II
Nous venons de rapporter un certain nombre d’observations qui ont été recueillies en un an par Monsieur Pigeaud à la clinique obstétricale, La plupart de ces observations devaient primitivement figurer dans la thèse de notre camarade Boissier ; celui-ci, à Ja suite d’un grave accident, survenu il y a quelques mois, a été obligé de repousser à plus tard sa thèse inaugurale. H a bien voulu nous communiquer les observations qu'il avait colligées et nous tenons à l’en r<mercier très vivement.
Les recherches qui ont été faites à la clinique obstétricale et dont nous rappelons ici l’essentiel ont eu pour but de vérifier la réalité des modifications ovariennes provoquées chez la lapine par l'injection d’urines de femmes enceintes. C’est la technique d’Adèle Brouha qui a été utilisée et nous rappelons que dans Ia thèse de notre camarade Laviron soutenue en 1931, un autre test avait été expérimenté. Dans ce travail, en effet, on voit, rapportées, une quarantaine d’observations dans [esquelles l’animal d'expérience a été le souriceau mâle impubére.
Les observations que nous étudions ici sont au nombre de 34, mais en réalité, avant de commencer la
Laure
rédaction de ce travail, de nombreuses autres expériences dont le protocole ne fût pas conservé, avaient été conduites au laboratoire de la clinique.
Dans ce chapitre, nous allons, à l’aide des observations que nous publions aujourd’hui, voir quel est le degré de sécurité atteint par la réaction de Zondeck et Aschheim (test de Friedman et A. Brouha) et aussi quel peut être dans la pratique obstétricale ou gynécologique l’intérêt représenté par cette réaction.
Un certain nombre de nos observations nous ont permis de constater :
a) que toutes les fois qu’il s’agit d’une grossesse certaine, la réaction est toujours fortement positive, alors qu’elle devient négative 4 ou 5 jours après l’accouchement ;
b) il n’y a pas, semble-t-il, d'hormones dans le liquide céphalo-rachidien ; tout au moins il n’y en a pas suffisamment pour activer les ovaires de lapine dans les conditions habituelles d'expérience ;
c) les ovaires de lapines gravides peuvent répondre à l'hormone contenue dans les urines de femmes enceintes. C’est là un fait qui est en contradiction avec tout ce que nous savons sur l’arrêt du cycle œstrien au cours de la gestation. C’est pour celà que nous tenons à signaler ce fait que nous nous proposons d'étudier plus complètement dans la suite.
Parmi un grand nombre d’expériences, nous avons eu 2 erreurs, mais dans ces 2 cas, il s’est agi d’erreur grossière tenant à ce fait que, voulant, au début de nos recherches, nous servir d'animaux très jeunes, nous avons opéré avec des lapins mâles qui, évidem-
ment, étaient dépourvus d’ovaires et que, au cours de la laparotomie, nous avons cru, non pas à une absence d’ovaires mais à leur non visibilité, en raison du faible poids de l'animal. Ce n’est qu'après, vérifiant soigneusement le sexe — ce qui est très difficile chez les tous petits animaux — que nous avons constaté notre erreur. Travaillant dans la suite à l’aide d'animaux plus âgés, cette erreur ne s’est jamais reproduite.
Ces cas étant éliminés, on peut dire que nos résultats sont très bons, et du reste, les observations publiées en dehors de Lyon démontrent bien la sécurité de la réaction de Zondeck en général et plus particulièrement du test proposé par Friedman et Ad. Brouha.
Nous possédons, par conséquent, un moyen pratique et sûr de diagnostiquer une grossesse dans tous les cas où les procédés cliniques se montrent, à eux seuls, incapables de permettre, avec certitude, d’affirmer la réalité de la gestation. Nous allons maintenant essayer de préciser qu’elles sont, dans la pratique courante, les éventualités cliniques à propos desquelles il convient de mettre en œuvre ces procédés nouveaux de diagnostic biologique.
En premier lieu, il faut envisager la question du diagnostic précoce de la gestation. Cette recherche précoce ne comporte pas seulement un simple intérêt de curiosité ; il s’y attache parfois un intérêt pratique majeur. Il en est ainsi en particulier toutes les fois où, a priori, peut se poser la question de l’interruption thérapeutique d’une grossesse survenant chez
une malade atteinte de néphrite chronique d’un type sévère ou de cardiopathie grave, ou encore présentant une des formes de tuberculose pulmonaire justiciable d’une pareille intervention. IT peut être alors intéressant d'intervenir de façon très précoce, à un moment où les investigations cliniques ne permettent pas, à elles seules, d’affirmer la réalité de l’état puerpéral. Nous possédons plusieurs observations de cet ordre, observations concernant des malades chez lesquelles nous avons pu faire le diagnostic de grossesse alors qu’elles ne présentaient qu’un retard de règles de quelques jours.
