II. — Examen du malade

A) Troubles fonctionnels.

M. Laubry a déjà discuté dans différents travaux sur l'iiypertension les troubles fonctionnels qui lui étaient dévolus. Tout en reconnaissant que les spasmes quien

formaient la plus grande part n'étaient pas son apanage propre et pouvaient exister alors même que la tension était normale, il a néanmoins convenu que leur fréquence chez les hypertendus autorisait à voir entre eux et l'hypertension plus qu’une coïncidence.

On ne saurait dire qu’il en est de même chez le vieillard.

Pour des raisons assez simples à comprendre et qui tiennent soit à la souplesse des artères, soit à une excitabilité moindre du système nerveux, les manifestatations vaso-motrices transiloires y sont très rares ; le nombre des hypertensions latentes y est considérable.

On découvre le trouble fonctionnel, soit à la faveur de l'examen fortuit, soit à l’occasion d’une maladie intercurrente, soit au cours d’un examen cardiaque qui a montré l'atteinte sénile plus ou moins marquée de l'organe, et souvent malheureusement on a tendance à établir des relations toutes conventionnelles entre le trouble et les symptômes observés.

Souvent même les troubles absents éclatent sous forme de préoccupation mentale à l'occasion d’un examen qui met inconsidérément le malade au courant de son hypertension jusque là inaperçue. M. Laubry rappelle fréquemment l’histoire d'un brave vieillard de 80 ans assistant en visiteur à l'examen médical de sa pelile-fille malade et auquel fut prise la tension d’une façon intempestive. Jusqu’alors bien portant et jouissant d'une activité cérébrale et physique remarquable, il fut tout étonné d'apprendre qu'il ap-

partenait à la catégorie des hypertendus parce que sa tension systolique atteignait 22. Il aurait peut-être supporté allègrement cette notion nouvelle si elle ne s'était accompagnée, de par l’autorité du médecin, d’un changement radical dans ses habitudes, dans ses promenades et surtout dans son régime. À quelques mois de là, en désespoir de cause, amaigri, affaibli, inquiet, insomnique, il consulta notre maître qui lui expliqua le peu d'importance des mensurations dont il avait été l'objet et, le replaça à la fois dans ses habitudes et dans sa santé d’autrelois, après l’avoir convaincu de l’intégrité réelle de son cœur.

Le fait n’est pas une exception et si nous le rapportons c’est qu'il est le prototype de beaucoup d’autres qui nous ont frappé et qui nous ont aidé à apprécier à leur juste valeur la tension artérielle et en général toutes les données objectives chez un vieillard.

B) Signes objectifs cliniques

Le seul signe objectif d’hypertension retenu par M. Laubry est le retentissement diastolique de la base à l'orifice aortique.

L'hyperpression intra-aortique agissant sur les valvules entraîne leur occlusion violenteet conséquemment une chute plus intense et plus vibrante.

En est-il de même chez le vieillard ?

La réponse est difficile parce que plus que chez l'adulte ou chez le jeune homme il est difficile de distinguer dans le choc diastolique de la base ce qui dépend de la pression et de l’induration sigmoïdienne.

Ce qu’on perçoit d’ailleurs à partir d’un certain âge, c'est moins un retentissement véritable, c'est-à-dire une modification. dans l'intensité ou la hauteur du bruit qu’un clangor qui est une modification dans son timbre. Très probablement ce dernier est dû aussibien au changement dans la constitution des valvules qu'aux allérations des parois aortiques qui impriment aux bruits valvulaires une résonance particulière.

On est souvent surpris, chez le vieillard, de trouver à l’autopsie des valvules souples, ayant donné lieu à un clangor. Dès lors rien ne l’explique que la dilatation aortique sus-jacente, et l’athérome qui tapisse les parois.

