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Le maximum est nettement au niveau de la pointe. Les artères sont dures, roulent sous le doigt.
La tension est à 22,11.
Radioscopiquement le ventricule gauche est à peine augmenté de volume. L'aorte descendante,en oblique antérieure gauche déborde légèrement, sur le champ pulmonaire.
Rien d'autre n’est à signaler.
Obs. IT. — M. G... 63 ans, entre à l'hôpital Broussais pour faiblesse générale et inappétence.
Il ne présente aucun phénomène fonctionnel attirant l’attention du côté du cœur.
L'auscultation permet d'entendre cependant un gros souffle systolique de la pointe ayant tousles caractères du précédent.
Il existe un placard de leucoplasie commissurale droite.
La tension est de 14,7.
Aucune modification radioscopique sensible.
Obs. III — M. M... 74 ans, est le 6-3-28, envoyé à la consultalion de cardiologie par un collègue de la Salpélrière où il était allé consulter pour faiblesse dans les jambes et troubles digestifs.
Au niveau du cœur les bruits sont assourdis et l’on trouve un souffle systolique typique de la région mamelonnaire.
La tension est à 22-8 1/2 à gauche. La maxima est à 24 à droite.
Radioscopiquement l'aorte est faiblement déroulée, le ventricule gauche un peu gros.
Le malade à eu un chancre à 49 ans.
Ces observations sont rapprochées à dessein parce que, calquées les unes sur les autres, par la carence des symptômes fonctionnels cardiaques, le souffle systolique restant une trouvaille d'examen,
CASTÉRAN ÿ
ZOPE Souîîle mitro-aortique
Cette variété de souffle signalée depuis longtemps par Vulpianet Peter a été plus récemment étudiée dans la thèse inaugurale de Rit inspirée par Pic. Ce souîfle est, comme le dit Laubry, parmi les plus curieux et parmi les plus caractéristiques de la sclérose endocarditique sénile en raison de la localisation anatomique qu’il évoque. Il se caractérise par son intensité ; violent, holo-systolique, il s'entend dans toute l’aire précordiale avec un maximum derrière le sternum, entre le troisième et le quatrième cartilage costal gauche, mais son aire de propagation est si vaste qu'il est difficile toutefois de s’accorder sur son maximum véritable. C'est le souffle mitro-sygmoïdien de Vulpian, souffle en sablier de Barrault, souffle mitro-aortique de Huchard.
Correspond-il vraiment à une lésion localisée de l’endocarde mitral ou à la lésion de la grande valve mitrale ?
Théoriquement, il devrait en être ainsi. On conçoit en eflet que la grande valve aortique dela mitrale immobilisée par la sclérose d'une façon relative, crée à la fois une insuffisance orificielle auriculo-ventriculaire et un obstacle au courant sanguin dans l’infundibulum aortique formant saillie entre la chambre de remplissage et la chambre de chasse de Géraudel. Ainsi se trouvent formées deux veines liquides, l’une vers l'oreillette et l'autre vers l'aorte, d'où la production d’un souffle unique qui est aussi bien de la pointe que de la base, et
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dont le maximum doit être à mi-chemin entre les deux.
Celle explication, qui permet de formuler un diagnostic anatomique précis, n’est cependant pas toujours exacte. Quand, après avoir suivi des malades, et épilogué sur les raisons possibles de ce souffle, on s'arrête au diagnostic de sclérose mitrale et de rétrécissement infundibulaire, on a évidemment la chance de trouver le plus souvent à l’autopsie une lésion de la grande valve conforme au diagnostic qui à été porlé, mais il faut avouer les mécomptes. Ceux-ci tiennent à la Ici que les expériences de Laubry et Pezzi ont établie et qui semble expliquer la raison des souffles et de leur propagation.
Les souffles ne sont pas dus à la vibration de la veine liquide elle-même, mais bien à la vibration des parois sur lesquelles elle se brise.
