I. — PRONOSTIC D'APRÈS LES SIGNES PHYSIQUES
Parmi tous lies signes relevés dans le cœur sénile, ce sont peut-être les plus décevants.
4° Les signes valvulaires.
Ils n’ont en eux-mêmes aucune valeur. Aucune des lésions qu’ils expriment n’affecte à elle seule la capacité fonctionnelle du cœur. On les voit persister pendant des années sans gêne et même sans modification de la silhouette radiologique.
Nous pouvons prendre à cet égard les observations résumées ; dans la plupart d’entre elles, le souffle s’est établi progressivement au moins dix ans auparavant.
Parmi d’autres faits similaires, voici une observation qui nous à été communiquée par notre Maître et qu'il cite fréquemment dans son service.
Obs. XXXV. — Il s'agit d'une parente de M. Laubry observée par lui à l’âge de 75 ans, «alors qu'il était externe des hôpitaux Elle était porteuse d'un double souffle aortique, gros souffle systolique rude, suivi d'un petit souffle diasto-
lique. La méconnaissance de l'évolution habituelle des cardiopathies séniles fit porter à notre Maitre un pronostic réservé, =
Or, celte dame âgée n’interrompit jamais une activité qui se montra remarquable.
Elle subit, six ans après, un traumatisme grave, avec fracture de l'extrémité inférieure du radius qui guérit parfailement sans que le cœur en manifestât le moindre étonnement ; celle dame succomba à l'âge de 96 ans sans changement au niveau du cœur, et du fait simplement de manifestations d'artérite périphérique.
Est-il possible de tirer quelques indications des modifications du souffle suiviesavec attention ? Outre qu’il est difficile, à de longs intervalles, de comparer des sensations aussi fugitives que les sensations auriculaires, ces modifications tiennent à des causes Si nombreuses qu'il est bien difficile de s’y abandonner. Toutefois, lorsqu'on voit l'intensité d’un souffle diminuer notablement et que surloul cette atténuation coïncide avec l'apparition de certains souffles fonctionnels, il faut craindre une légère fatigue myocardique, et souvent envisager l'opportunité d’un traitement toni cardiaque, mais ce sont là des indications subtiles et trop fugitives pour qu’il soit permis d’y insister.
2° Le bruif de galop.
De tous les signes sur lesquels s'appuie le pronostic d’une cardiopathie, le plus intéressant est celui que M. Laubry s’est attaché le plus à mettre en valeur : c’est
le bruit de galop.
BRUIT DE GALOP PRÉSYSTOLIQUE. — C’est lui, comme nous
l'avons déjà vu, qui caractérise l'insuffisance ventriculaire, mais si déjà nous l'avons envisagé dans sa valeur diagnostique, il est bon derevenir ici sur sa valeur pronoslique.
Certes, pour le vieillard comme pour l'adulte, il indique l'entrée en jeu de l’hypotonie ventriculaire, mais à quel degré, pour combien de temps ? et surtout quelle limite assigner à l’évolution une fois le bruit de galop constaté ? F
Dans son Traité sur le bruit de galop, M. Laubry a essayé d'analyser aussi finement que possible les conditions qui permettaient de répondre à cette question. Il semble bien que chez les sujets jeunes, hypertendus ou non, à part de rares exceptions, c’est par mois,rarement par années, que se compte l’échéance chez un malade dont le bruit de galop permanent s'entend dans toutes les positions, s’accompagnant des signes qui en fixent la - nature et l'importance et qui constituent « l'atmosphère du galop ».
A mesure qu’on avance en âge, les exceptions deviennent plus fréquentes, plus capricieuses et retirent au galop, malgré sa valeur diagnostique indubitable,une grande partie de sa valeur pronostique.
Voici quelques observations prises parmi les plus caractéristiques où l’on voit un galop subsister en dépit d’une activité relative pendant un intervalle de quatre à dix ans.
Obs. XXVIII. — M. P..., 71 ans, est examiné le 9 mai 1921, car il se plaint depuis deux ans de dyspnée d'effort,
= iMi =
On nole uniquement l'existence d'un bruit de galop présystolique.
La tension est à 18-9,
L'administration de toni cardiaques fait disparaître les phénomènes dyspnéiques.
En janvier 1927 l'amélioration persiste. 11 faut cependant continuer de temps à autre l'emploi de toni cardiaques.