Parmi les autres autres signes objectifs doivent être mentionnés :

1° L’INSUFFISANCE AORTIQUE, assez fréquente, surtout dans les cas d’hypotension diastolique, mais nous ver-rons tout à l'heure qu'elle n'en saurait constituer une explication constante. On ne saurait la considérer, comme cela arrive quelquefois dans les hypertensions de l'adulte, comme une conséquence, et à la rigueur un signe d’hypertension, mais comme une lésion qui a manilestement son autonomie propre et constante.

2° LES ARTÈRES PÉRIPHÉRIQUES. — Il n’est pas rare de les voir sinueuses et lorsqu'elles sont supercielles, aux membres supérieurs, aux tempes, dessiner leur trajet irrégulier ; elles sont dures et la palpalion confirme les données de l'inspection. Cet état coïncide parfois d’ailleurs avec une tension normale.

39 L'EXAMEN RADIOLOGIQUE. — Les mêmes remarques

que précédemment s'imposent pour les données radiologiques. |

Déjà, pour les hypertensions équilibrées de l'adulte il n’y a pas, quoi qu’on en ait dit, de silhouette radiologique propre à l'hspertendu. Si le cœur s’hypertrophie et si l'aorte s’élargit, c’est en vertu beaucoup plus de lésions propres qui se développent dans chacun de ces organes qu’en raison de l'obstacle créé par l’hypertension d’aval.

Il n'en est pas de même chez le Vieillard. On sent chez lui qu’entre la tension artérielle,le cœur et l'aorte, il n’y a aucun rapport commun.

Petits cœurs, petites aorles ou aortes moyennement déroulées et hypertensions maximales très fortes, hypertensions fortes Sont des faits courants, et non moins fréquents sont les cas de distensions aorliques avec aorte sombre et pavée, de gros cœurs avec hypertrophie ventriculaire et de tensions normales. c

. C) Anfécédenfs personnels ef enquête éfiologique.

Les notions que nous avons recueillies sur les antécédents personnels et en même temps sur les affections qui, d’une façon habituelle, sont incriminées pour expliquer l'hypertension, ne sont pas concluantes.

1° ANTÉCÉDENTS RÉNAUX. — De par l'enquête étiologique, on ne peut guère parler chez ces malades-là de néphrite contractée dans le jeune âge et dont l’évolution s’est poursuivie jusque dans la vieillesse.

L'interrogatoire à cel égard est mauvais ou stérile. Forcé donc d'apprécier chez l’hypertendu la capacité

fonctionnelle du rein ou d'en relever les lésions à l’autopsie ; nous n’y avons pas manqué ; Chez {ous nos malades étudiés à l’hôpital Broussais, un seul présentait des traces d’albumine et, fait remarquable, sa tension était de 17,9 ; chez tous, le dosage d’urée sanguine nous offrait un chiffre normal au dessous de 0,50.

Les lésions de néphrite scléreuse chez les malades qui ont succombé à une affection intercurrente étaient réelles mais discrètes. Elles n’imposaient pas, dans les cas incriminés, une étiologie spéciale établissant un parallélisme entre le rein sénile et l'hypertension et d’ailleurs pas plus entre celle-ci et le rein sénile.

En d’autres termes l'hypertension ne retentit pas davantage sur le cœur que le rein ne retentit sur la tension artérielle, tout au moins chez le vieillard.

Ces conclusions sont celles d’ailleurs auxquelles aboutit Delafontaine dans son étude sur le rein sénile. Dans ses observations comme dans les nôtres l'élimination rénale est sensiblement normale et quand elle est modifiée il s’en faut de beaucoup que l'importance de ses modifications ait une répercussion toujours identique sur la tension artérielle.

2° FACTEURS GLANDULAIRES. — Il ne saurait en être question chez le vieillard si nous en faisons mention, c’est que nous évoquons certaines hypertensions systoliques qui se sont installées manifestement à la ménopause et que nous avons retrouvées telles 15 et 20 ans plus tard ou avec des modifications dans l'élévation de la systolique à peu près insignifiantes.

