ÉTUDE DES CONDITIONS ÉTIOLOGIQUES

Au point de vue de l’étiologie du diabète et du syndrome de Basedow on trouve souvent ane cause déterminante commune à ces deux affections. Nous voulons parler du rôle important que les émotions paraissent jouer dans l’apparition de ces deux affections. En effet dans de nombreuses observations on trouve une émotion violente comme point de départ du goitre exophtalmique, et du diabète et ce facteur étiologique doit être pris en considération.

Un autre fait clinique sur lequel on a attiré également l'attention c’est l'existence de l’une et l’autre de ces deux affections chez ces différents membres d’une même famille. Manby a publié 3 observations très intéressantes à ce sujet. |

Dans la première le père d'une basedowienne mourut à 70 ans du diabète et un frère de la malade eut également du diabète.

Dans la deuxième la sœur d’une femme morte d’une maladie de Basedow succomba au diabète et un frère

de cette malade perdit deux enfants de diabète aigu.

Dans la troisième observation, sur trois sœurs deux moururent de diabète aigu à 9 ou 10 ans.

La troisième présenta quinze ans plus tard à 23 ans les symptômes de la maladie de Basedow.

Dans le cas de Lancereaux le père de la malade était diabétique. Dans celui de Winter, 3 fils et une fille eurent des goitres. ki | 5

Pribram signale que le père d’une femme atteinte de maladie de Basedow et de diabète était mort de diabète et dans la famille de la malade il y eut plusieurs cas de névrose grave.

Schmey rapporte que le diabète existait chez le père âgé de 64 ans et la sœur âgée de 37 ans d’une patiente atteinte de maladie de Basedow avec aliénation mentale. |

La mère d’une basedowienne de 50 ans dont Dienot rapporte le cas était très nerveuse et mourut de diabète. Le père avait une exophtalmie prononcée, un fils du patient aurait eu une maladie analogue et un autre fils une maladie de Basedow typique.

Dans notre observation de goitre exophtalmique avec maladie de Paget nous avons trouvé que la sœur de la mère de notre malade était diabétique et que la fille de cette dernière avait eu un goitre exophtalmique.

La notion de prédisposition familiale pour ces deux affections paraît donc assez fondée et doit être retenue.

Souques et Marinesco pensent que le diabète et la maladie de Basedow appartiennent tous deux à la diathèse neuro-arthritique mais cette opinion est loin d’être dé-

montrée.

On a signalé également la fréquence de la tuberculose en cours de la maladie de Basedow et du diabète. Quel rôle peut donc jouer le bacille de Koch dans leur étiologie ?

Dans l’observation de M. le professeur Lépine c’est au cours de l’évolation d’une tuberculose pulmonaire que l’on voit apparaître chez une basedowienne les symptômes d’un diabète grave. Dans nombre d’autres cas rapportés plus haut, la tuberculose intervient comme un facteur important de la morbidité. De plus quelques autopsies ont révélé des lésions de dégénérescence graisseuse du foie après l’évolution fatale d’un syndrome de Basedow associé à un diabète.

Nous savons aussi que la maladie de Basedow appa-

raît quelquefois chez les tuberculeux. N’y a-t-il pas là une influence bacillaire manifeste dont il faut tenir compte ?

Les infections graves peuvent déterminer eux aussi l'apparition du diabète et de la maladie de Basedow. Mais ces faits sont encore trop mal connus pour que nous puissions attribuer une influence prépondérante aux infections microbiennes dans l’étiologis des deux

affections.

PATHOGENIE

Après l’étude des faits, il est nécessaire de rappeler rapidement les principales théories pathogéniques émises jusqu’à ce jour sur le syndrome de Basedow et ie diabète. Les anciennes n’ont d’ailleurs pour la plupart qu'un intérèt historique et se trouvent exposées avec tous leurs détails dans les traités classiques.

Quelques-unes cependant, parmi les plus récentes, laissent entrevoir la possibilité d'établir un lien entre les deux affections et méritent qu'on les examine plus longuement.

Graves, Stokes, Bouillaud, Potain ont considéré la maladie de Basedow comme une maladie de cœur.

Charcot, Rendu et l’École de la Salpétrière ont eu les premiers la conception du syndrome de Basedow considéré comme une névrose et cette hypothèse se fondait sur la coexistence, dans certaines familles, de sujets atteints de goitre exophtalmique et de névroses telles que l’hysiérie. On signale en effet dans quelques cas la coïncidence de l’hystérie, du diabète et du syndrome de

Basedow. Mais ces faits sont rares.

de Site

Un argument plus important médite en faveur de cette théorie : c’est le rôle que peuvent jouer les émotions dans l’étiologie du diabète et du goitre exophtalmique. On a vu en effet ces deux affections se développer brusquement, quelquefois mème avec une rapidité et une: intensité surprenantes à la suite d’une violente émotion.

