VIII. LES DÉCHIRURES RÉTINIENNES

La présence assez fréquente d'une déchirure au sein de la rétine décollée a été signalée dès les premières études ophtalmoscopiques, mais elle paraissait quasi-accidentelle et Gr^fe la considéra comme un fait favorable à la guérison. En 1863, LiEBREiCH a dépeint l'une de ces déchirures dans une fort belle planche de son « Atlas d'ophtalmoscopie ». C'est de Wecker en 1870, puis Leber en 1882 qui affirmèrent la signification pathogénique de ce détail ophtalmoscopique, mais leur opinion resta longtemps contestée, notamment par Galezowski (8 et 22), bien qu'en une statistique portant sur 649 décollements rétiniens il ait noté 131 fois la présence d'une déchirure et en ait représenté un cas double dans son « Traité Iconographique d'Ophtalmoscopie ». De son côté Wecker avait décrit une déchirure à lambeau typique dans son « Ophtalmoscopie cHnique » pubhée en 1881 avec Masselon ; on en trouve aussi un exemple dans les traités ophtalmoscopiques de Haab. mais ce qui prouve que l'importance de ces déchirures n'était pas généralement reconnue, c'est qu'on en chercherait vainement dans la grande et belle collection ophtalmoscopique de Oeller. L'Encyclopédie française d'Ophtalmologie fut, à ce que je crois, la première à figurer les différents types de déchirures rétiniennes, notamment des déchirures à lambeau ou avec arrache-

j^,. PATHOGÉNIE 65

ment de ce lambeau rétinien (Tome VI, fig. 101) ; à cette occasion nous avons à nouveau insisté sur leur signification dans le même sens que de Wecker et que Leber.

A. Fréquence des déchirures.

Le rôle que les déchirures de la rétine jouent dans la production même du décollement ressort de ce qu'on les constate d'une façon à peu près constante dans les cas tout à fait récents (m, p. 310). Elles constituent véritablement un accident du début, puisqu'on les découvre plus régulièrement chez les malades dont les troubles visuels datent de peu de jours que chez ceux dont l'affection est ancienne. Il nous est arrivé plusieurs fois de les découvrir chez des malades dont les troubles subjectifs ne dataient que de quelques heures. Leur recherche, il est vrai, n'est pas toujours facile, à cause de leur siège souvent très périphérique ; mais qu'on se garde d'affirmer qu'il n'y a pas de déchirure parce qu'on ne l'a pas constatée au premier examen ! Avec un peu de persévérance, et après dilatation de la pupille, on finira par la reconnaître là où on avait tout d'abord cru pouvoir la nier (m, p. 312). Sous ce rapport, les seules statistiques qui ont quelque valeur sont celles qui résultent d'une recherche méthodique, et il ne suffit pas que la présence d'une déchirure soit passée sous silence dans une histoire de malade pour que l'on soit en droit de ranger cette observation dans les cas négatifs.

La communication de Leber en 1882 à la Société de Heidelberg rapportait 27 cas de décollement, dont 15 étaient de date récente ; de ces derniers, 11 avaient fait voir une déchirure, un 12*^ était douteux, tandis que la recherche avait été négative dans les 3 autres. Parmi les 12 cas dont la durée dépassait deux mois, il y en eut 3 seulement qui donnèrent un résultat positif, 2 douteux et 7 négatifs. Dans l'ensemble, la constatation d'une déchirure avait été possible dans 51,8 % des cas.

J'avais réuni moi-même en 1920 (VI. p. 14), 90 observations bien étudiées et dans lesquelles l'examen ophtalmoscopique n'avait pas été gêné par des troubles de transparence trop prononcés. La présence d'une ou plusieurs déchirures rétiniennes avait pu être établie au total 59 fois, soit presque exactement dans les Yg des cas (65,5 %) ; 11 fois elle était restée douteuse et 19 fois elle n'avait pu être reconnue. Des 49 cas frais^, c'est-à-dire datant de moins de deux mois. 39, soit environ les V,, avaient montré une déchirure.