À ce litre, on est autorisé à dire qu’une faible partie

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des modalités tensionnelles anormales du vieillard résulte de troubles dynamiques qui ont débuté à la ménopause, mais à ce titre seulement.

La proportion des hypertensions qui est sensiblement la même chez l’homme que chez la femme nous empêche d’insister davantage sur ce facteur. |

3° L'ÉTAT HUMORAL. — On a parlé beaucoup de l'hypercholestérinémie comme facteur d'hypertension, ou en {fous cas comme facteur d’athérome. |

Nous avons pratiqué sur dix de nos malades ayant une tension systolique au dessus de 20 le dosage de la cholestérine et l’ayant trouvée, ou normale, ou faiblement élevée, nous n'avons pas prolongé nos recherches.

Peut-être, comme l’ont signalé Chauffard et Laroche dont les résultats sont analogues aux nôtres, les malades ont-ils été examinés trop tard après la constitution de l’athérome artériel.

4° CoMMÉMORATIFS. — Forcé donc avons-nous été de nous contenter des différentes causes qui ont pu hâter la sénilité ; leur notion est banale: surmenage, émotions de toutes natures, mauvaise hygiène, mauvaise alimentation, affections, parmi lesquelles la syphilis tient une place notable, intoxications, les unes hétérogènes, comme le saturnisme ou l’accolisme, les autres autogènes, comme la goutte.

Toutes ces causes sont celles de l’artério-sclérose et ce n’est pas le lieu ici d'y insister ou de donner à l’une d’entre elles une place prédominante. ;

En résumé, que nous cherchions un symptôme qui

nie

soit le compagnon habituel, ou tout au moins fréquent de l'hypertension, que nous relevions à l’autopsie les lésions qui l’accompagnent, nous voyons toujours revenir la sclérose vasculaire et chez le vieillard on pourrait dire que s’il y a quelquefois sclérose vasculaire sans hyperlension, il est beaucoup plus rare de rencontrer l'hypertension sans sclérose. Cette notion évidente doit peser d’un certain poids dans les considérations pathogéniques.

III. — Signification et pronostic de l’hypertension , chez le vieillard

De l'exposé précédent il résulte clairement que nulle part plus que chez le vieillard la signification de l’hypertension est une question d’espèce et que le pronostic varie avec la nature même de l'hypertension.

1° En premier lieu s’agit-il des grandes hypertensions équilibrées à la fois systoliques et diastoliques qui semlent vraimenten rapport avec l'hypertension sanguine? Nous avons vu qu’elles sont rares, mais quand on les rencontre, elles n’ont vraiment ni la même allure ni la même évolution, ni la même gravité que l'hypertension similaire de l’adulte,hypertension,maladie de la cinquantaine. A plus forte raison s’opposent-elles par une tolérance remarquable et une bénignité relative à l’hypertension des jeunes.

Dumas, qui l'a constaté comme nous, remarque que « de tels malades ont évoluédepuis longtemps, soit vers l'insuffisance cardiaque, soit vers l'hémorragie céré-

ose

brale et qu’ainsi leurs lésions n'étaient pas compatibles avec la vieillesse.

N’auraient donc résisté à cette hypertension de la cinquantaine que certains sujets pour lesquels elle s’est montrée bienveillante et qui forment le lot restreint des hypertendus équilibrés de la vieillesse.

Le fait est exact, mais il se comprend davantage si l’on admet que ces hypertensions se sont fixées pour ainsi dire et que le sujet, peu à peu, s’y est adapté. A mesure qu'il avance en âge, la sédentarilé, qui est le fait habituel du vieillard, sa vie paisible, sa vié restreinte, augmentent encore les chances de tolérance d’une hypertension définitivement stabilisée.

Ces réserves ne signifient pas qu’une hypertension systolo-diastolique ne constitue pas un danger pour la vie du vieillard et qu'un de ses accidents habituels : poussée infectieuse, poussée artérielle inflammatoire, spasme, déséquilibre hypertensif, fragilité cardio-rénale, insuffisance viscérale, ne suspend pas une menace à tout moment sur sa tête.

