PROPHYLAXIE

Nous avons opposé chez le nourrisson la rareté des porteurs de germes, en milieu familial, et leur fréquence, dix fois plus grande en milieu hospitalier. Il est certain que le premier peut être considéré comme à peu près sain et le second fait de malades ; mais il serait partial, semble-t-1l, de prétendre qu’en entrant en pouponnière, nourricière, crèches, le nourrisson a la diphtérie et qu'il ne l’y contracte pas.

Avant de décrire les précautions à prendre pour lutter contre la contagion diphtérique, nous tenons à insister sur la nécessité de l’action simultanée de tous les services comme de tout le personnel, dans tout un hôpital, comme dans toute une salle, pour avoir de bons résultats. Il suffit de la négligence de quelques personnes pour anéantir les effets d’une méthode rigoureuse, appliquée avec soin, et pour en faire méconnaître lutilité.

La prophylaxie, antidiphtérique, n’est d’ailleurs pas à action unique; par ses principes d'hygiène générale elle réalise celle des autres maladies infectieuses en général. Son importance n’en est que plus grande et plus évidente.

Isolement.

Admettre un entrant dans une salle ou dans une chambre à plusieurs berceaux, ne sachant que peu de choses de son milieu, de sa vie antérieure, très souvent après passage à une

consultation commune, quand il présente des symptômes pathologiques souvent d’étiologie indéterminée, nous paraît être une acceptation de risques d'importance. Ce nourrisson peut être atteint de diphtérie occulte comme être en incubation de maladie infectieuse, d'affections pulmonaires, etc.

La quarantaine à l'entrée a été étudiée, réalisée dans certains services de sanatorium, de cliniques infantiles. Elle est d’une réalisation difficile d’une limite de durée très délicate à fixer.

En cas de coryza diphtérique, nous avons dit que l’isolement était indispensable, pour éviter la diffusion de la maladie, comme pour préserver le petit malade des germes secondaires. On conçoit combien cet isolement aura été utile s’il a été établi dès l’entrée ou pendant le séjour de l’enfant, avant le diagnostic.

Le moven pratique idéal de réalisation de cet isolement semble être le boxe individuel, donnant toutes les conditions d’un isolement complet.

Il sera vitré pour faciliter la surveillance, d'aération facile, largement éclairé, ce qui favorise sa désinfection par le soleil, entièrement fermé, les portes seront à fermeture automatique, pour éviter les courants d’air, la diffusion du bacille diphtérique, la contagion par germes, tels le pneumocoque, le refroidissement. Enfin, le sol sera de préférence cimenté, à encoignures arrondies, chauffé par plaque rayonnante incluse dans le béton pour éviter les poussières et faciliter la désinfection. Enfin, chaque boxe comportera une installation de toilette pour éviter au nourrisson les sorties à l'air, dans une salle de change commune au service, près des objets souillés déjà par plusieurs enfants.

Les relations du nourrissons, avec l’extérieur, devront être réduites au minimum indispensable aux soins utiles. L'accès du boxe ne devra être autorisé qu’à un nombre très restreint d’infirmières averties. Les draps, les linges de chaque nourrisson seront transportés en vase clos pour éviter leur dissémination, leur passage entre toutes les mains, leur contact avec les

blouses et les objets usuels. La visite médicale est une question très délicate. Le médecin, les étudiants auront à leur disposition des lavabos et antiseptiques usuels. Les blouses spéciales pour les maladies contagieuses auront deux qualités : bien fermées, elles assureront une protection efficace des vêtements, par leur propreté ellès éviteront la transmission des germes secondaires au malade : elles seront donc fréquemment renouvelées et désinfectées. Le passage de tout un groupe, près de tous les nourrissons successivement, est contre l'isolement strict. La construction de boxes entièrement vitrés et de dimensions restreintes n’admettant que quelques personnes : le chef de service, les assistants, l’interne, la porte restant grande ouverte seraient peut-être une solution à ce problème.

La question de la visite des parents, par contre, semble résolue par la construction d’escaliers extérieurs aux bâtiments, donnant accès à des galeries d’où les familles voient les nourrissons à travers les vitres sans les approcher.

Enfin, la désinfection en cours de traitement et pendant la visite même, par le paragerme en particulier, rendant le microbe inoffensif, pour celui qui le reçoit, où ceux à qui il est transmis, est à l’étude. Ce serait la solution la plus facilement appliquable à la pratique, elle n’est pas encore réalisée.

Bien compris, dans une installation moderne le boxe individuel sera, suivant l'expression de Parisot : un progrès aussi important et aussi élémentaire que le Lt individuel inconnu dans les hôpitaux du Xvrie et du xvine siècle ».

Enfin, on critique actuellement les services de convalescents où des enfants, relevant de maladies très diverses, en élat de moindre résistance, sont mêlés. Pour la diphtérie en particulier, on connait la persistance parfois très longue du bacille de Lôffler chez les convalescents, les alternatives de disparition et de réapparition du bacille prouvées par les ensemencements répétés; aussi la Hberté accordée aux diphtériques, en général, après deux ensemencements négalifs à huit jours d'intervalle, n'est-elle pas d’une sécurité absolue.

notes

Dépistage des germes.

