PONCTION LOMBAIRE
uière vertèbre lombaire et la base du sacrum.
r Ponction lombaire. — On se sert pour Texécuter d'une aiguille en acier ou en platine iridié de 8 à 10 centimètres de longueur, de 1 millimètre de diamètre, dont la pointe est taillée en biseau court. L'aiguille doit être assez résistante pour ne pas être tordue au cours de l'opération ; chez les individus robustes, indociles, agités, on emploiera une aiguille plus solide que chez les sujets peu musclés et chez les enfants.
L'opération doit être rigoureusement aseptique (asepsie de la peau, des instruments, des mains de Topérateur).
Le malade peut être placé dans la position assise ou coucnée. Dans le premier cas (Tuffier), le sujet est assis sur le bord de son lit (fig. 6), les jambes pendantes, le tronc fortement incliné en avant, les coudes reposant sur les genoux, faisant le « gros dos » ; on obtient ainsi Técartement maximum des vertèbres lombaires et les points de repères sont faciles à déterminer.
Dans le second cas (Quincke, Chipault), le malade, placé dans le décubitus latéral droit ou gauche (tig. 7), a la colonne vertébrale fléchie au maximum, les jambes repliées sous le ventre « en chien de fusil ».
Cette position est préférable chez les sujets très affaiblis, comateux, ou difficiles à maintenir ; Widal et Sicard la préfèrent dans tous les cas à la position assise qui donne un écoulement trop rapide du liquide.
Quelle que soit la position, le point de repère est constitué par une ligne fictive tangente aux deux crêtes iliaques. Cette ligne passe par Tapophyse épineuse de la quatrième vertèbre lomnaire. L'index gauche étant appliqué sur cette apophyse, l'aiguille, tenue de la main droite et dirigée un peu obliquement en haut et en dedans, est enfoncée à un centimètre en dehors de la
é8 LIQUIDE CÉPHALO-RACBIDIEN.
ligne médiane, sur la ligne bi-iliaque. Quelques opérateurs préfèrent enfoncer Taiguille directement d'arrière en avant sur la ligne médiane.
Elle traverse successivement les parties molles, le ligament jaune qui présente une certaine résistance et la serre fortement, puis la duremère, et pénètre dans l'espace sous-arachnoïdien, après avoir été enfoncée de 4 à 6 centimètres chez Tadulte, de 2 à 4 centimètres chez les enfants.
On est averti de la pénétration de Taiguille dans Tespace sous-arachnoïdien par l'écoulement du liquide céphalo-rachidien; aussi est-il préférable de tenir l'aiguille à la main, son pavillon étant libre, et de ne pas la monter sur une seringue. Quelquefois la pointe de l'aiguille bute contre le corps vertébral; on retire alors l'aiguille légèrement en arrière, et le liquide s'écoule.
2* Ponction lomtbo-sacrée. — Elle est, selon Chipault, plus facile que la ponction lombaire à cause de la largeur de l'espace lombo-sacré et expose moins à léser la queue de cheval dont les nerfs sont plus éparpillés à son niveajii.
Le point de repère est fourni par une ligne fictive étendue entre les deux épines iliaques postéro-supérieures; l'espace lombo-sacré se reconnaît facilement à la palpation ; il répond à la dépression interapophysaire la plus accentuée.
L'aiguille est enfoncée de la même manière.
Le liquide est recueilli, soit en adaptant une seringue au pavillon de l'aiguille, et en aspirant lentement; soit en introduisant directement l'extrémité de l'aiguille, nue ou prolongée par un tube de caoutchouc de 10 centimètres, dans un tube de verre stérilisé. Il est souvent utile de recueillir la liquide dails trois tubes afin de comparer son aspect au début, au milieu et à la fin de l'opération. On peut ainsi reconnaître les gouttes de sang
qui, provenant de la piqûre d'une veinule de la paroi, ne s'écoulent qu'au début.
On ne doit jamais enlever plus de 10 centimètres cubes de liquide chez Tadulte, plus de 5 chez les enfants.
L'opération terminée, Taiguille est retirée d'un seul coup, et Torifice cutané obturé avec une goutte de collodion.
Accidents. — Dans les conditions indiquées, la
E onction lombaire n'otfre aucun danger sérieux, a mort subite^ observée par Kônig et par Gumprecht(l), est presque toujours survenue chez des sujets atteints de tumeur cérébrale à qui on avait enlevé 60 et même 400 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien.
La céphalée s'observe assez souvent ; elle est
Sarfois très intense, et peut durer plusieurs jours, •n a signalé aussi : des vertiges, de la rachialgie^ des convulsions, de Vhtjpothermie, des nausées ou des vomissements.
Ces symptômes, en général bénins, ne se produisent guère si Ton a soin de ne pas extraire plus de 10 centimètres cubes de liquide, et si, la ponction terminée, on recommande au malade de rester couché, la tête un peu basse.
On a vu aussi la ponction lombaire suivie de crampes douloureuses, de douleurs fulgurantes^ à^ engourdissements, de fourmillements dans les membres inférieurs : ces accidents seraient dus à la piqûre des nerfs de la queue de cheval et évités parla ponction lombo-sacrée.
La ponction est peu douloureuse', cependant, il arrive assez souvent que l'aiguille soit tordue par un mouvement de défense du malade ; exceptionnellement on a vu l'aiguille être brisée. Pour diminuer la douleur, chez les sujets pusillanimes, on peut anesthésier la peau au point où l'on
(1) GuMPRECHT. — Dexil, med. Woch., 14 juin 1900.
