CARRE

Coryza secondaire à l'apparition d’une angine diphtérique ou diphtérie nasopharyngée.

Il n'est pas de complication plus fréquente, au cours de l’angine diphtérique, que l'extension aux fosses nasales du processus morbide. C’est aussi parfois une des plus alarmantes, car s’il peut exister une diphtérie nasale isolée à forme maligne,la diphtérie naso-pharyngée revêt souvent un caractère infectieux des plus graves. D’après Roger et Peter, l’envahissement du nez aurait lieu le troisième ou le quatrième jour de l’angine.C’est là une donnée moyenne, car il peut se faire plus ou moins tôt, suivant l'intensité de la maladie déjà existante ; c’est ainsi que Valleix et Henri Blache furent emportés en moins de 48 heures, par une angine diphtérique rapidement

accompagnée de coryza ; «les symptômes généraux, déjà très sérieux, de par la manifestation pharyngée première en date reçoivent du fait de l’envahissement du nez un terrible coup de fouet. La pâleur est extrême, avec un reflet cyanotique, l’adynanie profonde. La température élevée. Le pouls fréquent et misérable ; les urines sont rares et renferment de l'albumine ». |

Ce tableau clinique montre assez de quel pronostic est l'apparition d’une telle complication!

« Il faut se méfier des angines diphtériques accompagnées de diphtérie nasale, dit, en eflet, le professeur Dieulafoy dans son traité de pathologie interne (Art. Diphtérie). »

« On reconnait la vitalité et la prolifération exubérantes du bacille spécifique, dit Bourges, à l'extension rapide des fausses membranes qui, après avoir tapissé toute l’arrière-corge, remontent dans les fosses nasales pour s'étendre ensuite au larynx et AUDTONCHCS TA ATEN le coryza pseudo-membraneux est toujours d'un mauvais pronostic, car il témoigne de l'intensité de l'infection. »

Trousseau considérait la diphtérie nasale comme étant presque toujours mortelle :

« De toutes les manifestations de la maladie, disait-1l, celle qui a lieu vers la muqueuse olfactive est la plus alarmante. Sur vingt individus atteints de diphtérie nasale, dix-neuf succombent, tandis que sur vingt aflectés de croup, on peut en sauver un certain nombre par la trachéotomie. »

Les observations ultérieures ont peut-être un peu

atténué la sévérité de ce jugement, car comme le dit le Dr Pierre Boulloche, si « le plus souvent, cette localisation de la diphtérie a une grande gravité, il est des cas où elle n'implique pas un caractère particulier de malignité ». Le D' Raymond Glatard s'exprime ainsi au sujet de la gravité «de la diphtérie nasale par propagation » : « Existe-t-il, en dépit des sombres assertions de Trousseau, une forme bénigne des diphtéries pharyngées propagées aux fosses nasales ? Théoriquement, cela doit exister : pratiquement, la chose est difficile à constater. Il n’est pas rare dans les services spéciaux des hôpitaux parisiens de voir des angines diphtériques s'accompagner de manifestations nasales, sans importance d’ailleurs, mais tres nettes. C’est tantôtun coryza séreux, avec rougeur légère du sillon naso-labial ; ou bien, on trouve une croûte sèche qui obstrue en partie une narine et qui, enlevée, laisse voir une petite exulcération cutanée ou cutanéo-muqueuse, en même temps que la membrane de Schneider est un peu rouge.

Mais s'agit-il, dans ces cas, de diphtéries pharyngées propagées au nez ou, au contraire, de diphtéries pharyngées à début nasal, c'est ce qu’il n’est pas aisé de différencier !.....» Il est certain que dans la majorité des cas, les symptômes infectieux sont très prononcés.

Si l'on en croyait ces paroles de Francotte, qu’ (après cinq ou six ans, la diphtérie a peu de tendance à se propager aux fosses nasales, que sur un nombre considérable de cas de diphtéries, Œrtel ne

AA se souvient que de deux, où, après cet âge, il y eut extension au nez, celui d'une fille de 7 ans et d’une autre de 11 ans », on serait porté à croire qu'il n'y a que l'enfance qui soit ainsi exposée à subir Îles atteintes de cette propagation.

Combien est-il fréquent, au contraire, de voir chez des adultes atteints d'angine de mauvaise nature, apparaître, précédé de quelques heures par une exacerbation de température et l'aggravation subite des symptômes généraux, un suintement nasal séreux, clair, en si petite quantité d’abord que pour constater son existence, il faut presser la narine dont on le voit sourdre goutte à goutte.

Rapidement, cet écoulement devient louche, sanieux, des filets de sang le raient de stries brunàtres et son odeur est très fétide.

Malgré le sombre tableau que nous venons de tracer de la diphtérie naso-pharyngée, il est nécessaire cependant d'établir des distinctions basées sur les différents caractères de bénignité ou de malignité que peut prendre l’angine diphtérique, car il faut bien admettre que les manifestations nasales sont directement sous sa dépendance.

Or, actuellement, les auteurs reconnaissent à la diphtérie, trois formes principales :

Une forme bénigne.

