DES

risme de contrôle ne ramène que 100 gr. d’urine, sans modifier la tension hypogastrique.

Le toucher rectal ne révèle la présence d’aucune tumeur, mais l’utérus, en rétroposition considérable, presse sur la paroi antérieure du rectum,

Le toucher vaginal donne des renseignements importants. On ne perçoit ni fibrome, ni tumeur annexielle, mais le culde-sac antérieur du vagin est tendu, dur et douloureux, comme par une distension considérable de la vessie.

La vessie étant vidée, on pense que cette sensation de plénitude douloureuse est donnée par des anses grêles en occlusion, amassées au-devant de l’utérus.

A droite, dans le cul-de-sac latéral, on perçoit une corde douloureuse qui parait être la corde épiploïque et cela semble confirmer l’hypothèse d’une occlusion du grêle par la corde épiploïque, au cours d’une épiplocèle étranglée.

On décide en tous cas, dans le doute, de la relation qui existe entre la hernie crurale et les accidents d’occlusion, d'intervenir d’abord sur la hernie et, au cas où l’on ne trouverait pas là l’explication nette de l’occlusion, de pratiquer secondairement une laparotomie.

L'intervention est pratiquée immédiatement ; une rachianesthésie à la seurocaïne (8 centigrammes) donne une analgésie parfaite.

1° TEMPS CRURAL, — Incision parallèle à l’arcade., On trouve sous les téguments un grand sac de hernie crurale renfermant un paquet épiploïque relativement peu malade. Il y a des taches nacrées d’épiploiïte, des brides, des adhérences avec le sac, mais pas de liquide dans le sac. L’épiploon présente un col resserré, nacré, au niveau du collet; pour cette raison, on le résèque après une ligature au point de striction. Le moignon épiploique est réintégré.

On aperçoit alors, à travers le sac ouvert, une anse grêle tendue et rouge. Peut-être est-ce l’anse étranglée réduite par le taxis ? On tente de l’attirer à l’aide d’une pince en cœur,

mais elle résiste, On n’insiste pas et on décide une laparotomie.

Le sac herniaire crural est résèqué, puis l’orifice crural fermé par un point.

‘2° TEMPS ABDOMINAL, — La rachianesthésie, excellente pour le temps crural, ne permet pas de pratiquer une laparotomie sus et sous-ombilicale. On administre donc un peu d’éther.

La laparotomie médiane sus et sous-ombilicale. Exentération d’anses rouges, très distendues, couvertes d’un exsudat glutineux.

Au milieu des anses distendues et rouges que l’on s’apprête à dérouler, on aperçoit une anse de coloration blanche, très réduite de volume ; elle porte des bandes : c’est le gros intestin. On suit cette anse vers la fosse iliaque droite et on découvre le cœcum sain, très réduit de dimension. L’obstacle siège donc sur le grêle, dont la partie terminale, blanche, plonge vers le petit bassin d’où on retire à pleines mains un paquet d’anses distendues, bloquées dans le pelvis. On voit alors cette anse rétractée et blanche couverte d’un exsudat pseudo-membraneux au voisinage du trou obturateur auquel elle adhère. De là même part une autre anse rouge distendue, l’anse afférente de cette hernie obturatrice étranglée.

En dégageant prudemment au doigt l’anse, on perçoit l’anneau serré, mince, tranchant, par lequel elle est étranglée. L’anse se dégage facilement, sous une faible traction ; elle est enfoncée provisoirement sous une compresse pour être examinée, L’exploration du trou obturateur permet alors de sentir un orifice arrondi, diaphragmatique, à travers lequel le. doigt pénètre dans un sac profond de 3 centimètres.

L'anse extraite n’est pas gangrenée, Elle est serrée seule, sans son méso, mais c’est plus qu’un pincement latéral, car l’anse est intéressée sur toute sa circonférence., Elle présente au niveau de la partie moyenne du segment étranglée un renflement, très important, diverticulaire, plus profond que le renflement qui existe habituellement, même’ dans un pincement latéral, (A ce moment, on ne songe pas à s’assurer d’après le siège exact s’il pouvait s’agir du diverticule du Meckel.)

Le segment étranglé a des parois Æépaissies, œdématiées, une lumière très étroite. Il est couvert de taches nacrées et

d’un exsudat blanchâtre de réaction péritonéale,

Une fois l’anse libérée, la branche afférente se contracte immédiatement, On peut au doigt faire passer facilement le contenu de l'intestin de la branche afférente dans la branche efférente. On juge inutile de pratiquer la résection.

On se contente donc de la réduction et on ferme l’abdomen ‘après une réintégration un peu laborieuse des anses grêles.