Les vibrations se propagent dans toute l’étendue de la paroi vibrante, aussi bien dans le sens de la veine liquide que dans le sens rétrograde, mais elles sont perçues avec le plus de facilité au point de contact du cœur avec la paroi.
Ainsi s'explique le fait curieux et relativement fréquent d'un souffle mitro-aortique dû à un rétrécissement aortique. En raison de la dilatation aortique d’aval ou de l'hypertrophie cardiaque d’amont, l’extension des vibrations se fait sur une large étendue. Dans un cas, observé par nous avec Moussoir, suivi pendant plusieurs mois à l'hôpital, sur lequel nous avions discuté longuement l'origine d’un souffle mitro-aortique typique,
accepté et fait accepter l’opinion classique et élégante du coin scléreux et rigide de la grande valve mitrale, nous avons reçu un démenti tel à l’aulopsie, qui nous a montré bel et bien un rétrécissement orificiel et valvulaire typique avec intégrité de souplesse de la grande valve, que nous restons désormais réservé dans nos interprétations. Nous atténuons dès lors toujours celles qui tendraient à faire d’un souffle mitro-aorlique large et étendu le fait d’une sclérose de la grande valve aortique.
Mise à pari cette observation suivie d’autopsie, et qui est la seule qui ait un intérêt au point de vue critique du souffle, en voici trois autres où le souffle mitro-aortique à localisation indécise apparaît inopinément.
Obs. IV. — M. D. 72 ans, est envoyé le 24-3-28 à la consultation par son Medicine qui lui a trouvé au cours d'un examen général, une Cardiopathie.
Il présente un souffle holo-systolique rude, à He foyer mitral et aortique, et qui présentant les caractères typiques décrits, peut être qualifié de souffle mitro-aortique.
La tension est à 17,12.
Radioscopiquement, le cœur et l'aorte présentent un aspect sénile.
Obs. V. — M. B..., est examiné le 28-4-27 pour fatigue générale et céphalée légère, intermittente.
Au niveau du Cœur, on entend un souffle mitro-aortique à maximum xyphoïdien, irradiant vers la pointe et vers les carotides, accompagné d'un claquement du deuxième bruit.
La tension est à 18,10.
A l'écran le cœur paraît normal. L'aorte est faiblement déroulée ; elle est un peu élargie.
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Obs. VI. — M. 0... 72 ans est hospitalisé le 24 novembre 1928 à Broussais, pour pyodermite.
L'examen de son cœur montre l'existence d'un souffle SYStolique de la pointe se propageant peu vers l'aisselle, mais remontant en avant vers le foyer aortique où il est fort intense.
Le malade ignore qu'il est porteur d’une cardiopathie. La tension est à 17,8.
Souîfîles aortiques
Ceux-ci peuvent se présenter sous trois modalités différentes :
a) On a affaire à un souffle systolique isolé. Dans ce cas Sa valeur est différente d’après son intensité et ses modalités d’extériorisation. S'il est léger, doux, protosystolique, il appartient à l’un de ces nombreux souffles systoliques de la base dénués de toute signification. Si, nanti de tous ses caractères il est suivi d’un choc diastolique vibrant, clangoreux, il prend figure de souffle organique. Si enfin il est intense, holo-systolique, se traduisant à la main par un trémissement et se propageant vers les carotides, ou si encore il est étendu à toute l’aire précordiale, il doit être considéré comme une des variétés des souffles mitro-aortiques dont nous venons de faire l’étude.
b) Mais ce souffle systolique, quelle qu’en soit l’intensité, prend une valeur capitale s’ilest suivi d’un souffle diastolique. Tantôt celui-ci couvrira toute la diastole, et sa recherche ne fera l’objet d'aucune difficulté, tantôt, au contraire, doux, lointain, succédant au clangor, ou
pris parfois pour la vibration lointaine de ce même clangor, il éclorera discret dans l’ombre du souffle systolique qui le couvre et il contribuera cependant, malgré sa discrétion, à en affirmer la valeur.
ec) Enfin, il est des cas où le premier temps est discret à la base et où le souffle diastolique avec toutes ses modalités légère ou bruyante, est l'unique témoignage de l’athérome. Ce souffle en effettraduit, tantôt uneatteinte directe des sigmoïdes, tantôt une lésion de voisinage.