En second lieu, nous pensons que la réaction de Zondeck et Aschheim est destinée à rendre de grands services dans les nombreux cas où l’on est appelé à faire le diagnostic entre une menace d’avortement et une rétention ovulaire. Bien souvent, arrivent dans les infirmeries des maternités, des femmes qui, au deuxième mois d’une grossesse, présentent des hémorragies utérines d’abondance moyenne, mais particulièrement tenaces. Si les anamnestiques font défaut et si le col utérin est fermé, la question se pose de savoir s’il s’agit d’un avortement suivi de la rètention d’une partie de l’œuf, ou bien, au contraire d’une simple menace d’avortement avec possibilité de continuation de Ia grossesse. Par prudence, il est habituel de se ranger à cette deuxième manière de voir et la malade, mise au repos, reste dans le service jusqu’au jour où la rétention étant devenue évidente, on pratique un curage qui permet de la guérir rapidement. Il est certain que dans de tels cas, la réaction
se MT Ven
de Zondeck permet de porter rapidement un diagnostic exact et d'intervenir, s’il y a lieu, beaucoup plus tôt. Il en est du reste de même en cas de « grossesse arrêtée » avec rétention totale de l’œuf mort.
En troisième lieu on doit insister sur l’intérêt présenté par le diagnostic biologique de la grossesse dans le cas de môle hydatiforme et de chorio-épithéliome. Reeb, le premier en France, a montré qu’en cas de dégénérescences kystiques des villosités choriales, la réaction de Zondeck et Aschheiïm se montrait toujours très fortement positive alors même que la quantité d'urine injectée à l’animal était tout à fait minime, autrement dit, que la proportion d’hormone contenue dans les urines était alors beaucoup plus forte qu’au cours d’une grossesse normale. Le test que nous utilisons, montrant au niveau des ovaires de la lapine en expérience un nombre considérable de follicules hémorragiques pourra donc aider à porter un diagnostic souvent bien difficile à préciser avant l’époque même de l’avortement. Maïs c’est surtout après l’évacuation de la môle que la réaction de Zondeck va fournir de précieux renseignements en permettant d’affirmer, lorsqu'elle est devenue négative, qu'aucun fragment vivant de tissu placentaire n’est resté dans l’organisme maternel. De même nous avons vu, l’année dernière, cette réaction aider à faire le diagnostic de chorio-épithéliome chez ure femme ayant présenté des hémorragies utérines un mois après l’évacuation d’une môle hydatiforme. Nous pensons qu’actuellement aucune malade traitée pour une dégénérescence kystique des villosités placentai-
Tr
res ne doit quitter un service hospitalier sans qu’une réaction de Zondeck ne soit venue démontrer qu’aucune dégénérescence néoplasique n’est ultérieurement à redouter.
Enfin, et c’est le dernier point que nous désirons mettre en relief, la réaction de Zondeck présente un intérêt chirurgical évident. Cette réaction doit en effet permettre presque à coup sûr d'établir l’existence d’une grossesse dans tous les cas où celle-ci peut être confondue avec une tumeur abdominale. Celà est vrai surtout lorsque coexistent une grossesse et une affection gynécologique, et en particulier chez les femmes au voisinage de la ménopause qui, du fait d’un certain degré d’obésité, peuvent être très difficiles à examiner correctement.
À propos de l’intérêt chirurgical que présente le diagnostic biologique de la gestation, il nous paraît utile de bien préciser ce que l’on est en droit d’en attendre en cas de « grossesse extra-utérine ». Il est évident que si la grossesse ectopique est en évolution, une réaction positive permettra d’éliminer toutes les autres variétés de tumeurs para-utérines. Mais la réaction devient négative dans le cas de grossesse extra-utérine arrêtée ; or, on sait bien que ces grossesses arrêtées peuvent parfois cependant entraîner des fissurations de la trompe et des accidents graves. Dans de tels cas, par conséquent, la réaction de Zondeck se montre d’un faible secours et il faut mettre en garde les accoucheurs et les gynécologues contre une interprétation fausse d’une réaction négative.
En résumé, nous dirons : la réaction de Zondeck
permet presque à coup sûr de faire le diagnostic d’une grossesse dans les cas où les procédés d’examen clinique se trouvent en défaut (pourcentage d’erreur inférieur à 2 %). La réaction est positive dès l’époque des premières règles manquantes et reste positive jusqu’au terme. Ce mode de diagnostic présente surtout un grand intérêt dans les cas suivants : diagnostic de la grossesse au début ; diagnostic entre menace d’avortement et rétention ovulaire ; diagnostic de la môle hydatiforme et de ses complications ; diagnostic d’ue grossesse compliquée par une affection gynécologique. Cette réaction correctement interprétée peut rendre service dans le cas de grossesse extra-utérine.
2 nf pré v'abiait ns
% = À ; à DU re + a < PRE + Le ET