Le 8 mai 1928, le malade est toujours bien portant, le galop a disparu, faisant place à un léger souffle systolique mitral.
Obs. XXIX. — M. M.., consulte le premier juin 1922 pour des douleurs cardiaques enserrant en étau la région thoracique.
L’auscultation fait entendre un bruit de galop accompagné d'un souffle mitral à timbre doux, paraissant un souffle d'insuffisarce fonctionnelle.
La tension est à 199.
Le traitement améliore les troubles douloureux.
Le malade, revu successivement-en 1923-24-26-27, se considère comme bien portant.
Obs. XXX. — M. G..., 76 ans, consulte son médecin pour des troubles dyspnéiques et l'apparition d'æœdèmes au niveau des membres inférieurs.
On constate en 1922 un bruit de galop des plus nets. La tension est à 17,9. Lés urines sont normales.
En 1928, M. G... ne présente plus qu'une légère dyspnée d'escalier ; il mène une vie normale ; les signes cardiaques sont inchangés. L
Les urines renferment alors des traces d'albumine.
Obs. XXXI, — M. L...70 ans, toujours bien portant jusqu'en 1926. En juillet 1926 survient un ictus suivi d'hémiplégie gauche. On constate, à ce moment, au niveau du
cœur, un double souffle aortique à la base et à la pointe un bruit de galop.
Ce malade ne se plaint nullement de troubles cardiaques.
La tension est à 20-11. Les artères sont dures, roulent sous le doigt.
Rien d’autre n'est à signaler.
Aucun traitement toni-cardiaque n’est donné.
Le malade, revu à différentes reprises est, en juin 1929, bien portant. Les signes cardiaques restent les mêmes. L'hémiplégie a partiellement regressé. M... a repris une certaine activité.
GALOP FROTO-DIASTOLIQUE.
Laubry et Mougeot, après Gallavardin, ont insisté sur la signification plus grave du galop proto diastolique auriculo-ventriculaire.
Lorsqu'on assiste à sa transformation, ce qui est assez rare, le symptôme garde son importance chez le vieillard du fait de ses causes qui résident, soit dans une tachycardie permanente, soit dans un trouble de conductibilité, qui sont tous deux d’un fâcheux pronostic. : |
Il n’en est pas de même du galop proto-diastolique ventriculaire qui traduit la moindre résistance du ventricule au moment de l’afflux de l’ondée sanguine du début de la systole.
Ce galop, qui persiste dans l’arythmie complète et que nous avons signalé comme un signe d'insuffisance ventriculaire, se traduit par un redoublement assourdi et lointain du deuxième bruit, et n'est que l’exagération du troisième bruit du cœur. Il autorise quelques
réserves, mais il ne comporte jamais un pronostic immédiat et sa signification est encore moins grave et moins cerlaine que celle du galop présystolique.
° Les arythmies.
Nous avons suffisamment insisté, dans chacune des formes étudiées, pour ne pas revenir sur la tolérance du vieillard à l’égerd d’une arythmie complète, d'une dissociation auriculaire ventriculaire totale ou de crises de tachycardie paroxystique.
Telles on les a observées, telles on les retrouve après plusieurs années.
Nous nous contenterons de mettre à leur place de nouvelles observations envisagées surtout au point de vue de cette évolution.
Obs. XXXII, — Mme R... 75 ans, consulte en 1924 pour une sensation de gêne précordiale. Elle se plaint également de palpitations. Sans présenter véritablement de troubles nerveux, elle accuse de temps à autre une impression d’anéantissement durant quelques minutes dans le courant de la journée et l'obligeant alors à s'asseoir.
En 1925 les symptômes sont encore les mêmes.
En 1926 une amélioration est apparue à la suite d'un traitement sédatif.
En 1928 Mme R. se trouve très soulagée. Elle consulte en juillet de la même année n'accusant plus aucun trouble fonctionnel.
Son pouls est à 42, soit au niveau des artères radiales, soit au niveau du cœur. Les artères sont dures, mais se laissent cependant écraser sous le doigt. Sa tension est à 22-10.
Obs. XXXIII. — M. R.…., 71 ans, est examiné en 1911, à Montmorency pour des troubles vertigineux. Son pouls est à 30. M. le Pr Vaquez fait le diagnostic de dissociation complète auriculo-ventriculaire
En 1926, le malade est revu par le Dr Laubry. Son pouls est à 24-25 La tension reste comme précédemment stabilisée à 23-10. Les phénomènes cardiaques sont les mêmes. Le malade meurt d'hémorragie cérébrale, après avoir présenté pendant quelque temps quelques phénomènes d'æœdème chronique du poumon.
