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rie plus fréquente dans la classe pauvre » et dont les muqueuses, très sensibles, se défendent mal contre l'infection. Riethe a toujours remarqué que c'était le mode de début de la diphtérie chez les enfants faibles et mal développés (Wiener Klin. Woch., 1897, n° 28). Il est certain, du reste, que le Iymphatisme et la scrofule, à cause des végétations adénoïdes du pharynx, si fréquentes au cours de ces diathèses, en exposant à des coryzas à répétition prédisposent d’une façon remarquable au genre d'affection dont nous étudions les causes.
30 Certaines influences, dont le rôle est mal déterminé. — Il n’est pas douteux que « cette maladie soit plus fréquente pendant les mois d'hiver et de printemps (avril), ou encore lorsqu’à un temps sec et ensoleillé, succède un temps sombre et humide ». Le froid agit, en irritant la pituitaire, de sorte que si, en temps de choléra, une simple indigestion devient souvent la cause de l'invasion, de même un coryza, ainsi déterminé, peut mettre la muqueuse nasale dans Îles meilleures conditions pour le développement des germes diphtériques.
L’encombrement joue aussi son rôle dans certains cas. C’est ainsi que les écoles, les crèches, les hôpitaux, sont souvent des milieux redoutables. Nous n'avons, certes, pas la prétention d’aller à l'encontre des idées de Grancher car, pour lui, comme le disent Barbier et Ulmann « le virus diphtérique est peu diflusible par l’atmosphère; les maisons qui avoisinent les hôpitaux et, à l’intérieur de ces hôpitaux, les
pavillons qui sont proches de la diphtérie, ne sont pas plus souvent que d’autres, envahis par elles ».
Mais, dans 41 hôpital, comme nous l'avons, du reste, assez longuement exposé au paragraphe précédent, sur la contagion, il n'y a pas que l'air qui puisse servir de véhicule aux germes morbides.
Nous croyons même que son rôle doit être très atténué, frappé, en effet, de ce fait qu'en été, les vieillards de l’hospice de la Charité qui, continuellement, stationnent à proximité de l'espace réservé au lit des diphtériques, que l'on expose ainsi pendant la belle saison, sous une espèce de tente à l’air et au soleil, dans la cour avoisinant le service, ne sont jamais atteints d'aucune manifestation de ce genre.
b) CAUSES OCCASIONNELLES. — 10 Toute manifestation diphtérique en un point quelconque du corps. — Rarement, à l'occasion d’une diphtérie conjonctivale ou auriculaire, le plus souvent, au contraire, à l’occasion d'une angine, on voit apparaître le coryza diphtérique et mème « certaines épidémies d’angine se sont montrées plus particulièrement favorables à la localisation secondaire du processus : c’est ce qu’eut de spécial l'épidémie d'Aumale, décrite par Marteau de Grandvilliers ; Chalmer, dans Amérique du Nord (1771-1775); Haspel, dans l’épidémie de l'armée d'Orient (guerre de Crimée, 1855); Lemoine (Province Médicale, 1892), dans la Nièvre; Jobert, dans la Haute-Marne, firent des remarques semblables ; et la même particularité, si l’on en croit Jaflé (Jaffé : Die diphterie, Schmidt s Jahrbücher, 1862)
Ag ee signala l'épidémie affreusement meurtrière de Boulogne ». La diphtérie cutanée peut aussi se compliquer de coryza, surtout quand on a affaire à des anfants, à cause de la fâcheuse habitude qu'ils ont de mettre leurs doigts dans leur nez.
20) Certaines maladies infectieuses. — Si comme Sevestre et Martin semblent l’admettre, la virulence du bacille pseudo-diphtérique est exaltée par certaines maladies infectieuses, telles que rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde, tuberculose, coqueluche, etc., on doit s'attendre, sachant, comme nous l'avons déjà dit, que le bacille d'Hoffmann se trouve fréquemment dans les fosses nasales saines, à voir -un Coryza survenant au cours de ces fièvres prendre souvent une allure diphtérique. De fait, les médecins ont reconnu la fréquence de la diphtérie comme complication surtout de Îa rougeole et de la scarlatine.
Le Dr Charles Joanny de Rochely (thèse de Lyon,1900) insistant sur la fréquence de la diphtérie comme complication secondaire à la scarlatine dit dans un passage de sa thèse: « Nous ne serions pas éloigné de trouver la cause de cette attraction réciproque dans les lésions de la gorge et des amygdales ». Il est certain, d'autre part, que l’angine diphtérique est aussi fréquente au cours de la rougeole et que les chances d’une diphtérie probable sont les mêmes. De même,il y a les lésions de la pituitaire dont cet auteur re parle pas: fluxion,catarrhe, desquamation des epithéliums, de sorte que,
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sans aucun doute, il y a là, pour le développement des fausses membranes diphtériques un terrain des plus favorables. Aussi, croyons-nous qu’il est rationnel d'admettre que bien souvent dans ces deux maladies, le nez est pris avant la gorge: quoique Grenet et Lesnéainsiqu'Hutinelet Martin aient pu observer l'apparition d'un coryza diphtérique dans l'incubation d’une rougeole « le plus souvent, c'est au déclin de l’éruption ou dans la convalescence que survient le coryza diphtérique, parfois c’est à plus longue échéance : un mois (une observation de Glatard), cinq semaines (une observation de Stamm-Bajinsky), deux mois (une observation de Bischofswerder), six mois même (une observation de Townsend).