Et pour le goitre exophtalmique, M. le professeur Debove admet que lorsque ses symptômes se constituent pour ainsi dire instantanément à la suite d’une émotion, l’affection est de nature hystérique ou tout au moins d’origine nerveuse. À ce propos éncore le D* Sainton écrit : « Ces faits seraient en somme comparables « à ceux dans lesquels on a vu le diabète et la polyurie « se produire à la suite d’un trouble émotif violent. »

N'est-ce pas là ces cas qu’on a rangé sous le nom de « diabète nerveux ». |

Quels arguments peut-on tirer de l’origine émotive de ces deux affections ? Faut-il les rapporter à la théorie qui voyait la maladie persistante aggravée par l’émotion ? |

On a dit aussi que la maladie de Basedow dépendait d'une lésion bulbo-protubérentielle. Les expériences mémorables de Claude Bernard ont prouvé que la piqûre bulbaire au niveau du quatrième ventricule amène de la glycosurie. Certaines lésions organiques de la région bulbaire provoquent un vérilable diabète nerveux. S'il était donc vrai que le processus anatomique de la maladie de Basedow se trouve dans cette région il serait facile de concevoir que ce processus puisse en un moment donné occasionner un diabète sucré.

Gastaud

Souques et Marineseo dans leur mémoire invoquent en faveur de cette localisation les faits de maladie de Basedow associés au tabès, par envahissement du bulbe par le processus tabétique.

Mais les constatations anatomiques en faveur de cette théorie sont tellement rares qu'elle ne peut plus être admise actuellement en tant que théorie organique.

D'ailleurs Hascovee considère que dans les eas de goitre exophlalmique associé au tabès, le syndrome basedowien est le plus souvent très incomplet.

La théorie rattachant le syndrome de Basedow aux altérations du système sympathique est encore très défendue de nos jours par Abadie, Morat, Jonneseo, ete. L'excitation de ce système entraine des phénomènes oculo-pupillaires, de l'accélération, de l'hypertrophie du corps thyroïde que l'on retrouve dans la symptomatologie du goitre exophtalmique. Pour Abadie eette exeltation explique également l'exagération manifeste du volume et des battements des carotides, qui reste strietement lümitée à la région vasculaire du eou. Done pour ces auteurs l'excitation du sympathique serait le primum movens du syndrome de Basedow. C’est là une théorie trop limitée incapable d'expliquer la totalité des

symptômes de la maladie de Basedow. Il existe sans

doute une relation entre l'excitation du sympathique et

l'apparition des symptômes de Basedow, mais il est difücile de l'expliquer. On à reherché si l'exeitation ou la section du sympathique pouvait apporter une moditication dans la fonetion hépatique. À

Les travaux les plus intéressants sur ee sujet sont

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Eu 10 ceux de Pavy, d'Erkhard, de Cyon et Aladoff. Ils ont

vu que la section des splanchniques peut être suivie de

glycosurie et que celle-ci peut être produite également par l'extirpation du premier ganglion thoracique.

Or, en 1896, Jaboulay fait pour la premiére fois la section dusympathique cervical dans la maladie de Basedow. À la suite de cette opération, il nota la disparition des principaux symptômes de l'affection.

Ces résultats fort différents, seraient bien difliciles à interpréter si lon voulait voir dans une altération du sympathique le lien qui unirait le diabète et la maladie de Basedow.

Enfin reprenant les expériences déjà anciennes qui avaient mis en valeur lc rôle de la glande thyroïde en pathologie, on a accusé cet organe d’être l'agent principal des accidents,

Mais tandis que les uns voyaient dans le goitre exophtalmique le résultat d’un hypofonctionnement du corps thyroïde, les autres émettaient l'hypothèse qu’il s’agissait tout au contraire d'un hyperfonctionnement de la thyroïde.

L'origine thyréogène de la maladie de Basedow fut soutenue par Gauthier (de Charolles) le premier en

L'année suivante, Mœbius fit de la maladie de Basedow la résultante d’une hyperthyroïdie. Ces deux opinions ralliérent de part et d'autre beaucoup de partisan$.

