D RS

dant par lui-même une cause d'erreur, car il existe dans d’autres affections, exceptionnellement il est vrai, et certains auteurs se sont laissés entraîner par la confiance qu’ils lui accordaient à des erreurs de diagnostic que nous signalerons plus loin, car elles illustrent bien les extrêmes difficultés du diagnostic.

20 La douleur à la pression sur la région obturatrice se confond dans la plupart des cas avec la névralgie de l’obturateur, qu’elle concourt à révéler ; mais elle peut exister seule et revêtir les caractères habituels de la douleur à la pression sur le sac que l’on observe au niveau des autres hernies. Il s’y ajoute ce fait que cette pression est susceptible de déclancher une sensation douloureuse dans tout le bas-ventre.

C’est un signe de grande valeur. La résistance douloureuse au niveau de la région obturatrice a permis de faire le diagnostic dans des cas où manquait la tuméfaction et les irradiations de la névralgie du nerf obturateur.

3° Les signes tirés de l'exploration vaginale et du toucher rectal sont un complément important qui ajoute sa valeur à celle des autres signes dont nous venons de parler.

Dans les cas où cette exploration donne les résultats les plus nets, on observe, après cathétérisme de la vessie, et, chez les malades à petit bassin, dans la région du trou obturateur une sensation de résistance spéciale, élastique, très douloureuse à la pression la plus légère. Grunfeld prétend même qu’il est possible

de percevoir un infundibulum. Le plus souvent, on éprouve au toucher vaginal la sensation d’une masse empâtée et douloureuse qui paraît correspondre à la tension et au météorisme de l’anse afférente ; ailleurs, c’est la sensation d’une corde tendue que l’on peut percevoir.

Les renseignements donnés par cette exploration sont associés aux autres symptômes cardinaux, principalement d’après Meyer, dans les cas où le diagnostic est en suspens entre la hernie crurale étranglée et la hernie obturatrice.

Nous pensons cependant qu'ils sont d’une interprétation difficile : Dans l’observation de M. le Professeur agrégé Bonnet, les renseignements fournis par le toucher rectal et l’exploration vaginale étaient intéressants, mais de bien faible valeur localisatrice. La vessie une fois vidée, l'utérus se trouvait en retroposition extrêmement accusée, du fait de l’accumulation d’anses grêles au-devant de lui ; le cul-de-sac antérieur et le cul-de-sac latéral droit donnaient la sensation d’une masse rénitente et douloureuse, mais l’accumulation des anses grêles dans le petit bassin suffisait à l'expliquer.

On percevait, en outre, par le cul-de-sac latéral, la sensation d’une corde tendue, mais elle fut interprétée comme la corde épiploïque tendue vers l’orifice crural, où existait une masse d’épiploon irréductible. D'autre part, dans une autre observation où M. le Professeur agrégé Bonnet avait songé à la possibilité d’une hernie obturatrice, d’après les renseignements du toucher vaginal, il se trouva par la laparotomie

ide =

en présence d’un étranglement dans l'orifice crural. Nous ne croyons donc pas que les symptômes fournis par le toucher vaginal soient susceptibles de servir, comme le croit Meyer, à différencier la hernie crurale de la hernie obturatrice. ; |

Il convient donc de ne pas attendre des résultats

de grande valeur de ces constatations isolées.

Nous pouvons retenir toutefois que les signes fournis par cette exploration peuvent être un utile complément du diagnostic dans les cas où d’autres symptômes ont déjà orienté vers la hernie obturatrice.

Les éléments secondaires du diagnostic.

Nous venons de décrire les signes fondamentaux sur lesquels repose’ le diagnostic positif de la hernie obturatrice étranglée. À côté d’eux peuvent se placer, à titre de complément, des considérations tirées de

l’étiologie et des anamnestiques.

Les premières ne peuvent être utilisées, pour ainsi dire, que pour le contrôle de toutes les probalités, dans les cas douteux. Ils n’ont jamais par eux-mêmes suffit à attirer l’attention sur la possibilité d’une hernie obturatrice, tandis que les renseignements recueillis sur les anamnestiques ont parfois, à eux seuls, orienté le diagnostic.

Sn ES

a) Considérations tirées de l'Etiologie

Les conditions étiologiques dans lesquelles on observe la hernie obturatrice étranglée sont tellement spéciales que nous pensons pouvoir dire que les cas qui semblent les plus caractéristiques, s’ils s’écartent de la règle habituelle des conditions étiologiques, doivent être tenus pour suspects, et que l’on doit hésiter à affirmer le diagnostic de hernie obturatrice étranglée.