C’est par cette pratique répétée que la diphtérie a été trouvée fréquente et responsable d’un certain nombre de décès parmi les nourrissons des hospices. Il est fort probable que cette recherche, sans être trop absolue, ne serait pas moins instructive dans les crèches, les pouponnières, les asiles maternels et même dans les maternités.

Si le prélèvement systématique et renouvelé n’est pas toujours réalisable, il est indispensable de le faire chez tout nourrisson suspect en présence de lésions locales ou d'accidents généraux.

Si on est surpris par des cas de contagion ou d’épidémie, la recherche des porteurs de germes sera indispensable; mais pour arriver à toute son utilité, elle devra être systématique et s'adresser absolument à tous les malades, à tout le personnel sans exception, médical et infirmier. C’est ainsi que l’on découvrira les véritables « nids de microbes » dans un écoulement nasal anodin, dans le pus d’une otite moyenne ou chez les adultes.

Quand on découvre qu’à l'entrée un nourrisson est porteur de bacilles diphtériques, il est utile de convoquer immédiatement toute sa famille pour tenter d’y retrouver l’auteur de la contamination, l’avertir des règles d'hygiène et de prophylaxie à observer, et surtout entreprendre un traitement prophylactique ou cüratif précoce.

Séro-prophylaxie.

Cette méthode a été appliquée systématiquement dans quelques hôpitaux d'enfants, à la crèche et dans les services de rougeoleux, avec 5 cc. pour les premiers, 20 cc. pour les seconds. C’est, avec l'isolement, le grand mcyen de prophylaxie. Elle est d'autant plus souvent indispensable que l’iso-

lement est moins réalisable. les résultats des prélèvements plus tardifs. La méthode consiste en l'injection d’emblée d’une dose de 3 à D ce. à tous les nourrissons.

L'enfant se prête mal aux examens, la surveillance est délicate, mais la méthode, par contre, est d'exécution facile et son action se fait rapidement sentir.

Les résultats en sont excellents et nombreuses ont été les épidémies enrayées par ce moyen. Par la quantité d’antitoxine que l'injection libère rapidement dans l’organisme, l’immunité passive est renforcée abondamment, pour quelques temps; elle permet au nourrisson d'échapper à la maladie.

Cette méthode est également employée chez l’enfant et chez l'adulte réceptifs, quand on veut obtenir une immunisation rapide, en se proposant de réaliser ensuite une vaccination active, mais à effet retardé, par l’anatoxine.

Les porteurs de germes seront traités dans l’entourage des nourrissons suivant leur degré d’immunité indiqué par la réaction de Schick. Réceptifs, on leur appliquera la sérothérapie, la séroprophylaxie, l'injection de rappel d’anatoxine s'ils ont déjà eu une vaccination antérieure, la vaccination complète sera proposée en temps utile à ceux qui ne l’auraient pas encore subie.

La séroanatoxithérapie prendra sans doute dans ces cas une grande importance.

Parmi le personnel, les sujets immunisés, porteurs de germes sains, verront les germes disparaître en général en quelques Jours. Ils devront s’écarter du service pendant le traitement entrepris pour les débarrasser rapidement des germes, ou au minimum recourir au port du masque.

Pour M. Devraigne même, les infirmières évacuées plusieurs fois comme porteuses de germes, ne doivent pas revenir dans le service.

Vaccination.

L'immunisation active, nous l'avons vu, est irréalisable pratiquement chez le nourrisson et ses difficultés, ses mauvais résultats l’ont discréditée.

nn à A 1 tn à à : , Des | Par contre, elle peut lui être utile par la vaccination des femmes enceintes.

La grossesse, facteur de diminution des résistances de l’organisme maternel, diminue le {aux antitoxique des humeurs ; chez les femmes, à réaction de Schick négative antérieurement, mais dont le taux antitoxique n’était supérieur que de peu à 1 /30€ d'unité, la grossesse peut diminuer cette valeur à un moindre degré peut-être que ne le feraient la rougeole, la grippe, mais suffisamment pour la rendre réceptive à la

diphtérie ainsi que son enfant après l'accouchement.

Les nombreuses observations publiées par Krstitch de diphtérie de la mère et du nourrisson ont montré l'utilité de Ja prophylaxie entreprise.

Une enquête immunologique rapide pourrait amener à faire pratiquer une réaction de Schick pendant la grossesse, de manière à prendre, en temps utile, les mesures nécessaires : vaccination ou injection de rappel.

Nous n'avons pas retrouvé d'accidents causés par cette pratique. Dans ces conditions, la mère peut allaiter son enfant sans aucun risque de diphtérie.

Organisation « in situ ».

Enfin, nous croyons devoir insister sur les risques qu'entraînent les déplacements des nourrissons d’une crèche dans un autre service, dans une chambre d'isolement d’un service d'enfants contagieux, de diphtériques, si leur séjour n’y à été prévu et bien organisé.

Leur passage les expose souvent à des changements d’ali-

Pouliquen. 4

lie

mentalion; dans des locaux où la température n’est pas constante ils risquent des contaminations secondaires: ils disséminent les germes. Dans ces services, on ne peut parfois guère les traiter sans difficultés en nourrisson. J1 est impossible de leur assurer une alimentation par lait de femme, de leur assurer les soins spéciaux par des infirmières habituées à eux. Ce sont des facteurs importants de mortalité surajoutés.