20 En dehors de ces hyperlensions vraies et rares, existe la grande masse des ayperlensions systoliques déséquilibrées pour lesquelles les mêmes déductions ne sauraient valoir.

Tout d’abord, en effet, ilne s’agit pas chez eux de véritable hypertension. C'est à leur égard qu’on ne saurait trop rappeler les considérations longuement développées par Laubry et Doumer et qui leur ont été suggérées par lestravaux de Fabre. Ils ont souligné en effet l'infidélité des mensurations données dans certaines

Mis

conditions par les appareils de sphygmomanométirie clinique qui tous sont fondés sur la compression de l'artère par un brassard, qu'il s'agisse de la méthode oscillométrique ou de la méthode auscultatoire.

On pouvait déjà penser en effet que cette compression s’'exerçant sur une artère rigide fournit des données plus infidèles et plus élevées pour une pression du sang identique qu’une pression sur un conduit souple et élastique.

Les causes d'erreurs de cette sorte existent, mais elles ne sont pas excessives.

Il nous est arrivé souvent, sur des artères dures et visibles, de trouver des tensions normales, Jamais, il est vrai, des hypotensions.

Mais, en dehors de l’état des parois il est une autre cause de la surestimation de la tension par la méthode de compression. On admet en effet que celle-ci est capable d’arrêter le courant sanguin sous un chiffre correspondant à la pression maxima. On s'appuie sur ce fait, bien connu en physique, qu’un liquide provenant d’un réservoir où il est sous-pression et circulant dans un tube de caoutchouc parfaitement souple, s'arrête dès qu'on le soumet à une pression équivalente ou supérieure à la pression de l’eau du réservoir et s'échappe dès que cette pression est inférieure.

Or, disent Laubry et Doumer, la comparaison avec ce que nous observons en clinique est inexacte. Le phénomène physique est un phénomène statique mais l’ondée sanguine qui cherche à forcer le brassard est un phénomène dynamique et les mêmes lois ne sauraient

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s'appliquer aux deux phénomènes. L’ondée sanguine estun mobile lancé dans l'artère qui, en raison de son mouvement, possède une certaine force vive lui permettant d'accomplir un certain travail. Ce travail consiste à vaincre la compression qui lui est opposée. L’ondée sanguine passe si elle a une force vive suffisante.

Ce n’est donc pas une question d'équilibre de pression, c’est une question de force vive. Plus celle-ci est énergique, plus elle franchira un brassard gonflé par une pression plus forte que la pression sanguine.

Or, chez un sujet normal, bien équilibré au point de vue nerveux, et à artères souples, la force vive de l’ondée lancée par le cœur s’amortit dans le trajet, du cœur au brassard, en raison de la souplesse des parois artérielles qui l’accueillent.

Il n’en est pas de même chez le vieillard où elle trouve des parois plus ou moins rigides et qui lui conservent une force intégrale, en sorte que la surestimation qui est due à cette onde réfléchie venant buter contre le brassard s’exprimera chez le vieillard par des chiffres qui atteignent quelquefois le double dé la tension normale.

En d’autres termes, les chiffres de la tension systolique chez le vieillard plus que chez tout autre sujet, n’expriment pas la vérilable pression sanguine, mais des conditions dynamiques différentes dans le volume de l’ondée sanguine, sa force vive et l’état même des parois artérielles.

Est-ce à dire que ces renseignements soient négligeables ? Nous ne le pensons pas. Mais ils doivent être

lo

envisagés d'une autre façon que s’il s'agissait vraiment d'hyperpression au sens exact du terme.

D'une part, en effet, ils expriment souvent l'intégrité du cœur et à ce titre on a pu parler, dans certains cas, à tort en réalité, avec raison cliniquement, d'une sorte de compensation exprimée par l'élévation de la tension artérielle.