La hernie obturatrice étranglée s’observe presque toujours chez la femme, dans la proportion de 90 %. Toutes les statistiques concordent sur ce point, et les données de nos observations atteignent la proportion

de 93 %.

La hernie obturatrice étranglée s’observe de façon presque exclusive chez des femmes ägées de ‘plus de 60 ans, ceci dans la proportion de 80 %.

Presque toujours il s’agit de femmes très amaigries.

Les renseignements sur le côté qui est le plus fréquemment le siège de la hernie obturatrice ne soncordent pas ; alors que Meyer trouve une proportion de 60 % du côté gauche, nous trouvons cette proportion de 60 % du côté droit. On n’en peut donc tirer

aucune conclusion.

b) Renseignements fournis par les anamnestiques

Ils peuvent être importants et permettre de rapporter l’iléus à sa véritable cause.

Dans des cas assez rares, l'existence de crises antérieures où les douleurs s'étaient manifestées brusque-

ment avec irradiation à la cuisse, en même temps que s’installaient des symptômes d’occlusion, permet d’établir le diagnostic.

La malade chez laquelle Van Zwalenbourg (Surgery, Gynecology and Obstetric, 1913), fit le diagnostic de hernie obturatrice double en l’absence d’étranglement, souffrait depuis 26 ans de coliques abdominales, qui survenaient subitement et duraient quelques minutes ou quelques heures, avec parfois nausées et vomissements, et fréquentes irradiations dans la cuisse gauche. Les crises survenaient tous les six mois, mais pouvaient se montrer jusqu’à deux fois dans la même semaine.

Depuis trois ou quatre ans, elle avait remarqué que dans la marche la position inclinée du tronc soulageait la douleur.

La pression sur la région des adduêteurs, au moment des crises douloureuses, faisait disparaître la douleur, et l’on avait l'impression qu’une tuméfaction de la région se réduisait a même moment comme une hernie.

La hernie obturatrice est sujette à récidive. Elle est aussi quelquefois bilatérale. Ce sont là des considérations qui, dans plusieurs cas, ont pu être utilisées pour le diagnostic. Enderson, Sprengel, Von Meer, Gundermann, Hohmeier ont pu, chez des malades antérieurement opérés de hernie obturatrice, porter avec probabilité le diagnostic de récidive ou celui de hernie obturatrice du côté opposé.

2° Diagnostic différentiel,

Tel est l’ensemble des symptômes positifs que l’on peut rencontrer dans la hernie obturatrice étranglée associée ou non.

Et ceci semble pouvoir nous dispenser d’entreprendre un diagnostic différentiel.

Aussi n’avons-nous pas l’intention de signaler les erreurs de diagnostic qui ont été commises, et nous pourrions dire :

« La méthode la plus certaine d’établir le diagnostic de la hernie obturatrice étranglée est d'y penser et d’en rechercher les signes de façon systématique. »

Il paraît évident que plus on rencontre de symptomes associés, plus le diagnostic semble être établi avec probabilité.

Cependant, nous désirons retenir l'attention :

1° D'une part, pour la possibilité pour d’autres affections de revêtir le masque de la hernie obturatrice étranglée :

Il y a des erreurs classiques que l’on trouve reproduites un peu partout et qui illustrent bien les difficultés du diagnostic.

Dans le cas de Landerer, une ostéomyélite du bassin s’accompagnait du signe de Romberg.

Krônlein crut pouvoir, chez un enfant de 12 ans, por-

ter le diagnostic de hernie obturatrice étranglée ; il y avait réunis des signes d’occlusion intestinale et le signe de Romberg. Il s’agissait en réalité d’une collection péritonéale enkystée qui exerçait une compression sur le nerf obturateur et donnait le signe de Romberg typique. De plus, cet épanchement exerçait sur le rectum une compression qui était la cause de signes d’occlusion. Le jeune âge seul et l’élévation de température allaient à l’encontre du diagnostic.

Le cas d’Eichel offrait le tableau typique de la hernie obturatrice étranglée. Un jeune soldat présentait des signes d’iléus avec une névralgie de l’obturateur qui concentrait toute l’attention. On trouvait à la palpation de la région obturatrice une tuméfaction douloureuse, et le toucher rectal révélait de même l’exiscence d’une tuméfaction douloureuse au voisinage du trou obturateur.

