AUTRES SYMPTOMES

Le coma acétonémique est annoncé, indépendamment des symptômes urinaires, par des signes précurseurs.

En première ligne, il faut citer les troubles de la digestion, surtout l'inappétence qui ne peut manquer d'attirer l'attention, si l'on songe que

(1) Voir Biernacki, Miinch. med. Woch., 1896. — Rumpf, Virchow's Archiv, 1896, tome CXLIH. — Hallervorden, id., p. 105, et Archiv f. exp. Pathol., 1896, tome XXXV1U, p. 59.

— Limbrck, Zeitschrift fur kl. Med., 1896, tome XXXlV,p. 419.

— Gehrardt et Schlesinger, Kalk und Magnesia Ausscheidung beim Diabètes mellitus (Archiv fur exper. Pathologie, 1899, tome XLII, p. 83).

(2) Dans un cas publié par Devic, Hugounenq et Roque \Revue de médecine, 1892), le sérum du malade n'avait que la moitié de l'alcalinité normale, et il était toxique pour le lapin à la dose de 4 centimètres cubes par kilogramme. La toxicité n'était pas due seulement au défaut d'alcalinité, car en le neutralisant exactement avec le bicarbonate de soude, il était toxique à 12 centimètres cubes au lieu de 21 centimètres cubes, chiffre normal.

LÉSIONS BÉNALES 81

l'appétit, chez les diabétiques graves, est nécessairement augmenté.

Souvent, avant le début des troubles digestifs, on a pu observer depuis un certain temps une accélération du cœur, sur l'importance pronostique de laquelle j'ai appelé le premier l'attention. Cette accélération du cœur me parait être le symptôme le plus précoce de la loxhémie.

Les troubles respiratoires sont caractérisés par une très grande amplitude des mouvements respiratoires bien décrite par Kussmaul (1).

Pour Naunyn. cette dyspnée serait seule caractér-ist/ffiw de la dialhèse acide et, en son absence, il faudrait chercher ailleurs que dans cette diathèse la cause du coma diabétique. Cette manière devoir est-elle suffisamment fondée? Je n'oserais pour le moment l'affirmer; car, dans un cas que j'ai observé soigneusement (2), le coma n'a pas été précédé de dyspnée, et cependant la présence de L'acétone et de l'acide oxybutyrique a été constatée dans le sang et dans l'urine de ce malade par mon savant collègue Hugounenq.

Lésions rénales. — La dyserasie ncétonémique caractérisée par l'acétonùric et la diacélurie peut durer des mois sans aboutir au coma. 11 est des lors très vraisemblable qu'elle n'est

Pas, par elle-même, très dangereuse, tant que élimination des substances toxiques s'effectue facilement, et que les accidents n'apparaissent que lorsque la fonction rénale est amoindrie. A ce point de vue, il est extrêmement important

82 DYSCRASIE TOXIQUE

d'étudier l'élimination rénale chez les acétonuriques.

Fichtner (1) a décrit il y a quelques années, chez des diabétiques morts de coma, une altération particulière des cellules des tubes contournés consistant dans la présence de fines granulations qui se colorent en noir par l'acide osmique, et qui se présentent sur une coupe perpendiculaire des tubes contournés comme une couronne de granulations noires, situées près de la base de l'épi— thélium. J'ai constaté plusieurs fois l'existence de cette lésion, (2) et je la crois très fréquente chez les diabétiques qui meurent dans lecoma. Il convient d'ailleurs de remarquer que, d'après Hansemann (3), on peut observer avec un état fonctioanel tout à fait normal du rein une infiltration graisseuse de l'épithélium rénal, qui se présenlesousl'aspectdelines gouttelettes, comme dans le cas de dégénérescence graisseuse. Il ne faudrait donc pas se hâter d'affirmer une dégénérescence graisseuse sur le seul aspect — môme microscopique d'un rein.

Au contraire, nul doute ne peut exister sur la réalité d'une lésion rénale, si l'existence d'une cylindrurie abondante a été constatée (4).

Le coma acétonémique n'est pas une termi-

(1) Fichtner, Virchow's Archiv, 1888, tome CXIV ,p. 400, et Deutsches Archiv f. kl. Medicin, 1K89, tome XLV, p. 122,

(2) Notamment chez un diabétique de mon service mort dans le coma (voir Semaine médicale, 1897, i». 73). Les préparations ont été faites par le D p Bonne dams le laboratoire nu irof. Renaut.

(3) Hansemann, Virchow' s Archiv, 1897, tomeCXLVIII, p. 355.