Depuis l'établissement de ma statistique de 1920, qui. à l'époque, semblait n'avoir qu'un intérêt académique, la constatation des déchirures rétiniennes a graduellement acquis une grande importance pratique, justifiant des recherches laborieuses et répétées dans les cas où un premier examen n'avait pas donné de résultat ; aussi, plus mes observations se sont multipliées, plus s'est affirmée la fréquence des déchirures, pour peu que les détails de la rétine ne fussent pas voilés par des troubles de transparence ou par les plis du décollement. Sur 240 nouveaux cas (XVI. p. 276; et XXIV, p. 378), je n'en comptais en 1930 que 33 où je n'avais pas trouvé d'emblée une ou plusieurs déchirures; mais sur ce nombre 14 étaient marqués par des opacités de la cornée, du cristallin ou du vitré, ne permettant pas de distinguer les détails du fond de l'œil, aussi serait-il justifié d'en faire abstraction. Des 19 cas restants, 5 firent reconnaître au cours du traitement la déhiscence vainement cherchée au début et en 3 autres l'emplacement

de cette ouverture, trop périphérique pour être visible, put être établi avec grande vraisemblance. Dans les 11 derniers cas, dont deux seulement étaient de date récente et dont les autres remontaient à bien des mois ou avaient été l'objet d'interventions diverses, le lieu d'une déchirure initiale resta indéterminé et l'on aurait pu conclure de ce fait qu'elle faisait défaut ; mais si l'on prend en considération les multiples difficultés d'une pareille recherche, ces 11 exceptions sur 226 cas (à peine 5%) ne suffisent pas pour infirmer la règle.

Tandis que Leber (37, p. 1399) s'était borné à affirmer la fréquence des déchirures dans les cas de décollement rapide et n'avait pas cru pouvoir se prononcer catégoriquement sur leur présence habituelle dans les formes plus lentes, j'ai acquis la conviction que ces dernières ne font pas exception, montrant elles aussi de façon quasi constante une ou plusieurs perforations rétiniennes.

Après avoir causé quelque surprise, et même éveillé le scepticisme de bien des praticiens, mes affirmations concernant la constance des déchirures rétiniennes dans le décollement idiopathique ne tardèrent pas à être confirmées dans une large mesure.

Déjà en 1925, Siegrist (Refraktion iind Akkommodation des menschlichen Auges, p. 127) déclarait que les déchirures se voient fréquemment dans le décollement de la myopie forte et il leur consacrait trois planches en couleurs. De son côté. Lister (1924 et 1927) admettait que leur fréquence est probablement bien supérieure à ce qu'une première recherche pourrait faire penser. r /

Dès 1930, les observations concordantes se multiplient : LmoER (151), qui avait en 1929 noté 29 déchirures sur 42 cas. reconnaît qu'avec l'expérience, cette proportion ne fait que s'accroître et accuse pour 1930 un résultat positif eu quatre cinquièmes des cas. Jeandelize et Baudot (107) signalent 12 cas avec déchirures sur 14, Weill (90), 10 sur 11, Clausen (95), 11 sur 12, Vogt (123), 23 sur 25, Veil et Dollfus (170), 41 sur 51, Weve (246), 29 sur 32 cas, Sabbadini (232), 59 sur 72, ce qui fait en moyenne 87 % de résultats positifs ; Stein (236), dans la clinique d'ELSCHNiG, on compte 75 % et Arruga 90 % dans les cas frais.

Tous les auteurs s'accordent aujourd'hui à déclarer que les déchirures peuvent être reconnues plus fréquemment en présence des décollements récents qu'en ceux de date plus ancienne. J'ai profité de l'augmentation de mon matériel d'observation pour établir à ce point de vue des statistiques distinctes :

Sur une série de 100 cas remontant à moins de trois semaines, d s'en est trouvé 10 qui ne m'ont pas permis la constatation d'une déchirure, mais de ce nombre 8 étaient marqués par des opacités de la cornée ou du cristallin rendant très difficile ou même impossible l'examen du fond de l'œil ; deux seulement n'offraient à cet examen d'autre obstacle que l'impossibilité d'atteindre avec l'ophtalmoscope l'extrême périphérie de la rétine.

De 100 décollements datant de trois semaines à trois mois, il y en avait 16 sans déchirure visible.

Une troisième série, comptant 100 décollements plus anciens que trois mois, en comportait 24 où la recherche des déchirures n'avait pas abouti ; plus encore que dans la seconde série, cet accroissement des résultats négatifs s'expliquait par le trouble augmenté du corps vitré et la multiplicité des plis rétiniens.