Dans le premier cas, les valvules sont rétrécies, rétractées, ou rendues rigides en position intermédiaire.
Dans le deuxième l’inocclusion facilement compréhensible est obtenue par une aortite athéromateuse sus-sigmoïdienne, par des rétractions cicatricielles ou des bandes de sclérose sous-sygmoïdienne. Les sig moiïdes alors, quoique souples, ne jouent plus dans leur plan normal et laissent entre elles un vide pendant la diastole, les altérations sus et sous-sigmoïdiennes ayant pour effet de modifier le gauchissement de leur plan d’insertion.
Obs. VII. — M. M..., 73 ans, est hospitalisé le 11 février 1928 pour phénomènes pulmonaires.
On constate l'existence de râles ronflants et sibillants disséminés dans les deux champs pulmonaires.
Au niveau de la région médio-sternale, on note l'existence d'un double souffle ; l'un, systolique, très intense, se propage dans les carotides ; l’autre, diastolique, plus doux, se pro: page vers la pointe.
La tension est à 20,6 au bras droit. Le maxima n'est que de 15 à gauche. |
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Les artères sont dures.
Aucun stigmate clinique de spécificité n’est signalé. Le B. W. est négatif.
Obs. VIII. — M. B..., 78 ans, consulte le 23 mars 1927 pour des phénomènes dyspnéiques.
Il présente au niveau de la base un double souffle aortique.
La tension est à 15 1/2 9.
Aucun antécédent pathologique.
L'existence d'un æœdème des légers membres inférieurs amène à pratiquer une médication digitalique.
M. B... est rapidement soulagé.
En juillet 1928, l'amélioration persiste et permet une vie normale.
Voici deux autres exemples typiques, prélevés encore entre beaucoup d’autres, qui signent la cardiopathie sénile à forme valvulaire.
Obs. IX. — Mme Z.. , 81 ans, entre à l'hôpital pour ulcères variqueux et bronchite. Elle ne présente aucun signe fonctionnel cardiaque et monte sans fatigue chez elle au 4° étage.
On note chez elle, en dehors de son ulcère, les signes cliniques objectifs suivants :
1° Souffle systolique léger de la pointe, (sans propagation ni dans l’aisselle, ni dans les vaisseaux du cou), présentant les caractères d'un de ses souffles de la base d'origine anorganique. |
2° En même temps, un souffle diastolique à timbre piaulant intense entendu surtout dans la partie moyenne de la région parasternale gauche. à
Artères moyennement dures.
Tension artérielle 18 8 1/2.
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Obs. X. — Mme B.…., 87 ans, entrée le 46 février 1930 à l'hôpital Broussais, salle Henri Vadon.
Aucune maladie dans ses antécédents, sauf une fièvre typhoïde à 30 ans.
Constitution très nerveuse.
Palpitations, algies.
Opérée de cataracte bilatérale.
Depuis deux ans, tendance à l’étourdissement. Vertiges rotatoires à droite avec dérobement des jambes et chute sur le côté droit.
Mais aucun trouble fonctionnel cardiaque.
A l'examen : souffle systolique organique rude, en écharpe,
s'entendant depuis la pointe dans le troisième espace jusqu'au foyer aorlique où il est plus rude.
Petit souffle diastolique localisé à l'extrémité interne du je espace gauche.
Le souffle systolique se propage très peu dans l’aisselle et presque pas dans les vaisseaux du cou. -
Pas de frémissement.
Autres appareils : rien de particulier.
La particularité de ces deux observations tient dans le fait que le souffle diastolique qui accompagne dans l’une le souffle mitro-aortique est extrêmement discret tandis que dans l’autre, il prédomine alors que le souffle systolique reste peu intense et garde presque le caractère d’un souffle anorganique.
