jusqu'à la hauteur du duodénum. Aussi, au-devant de cette gouttière on trouve toujours le méso-côlon libre et intact; entre ses deux feuillets se trouvent les ramifications vasculaires; il passe

oh

comme un pont au-dessus de la fossette intersigmoïde et adhère en dehors de celle-ci à la face antérieure (Toldit). En somme, la fossette intersigmoïde résulte d’un manque d’accolement entre une partie du mésentère terminal et le péritoine pariétal (1). »

Maintenant que j'ai successivement passé en revue les diverses questions générales, dont la connaissance est indispensable pour la parfaite intelligence du sujet, je vais aborder l'étude de la fossette intersigmoide. Mais je dois dire que ce terme de fossette intersigmoïde ne me satisfait que médiocrement et ne me semble pas répondre à la réalité des faits. Est-ce bien vraiment une fossette que cette sorte d’antre péritonéal, de profondeur quelquefois si considérable ? Peut-on raisonnablement appeler fossette une dépression conique ou canaliculée, qui mesure habituellement 5 à 6 centimètres chez l'adulte, atteint souvent 10 centimètres et remonte dans quelques cas jusqu’à la troisième portion du duodénum et même Jusqu'au corps du pancréas (Engel Brœsike, Rogie) ? Il y a bien d’autres fossettes dans l’organisme qui méritent mieux leur nom : la fossette digastrique, la fossette de Rosenmüller par exemple; mais ce sont de simples dépressions, presque sans profondeur, qui, en tout cas, ne dépassent jamais quelques millimètres. Je préfèrerais de beaucoup à cette dénomination celle de recessus, qui, sans préjuger en rien de la forme ni de la longueur de la cavité en question, ne déconcerterait point, en gravant par avance dans l'esprit, une forme déterminée qui ne répond pas par la suite à l’idée première. Il faut cependant ne pas insister sur ce point et accepter cette dénomination bâtarde pour ne pas compliquer le vocabulaire scientifique déjà trop riche en synonymes.

(1) M. JONNESCO. — In Traité d'Anatomie humaine, de Poirier, tome IV, page 349.

D RAÉ

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: Dérinirion. — La fossette intersigmoïde est un cul-de-sac infundibuliforme , compris entre le feuillet postérieur du méso-côlon terminal et le péritoine pariétal, situé au niveau de l'insertion du bord pariétal du méso-côlon.

Direction. — La direction est tantôt oblique de bas en haut, de gauche à droite et de dehors en dedans, tantôt verticale de bas en haut. Ce sont là ses dispositions normales. Il en est une autre qui ne laisse pas que d’être curieuse, c'est celle qui est oblique de bas en haut et de droite à gauche. Sur 35 observations, l'axe de la fossette était 12 fois obliquement dirigée de gauche à droite. Il était 14 fois verticalement dirigé, 2 fois (Observations VI et XX), l'axe de la fossette était oblique de bas en haut, de droite à gauche et de dedans en dehors, et tendait vers le hile du rein gauche. Deux fois la fossette manquait, et dans les cinq autres cas je n'avais pas pu pour une raison quelconque vérifier la direction de la fossette.

Proronpeur. — La profondeur de la fossette intersigmoïde chez l'enfant est extrêmement variable, et 1l est difficile de lui assigner des dimensions précises. On lui attribue généralement chez l'adulte une profondeur de 3 à 10 centimètres et on fixe sa limite supérieure ordinaire à la bifurcation de l'aorte, mais cela n’a rien d’absolument fixe puisque, comme je l’ai dit plus haut, on l’a vue se prolonger jusque sous le duodénum et même sous le pancréas. Pour moi, je l'ai vue chez le nouveau-né s'arrêter bien souvent avant d’avoir atteint la bifurcation de l'aorte, se terminant au point où la veine iliaque primitive gauche est recouverte, sur son bord supérieur, par l'artère du même nom. D’autres fois, je l'ai vue remonter jusqu’à la bifurcation de l'artère mésentérique inférieure en colique inférieure gauche et en hémorrhoïdale supérieure ; d’autres fois encore, elle remontait jusqu'à la naissance du

