TENSION ARTÉRIELLE ET CARDIOPATHIE SÉNILES

La tension artérielle chez le vieillard a suscité de nombreux mémoires.

Il s’agit là en effet d’un travail facile puisque technique et matériel d'observation sont à la portée de tous, mais la diversité des résultats enregistrés montre, d’une part que le sujet est plus aride qu’on ne le pense, et d'autre part qu’il est assez mal limité. Les recherches qui le concernent ne sauraient s’enfermer dans le cercle arithmétique quele terme de vieillesse semble indiquer. Les données de la tension artérielle montrent que ce ne sont pas les années qui pèsent d’un lourd poids sur l’individu mais bien un ensemble de conditions infectieuses ou toxiques, héréditaires ou acquises, facteurs de senélité.

En effet, tandis que certains, et des plus anciens si l’on s’en rapporte à Lenoir dans le Traité de Pathologie générale de Bouchard, à Huchard, à Monnier et Rousseau, signalent d’une façon générale l'élévation de la pression artérielle au-dessus de la normale dans plus de la moitié des cas et donnent des chiffres qui, pour

un examen, varient entre 19 et 25, d’autres auteurs plus récemment, tout en reconnaissant celte élévation fréquente la font dépasser de 2 cm* à 2 cm“ 1/2 de mercure en moyenne, la tension de l'adulte (Wildt et Bowes).

D'ailleurs tous ces auteurs signalent les exceptions à cette règle. Long admet en effet qu’en l'absence d’artério-sclérose la tension est normale ou diminuée et Wildt rapporte des observalions de quatre de ces malades âgés de 90 ans qui avaient une tension maxima plutôt basse.

Les cardiologues français contemporains qui se sont occupés de la tension artérielle chez le vieillard s’accordent pour en marquer la variabilité. Gallavardin et Dumas admettent que les sujets qui ont échappé pendant leur vie aux influences hypertensives, marquent au déclin de leur âge une légère diminution de leur tension. Souvent la lension conserve une tenue normale et son élévation, disent-ils, doit faire soupçonner l'intervention de conditions pathologiques diverses. C’est ce qu’exprime Vaquez pour quiles modifications de tension chez le vieillard résultent moins de l’âge que des conditions pathologiques tenant à l’âge.

Etudiant cette question au cours de notre travail nous avons pris Systématiquement et avec le plus de soin possible, la tension de nos malades. Plus de cinquante d’entre eux ont été ainsi observés en série.

A ces chiffres, suffisants pour se faire une opinion, s'ajoutent les relevés que pendant son passage à l’hôpital La Rochefoucauld, M. Laubry fit dresser par ses internes, et en particulier par René Giroux sur ses vieil-

lards hospitalisés ; les observations nombreuses de vieillards suivis tant à sa consultation de ville que dans ses Services hospitaliers, lui ont également fourni des impressions vécues sur la tenue et l’évolution de la tension artérielle.

De l’ensemble de ces constatations, découlent des conclusions qui sans avoir une rigueur mathématique ne nous-paraissent pas dénuées d'intérêt. L'expérience les a fortifiées et avec l'expérience le sentiment qu'elles ne s’éloignaient pas sensiblement des conclusions formulées par Gallavardin et Vaquez.

Avant de les formuler, nous rangerons les données de notre enquête personnelle sous deux rubriques différentes comportant : |

D'une part les données sphygmomanométriques.

Et d'autre part les résultats tirés de l'examen du malade, portant sur ses symptômes fonctionnels et physiques et sur son passé pathologique ; en sorte que nous aurons successivement à envisager :

4° Les données sphygmomanométriques ;

20 Les donnés cliniques et étiologiques ;

3° La signification et le pronostic de la tension artérielle chez le vieillard.

1° Données sphygmomanométriques

A) Tension maxima.

Les chiffres exprimant la tension maxima sont ceux qui présentent les modifications les plus impressionnantes et les plus nombreuses. Mesurée à l'appareil Va-

SAIDU

quez-Laubry, la tension maxima varie de 13, chiffre le plus faible que nous ayons trouvé, à 27 et plus dans une circonstance exceptionnelle qui nous a frappé et que nous rappellerons pour préciser la signification de ces données numériques : nous avons en effet {rouvé chez une femme de 96 ans le chiffre de 35; vérifié autant qu'il était possible à l’oscillomètre.