Dans d'autres cas, les deux souffles se manifestent avec une égale intensité et on assiste à un véritable bruit de va et vient tel qu'on en voit au cours des aortites spécifiques par exemple.
Il s’agit là, à proprement parler, de la maladie de
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Hogdson. Quand elle survient chez un ancien syphilitique, on est tenté d’accoler cette épithète originelle à l’aortite constatée, et cependant malgré ceite étiologie, il s’agit bien de cœur sénile ; cette distinction clinique a Son importance pour envisager l’évolution et le traitement. Nous y insisterons plus tard.
Voici une observation qui paraît montrer le bien fondé de nos réflexions.
Obs. XT. — M. X..., 86 ans, ancien officier supérieur de la marine, se présente au D' Laubry pour de petites douleurs rétro-sternales survenant à l'effort, douleurs qui, à la vérité, ne gènent que relativement peu l'activité fort bien conservée de ce vieillard allègre, et cependant on constate un double souffle de la base, souffle systolique irradiant dans les vaisseaux du cœur, et souffle diastolique s'étendant à toute la région parasternale.
L'hypertrophie ventriculaire est modérée.
Jl n'y a pas de galop, pas de souffle de la pointe,
D'ailleurs l'absence de dyspnée confirme l'heureuse impression que l’on a sur l'intégrité relative du ventricule.
Or, Mr X...a contracté la syphilis qui ne fut traitée que par l'absorption de quarante pipules de proto-iodure de mercure.
Dans ce cas la syphilis, bien que nullement soignée, ne paraissail pas directement en cause. Rien ne justifiait l'opportunité d’un traitement antisyphilitique étant donné la tolérance remarquable du malade pour ses lésions déjà très anciennement constatées.
L'état de M. X.… d’ailleurs se maintient excellent depuis près d’un an, à la faveur d’un simple traitement ioduré,
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SIGNES PÉRIPHÉRIQUES. — Il est intéressant de savoir si, dans ces types, où l'insuffisance aortique donne sa note, les signes périphériques sont là qui en révèlent l’existence. On ne peut guère établir de règles à cet égard.
Toutefois, on peut dire que le type mitral s’accompagne peu de signes périphériques alors que le type aortique en est souvent pourvu, mais celui-ci même se comporte différemment suivant que l’athérome est localisé aux sigmoïdes le reste de l’arbre artériel restant indemme, ou suivant que l’athérome est généralisé avec un arbre artériel sclérosé.
Dans tous ces cas peut être y a-t-il intervention d’éléments autres que l'importance de la fuite diastolique et l’état des artères. Peut-être faut-il faire tenir une place à l’hypeïtrophie ou à la dilatation ventriculaire, ou encore à la tenue de la tension artérielle, et en particulier. à la hauteur de la tension différentielle.
Le jeu réciproque de ces différents facteurs expliquerait la bizarrerie du retentissement périphérique de certaines insuffisances aorliques du vieillard.
IT. — FORMES ARYTHMIQUES
Les arythmies dans toutes leurs variétés sont monnaie courante chez le vieillard :
extra-systoles ; tachycardies ; arythmie complète ;
bradycardies,
Ce qui importe, c’est moins d’en faire l’étude analytique et graphique que d’en préciser la valeur et l’évolution.
1° Extra-systoles
On répète à propos de l’extra-systole que cette intermittence du cœur n’a par elle-même qu’une signification toute relative et d'emprunt.
Ce qui lui confère sa signification, c'est le terrain sur lequel elle éclot et les signes physiques au milieu desquels elle apparait.
Cette loi clinique trouve son application intégrale chez le vieillard.
Certes, l’âge doit, de prime abord, empêcher de considérer une extrasystole avec indifférence et de la regarder comme un épisode neurotonique, mais ce n'est là qu'une impression à laquelle les faits donnent assez de démentis pour qu'il soit nécessaire de passer en revue certaines variétés bien différentes d’'extra-Svstolies.