» toxique.

) hypertoxique.

Dans la forme bénigne, la fausse membrane est limitée, ses dimensions restreintes et la faible ten-

dance de celle-ci à l'extension caractérisent ce genre de diphtérie. Presque toujours, elle reste confinée dans l'arrière gorge. Le larynx seul fait exception, car elle eut y penetrer en gagnant du terrain pied à pied, mais jamais elle n'apparaît dans les fosses nasales.

S'il survient un coryza, c'est le plus souvent un cOryza séreux, qui Se tarit au bout de quelques jours.

Il est donc inutile d'insister beaucoup sur cette forme, puisqu'en général, les fausses membranes ne gagnent pas la pituitaire.

C’est tout autrement queles choses se passent dans la forme toxique. Loin d'être limité comme dans la forme précédente, l’exsudat s'étale largement. S'il a débuté par la gorge, il gagne rapidement les fosses nasales. À un degré moins élevé cependant, le mal procède plus lentement et ce n'est qu'après s'être cantonné dans la gorge pendant plusieurs jours avec toutes les apparences de la bénignité qu'il s'étend brusquement, quelquefois en moins de 24 heures,aux fosses nasales. Il en est ainsi dans l’angine toxique de Grancher, où les malades finissent par prendre du coryza, coryza couenneux dans toute l’acception du mot, avec enchifrènement sans jetage.

Mais très souvent, la diphtérie des adultes prend la forme hypertoxique : tout se déroule alors avec une effrayante rapidité : les fausses membranes se reproduisent incessimment, et gagnent presque toujours le nez d'une façon précoce : ce fut par exemple le cas de Valleix. Il s'écoule alors par les fosses

GV

TT press nasales une sérosité jaunâtre, d’une odeur repoussante, écoulement séro-purulent qui rougit la peau environnante et que l'air traverse bruyamment pendant les deux temps de la respiration : souvent à peine quelques légères fausses membranes à la gorge peu apparentes : et cependant état général très grave, collapsus et mort quelquefois après 20 heures seulement de maladie : telle est l’évolution du mal dans cette variété de la forme hypertoxique que les cliniciens ont, à juste titre, dénommée foudroyante,

Il ya une deuxième variété, appelée insidieuse à cause de la bénignité trompeuse de son début : lenez également n y est pas épargné ; la pituitaire prend souvent un aspect gangréneux, qui peut, du reste, devenir aussi parfois le propre de la variété précédente, aspect violacé et saignant, accompagné d'une odeur presquerepoussante. Cetaspect de lamuqueuse nasale annonce les épistaxis, complication fréquente au cours du coryza diphtérique par propagation.

Ces épistaxis n'attendent pas toujours la chute des fausses membranes pour se produire : elles surviennent quelquefois au début, sans qu'il v ait encore de coryza et appartiennent réellement à la période prodromique, toutefois si elles peuvent apparaître avant le coryza, elles sont souvent une de ses complications les plus graves : car, si parfois, elles sont peu abondantes et limitées à un suintement qui brunit l'écoulement, elles peuvent prendre l'importance d'une véritable hémorrhagie. Sanné a vu un cas de mort par épistaxis au cours d'une diphtérie nasale au début. Les hémophiliques peuvert ainsi succomberà

la suite d'épitaxis répétées. Quand les pertesde sang se font par les choanes, on peut croire à une hémorrhagie du fond de la gorge, alors qu’en réalité c'est la pituitaire qu'il faut incriminer : Greiffenhagen (St-Petersburger, Medicinische Wochenschrift, 1893, no 13, p. 120) a cité un cas semblable.

Néanmoins, ce qu'il convient de savoir, c'est que les épistaxis de la période prodromiquesontles plus graves : « l'épistaxis, dit Sanné, est d'autant plus redoutable qu'elle apparaît à une époque plus rapprochée du début ».

« Dans la forme foudroyante de l’angine maligne, dit à son tour le D'Pierre Boulloche, l'infection générale se traduit dès le début par des épistaxis ».

Ainsi une statistique de vingt-cinq cas d’épistaxis précoces avant l'apparition de tout coryza a donné vingt décès soit 80 0/0, onze cas d’épistaxis tardives, consécutives au coryza diphtérique ont donné huit décès soit 70 0/0.

Le Dr Gyotte, dans sa thèse inaugurale (thèse de Paris, 1897-98, n0 445) a réuni six observations de malades diphtériquesayantprésentédes épistaxis précoces: sur ces six cas, il n'yeût qu'une seule guérison. Pour cet auteur, ces épistaxis sont un indice de toxiinfection grave de l'organisme. « Ces hémorrhagies, dit-il, sont d'une importance considérable au point de vue du pronostic, comme l'indique la gravité des cas dans lesquels nous les avons rencontrées ; elles sont évidemment un symptôme qui doit faire redouter une terminaison funeste (mort subite, accidents cardiaques mortels, etc.) ».

SÉANTO DS

Voici les observations de quelques malades à qui nous a\ons vu prendre des épistaxis précoces :