On ne manquera pas d’ailleurs de prendre la tension successivement aux deux bras. Il est en effet relativement fréquent de constater, du côté gauche, une pression systolique inférièure, parfois de 1 et 2 cm° de mercure, par rapport à celle du bras droit. Ce phénomène ne doit pas, chez le vieillard, faire systématiquement rechercher une ectasie, il est en effet le plus souvent dû à une simple plaque d’athérome, venant plus ou moins oblitérer l'origine «le la sous-clavière gauche.

Mais, ces anomalies mises à part, nous avons l'impression que dans 10 % des cas environ la tension était représentée par les chiffres qu’on constate habituellement chez l'adulte et variait entre 14 et 16 centimètres.

En dehors de cette proportion assez faible de tensions normales on peut, selon leur degré, classer les hypertensions constatées en trois variétés

— les hypertensions légères dont la maxima oscille entre 16 et 20 ; elles se rencontrent à peu près dans 40 % des cas ;

— les hyperlensions moyennes avec une maxima entre 20 et 25 rencontrées à peu près dans les mêmes proportions ;

-— etenfin les hyperlensions fortes avec une maxima

au-dessus de 25 et qui s'offrent à notre observation avec une fréquence à peu près égale à celle des tensions normales.

B) Tension minima.

IL est assez curieux d’opposer à ces élévations, en somme à peu près constantes, de la tension systoliqué, une tenue fréquente de la tension minima au voisinage de la normale.

- Ici encore on peut établir quelques rubriques avec un pourcentage approximatif.

Dans plus de la moitié des cas, soit une proportion de 55 à 60 %, la tension minima ne s'élevait pas audessus de 10 et se trouvait fixée entre 9 et 10, soit une tension normale.

Dans 25 % des cas (statistiques de Giroux, correspondant à la nôtre) on note une certaine élévation mais qui ne dépassait pas 2 centimètres, la tension diastolique étant à 11 em. 1/2 et 12. Point important à noter ces chiffres de tension correspondaient toujours à des tensions maxima élevées ou tout au moins moyenne audessus de 20.

Dans le reste des cas, dans une proportion beaucoup plus faible, on peut parler, soit d’une hypotension diastolique variable — tension diastolique entre 6 et 8 — soit d’une hypertension diastolique entre 13 et 15, les chiffres de 14et de 15 étant notés dans plusieurs observations où la maxima dépassait 24,

C) Indice oscillométrique.

Nous ne nous sommes pas attaché d’une façon systématique à son étude, car l'ayant relevé sur un nombre suffisant de sujets, nous nous sommes convaincu que sa notation ne permettait aucune déduction pratique. Les chiffres relevés sont en effet contradictoires, variables, et souvent paradoxaux.

Abstraction faite des cas d’arythmie complète où il est difficile d'apprécier des extra-systoles, où l'indice donne des maxima d'amplitude dont on ne saurait tenir compte, il varie à l’oscillomètre de Pachon — Gallavardin — entre 2 et 9 divisions. La parité de l’âge, la similitude des lésions, donnent souvent des indices manifestement différents :

Deux vieillards de 76 ans présentant tous deux la même tension minima et maxima de 16/10, le même souffle d'insuffisance mitrale, nous ont montré un indice oscillométrique de 3 em. 1/2 pour l’un, 7 pour l’autre.

Trois malades de 76 ans, atteints d’arythmie complète à forme lente, avec même tension artérielle, avaient des indices qui étaient respectivement de plus de4'etde 3:

A l'inverse, deux arythmies différentes et opposées, l’une une tachyarythmie, l’autre un pouls lent permanent, avec des tensions dissemblables, normale dans le premier cas, fortement élevéé dans le second, avaient le même indice exagéré de huit divisions.