(4) Voir sur les cylindres prémonitoires du coma diabétique. Kulz, Inanq. Dissert. Marburg, Firc/iow's Jahresbericht , 1«9o, B. I p. 212.) — Nebeltiiau, Aerztlicher Verein zur Marburg y 16 mai 189(J, Berliner kl Woch., p. 711. — Wegeli (chez un enfant) (Archiv fur Kinder heilkunde, tome XIX).

TRAITEMENT DU COMA ACÉTONE M IQUE 83 naison rare du diabêlc. Il importe, au point de vue pratique, de savoir qu'il peut survenir assez insidieusement, alors môme qui; la proportion du sucre de l'urine n'est pas très élevée.

On vient de voir que la dîatlièse toxique qui produit le coma s'accompagne d'hyperaciditédu sang. C'est en raison de ce tait que Sladelmann a recommandé de la traiter par tes alcalins à haute dose.

Il n'est souvent pas facile de l'aire ingérer aux malades 2U ou 30 grammes de bicarbonate de soude par jour. Le citrate de soude est mieux accepté cl plus facilement toléré, mais on ne peut guère dépasser tifl ou HO grammes.

A 30 grammes de bicarbonate de soude correspondent environ 14 grammes de soude NaOH.

A 81) grammes de citrate de soude correspon-, dent près de 27 grammes de soude. Mais il est impossible de savoir quelle quantité de soude est absorbée; car, dans beaucoup de cas, la diarrhée met obstacle à l'absorption.

Aussi Sladelmann a-t-il proposé écrntuellement 'infusion inlra veineuse d'une solution de bicarnonate de soude à 3 ou 5 %(* ). Ce procédé a l'avantage d'assurer l'introduction dans le sang du sel, alcalin et, dans un certain nombre de cas du coma, on y a eu recours :

Wolpe [21 l'a employé le premier, sans succès

le txp. Palh., 1883, tome XVII, txp. PaitologU, 1886» loi» XXI,

(1) Stade lu ans, Archic O) Wolm, ArcttiD fil:

TUAITEMliNT DU COMA ÀCETONËMIQUE

d'ailleurs chez une femme diabétique âgée de 21 ans, dont l'urine renfermait 77 grammes de sucre par litre, beaucoup d'acétone, de l'acide P oxybulyrique, mais pas d'albumine. Quelques heures après le début du coma, on lui infusa dans la veine un litre d'eau salée renfermant 30 grammes de bicarbonate de soude.

Je n'ai pas été plus heureux l'année suivante chez un diabétique de 24 ans dont l'urine renfermait de l'acide oxybutyrique (1) et beaucoup d'acétone. Sept heures environ après le début du coma, on a infusé dans la veine un litre et demi d'eau salée renfermant 34 grammes de bicarbonate de soude ; le malade a en une légère amélioration, mais n'a pus repris complètement connaissance. Sept heures plus tard, nouvelle infusion renfermant 10 grammes de bicarbonate de soude, amélioration légère; mort subite dans la nuit (2).

Bien que la malade ait reçu 44 grammes de bicarbonate de soude, l'urine émise après la seconde infusion était acide.

Il serait inutile de donner ici la bibliographie de tous les cas où la médication a élé infructueuse, mais j'en citerai quelques-uns où une amélioration soit passagère, soit durable, a élé obtenue (3).

Dans le cas de H esse (4), il s'agissait d'un homme de 42 ans, tombé depuis une heure dans un profond coma. On lui infusa 250 grammes

(1) Cet acide a Élé dosé par M. Hugounenq, qui l'a i p. S par litre.

(2) Lhpime, Revue de médecine, 1887, p. 224.

(:fl Voir Heu™, lie,!, kl. U'uiYi. 18111), p. 293.

(4) Hesse, Berlin. AMlV/,tw. /,,-,//, is'JS, p. 379.

TRAITEMENT DU COMA ACETO.NEMIQUE 85

d'une solution de bicarbonate de soude à 4 •/„. Pendant l'heure suivante, aucun symptôme d'amélioration; puis le coma se transforma en un sommeil calme, suivi de réveil et de retour de la connaissance.

Toute la matinée du lendemain, il fut en bon état, mais retomba dans la somnolence l'aprèsmidi. A 5 heures on lui fit sur la peau de la cuisse une injection de 200 grammes de solution bicarbonatée à 4 %. Cette injection fut très douloureuse; mais le malade resta éveillé toute la nuit suivante. Deux jours après, nouveau coma, qui entraîna la mort pendant les préparatifs d'une nouvelle infusion.