C'est ainsi que Laubry, s’accordant en cela avec Wenckebach, avait remarqué que dans les bradycardies par dissocialion, chez le vieillard notamment, l’équilibre circulatoire et l’absence de troubles fonctionnels se prononçaient d'autant plus que la tension systolique s'élevait à un taux quelquefois impressionnant. Il interprétait autrefois cette particularité comme une sorte de suppléance des artères au travail déficient du cœur. IL a beaucoup plus de tendance maintenant à y voir la traduction d’un travail cardiaque suffisant.

En effet, dans les longues poses diastoliques, le ventricule se remplit davantage et lance dans la circulation une onde beaucoup plus forte qui, parvenant avec l’intégrité de sa force vive au brassard, donne à la compression des chiffres très élevés, mais quand on note ceuxci, c’est que le myocarde est à la hauteur de sa tâche et en mesure d’évacuer promptement la surcharge qui lui est imposée. Ce n’est donc pas, dans ce cas, l’hypertension qui à une signification redoutable, mais bien au contraire l’hypotension relative ou apparente qui pourrait être notée. Ainsi s'explique d’ailleurs la parfaite tolérance, voire même l'indifférence de certains sujets pour des chiffres qui dépassent toute vraisemblance.

M. Laubry a observé, il y a cinq ans, avec un confrère de la banlieue, une dame de 86 ans porteuse d’un cœur en apparence intact, sans lésion valvulaire, mais avec une tension de 30-11 à l'appareil Vaquez- Laubry et de 32 à l’oscillomètre Pachon. Cinq ans plus tard cette malade présentait aussi allègrement une maxima de 36 ; elle était à ce moment-là âgée de 92 ans.

De telles observations montrent assez la légitimité des considérations qui précèdent.

Disons également qu'elles enlèvent beaucoup de leur valeur aux différences qu’on peut noter chez le vieillard entre les tensions relevées aux membres supérieurs et aux membres inférieurs. Celles-ci sont généralement plus élevées, quelquefois même notablementet s’élèvent encore lorsqu'on fait passer le sujet de la position couchée à la position debout, mais ces variations, qui se comprennent facilement, étant donné les modifications infligées à l’ondée sanguine et à sa force vive, n’ont aucune valeur.

En discutant l'hypertension habituelle du vieillard hypertension systolique déséquilibrée, en la remettant à sa véritable place et en la regardant sans surprise et de temps en temps avec une satisfaction relative, nous ne voulons pas dire que ces sujets soient plus privilégiés que ceux dont la tension est normale. |

Si, à la rigueur, il y avait dans ces hypertensions une réaction salutaire, cette réaction n’en implique pas moins des causes qui entrent en ligne de compte dans le pronostic à porter,

Comme le dit si bien Gallavardin, le chiffre importe peu et ce n’est pas lui qui fait le danger, mais bien l'existence de lésions parallèles, et en particulier les lésions d’artérite dont il est une expression indirecte.

En d’autres termes, ce qui est l'élément capital du pronostic, ce n’est pas la tension artérielle proprement dite mais l’étendue, la nature, la localisation des lésions artéritiques capables de se développer chez le vieillard. Celles-ci ont plus de chances d’exister quand il y a tension que lorsqu'il n’y en a pas. Elles ont plus de chances d'exister lorsqu'il y a hypertension que lorsqu'il y a hypotension, mais ce n’est là qu’une probabilité souvent démentie par les faits et c’est en songeant à ces démentis qu’on est seulement autorisé à tenir compte de la tension pour le pronostic.

Une dernière remarque s'impose. Si la tension en elle-même mérite d’être interprétée comme nous l’avons fait et n’a ainsi qu’une signification restreinte, en est-il de même des hypertensions dont nous soupçonnons l’évolution, soit dans un sens soit dans un autre, chez le vieillard.