En présence de ces dissemblances, on ne saurait

mieux faire que de rappeler l'opinion de Cestan. Pour cel auteur il n’est pas possible de déduire une loi simple el pratique de l'étude isolée de l'indice oscillométrique étant donné la multiplicité et la complexité des causes qui en déterminent la hauteur : (énergie cardiaque, souplesse des artères, spasmes artériels, valeur de la minima, altérations des sigmoïdes aortiques).

D) Courbe oscillométfrique.

Nous en dirons autant de la courbe oscillométrique ‘que nous avons relevée dans certains cas pour nous convaincre qu’elle était le plus souvent vaine et inutile.

Paillard avant signalé la fréquence chez les artérioscléreux de « l'aspect en plateau » de cette courbe, nous avons voulu nous convaincre par nous-mêmes de la réalité de cette anomalie et nous nous sommes heurté à des contradictions qui n'autorisent aucune conclu- Sion. x

D'une part nous avons relevé chez des sujets ayant les mêmes Jésions cardiaques des courbes dissemblables et nous avons pu superposer des courbes de même aspect chez des sujets atteints de lésions manifestement différentes mais dans ous ces cas, malgré la signature de l’artério-sclérose qui nous était fournie par la dureté, la sinuosité des artères périphériques, nous n'avons “relevé « l'aspect en plateau » que d’une façon très inconstante.

Il est bien entendu que ces réflexions, qui jettent un certain discrédit sur l'indice et la courbe ‘oscillométri-

MO

ques, ne sauraient diminuer leur valeur au cas où, par suite d’une obstruction complète ou incomplète, il y aurait des modifications dans la perméabilité artérielle que ces données traduisent au mieux.

EN RÉSUMÉ, seules les données sphygmomanométriques peuvent être schématisées de la façon suivante :

Dans les 3/4 des cas environ, il existe chez le vieillard, c’est-à-dire chez des sujets dont la tension a été mesurée systématiquement à partir de 65 ‘ans, chiffre conventionnel, des modifications de la tension portant surtout sur la systolique, moins fréquemment sur la diastolique, de telle sorte que cette hypertension sénile peut être qualifiée selon la classification adoptée par Laubry et Doumer d’hyperlension déséquilibrée à prédominance maximale.

Pour MM. Laubry et Doumer, comme d’ailleurs pour nombre d'auteurs, il doit en effet exister une certaine proportion entre la tension diastolique et la tension Systolique, et ce fait n’est pas le résultat d'une simple coïncidence, mais l'expression d'un phénomène physique qui lui donne presque la valeur d’une loi.

L'hypertension minimale, disent Laubry et Doumer, traduit beaucoup plus que l’autre, que nous aurons ici à discuter, l'hyperpression sanguine diastolique. L’expérience montre que si l'on fait pénétrer une quantité donnée de liquide dans une enveloppe aux parois élastiques contenant déjà du liquide sous pression, la pression du milieu s'élève d'autant plus de ce fait au dessus de son taux primitif que ce taux était plus élevé ; de 12 elle monte à 16 ; de 16, si l’on renouvelle l'injection,

la même quantité de liquide fait monter la pression, non plus à 20 mais à 23 ou 24.

Il en est de même chez l'homme où l’onde systolique doit faire monter la pression sanguine d'autant plus que la pression diastolique est plus élevée. R

Ce phènomène a motivé, pour Laubry et Done le terme d’hypertension équilibrée.

Or, chez le vieillard, cette hypertension équilibrée se rencontre dans une proportion très faible ; il y a presque toujours hypertension maximale déséquilibrée.

Si maintenant on cherche à établir exactement des rapports entre cette hypertension déséquilibrée et l’âge, on s'expose à faire des groupements arbitraires.

Nous avons en effet cherché à connaître si, entre 65 ans et 75, les moyennes rencontrées ou les pourcentages que nous avons donnés, s’écartaient de ceux que nous pouvons trouver entre 75 et 85. Il n’en estrien ; ce qui tend bien à montrer qu’en lui-même l’âge n’a qu'une influence toute relative et ces écarts tensionnels dépendent surtout des lésions qui font la sénilité ; d’où la nécessité de mettre en regard de ces données les résultats fournis par l'examen des sujets sur lesquels elles ont été relevées.