Dans quatre cas de coryza diphtérique chez des scarlatins l'affection fut contemporaine de l’éruption (Glatard). En ce qui concerne la diphtérie nasale au cours de la coqueluche,; sur quatre cas observés par ce dernier auteur, il y en eût trois où l'apparition du coryza coincida avec l’acmé de cette maladie. La fièvre typhoïde se complique parfois aussi de manifestation diphtérique et les fosses nasales servent souvent de porte d'entrée au bacille de Lœæffler C’est ainsi que M. le Dr Charles Lesieur, dans sa thèse inaugurale, ravporte trois cas de coryza diphtérique survenus chez des typhiques (service du Dr Josserand, Hôtel-Dieu, février et mars 1900); or, sur ces trois cas, il y eut un décès et deux guérisons. Dans un cas rapporté par de Montmollin (observation sur la fièvre typhoïde de l'enfance, thèse de Bâle, 1885), le coryza survint au quinzième jour de la maladie primitive.
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Beaucoup d'autres maladies peuvent servir de cause à l'affection dont nous parlons : ce sont, en général, toutes celles qui ont une action débilitante sur l’organisme : la varicelle chez les nourrissons, la fuberculose, les affections broncho-pu'monaires, la gastroentérite, l'athrepsie, etc.
30) Certaines affections locales. — a) affections chroniques. — C’est au premier chef le catarrhe chronique de la pituitaire. Vansant a trouvé dans une très large proportion de catarrhe chronique nasal, les sécrétions infectées par le bacille diphtérique, particulièrement dans les cas de rhinite atrophique, de rhinite purulente et de syphilis nasale. L'ozène est aussi une cause favorisante de premier ordre.
b) affections aiguës. — Il est, sans contredit, qu’une lésion locale qui fait brèche à la pituitaire facilite l'implantation du germe diphtérique. Par conséquent, les lésions ulcéreuses du nez, syphilitiques ou scrofuleuses doivent avoir leur part dans létiologie du coryza diphtérique d'emblée. Parfois il s'agit d’un traumatisme opératoire: dans un cas de Johnston, par exemple, il s'agissait de l'abiation d’un polype, dans d’autres cas, il s'agit d'interventions diverses, telles que cautérisations galvaniques ou chimiques. D'autres fois, il peut s'agir simplement d'un traumatisme accidentel, et même comme dans un cas de Pluder (uber rhinitis fibrinosa. Deutsche Med.Woch.,1896,n0° 44 et 46) d'une simpleirritation due au séjour d’un corps étranger : il s'agissait dans ce cas d’un morceau de bouchon.
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Du coryza diphtérique primitif ou isolé
Ce sont surtout Îles rhinologistes qui ont le plus souvent occasion d'observer le coryza couenneux isolé. Toutefois, dans l'espace de nos six mois d’extérnat dans: le service de M. {e . D':Rabot,. nous avons pu voir plus de quinze cas de coryza diphtérique primitif : ce n'est pas que ce fait soit nouveau, puisque beaucoup de cliniciens en ont signalé des exemples.
Néanmoins, ce n'est pour la première fois qu'en 1861, que Jenner parle de la diphtérie purement nasale ; Billard (Traité des maladies des nouveau-nés, Paris, 1853), quelques années auparavant, ayant rencontré dans les fosses nasales des enfants nouveau-nés atteints de coryza, des concrétions pseudo-membraneuses qui amenèrent la mort «en
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méconnut la nature, puisque la présence de cet exsudat lui servit même d’argument contre Bretonneat, pour nier l'autonomie, la spécificité de la fausse membrane diphtérique. » Quant à Bretonneau, il n'étudia la diphtérie nasale, qu’en tant que point de départ de l’angine et du croup et ne parla pas du coryza couenneux isolé.
Après Jenner, en 1868, Orr (Cases of nasal diphteria, Glascorw Medical Journal, 1868-1869), et Gairdner (A case of wuasal diphteria, Glascow Medical Journal, 1868-1869, p. 395), en observèrent quatre cas.
C’est alors que les rhinologistes allemands créent une nouvelle maladie étiquetée : rhinite fibrineuse ou croup de la muqueuse nasale, et il ne faut rien moins que lestravaux remarquables de Klebs (1883); Loffler (1884); Roux et Yersin (1888) pour ébranler le dualisme anatomo-pathologique de ces derniers qui faisaient de la diphtérie nasale et « du croup nasal », ou soi-disant rhinite fibrineuse, deux affections absolument distinctes.