En présence de ces faits, les ophtalmologistes qui croient pouvoir contester la présence habituelle des déchirures dans le décollement idiopathique prouvent simplement qu'ils ne les ont pas cherchées avec assez de soin et de persévérance ou qu'ils ignorent leur grande variété de forme et de dimensions. Je pourrais citer des praticiens de grande expérience qui m'ayant avoué n'avoir jamais vu de déchirures rétiniennes, ont été fort surpris lorsque je leur en ai démontré, parfois chez leurs propres malades, car il ne s'attendaient pas à ce qu'elles fussent si étendues, de façon à intéresser jusqu'à la moitié de la rétine, ou tout au contraire si minimes, se réduisant à une simple fissure, que l'on pouvait prendre pour un vaisseau de la choroïde, ou bien à une petite tache rouge ressemblant à un point hémorragique. Il faut une certaine habitude pour se familiariser avec cette diversité d'aspects.

B. Caractères des déchirures.

S'il est des déchirures que l'on reconnaît même par un examen rapide lorsqu'elles siègent non loin du pôle postérieur ou qu'elles présentent une ouverture béante tranchant sur la couleur grise du soulèvement rétinien, il en est d'autres — et beaucoup — qui sont si peu apparentes de par leur petitesse ou leur situation périphérique qu'elles sont parfois très difficiles à distinguer.

Les plus grandes déchirures que j'ai notées au sein du tissu rétinien mesuraient jusqu'à douze diamètres papillaires (voyez Tab. XV, fig. 1), les plus petites le quart ou le cinquième de la papille, soit environ 0,3 mm. de diamètre (Tab. XXXII et XXXIII) ; les premières peuvent rester méconnues du fait même de leur étendue, la partie de la choroïde mise à nu donnant à première vue l'illusion d'un fond normalement coloré et l'on doit mettre beaucoup d'attention pour vérifier sur ce fond rouge l'absence totale de vaisseaux rétiniens. Les petites déchirures seraient facilement confondues avec des hémorragies si leur bord n'était pas le plus souvent surélevé sous la forme d'un étroit croissant ou d'un anneau grisâtre (Tab. XXXII, A). Celles qui sont périphériques s'aperçoivent difficilement par le fait qu'au voisinage de l'ora serrata, la rétine amincie et peu soulevée laisse encore transparaître la rougeur du fond et que le contraste en est fort diminué (Tab. XVII, fig. 1 et XIV, fig. 3). C'est parfois un vaisseau ou une tache de pigment de la choroïde qui permettent de contrôler par le déplacement parallactique la réalité d'une différence de niveau. Vogt (89 et 123) et Arruga (255) ont figuré en de belles planches ces déchirures difficiles à reconnaître.

On peut distinguer trois types de déchirures de la rétine : 1° les déchirures en soupape ou à lambeau ; 2° les déchirures sans lambeau ou perforations ; 3° les désinsertions ou ruptures sur le bord de l'ora serrata.

1° Les déchirures à lambeau (Tab. XIII, fig. 1, 3, 4, 5, 6 et 7 ; Tab. XVI, XVII, XVIII, etc.) se présentent sous l'aspect d'une ouverture en forme de circonflexe, de croissant ou de fer à cheval, dont le sommet ou le bord convexe est tourné du côté du nerf optique et la base du côté de la périphérie rétinienne. Au travers de cette fenêtre, plus ou moins béante, on aperçoit la couleur rouge vif et les vaisseaux de la choroïde ; fréquemment aussi des foyers pigmentaires. Les bords de l'ouverture deviennent très nets sitôt que leur image ophtalmoscopique est mise au point, mais ils sont parfois incurvés en dedans. C'est surtout le lambeau rétinien compris entre les branches de la déchirure qui fait une saillie, souvent très prononcée, dans la direction du corps vitré, ce que l'on reconnaît sans peine à son déplacement parallactique ; il fait ainsi l'impression de s'être soulevé à la façon du clapet d'une soupape. Le même effet parallactique sert à mettre en évidence la différence de niveau qui existe entre les bords de la déchirure et le plan de la choroïde.