tronc de la mésentérique inférieure sur l'aorte abdominale. Dans chacune de mes observations, toutes les fois qu'il m'a été possible de le faire, j'ai mesuré soigneusement la profondeur du recessus que j'avais sous les yeux. J'ai trouvé que la fossette intersigmoïde de l'enfant mesurait de 3 à 15 millimètres en moyenne. Voici, du reste, la répartition détaillée de ces mesures prises sur 30 cas :

Profondeur inappréciable......... 3 De. 2/à 5 .milimetres true Démo”anl0 — RE Re dE En De. 11°à 15 — Re |

17 —- EN AE EUR à Pas de fossette...... RER AR RE es

La fossette intersigmoïde étant une cavité virtuelle, dont les parois antérieure et postérieure sont appliquées l’une contre l’autre, je supposerai ces deux parois séparées et je décrirai chacune des parties qui constituent notre recessus. Je considérerai donc d'abord la cavité elle-même ce qui m'amènera naturellement à parler de sa forme, j'étudierai ensuite son sommet, sa base ou orifice, sa paroi antérieure ou toit et les éléments qu’il renferme, sa paroi postérieure ou plancher et ses bords. L'étude des rapports viendra enfin compléter cette description anatomique.

CAVITÉ DE LA FOSSETTE. — La cavité, comme nous venons de le voir. est virtuelle, et on ne peut bien la voir qu'en attirant en haut l'intestin et son méso. Pour me rendre un compte exact de la forme, j'en ai pris différents moulages obtenus en versant de la cire, à l’aide d’une pipette, dans la fossette, le sujet étant suspendu par les pieds. Elle a la forme d’un cône légèrement aplati sur sa paroi postérieure et terminé à son sommet, soit en pointe aiguë, soit en bouton

in

arrondi. La paroi postérieure est lisse. La paroi antérieure porte les empreintes des artères qui la sillonnent.

Base ou ortr1cE. — L'orifice de la fossette intersigmoïde est la réunion des points pris sous le feuillet postérieur du mésocôlon terminal et sur le péritoine pariétal qui limitent la cavité virtuelle intersigmoïde à sa partie inférieure, au moment où l'accolement de ces deux membranes séreuses cesse pour s'écarter l'une de l'autre et se continuer, l'une, en haut, sur la paroi postérieure du gros intestin, l'autre, en bas, avec le péritoine des parois abdominale et pelvienne postérieures.

Cet orifice siège presque toujours sur la paroi latérale gauche de la colonne vertébrale, tantôt au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche, tantôt sur la cinquième vertèbre lombaire, occupant l'angle d'insertion pariétale du mésocôlon, reposant en partie sur le bord externe dn psoas, devant l'artère iliaque primitive gauche ou devant son point de bifurcation. Cependant, il peut arriver que cet orifice repose au milieu dela colonne vertébrale, ou même, dans quelques cas exceptionnels, à droite de la colonne vertébrale. J'ai trouvé deux ou trois cas dans lesquels l’orifice de la fossette reposait sur le promontoire, exactement sur la ligne médiane, ce dont je me suis assuré en mesurant la distance qui séparait le centre de l'orifice de certains points osseux symétriques. Ainsi, dans l'Observation V, la distance qui séparait le centre orificiel de l’épine iliaque. antéro-supérieure de chaque côté était la même (10 cent. 3), de même pour l'Observation X (4 cent. 2). L'Observation VII rapporte un cas exceptionnel d’orifice intersigmoïde siégeant à droite de la colonne vertébrale. La distance du centre de cet orifice à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche était de 4 centimètres, de l’épine iliaque antéro-supérieure droite de 3 cent. 5.