Alors de nombreux travaux parurent sur cette question. On s’aperçut que beaucoup de coryzas aigus ou chroniques contenaient des bacil'es diphtériques ou pseudo-diphtériques. Belfonti et Della Vedova (Rapport à l'Académie royale de médecine de Turin, 1895) ont même trouvé dans les croûtes de l’ozène un bacille proche parent du diphtérique, tuant le cobaye, mais ne poussant qu'en vingt-quatre ou trente-six heures sur sérum.
«€ Cependant, les partisans de l'autonomie de la
rhinite pseudo-membraneuse ne se tinrent pas pour battus ; 1ls reprirent les mêmes recherches et dans un certain nombre de cas, ne trouvèrent pas le microbe de la diphtérie (Abel, Stark, Ritter (1802); Sedziack (1893); Haussmann (1895). Pour eux, dès lors, la rhinite fibrineuse est une entité morbide définie et bien établie. Bien plus, ils vont même jusqu à allécuer que, dans les cas où le bacille fut rencontré, il n'y avait eu que simple coïncidence, le micro-organisme pouvant vivre dans le nez à l'état de saprophyte. »
Evidemment, le bacille de Lœæffler peut vivre en saprophyte sur la pituitaire, comme sur la muqueuse qui tapisse le fond Gu pharynx ou les amygdales, mais dans ces cas alors, il n'y a pas de fausses membranes, car, comme nous l'avons déjà dit, suivant Gerber et Podack, quand, dans le nez ou la gorge, on trouve à Ja fois du bacille et des fausses membranes, on est en droit de conclure à la diphtérie.
Par conséquent « la prétendue rhinite fibrineuse n'est plus qu'un vain fantôme qui doit disparaitre du cadre de la nosologie. Peut-être existe-t-il parfois des coryzas pseudo-membraneux qui ne sont pas de nature diphtérique : c'est très possible, puisqu'il existe des angines pseudo-membraneuses à streptocoques, à pneumocoques, à coccus Brisou.......... Mais s'il existe, en théorie, un coryza diphtérique et un coryza non diphtérique, il ne faut pas oublier que l'un par rapport à l’autre est d’une extrème rareté et que pratiquement, c'est pour le nez comme pour la gorge, la diphtérie qu'il faut toujours sus-
pecter, quand on y rencontre une fausse membrane. » Quoiqu'il en soit, aujourd’hui, la discussion est close et tous les cliniciens, après les travaux d’Eemann, de Pluder, de Morf, de Schlichter, de Czemetschka et Riether, de Grenet et Lesné sont d'accord pour admettre la fréquence de la diphtérie nasale.
Ce sont les nourrissons et les enfants qui lui paient le plus lourd tribut : telle est l'opinion de M. le professeur Hutinel et de M. le Dr Sevestre, et si M.le Dr Rabot a pu dire : « la diphtérie est une affection bien plus fréquente qu'on ne le croit, pour ma part, je suis persuadé que nous n'en connaissons absolument que les cas graves, la forme la plus accentuée », ces paroles doivent s'entendre également du coryza diphtérique chez les jeunes sujets ; « Le propre de la diphtérie du nouveau-né et du nourrisson est d'être extrêmement insidieuse, au point que, si la maladie reste cantonnée dans Îles fosses nasaies sans se propager au pharynx n1 au larynx, un observateur non prévenu ne reconnaitra pas la nature réelle de la maladie. » C'est ainsi que Eemann (Société belge d'otologie et de laryngologie, 1896) ayant observé six cas de diphtérie nasale primaire, sans extension au voisinage, vit cette affection disparaitre spontanément en quelques semaines, comme s'il se fût agi d'un simple rhume de cerveau. Ceci montre avec quelle allure trompeuse peut évoluer la diphtérie nasale chez l'enfant, de sorte qu'il peut arriver, comme le dit Barbier dans son traité sur la diphtérie « qu'appelé auprès d’un enfant qui présente du croup, on cherche dans la gorge,
Notre sans pouvoir les rencontrer, les traces de pseudomembranes, elles n'existent pas : c'est le croup d'emblée. Peut-être, le plus souvent, y avait-il eu, les jours précéderts, une plaquette inaperçue cachée dans une crypte amygdalienne par exemple, ou un peu d'enchifrénement nasal qui a passé inaperçu et qui s'accompagne d'un léger jetage muqueux qu'on peut faire soudre par la pression de la narine. »
Si donc un praticien distingué a pu dire que «les parties pour lesquelles la diphtérie a le plus d’affinité sont la gorge et le larynx », ceci ne peut évidemment s'appliquer aux srjets de tout âge, car tous les grands cliniciens de l'époque actuelle sont unanimes à proclamer l'extrême fréquence du coryza diphtérique primitif chez les enfants du premier âge, l'angine ou le croup n'étant bien souvent qu'une manifestation secondaire à cette première localisation.