Une hypertension qui s'élève d’une façon manifeste a-t-elle plus de gravité qu'une hypertension qui reste stabilisée ? La réponse à cette question est ambigu. L'exemple que nous avons signalé tout à l'heure ne plaide pas pour une réponse aflirmative. Tout au ‘plus peut-on penser qu'une pression qui s'élève implique une extension des lésions artérielles, el à ce titre peut faire redouter les accidents graves de thrombose ou de rupture, mais l'éventualité a souvent démenti cette prés.

vision et d’autres fois on a vu les accidents les plus sévères coïncider avec une tension restant absolument normale. :

Plus significative est la tension qui baisse, car chez le vieillard plus que dans d’autres hypertensions, l’énergie cardiaque a son reflet dans les chiffres constatés. L’accroissement de la pression différentielle vient donner son appoint aux signes d'insuffisance myocardique isolés ou incertains.

Restent enfin à interpréter des abaissements de là tension diastolique. Lorsqu'ils ne sont pas le fait d’une insuffisance aortique concomitante, ils sont difficiles à expliquer. Peut-être aussi sont-ils en rapport, soit avec certaines artério-scléroses périphériques ou avec certaines dilatations aortiques, comme d’aucuns l’ont prétendu, mais aucune explication valable de ce phénomène curieux n’a été véritablement donnée.

Conclusions thérapeutiques

Toutes ces coasidérations n’ont pas qu’un intérêt spéculatif. Elles doivent peser d’un certain poids dans la thérapeutique et détourner le praticien des voies inutiles et souvent dangereuses dans lesquelles il s’avanture trop fréquemment.

IL est abusif, nous venons de le voir, de s’alarmer d’une hypertension chez un vieillard.

IL est.chimérique de s’acharner à faire baisser cette tension et surtout à la faire baisser par des moyens violents.

La vieillesse représente une adaptation qui s’est faite tant bien que mal aux conditions mêmes de la vie dont l’état artériel fait partie.

IL faut donc laisser cette adaptation se poursuivre en paix et ne la troubler que d’une façon discrète. L’hygiène, les habitudes de vie et le régime devront être en particulier peu modifiés.

Abstraction faite des exigences causées par l’état du rein, le vieillard continuera un régime qui, somme toute, ne lui a pas mal réussi, et si quelquefois il est nécessaire de le soumettre à des régimes d'exception, ce ne sera qu’à titre temporaire. Encore ceux-ci devrontils être d’une rigueur tempérée.

Laubry rapporte le fait d’un homme de 75 ans, bon vivant, et dont le cœur jusque-là n'avait donné aucun signe de défaillance qui, sur le conseil d'amis, se mit pendant 48 heures à des cures de jeûne de Guelpa pour faire baisser sa tension. Cette baisse, au cours d’une de ces périodes, se manifesta en effet, mais sous forme d’une crise violente d'insuffisance ventriculaire ; la chute fut définitive et précéda de peu de semaines l’issue fatale. X

Il semble bien que dans ce cas, purgation et jeùne ainsi infligés aient agi à la façon de ces saignées dont a parlé Clovis Vincent. On se souvient en effet des observations rapporlées par cet auteur où une saignée copieuse entraîna la mort par anémie cérébrale,

Dans des artères indurées et sclérosées, une certaine tension est nécessaire pour assurer une circulation suffisante, et venir la troubler ou la diminuer tant soit peu est commettre un acte quasi-homicide.

Ce qu'il faut soigner chez le vieillard, ce n’est donc pas sa tension artérielle mais, d’une part la sclérose artérielle qui en est la base, et d'autre part les faiblesses organiques cardiaques ou rénales qui, dans le décours de cette sclérose, peuvent faire leur apparition.

Nous ne possédons guère de médicaments efficaces à cet égard.

Pour le premier cas, malgré leur action contestée, l’iode et les iodures restent la ressource suprême ; on leur adjoint quelquelois le citrate de soude. Pour le second cas, la gamme des toni cardiaques et des diurétiques modérés trouve son emploi légitime.