C. — Technique opératoire
€ Un aide est indispensable ; l'intervention ne peut être pratiquée par un opérateur seul. » (Nous empruntons cette description à MM. Veil et Dollfus, Bib., 214).
Anesthésie par instillations d’un collyre de cocaïne à 5 %, lavage de l’œil, injection sous-conjonctivale de novocaïne à 2 ou 3 % dans la région de l’intervention. Une fois seulement, nous avons fait une injection rétro-bulbaire de novocaïne à 3 % dans le but de créer une légère exophtalmie destinée à faciliter la thermo-ponction d’une déchirure très postérieure.
On place un fil fin de soie à suture cornéenne, terminé par un nœud en faisant passer l’aiguille au niveau de la marque limbique opposée à la déchirure.
On dissèque la conjonctive bulbaire au ciseau après l'avoir sectionnée à 5 ou 6 millimètres de la déchirure, entre celle-e1 et le limbe.
Mise à nu de la sclérotique : le blépharostat est retiré, le lambeau comprenant la conjonctive et le tissu épiscléral est récliné à l’aide d’un releveur pal-
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pébral confié à l’aide, qui assure en même temps l’hémostase ; on marque sur la sclérotique à l’encre de chine le point où va se faire la thermo-cautérisation ; à cet effet, on tend sur la selérotique le fil de direction qui passe par le centre de la cornée et les deux marques du limbe. À partir du limbe et sur ce méridien on porte au compas la distance en millimètres (limbe-déchirure) ; une pointe du compas est en regard de la marque du limbe, l’autre sur la sclérotique à l’endroit présumé de la déchirure ; ce point de la sclérotique est tatoué à l’encre de Chine. Ce repère indélébile peut servir éventuellement lors d’une intervention ultérieure—; il faut avoir soin de vérifier que le point ainsi marqué est bien à distance voulue, et sur la ligne de direction. Si la déchirure correspond à un muscle, on peut le sectionner au préalable, ou plus simplement thermo-cautériser, en passant à travers lui. Avant de pratiquer la thermo-cautérisation, nous passons un fil de soie à travers chaque extrémité du lambeau de la conjonctive et à travers la conjonctive périlimbique correspondante ; si la déchirure est postérieure, on abaisse le globe avec une pince fixatrice, et on peut profiter d’un corps musculaire voisin pour avoir une meilleure prise. Le fil de direction est enlevé.
On ponctionne la sclérotique avec un fin couteau de Graefe au niveau du repère (Vogt préconise un | couteau dont la lame est recourbée à angle droit), et la pointe recourbée la plus fine du thermo-cautère Paquelin, chauffée au rouge, est immédiatement in-
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troduite de 2 à 3 millimètres dans l’orifice pendant 2 à 3 secondes. Durant ce temps la soufllerie du thermo doit être actionnée ; on retire le cautère, on enlève le releveur, immédiatement un peu du vitré s’écoule, on suture la conjonctive (deux ou trois fils) ; on applique un pansement binoculaire. Nous avons utilisé le simple compas, nous ne nous sommes rarement servi du marqueur d’Amsler qui dans les déchirures très postérieures rend de grands services.
Le releveur de Desmarres nous a suffi pour récliner la conjonctive, il peut être remplacé par l’écarteur spécial de Gonin ; au lieu de l’aiguille à corps étranger de la cornée, Amsler emploie une aiguille creuse pour marquer les repères.
Nous nous sommes servi, indifféremment, de la pointe fine recourbée du thermo-cautère Paquelin ou du galvano-cautère spécial construit par Dugast, dont la pointe a le même cahbre que celle du thermo. Comme Gonin, nous préférons le thermo-cautère, qui nous a donné les meilleurs résultats ; la cicatrice du thermo-cautère, visible à l’ophtalmoscope a une surface plus grande que celle donnée par le galvano, le rayon d'action étant plus étendu.
La ponction au couteau permet d’évacuer le liquide sous-rétinien d’une poche saillante et trace le chemin du thermo.
« La pointe aiguë du galvano permet la ponction directe de la sclérotique, sans l’intervention préalable du couteau, qui dans certains cas, rares d’ailleurs,
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paraît favoriser l'apparition d’hémorragies » (Veil et Dollfus, 214).
Gonin conelut que si l’on doit toujours perforer, d’abord la sclérotique, au moyen du couteau de Graefe : c’est parce qu’il paraît plus aisé d’aborder le point déterminé avee le couteau qu'avec la pointe du cautère, celle-ci étant plus épaisse ; parce qu’en incisant d’abord la selérotique, il est plus facile d'obtenir un recollement partiel de la rétine par évacuation du liquide sous-rétinien, et donc une atteinte plus facile de la rétine elle-même par la pointe du cautère introduite dans la suite ; enfin, parce que le thermo-cautère pénètre moins brusquement une fois la voie tracée à travers la sclérotique.
Di Martzio et Sabbadini considèrent comme dangereux de chercher à perforer directement la sclérotique avec la pointe incandescante à cause de la facilité extrême avec laquelle, par une action prolongée de la chaleur, on provoque une hyperémie violente de la choroïde pouvant entraîner de graves hémorragies.