Obs. XXXIV.— M. G... 71 ans, ancien homme d'Etat, est examiné en août 1915 pour des troubles vertigineux. Son pouls est à 36.
En 1926, l’état est inchangé. Le pouls est à 38. La tension est toujours de 19-10. On trouve au niveau de la pointe un léger souffle systolique mitral, pas de bruit surajouté, pendant la diastole.
En 1928, le malade âgé de 84 ans, meurt alors brusquement.
Dans certains cas même on peut observer des modifications successives du rythme cardiaque pour aboutir, par exemple, à l’arythmie complète, sans que l’on puisse en rien préjuger de l'avenir. L'observation cidessous en esf un exemple.
Obs. XXXV. — M. G. C.., 89 ans. Homme politique est examiné, par hasard au cours de l’année 1916. On note au niveau de son cœur quelques extrasystoles. La tension est normale à 15-9. Les urines renferment une faible quantité de sucre.
Le malade revu quelques mois plus tard paraît avoir présenté des crises de tachycardie paroxystique ou plutôt des
crises d'extrasystoles en salves, qui n'ont pu être enregistrées.
En 1925, les signes physiques sont modifiés et le malade est alors en arglhmie complète, avec confirmation électro: Cardiographique; les complexes ventrieulaires sontnormaux.
M. C. déploie malgré son arythmie, une activité au-dessus de la normale pour son âge, ne se plaint que passagèrement de son cœur, toujours en état de fibrillation auriculaire. La tension est actuellement à 15-9. Son cœur subit des poussées hypertensives sans fléchir. M. C. meurt sans que le cœur donne des marques de défaillance.
4° Modificafion de la fension
On a voulu chercher dans les modifications de la tension artérielle un élément important de diagnostic.
Nous avons vu qu'il ne fallait pas ajouter grand crédit à cette opinion.
Dumas signale notamment Ja chute de la tension lors de l'apparition de l’arythmie complète. C'est là un phénomène des plus inconstants, et très difficile à apprécier.
Notre impression est que l’'écrasement de la tension différentielle, qui est un appoint au diagnostic d’insuffisance ventriculaire, est assez rare chez le vieillard, Quand il existe, d’autres symptômes.sont présents qui offrent plus de valeur.
Fréquemment on voit des malades succomber alors que leur tension reste normale.
L'un de nos malades, qui fit durant deux années, différents séjours à l'hôpital nous montra, malgré des
AUS Le
signes progressifs d'insuffisance ventriculaire, une tension de 15,9.
5° Radioscopie.
On ne peut guère fixer le pronostic d’après l'écran.
Celui-ci authentifiera souvent, d’après les modifications de volume des cavités cardiaques, certains souffles fonctionnels, mais il est bien difficile d’en tirer une appréciation pour le degré de résistance de chacune des cavités.
Il est toutefois un signe sur lequel Laubry et Chaperon ont insisté : c’est la stase veineuse, c’est-à-dire l’augmentalion des ombres hilaires et la modification dans la qualité de ces ombres.
D'une façon assez précoce, avant même les signes cliniques et coïncidant avec une hypertrophie de l’oreillette gauche et une arythmie complète, elle indique une méiopragie cardiaque assez avancée.
6° Elecfrocardiographie.
Reste enfin la ressource de l’électrocardiographie.
Nombreux et importants sont les travaux qui cherchent à se fonder sur l’électrocardiographie pour fixer le diagnostic des maladies du cœur (Clerc et Lévy, Clercet Bascourret, Laubry, Walser et Deglaude, etc...).
A condition de ne pas compter sur elle seule et dene pas chercher dans une silhouette photographique un équivalent méthodique, à condition de faire prendre à l’électrocardiographie rang au milieu des circonstances
éliologiques et cliniques qui l'entourent, on tirera de son examen de précieux renseignements.
On s’attachera particulièrement à rechercher les modifications des complexes électriques, qu’il s'agisse de l'onde T. ou du complexe Q. R.S. A ce sujet différents Cas peuvent se présenter suivant qué l’on est en présence d’une forme valvulaire ou d’une forme arythmique.