Un malade de Chadbourne (11 a repris deux fois connaissance après deux infusions de 900 grammes d'une solution de bicarbonate de soude, à 5 %.

Le professeur Rosenslein a rapporté l'observation d'un diabétique chez lequel à la période de coma l'on fit une infusion inlra-veineuse de îiOO grammes d'une solulion bicarbonatée à h %. L'effet immédiat de l'infusion fut merveilleux. Le malade répondit sur-le-champ avec netleté aux questions qui lui furent posées, mais la température s'abaissa quelques heures après, et le malade mourut le lendemain (1).

Dans le cas suivant j'ai obtenu, également par une infusion bicarbonatée, la cessation momentanée du coma. Malheureusement, le malade, très débilité par une phtisie pulmonaire, n'a pas tardé à succomber. Cet homme était âgé de

24 ans. Après une courte période d'acélonémie il tomba dans le coma vers huit heures. Deux heures après, au moment de la visite, le coma è\.-AÏi complet, les yeux clos, les pupilles trrscontractées ; on comptait vingt-huit respirations par minute, très amples. L'haleine avait, plus que la veille, 1 odeur caractéristique de l'acétone (1); le pouls très petit, batlait 124; la température était a 36T>, ,1e fis aussitôt préparer une solution d'eau stérilisée renfermant par litre 7 grammes de chlorure de sodium et 10 grammes de bicarbonate de soude, et, à onze heures et. demie, je fis pénétrer dans une veine du bras 2 litres de cette solution, à 38" C, en moins d'un quart d'heure.

Pendant la durée de l'injection, le pouls devenait plus fort, la respiration moins ample. A la fin, le malade avait les yeux ouverts et, spontanément, demandait à boire. On lui lit absorber par la bouche iiO grammes de bicarbonate de soude, en quelques heures.

Je vis le malade à quatre heures de l'aprèsmidi ; il avait, comme après l'injection, sa connaissance. La respiration, toujours à 2S, était moins ample que le matin ; le pouls, fort, battait 130 ; l'état général élail satisfaisant, sauf que le malade avait peu uriné. L'urine, très pâle, renfermait : urée, 2 gr. 50 centigr. ; sucre, 14 gr. 70

(1) L'urine recueillie à ce moment et qui élail un mélange de celle de la veille H .le celle de la .mit a t-lè soumit' à la disiillation en préseucc de l'acide phosplu.nym-.Ilan- 1" jn.t'lion distillée, l'acétone, dosé parle procédé de Liclien, ni'idiliée par Marti. a élé trouvé dans la proportion do t),ïï (.ni litre d'urine. L'acidité des acides volatils exprimée on acide cWorlivdrique était de d.l i [.;ir lil ri'. '■<- i|iii ciiii-iit'i,. h in- |,i',,|„,iii,,ii L'V.imrrée. Il y avait iî (.'r. '2"i d'urcïe par litre d'urine.

centigrammes; elleétait très acide. Une injection sous-cutanée de i gramme de cilrate de caféine fut pratiquée.

Le soir, à sept heures, le pouls était misérable. Le malade, a peu près sans connaissance, n'avait presque pas uriné. L'urine, un peu moins acide, contenait : urée, gr. 2î\ centigr. ; sucre, 25 gr. "0 centigr. La mort survint à trois heures du malin.

L'urine trouvée dans la vessie au moment de l'autopsie, c'est-à-dire trente heures après la mort, était assez fortement acide ; elle renfermait par litre: urée, 5 grammes; sucre, 13 gr. 60 Il est à noter que, par rapport à l'an'.e. le sucre n'a cessé de baisser à partir du coma. En effet, si on représente par 1 l'urée, on a, dans les différentes urinesémises.leschifl'res suivants, pour le sucre :

Avant le coma, en moyenne fi. a

Après l'injection li

Quelques heure» plus tard. ".fi

Dans l'urine delà vessie (1) 3.1

A l'autopsie, on a trouvé l'encéphale notablement plus ferme qu'à l'état normal, mais sans congestion, ni anémie appréciables. Le foie, d'apparence normale, pesait 2,02(1 grammes; le pancréas, un peu petit, 90 grammes; le cœur, très mou, 2HU grammes. La muqueuse de l'estomac, dans une grande partie de son étendue, du coté du pylore, était le siège d'un piqueté

(1) Cctlc urine île la vessie, après Vnhsnrpl-on de plus de Cil L-ramiiies <].■ liifiirlMiimlc i!i- sc.iide, ..■lu il iicitlr; elle n'iiL'eanait 0,1"! d'arÊtiue par litre, l.'nciililé des soiler, vnl.'itiU, livaluèe en acide clilorlivdritpte, itail H gr. iû, c'est-fl-dire presipie uulant que la veille."

hémorragique. Les poumons renfermaient plusieurs cavernes du volume d'une petite manda- La substance corticale des reins était blanchâtre. Sur des coupes faites par le D r Bonne, nous avons pu constater la lésion type deFichtner (granulations noires par l'acide osmique dans les cellules épilhéliales des tubes contournés).