Il s'agissait en réalité d’une ostéomyélite avec abcès, qui siégeait à la paroi antérieure du trou obturateur. L’abcès périrectal entraînait en outre les signes d’occlusion.

2° D'autre part, sur les causes d’erreur d’interprétation qui peuvent naître de la coexistence fréquente d'une hernie crurale.

Un certain nombre de malades sont opérées avec le diagnostic de hernie crurale étranglée. Cela tient pour une part à la grande difficulté qu’il y a à rapporter la tuméfaction herniaire à son siège véritable. Nous avons déjà dit les variations de formes et de siège

dans la hernie obturatrice, Elle déborde sur la région crurale, et l’on pense plus volontiers à la hernie crurale. Cependant, cette dernière est habituellement, lorsqu'elle est étranglée, mieux limitée dans son siège, plus nettement circonscrite dans sa forme, alors que la hernie obturatrice présente une tuméfaction plus diffuse, mais qui peut être localisée, dans les cas habituels, près de Ia ligne médiane de la hernie crurale. Il semble bien cependant que la confusion soit possible, puisque dans 9 0/0 des cas on crut à l'existence d’une hernie crurale, alors que le siège de la hernie était dans la région obturatrice.

Mais une autre cause d'erreur, plus difficile à éviter celle-ci, car elle est une erreur d'interprétation, est la coexistence d'une hernie crurale.

C’est à cause d’elle que le diagnostic reste imprécis dans l’observation de M. le Professeur agrégé Bonnet.

La hernie crurale, qui existait de date ancienne, était devenue irréductible en même temps que s’installait le signe d’occlusion. Le taxis avait été pratiqué de telle sorte que l’on pouvait songer à des accidents d’étranglement interne en rapport avec des lésions de l’anse. On pense bien aussi que l'irréductibilité de la hernie crürale pouvait être due à Fexistence même des accidents d’occlusion, mais on ne pouvait pas établir le diagnostic précis de la cause.

C’est là une éventualité qu’il faut bien connaître. Jaboulay et Patel l'ont mise en évidence dans leur article du Traité de Chirurgie. Beaucoup d’autres auteurs la signalent. Parmi les 56 observations de Meyer, sept

fois il y avait, en même temps que la hernie obturatrice, une hernie crurale.

Ces cas sont d’un diagnostic très délicat, car la hernie crurale peut être devenue subitement irréductible, comme cela se voit au cours des occlusions, avoir été l’objet de manœuvres de réduction qui permettent de penser à des accidents dus au taxis.

De sorte que la hernie crurale concentre sur elle toute l’attention et désoriente le diagnostic. C’est à elle

que l’on rapporte, logiquement semble-t-il, les accidents d’iléus.

C’est alors que le signe de Romberg trouve toute sa

valeur, car c’est lui qui impose le diagnostic de lecalisation.

En résumé :

Il reste donc vrai que le diagnostic de la hernie

obturatrice étranglée est extrêmement difficile à établir.

Dans l’ensemble, les signes essentiels semblent actuellement mieux connus, si l’on prend pour base la statistique ancienne d'English (1891) et celle relativement récente de Meyer (1914).

:nglish avait réuni 118 cas, parmi lesquels 18 seulement avaient été diagnostiqués, soit environ 15 %.

Dans la statistique de Meyer, qui porte sur 56 cas plus récents, le diagnostic de hernie obturatrice étranglée put être porté dans 24 cas, soit environ 42 %,

Nous avons personnellement recueilli un certain nombre d'observations publiées depuis 1914. Le diagnostic put être porté de hernie obturatrice étranglée dans 8 cas sur 26, soit dans 31 % des cas.

Aussi croyons-nous pouvoir dire que s’il semble vrai, en général, que les symptômes de la hernie obturatrice étranglée sont mieux connus à l’heure actuelle, l'expérience de ceux qui l’ont une fois observée n’a pas toujours servi à ceux qui la rencontrent pour la première fois.

La première condition nécessaire pour porter le diagnostic de hernie obturatrice étranglée, à moins que des signes évidents ne soient une révélation, est de songer à son existence.

Il faut ensuite connaître les causes d’erreur, qui sont nombreuses, de façon à les éviter par une interpréta-

tion judicieuse.