Les déchirures à lambeau, lancéolaires, semi-lunaires ou en fer à cheval, sont les plus fréquentes, et, quand les déchirures sont multiples, il est rare que l'une d'elles au moins ne réponde pas à ce type (Tab. XI, fig. 4 et 5) ; leur concavité, soit la base du lambeau, est, nous l'avons vu, toujours du côté de la périphérie rétinienne, un détail sur lequel, après Leber, j'ai maintes fois insisté, et dont l'importance pathologique ne saurait être méconnue, puisqu'il démontre que le tissu rétinien se déchire toujours d'arrière en avant. Le lambeau lui-même fait sailhe du côté du corps vitré dont il suit les fluctuations lors des mouvements de l'œil ; il se rabat quelquefois sur l'ouverture qu'il peut dissimuler entièrement (T. XVII, fig. 2 A), ou bien il fait pont d'une lèvre à l'autre en procurant l'illusion de deux ouvertures juxtaposées (T. XIII, fig. 5 et 7) ; quand, ayant la forme d'une étroite languette, il se déplace latéralement, il peut recouvrir tour à tour les deux bords de la déchirure qui paraît ainsi changer de situation (T. XIII, fig. 3). J'ai noté en maintes occasions que le lambeau avait une longueur plus grande que l'ouverture rétinienne (T. XIII, fig. 5 et 6) : son extrémité montrant une épaisseur moindre que le reste résultait évidemment de l'arrachement des couches superficielles de la rétine, tandis que le corps principal répondait à l'épaisseur totale du tissu rétinien. Cette particularité est confirmée par certains examens microscopiques (voyez Tab. V, VI et VII).

Une observation curieuse est celle que j'ai faite chez une malade dont le cadran supéro-nasal de la rétine montrait un décollement avec une déchirure banale à lambeau, tandis que dans le cadran supéro-temporal, non décollé, on voyait saillir de la surface rétinienne et se balancer dans le corps vitré une lamelle bifide de tissu grisâtre, longue de trois à quatre mm. et qui semblait empruntée aux couches superficielles de la rétine. Après que la déchirure du cadran nasal eut été obturée opératoirement et le décollement réappliqué à ce niveau, le cadran temporal se décolla à son tour et l'on put constater alors qu'à la base du lambeau flottant la rétine s'était déchirée dans toute son épaisseur.

En d'autres cas, le lambeau d'une déchirure en formation se voyait encore à sa place, mais était légèrement soulevé sous la forme d'un triangle grisâtre qui paraissait superposé à la rétine ; ses bords devaient ménager n^e fente étroite par laquelle fusait le liquide vitréen (Tab. XVII, fig. 2 A et XVIII), car il existait dans le voisinage un décollement plat qui disparut après qu'une cautérisation eut rappliqué le lambeau.

Il a été plus haut question des occasions où le lambeau rétinien se voit arraché des bords de la déchirure (page 35) : sans être enlevé, il est parfois rétracté au point d'être à peine reconnaissable, ce qui fait que l'ouverture rétinienne est largement béante, mais il se trouve aussi que le lambeau s'étant dressé perpendiculairement au plan de la rétine et présentant ainsi sa tranche à l'examinateur n'apparaît pas lors même qu'il est existant (T. XVII, fig. 2 B) : il suffit alors que le malade ait changé pendant quelques heures l'attitude de sa tête pour que le lambeau se rabatte partiellement devant la déchirure et devienne ainsi visible (Tab. XIII, fig. 7).

L'étude attentive des lambeaux rétiniens et de leurs relations avec les déchirures est de la plus grande importance pour faire comprendre le mécanisme d'arrachement auquel ces déchirures doivent levir naissance et démontrer ainsi le rôle actif du corps vitré. Les déchirures à lambeau ne s'exphquent en effet ni par l'hypothèse d'une pression exercée par un exsudât venu de la choroïde — car alors elles seraient à peu près rectilignes — , ni par celle d'une atrophie locale du tissu rétinien — car il y aurait déhiscence sans persistance d'un lambeau (xxiv, p. 369).

Sur l'ensemble de mes observations, il m'a semblé une seule fois que le lambeau avait, contrairement à la règle, son sommet et non point sa base du côté de la périphérie rétinienne. Dans un autre cas, où j'avais cru tout d'abord retrouver cette anomalie (Tab. XIII. fig. 3), il s'agissait d'un lambeau en massue dont la base effilée ne tenait plus qu'à un mince pédicule qui m'avait tout d'abord échappé : par erreur j'avais pris pour la base le sommet plus large de ce lambeau ; sa mobilité lui permettant de se déplacer dans les mouvements de l'œil, l'effet de parallaxe qui en résultait démontra mon erreur. Ce que j 'avais cru être une exception confirmait donc la règle. Au surplus, il n'est pas rare que le lambeau fasse entièrement défaut ou se voie détaché de la rétine, mais flottant encore dans le corps vitré au-devant de l'ouverture qui prend ainsi le caractère d'une perforation à l 'emporte-pièce (V. p. 12). En quelques-uns de ces cas, l'opercule arraché au trou de la rétine se reconnaît nettement à sa forme et à ses dimensions qui correspondent à celles de l'orifice, comme dans la pièce anatomique décrite dans l'obs. IV à la page 41 et comme le montre encore notre figure à Tab. XI. fig. 4 (voyez aussi VoGT 124, fig. 4 et 27) ; d'autres fois sa présence ne peut qu'être soupçonnée au sein d'une opacité grisâtre ou chargée de pigment selon plusieurs de nos observations pareilles à celle que reproduit la fig. 1 à Tab. XVII et que représentait une de nos figures de V Encyclopédie française d^ ophtalmologie (fig. 101 N° 9).