Direction. — L'axe de l'ouverture du recessus intersigmoïde prolonge l’axe du recessus lui-même. Il regarde tou-

jours en bas, mais il est tantôt tourné vers la gauche dans la direction de l'artère iliaque qui semble s'échapper de 2ette ouverture, tantôt il regarde verticalement en bas dans l'excavation pelvienne. Ceci n'est que le corollaire de ce que nous avons vu plus haut au sujet de la direction de la fossette elle-même.

Forme et Diamètres de lorifice. — L’'orifice affecte deux. formes principales : il est tantôt circulaire, tantôt elliptique, présentant son plus grand diamètre dans le sens transversal le plus souvent. Pourtant l'Observation XXX m'amontré une variété inattendue car l'orifice était bien elliptique aussi mais son plus grand diamètre était dans le sens antéro-postérieur qui mesurait 10 millimètres alors que le diamètre transverse ne mesurait que 6 millimètres.

La forme la plus fréquente est la forme elliptique. J'ai trouvé 5 fois seulement la forme circulaire.

Distance de l'orifice à des points fixes osseux. — J'ai tenu à mesurer exactement, dans chacun des cas qu'il m'a été donné d'examiner, la distance qui séparait l’orifice de la fossette de certains points fixes pris sur le squelette. J'ai chaque fois mesuré l'écartement qui existait entre cet orifice et le promontoire, la symphyse pubienne et les deux épines illaques antéro-supérieures. Je sais bien que les chiffres qui en résultent sont soumis aux variations individuelles selon l’âge, le sexe, la taille, les diamètres du bassin; cependant, de l'ensemble de ces chiffres scrupuleusement recueillis, il peut se dégager des rapports intéressants et des conclusions utiles pour une étude ultérieure de cette région. On comprendra dès lors pourquoi je n’insisterai pas sur la distance de la fossette à la symphyse pubienne ou aux épines iliaques ; Je retiendrai szulement quelques mensurations, celles qui ont trait à la distance qui sépare l’orifice de la fossette

Re

du promontoire, car il n’est pas indifférent de savoir jusqu’à quelle hauteur au-dessus de ce point fixe peut se trouver l’orifice de notre recessus. Dans mes recherches l'orifice reposait : 5 fois sur le promontoire, 12 fois de 9 à 10 millimètres au-dessus du promontoire, 8 fois de 11 à 20 millimètrès au-dessus du promontoire. Dans un cas il était situé à

-22 millimètres, enfin dans un autre cas, à 34 millimètres au-

dessus de ce point.

Limites de l'orifice. — Dans les auteurs classiques, je n'ai pas trouvé de limites bien nettement déterminées. Ce n’est pas que la question offre une extrême difficulté, et on peut s'étonner à bon droit que cette ouverture ne soit pas mieux délimitée dans les ouvrages.

Voici ce que J'ai trouvé dans l'immense majorité des cas dans la fossette intersigmoïde typique : Le rebord antérieur et le rebord postérieur n’ont plus rien qui puisse encore nous intéresser, car nous possédons à fond les feuillets séreux qui les forment (feuillet postérieur du méso-côlon pelvien et feuillet pariétal); nous ne connaissons pas encore les artères qui font leur anparition sous le bord antérieur, je renvoie pour leur description à l'étude du toit qui sera faite dans un instant. Il n’en est pas de même deslimites latérales, point de jonction des deux rebords antérieur et postérieur. Ces deux points extrêmes sont l’un externe l’autre interne; tous deux sont délimités d'une façon très nette que je tiens à établir d'une manière définitive, toutes mes investigations m’ayant donné, sauf de très rares exceptions, des résultats concordants dont le détail sera énuméré au chapitre suivant.

L’angle externe de l’orifice est toujours limité par l’uretère gauche, au point précis où il croise l'artère iliaque primitive gauche. L'artère qui passe au-dessous semble par transparence émerger du recessus sous-péritonéal dont il