Il est des cas dans lesquels il n’est pas possible d'obtenir l'évacuation du liquide rétro-rétinien au moment de la perforation sclérale au bistouri ; ce sont les cas dans lesquels la déchirure est supérieure et le décollement inférieur, par conséquent où le liquide sous-rétinien est déjà descendu. Il a été confirmé par une observation attentive au moment de la perforation de la sclérotique que le liquide sous-rétimien ne peut pas sortir si l’on incise à l’endroit de la
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déchirure, alors que la poche du décollement est très éloignée.
Les mêmes auteurs ont publié plusieurs cas semblables chez lesquels la pointe incandescente n'avait pas pénétré profondément à travers la brèche selérale, et n’avait provoqué qu’une cautérisation superficielle. A la suite de cette manœuvre insolite, ils notèrent la fermeture de la plaie sclérale pratiquée avec le couteau du Graefe, mais ne furent pas certains que si la sclérotique et la choroïde étaient refermées, la rétine ait été attirée vers le foyer de cautérisation et la déchirure obturée. Quelques jours après l’intervention ls ont pu constater que la déchirure réti-
nienne avait été attirée et oblitérée par la réaction choroïdienne et que le décollement à distance avait disparu.
Tel est le protocole opératoire que nous avons tou- Jours suivi et qui est celui de Gonin. |
Quelques auteurs ont apporté des modifications, surtout au point de vue matériel. Certains préférent employer le galvano-cautère, d’autres le thermo. D’après Wessely, on peut parfaitement employer les deux sans inconvénient, il suffit de tenir compte de l'action de cautérisation de l’un et de l’autre ; le second ayant un rayon plus étendu que le premier. Peut-être le galvano se refroidit-il plus vite que le thermo ; il faut, en conséquence, faire agir celui-ci pendant quelques secondes de moins que celui-là.
Amsler, pour le repérage sclérotical a fait faire des marqueurs : il s’agit d’un jeu de 13 instruments
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marqués en millimètres de 10 à 22. Ils correspondent aux différentes distances du limbe auxquelles peut être faite la thermo-cautérisation de Gonin, servent à en marquer le lieu sur la slcérotique, et sont d’un usage précieux pour les déchirures éloignées.
Arruga « pour faciliter la localisation des déchirures dans l’acte opératoire, même après avoir fait le repérage par les méthodes connues, se sert d’un tout petit instrument qu'il introduit à travers la coque oculaire à l’endroit probable de la déchirure et qui lui tient lieu de repère pour l’examen ophtalmoscopique qu'il fait pendant l’opération.
Cet instrument se compose de trois parties : un couteau, une coque sphérique, et un saillant servant de manche pour saisir l’instrument, le tout ayant la forme d’une punaise à dessin.
Le couteau a la forme lancéolaire. La lame, longue de 3,5 mm. a une largeur maximale de 1,6mm., le manche de la lance cylindrique, d’un diamètre d’un millimètre, est long de 1,2 mm. Il est inséré dans le sens de la concavité de la coque.
La coque sphérique est une lame d’un demi-millimètre de grosseur, ayant une courbure pareille à la coque oculaire, d’un diamètre de 7 millimètres, circulaire, excepté sur un côté où elle présente une en coche très prononcée.
Le manche est un petit saillant d’un millimètre de hauteur et 3 de longueur situé sur la concavité de la coque.
La technique opératoire est la courante, mais il ne
faut pas insister trop avec les instillations de cocaïne pour ne pas troubler la cornée » (Arruga, Bib., 202 et 228).
L'usage de l'instrument est très simple. Après avoir mis à nu la sclérotique dans l’endroit correspondant à la déchirure, on introduit dans la direction radiale (perpendiculairement au plan sclérotical intéressé), le couteau de l’instrument qu’une pince a saisi par le manche.
On pique à fond la lame et on laisse l'instrument en place après l’avoir recouvert par les tissus qu’on avait séparés de la sclérotique. On regarde alors le fond d’œil à l’ophtalmoscope : on voit l’image de la lance et sa position par rapport à la déchirure. Si celle-ci est très petite, elle peut être parfois oblitérée par l’instrument, on la repère dans ce cas grâce aux détails voisins. On peut ainsi, soit thermo-cautériser directement dans la section de la lame une fois celleci enlevée, soit baser l’igniponction sur les mesures que nous a données l’image ophtalmoscopique de l'instrument de localisation.
On peut ainsi aborder avec plus d’exactitude la déchirure. Quand on a enlevé la lance,on cautérise endroit où elle était enfoncée.
Enfin, Lindner utilise pour la cautérisation des trous rétiniens siégeant au pôle postérieur, une lame d'ivoire correspondant à la courbure de l'œil. La distance entre le bord de la cornée et la déchirure est mesurée à l’aide d’un localisateur ; la mesure obtenue est rapportée sur la lame d'ivoire ; on rajoute
. 4 millimètre correspondant à son épaisseur. À l’endroit ainsi indiqué, on perce un trou. Sous la direc- FR tion de cette lame, on pousse le galvano- -cautère dont la pointe recourbée est engagée dans ce trou, jusqu'à ce que l’extrémité de la lame arrive au pôle posté- | rieur, quand elle est en place et sur LE bon méridien :
on cautérise.