J'ai eu l 'occasion de surprendre une fois la production d'une perforation rétinienne par déplacement de son opercule : il s'agissait d'un malade dont le décollement s'était rappliqué après deux jours d'immobilisation et demeura tel pendant un mois. A ce moment-là, le déplacement d'un petit corps blanc qui paraissait superposé à la rétine découvrit une perforation et la rechute du décollement se produisit tôt après (XXIV, p. 370).

2° Il y a des déhiscences rétiniennes sans lambeau visible dont il ne paraît pas qu'elles aient la même origine que celles qui viennent d'être décrites ; ce sont des ouvertures arrondies ou ovalaires dont les bords sont parfois moins nettement dessinés, avec une marge un peu saillante qui leur donne une forme de cratère ; elles sont parfois multiples dans un même œil, et j'en ai compté jusqu'à treize dans un seul secteur de la rétine (Tab. XIV) ; elles peuvent être groupées en archipels ou former des colliers généralement parallèles à la périphérie rétinienne (Tab. XIII, fig. 2). Vogt (89) qui les a décrites avec un soin particulier, en a noté des chaînes de six à huit. Elles dérivent vraisemblablement de formations kystiques ou résultent d'un amincissement atrophique du tissu rétinien selon les constatations anatomiques de Hanssen (38 et 53), confirmées par les observations cliniques de Vogt el Rehsteiner (51 et 63). A l'opposé des déchirures en lambeau, il n'est pas très rare qu'elles se voient au sein d'une rétine non décollée et que le décollement ne se produise que bien plus tardivement ; il est vrai qu'en pareil cas on a peine à savoir si la perforation de la rétine est réellement perméable ou s'il ne persiste pas au-devant d'elle un reste de membrane Umitante ou de corps vitré.

Au reste, lors même qu'une déhiscence intéresse sûrement l'épaisseur entière de la rétine, il ne s'ensuit pas qu'elle entraîne nécessairement et d'emblée un décollement ; il suffit en effet que ses bords conservent une légère adhérence avec l'épithélium pigmentaire pour que le passage du liquide vitréen ne se produise pas ou soit retardé plus ou moins longuement ; c'est une constatation qui se fait surtout dans les cas de perforation maculaire.

J'ai déjà signalé la confusion possible entre une petite perforation rétinienne et une hémorragie. Un caillot sanguin logé entre les plis de la rétine en impose aussi parfois pour une grande déchirure. Il peut y avoir également incertitude à l'endroit de certaines formations ayant l'aspect ou donnant à l'ophtalmologiste l'illusion de cupules rondes ou ovalaires dont le rouge assez vif contraste avec la teinte grise de leur rebord, mais qui ne permettent pas de reconnaître, comme les vraies déchirures, le dessin du stroma choroïdien (Tab. XIV, fig. 1) ; on les voit parfois au travers d'un treillis de fibrilles d'un blanc brillant qui paraissent siéger un peu en avant du plan du reste de la rétine (Tab. XIII, 1) ; ils voisinent dans un même œU avec les déchirures certaines (Tab. XI, 5 et XV, 1), et en favorisent probablement la formation par la diminution de résistance qu'elles entraînent pour le tissu rétinien. Je suis surpris, toutefois, que leur fréquence ne soit pas plus grande et que leur dimension ne rappelle que rarement celle des kystes assez volumineux que les examens anatomiques m'ont fait voir dans la majorité des cas de décoUement spontané même de date relativement récente. Le plus gros de ces kystes que j'aie pu reconnaître à l'ophtalmoscope est celui que j'ai décrit en 1921 (VIII).