Cette lésion explique en partie l'anime relative qui a persisté dans les dernières heures, malgré l'infusion alcaline et la caféiae(l),

Besson a rapporté, à la Société analonilcoclinique de Lille, l'observation d'une femmequi excrétait 600 à 800 grammes de sucre par jour et qui était tombé dans le coma avec refroidissement et absence du pouls. Les mouvements respiratoires indiquaient seuls la vie. M. Besson lui injecta, dans du sérum artificiel, 25 grammes de bicarbonate de soude. Une heure après la malade avait repris connaissance (2).

Bien que, dans la plupart des faits précédents, — auxquels on pourrait ajouter quelques autres [3), — le retour à la connaissance n'ait duré que quelques heures, on ne peut nier que le résultat ait été important ; car, dans certaines circonstances, il n'est pas indifférent qu'un malade puisse manifester ses dernières volontés. Il est excessivement diflicile de faire cesser un coma toxique, probablement parce que les cellules nerveuses de l'encéphale qui son l d'une extrême fragilité éprouvent rapidement, au contact du

(1) Ce cas a été publié dans la Semuîiw médicale ÎK'JI. p. 73.

(-2) Hk3«>x. tiiiiftti: iiet,tt„„i.. iSÏIS, p. U29.

(3) Voir Zînn, Gïs/thc/iiift de, thantè-Aerile, 28 juillet 1398.

poison, une atteinte irréparable. Aussi ai-je recommandé d'agir avant que le coma soit établi. Dès qu'apparaissent des troubles respiratoires chez un acélonémique qui a venin t appétit, et àonl \ç pouls « une fréquence insolite, te coma est imminent, ("est le moment d'intervenir. Je l'ai fait plusieurs l'ois dans ces conditions, c'està-dire à la période prémonitoire du coma, et j'ai toujours, jusqu'ici, réussi à le conjurer 11.

Au lieu défaire une infusion dans la veine, .

qui nécessite la dénudation du vaisseau, c'està-dire une opération parfois un peu délicate, il paraît plus simple de faire pénétrer la solution alcaline dans le tissu cellulaire sous-cutané, à l'épigastre par exemple.

Mais, bien qne cette pratique soit plus aisée, e ne saurais la recommander, car le tissu celulaire tolère mal les solutionsalcalines. Presque toujours l'entrée du liquide est douloureuse; parfois on a eu, le lendemain, la menace d'un phlegmon, et, dans quelques cas, il s'est produit un point d o gangrène. Aussi, sauf dans un seul cas, je n'ai jamais injecté, chez un diabétique, une solution alcaline dans le tissu cellulaire sous- cutané.

Mais on peut se demander s'il est nécessaire d'injecter une solution alcaline, et s'il ne suffirail pas d'eau salée, à 1 V«n< que l'on appelle improprement aujourd'hui le sérum artificiel.

Koget et lîalvay (2), en publiant un succès dû à une infusion d'eau salée, expriment l'opinion

(1) J'ai oublié deui il avril 1*111, p. 509; p. 141,

(2) Rùuet etBALYAï, Lyon médical, S jan

qu'elle agit aussi bien qu'une solution de chlorure de sodium et de bicarbonate de soude. Selon moi, les faits ne sont pas suffisamment nombreux pour juger la question. Il est, en tous cas, indubitable que, même après l'entrée dans le sang de quarante à cinquante grammes de bicarbonate de soude chez un acétonémique en état de coma, l'urine a été maintes fois trouvée acide. Il y a donc, incontestablement une dyscrasie acide, et il paraît indiqué d'essayer de la combattre par les alcalins. Ceux-ci ne font pas cesser immédiatement l'intoxication, et surtout ils ne remédient pas aux désordres du système nerveux souvent irréparables, mais je ne vois pas de raison suffisante pour les proscrire.

Les inhalations d'oxygène s'étant montrées plusieurs fois utiles, comme adjuvant, on ne manquera pas d'y recourir ; mais il ne faut pas oublier que le traitement le mieux institué échouera si la perméabilité rénale fait défaut. Or, dans tous les cas de coma diabétique, qu'il existe ou non la lésion de Fichtner, elle est sérieusement altérée.