Enfin certains cas où il y avait association du syndrome de Basedow et du myxædème suscitérent une

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troisième opinion qu’on peut résumer en ces termes : l'affection évolue en deux périodes ; dans la première 1l y a hypersécrétion, puis la glande se fatigue, se sclérose et peu à peu le basedowien devient un myxœædémateux.

Expérimentalement c’est la première opinion qui paraît l'emporter car l’intoxication thyroïdienne peut

provoquer chez l'animal le syndrome au complet, mais ce dont ne sont pas encore sûrs les partisans de cette théorie, c’est du mode d’action de la glande sur lorganisme.

M. Lenormant dans son rapport au 23° Congrès français de chirurgie écrit : « Quel est exactement le mode « d'action de la glande sur l'organisme, quels sont les « poisons basedowiens, quel est le primum movensfet « quel est la nature précise du trouble fonctionnel glan- « dulaire, ce sont autant de questions impossibles à « résoudre... S'agit-il d’une simple exagération de la « sécrétion, d'un hyperthyroïdisme comme il semble. « résulter des suites de la thyroïdectomie.. Ou bien y « a-t-il viciation de la sécrétion, production de sub- « stances anormales et dypthyroïdie ?... A toutes ces « interrogations on ne peut répondre que par des hypo- « thèses. » ;

Et il conclut : « Mais il n'importe ; que la glande thy- « roïde soit réellement le point de départ du syndrome « basedowien ou que, suivant l’expression de Mikuliez, « elle soit intercalée comme un multiplicateur dans le « cycle morbide, dans l’un et l’autre cas, c’est vers elle « que doit être dirigée la thérapeutique. »

Cléret dans sa thèse combat ces conclusions et avec

ses maîtres Gley et Launois pense que ce goitre exophtalmique résulte d’un trouble thyroïdien et de l'excitation du système nerveux sympathique et principalement du sympathique cervico-thoracique.

Il y aurait pour eux hypoôfonction de la thyroïde qui ne jouerait plus en particulier leur rôle antitoxique. Nous voyons donc combien sont différentes ces théories pathogéniques du goitre exophtalmique. Mais si elles ont évolué il'en est de même de celles des diabètes.

On tend de plus en plus à ne pas limiter aux lésions nerveuses, hépathiques, pancréatique, ou a une insuffisance glycosurique des tissus l’origine dela production du diabète.

Cependant c’est encore la théorie pancréatique qui paraît actuellement la plus en faveur.

Les travaux de Méring et Minkowski, d’Hédon, de Lépine, de Lancereaux, de Thiroloix ont confirmé, d’une manière indiscutable l’existence d’un diabète d’origine pancréatique.

Nous ne reproduisons pas ces expériences elles sont trop classiques.

Mais comment le pancréas produit-il le diabète ? Estce par Le ferment glycolytique qui se forme au niveau des îlôts de Langherhans? D’après Lépine ce ferment se fixe sur les globules blanes du sang et transforme le sucre du sang ; s’il est supprimé par l’ablation du pancréas le sucre s’accumule dans le sang et le diabète se constitue. l

Est-ce parce que, comme le prétendent Chauveau et

Kauffmann ce ferment agit, non pas directement sur le

foie, mais sur deux centres nerveux l’un frénateur l’autre exutateur qui règlent la fonction glycogéniqne ? Pour ces auteurs le foie et le pancréas forment un appareil couple.

Enfin pour O. Lœvy la sécrétion pancréatique interne agirait sur les nerfs inhibiteurs du sympathique, empèchant l’action d’autres fibres qui provoquent l’hypoglycosurie.

Autant d'hypothèses appuyées sur des expériences plus ou moins concluantes mais qui ne nous permettent pas d’expliquer des faits cliniques tels que l'association du diabète et du syndrome de Basedow. Au contraire si l’on étend le chämp des influences exercées par les glandes vasculaires sanguines le problème pathogénique s’éclaire.

MM. Richardière et Sicard, dans le Vouveau traité de médecine et de thérapeutique de Brouardel et Gilbert écrivent à propos de la pathogénie du diabète : « on « tend actuellement à ne pas limiter à la glande vaseu- « laire sanguine pancréatique l’origine de ces perturba- « tions diastasiques mais à étendre et à faire partager « cette responsabilité des mutations perverties aux au- « tres glandes vasculaires sanguines et surtout à la thy- « roïde et à la pituitaire. » Ils pensent donc que l’on peut trouver une relation entre les différents troubles de ces glandes et le diabète. Nous allons voir que les surrénales et les parathyroïdes peuvent également jouer un rôle dans la production de la glycosurie, et que cette origine endocrinienne n’est pas une vue de l'esprit mais

s'appuie sur des observations expérimentales et cliniques.