3° Il existe un troisième type de déchirures qui, n'intéressant pas le tissu même de la rétine, représentent un arrachement de cette membrane sur sa ligne d'insertion au niveau de l'ora serrata (fig. 37 à 42, Tab. XX et XXIX). Ces ruptures périphériques sont analogues à celles que nous connaissons à la suite de contusions oculaires (voyez p. 27) ; on pourrait

PATHOGENIE

les désigner par le nom de « dialyses de la rétine » : je les ai nommées simplement désinsertions (xxv) ; elles n'offrent pas de lambeau, leur limite antérieure répondant à l'ora serrata ; leur limite postérieure a la forme d'un arc de cercle plus ou moins incurvé. Quand ce bord postérieur est peu net, ce qui arrive

Fig. 37. — O. D. Désinsertion temporale avec soulèvement rétinien limité à une zone étroite. 33 ans, pas de myopie.

(L'autre œil avait une désinsertion symétrique. (XXV, p. 328).

Fig. 38. — Désinsertion inféro-temporale

en festons, avec soulèvement rétinien

limité par une ligne d'adhérence chorio-

rétinienne. 0. D. 25 ans ; myopie 5 d.

Fig. 39. — -O.G. Double désinsertion inféronasale, accompagnée de trois déchirures dans le tissu rétinien. Soulèvement de toute la moitié inférieure de la rétine. 21 ans, sans myopie. (La rétine droite était aussi décollée.)

Fig. 40. — O. G. Etroite désinsertion inféro-temporale. avec soulèvement de la moitié inférieure de la rétine. (L'œil droit montrait une désinsertion très étendue, fig. 42.) 23 ans : aphakie avec hyp. 5, d.

quand il n'est que légèrement soulevé, il échappe facilement à l'ophtalmoscopiste peu averti. Comme le voisinage de l'ora serrata est au surplus la région la plus malaisée à explorer, et que la rétine y est très mince et pauvre en vaisseaux, l'observateur ne sait si la surface rouge, qui, à l'extrême limite ophtalmoscopique fait suite à un repli rétinien, doit être tenue pour la choroïde

à nu OU pour la choroïde encore recouverte d'une rétine adhérente. Nous trouvons ici le plus grand nombre des cas restés douteux.

En fait, les désinsertions de la rétine sont passées sous silence dans la plupart des traités d'ophtalmologie, et j'ai pu me convaincre que beaucoup d'ocxdistes les ignorent totalement. Quand elles sont multiples, elles ont l'aspect d'une série de festons, et par leur confluence ou leur simple extension, elles peuvent intéresser jusqu'à la moitié de la périphérie rétinienne. Elles occupent presque sans exception les régions inférieure ou temporale, à l'opposé des ruptures traumatiques qui se produisent généralement en haut. Bien que relativement moins fréquentes que les autres types de déchirures, elles elles sont assez souvent bilatérales et sont alors symétriques dans les deux

Fig. 41. — 0. D. Large désinsertion inférotemporale avec décollement rétinien rapidement progressif ; 39 ans ; myopie 5 d.

Fig. 42. — O. D. Rétine largement désinsérée du côté temporal et partiellement repliée sur la région centrale : décollement circumpapillaire généralisé.

(Même sujet que fig. 40.)

yeux. Contrairement aux autres déchirures, elles se voient principalement chez des sujets jeunes ou sans myopie. Lorsqu'elles débutent en bas, le décollement de la rétine s'étend avec iine lenteur relative dans la direction de la macula, si bien qu'il échappe assez longtemps à l'attention du malade. L'absence de replis incite parfois l'oculiste préalablement consulté à taxer d' « œdème rétinien « ce qui est en réalité un soulèvement diffus de la rétine ; en telles occasions, il avait même posé le diagnostic de tuberculose rétinienne ou de tumeur plate de la choroïde : c'est la constatation de la déchirure qui permit de rectifier cette fausse interprétation.

Les désinsertions à début inférieur peuvent demeurer stationnaires pendant longtemps et le décollement faire arrêt au niveau d'une ligne d'adhérences chorio-rétiniennes spontanément formée (fig. 38), mais en pareil cas on peut voir cette ligne d'arrêt se rompre tardivement et le décollement progresser jusqu'au centre. Les désinsertions temporales ont plus de tendance

à s'aggraver en entraînant plus rapidement le soulèvement de la région maculaire ; comme elles sont au surplus le propre des sujets plus âgés ou ' myopiques, leur pronostic en est plus fâcheux.