Depuis que Blum en 1901 montre qu’il se produit une glycosurie notable à la suite d’injections d’extraits de surrénales, de nombreux auteurs confirmèrent ces premières expériences et mirent en évidence certains faits nouveaux qui constituent une preuve manifeste du rôle joué parles capsules surrénales dans la production d’une glycosurie soit passagère soit prolongée et même permanente. d

Bierry et M°”° Gatin-Gruzenska ont montré que si l'on injecte à un chien un milligramme d’adrénaline par kilogramme la glycosurie apparaît après une heure et demie. :

Doyon, Morel et Karef ont constaté que l’adrénaline diminue le glycogène du foie. On s’est demandé alors qu'elle était la cause de cette hyperglycémie adrénalique. Herter pense que c’est parce que l’adrénaline agit sur le pancréas.

Pour Blum son action porterait sur le foie. Zuelyer a prouvé que l’extirpation du pancréas exécutée en même temps que la ligature des veines surrénales ne provoque plus de glycosurie. D’où il conclut à l'antagonisme des deux glandes et deux sécrétions.

Fuegoni, Froin, Mayer arrivent aux mêmes conclusions. Et c’est sur ces résultats que se base la théorie thyroïdo-surrénale de l'Ecole de Vienne. Les principaux représentants sont Eppinger, Falta et Rudinger.

Elle repose sur la conception des relations réciproques qui existeraient entre la thyroïde, le pancréas et le système chromaffine. D'après Rudinger et Falta la

thyroïde et le pancréas inhibent mutuellement leur

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action. La même inhibition réciproque existe d'autre part entire le paneréas et le système chromafline.

Tout au contraire il y a stimulation entre le système chromaftine et la thyroïde.

De ces faits ils induisent les résultats suivants :

Supprime-t-on la thyroïde il y aura hyperfonetionnement du paneréas et hypofonetionnement du système chromafline.

Y a-t-il hyperthyroïdisme, il se produira une insuft-

sance relative du pancréas pendant que le système chro-

maffine fonetionnera davantage.

Cette théorie très séduisante au premier abord ne résiste pas elle aussi à certaines objections. !l ne semble pas tout d'abord que son point de départ soit démontré et de plus elle ne s'appuie sur aueun fait certain sur aucune expérience coneluante.

Ce qu'il faut retenir de toutes ces recherches, c’est que l'injection d'adrénaline provoque de là glycosurie et que par conséquent les surrénales peuvent intervenir, à un moment donné, dans la régulation de la glyeèmie dans l'organisme.

D'ailleurs ces difficultés que l’on rencontre dans l’interprétation du problème des glycosuries surrénaliennes on les retrouve lorsqu'on étudie la glyeosurie hypophysaire.

Læb en 1884 a signalé le premier la cœxistence de

troubles hypophysaires et de diabète. Depuis cette asso-

clalion a été souvent notée au cours de l'acromégalie. D'après M. le professeur Pierre Marie la glycosurie

existe dans le tiers et même dans la moitié des cas

ntnltient- sien Qté

… - d’acromégalie et Von Noorden frappé par cettefréquence

avait décrit ce syndromé sous le nom d’« acromégaliediabète ».

La glycosurie a été également mise en évidence chez des sujets, porteurs de lésions hypophysaires en l’absence de tout symptôme caractéristique de Ja maladie de Marie,comme en témoigne une leçon clinique de M. le professeur Debove sur le diabète hypophysaire.

Certaines de ces glycosuries par leur intensité et leur persistance revélent tout à fait l'allure de véritables diabètes,

Dans notre observation il est facile de se rendre compte, en regardant les résultats des analyses d'urine successives au cours de l’évolution de l'affection, de l'importance qu'avait pris la glycosurie dans le tableau symptomatique, Nous nous sommes trouvés là en présence d’un diabète grave qui a entraîné rapidement une cachexie extrême. Uasr

H en était de même dans l’observation de Murray où la quantité était de 36% grammes par vingt-quatre heures.

Certains auteurs ont voulu voir dans l’ap parition de la glycosurie le résultat d’une compression indirecte exercée sur le quatrième ventricule, D’autres enfin une action toxique locale produite par une sécrétion exagérée de l’hypophyse.

Pour M. Carnot la compression exercée par la tumeur pituitaire sur les centres nerveux voisins semble devoir étre invoquée comme la véritable cause de cette glyco-

surie.