3° TEMPS, VOIE OBTURATRICE. — Il semble que la réduction seule de l’anse soit insuffisante pour mettre à l'abri d’une récidive. L’orifice interne du trou obturateur est resté béant. Les lèvres de l’orifice sont couvertes de fausses-membranes de péritonite, comme l’anse réintégrée elle-même. I1 semble probable que très rapidement l’anse viendra adhérer à nouveau au voisinage du trou obturateur et s’y engager. Il convient donc d’obturer l’orifice interne. On ne s’est pas arrêté à l’idée de le faire par voie abdominale, car il faut aller vite. Il y a des lésions de péritonite plastique au voisinage de l’orifice et que l’abord par laparotomie médiane n’est pas très favorable à une intervention minutieuse sur le trou obturateur interne. Aussi se résout-on à placer par voie obturatrice, un drain volumineux dans le sac, dans le but d’en obturer l’accès par l’orifice interne, de drainer et de permettre des manœuvres sur l’anse malade au cas où elle présenterait des lésions secondaires et viendrait adhérer à l’orien

On agrandit donc l'incision crurale dans la direction du muscle pectiné; on dissocie les fibres du pectiné de celles de lPadducteur.

On dégage le sac que l’on ouvre et l’on introduit dans le sac jusqu’à l’orifice interne qu’il doit obturer, un très gros drain à parois épaisses, qui ressort par la plaie crurale, Celleci est partiellement fermée autour du drain.

Injection rectale et sous-cutanée de sérum artificiel.

Dans le cours de la nuit, la malade à une évacuation extré-

mement abondante de matières liquides, noirâtres. Miction

spontanée.

Le. lendemain, la température s’élève à 40°2. Le pouls est à 140, petit, filant, irrégulier, La malade succomba dans

Ja matinée.

eue

Les difficultés du diagnostic.

Il est généralement admis que le diagnostic de la hernie obturatrice étranglée est des plus difficile à établir. La formule classique de Krônlein : « Le diagnostic de la hernie obturatrice non compliquée est à peine possible; celui de la hernie obturatrice étranglée pour le moins incertain », peut être admise encore, car il est exact que, dans la plupart des cas publiés, le diagnostic ne put être porté avant l’intervention.

Dans ces dernières années, cependant, le nombre des observations où le diagnostic fut établi de façon précise avant l’opération et confirmé par elle, semble montrer que la valeur des symptômes commence à être mieux connue. Les uns paraissent, en effet, assez caractéristiques ; d’autre part, leur association permet, lorsqu'on y songe, d'établir avec probalité le diagnostic de hernie obturatrice étranglée.

Et même la hernie obturatrice simple, en l'absence de tout étranglement, a pu être reconnue parfois Nous en avons rencontré, au cours de nos recherches bibliographiques plusieurs observations récentes

Age

Mais il y a de grandes différences d’un raalade à

à côté des cas où les symptômes essentiels dont nous l’autre dans les difficultés qu'offre le diagnostic : parlerons attirent d'emblée l'attention et orientent vers un diagnostic formel ;

à côté d’autres cas où l’ensemble des symptômes réunis offre un tableau clinique suffisamment caractéristique pour que, bien interprété, il permette de porter un diagnostic de probabilité ;

il y a des formes sur lesquelles Rose a attiré l’attention :

Formes occultes, dans lesquelles, à côté des symptômes d’ileus, existent des symptômes de localisation (névralgie du nerf obturateur), importants si l’on sait en interpréter la valeur ; maïs il n’y a pas de hernie apparente dans la région obturatrice : ces formes répondent le plus souvent au pincement latéral assez fréquent dans la hernie obturatrice.

Formes latentes, où le syndrome d’occlusion retient seul l'attention; aucun signe local ne révèle l'existence de la hernie obturatrice.

: Nous ajouterons qu’il y a des observations assez nombreuses, comparables à celle que nous rapportons, où le diagnostic se trouve désorienté par la présence d’une autre: hernie irréductible, hernie crurale le plus souvent, qui concentre sur elle l'attention. Pareille éventualité se présente assez fréquemment :

Jaboulay et Patel l'avaient nettement signalée. « IL est arrivé à beaucoup, comme à nous-même, de se

trouver en présence d’une hernie obturatrice étranglée et d’une hernie inguinale ou crurale sortie du ventre. L'opération portait sur la hernie inguinale et la mort arrivait par continuation des accidents. »

Pour toutes ces raisons, on ne peut prétendre faire à coup sûr, et dans tous les cas le diagnostic de la hernie obturatrice étranglée.

Nous allons tenter d'exposer ici les éléments du diagnostic avec les difficultés d'interprétation qu'ils présentent :

1° Diagnostic positif.

Les signes cardinaux, qui, lorsqu'ils se trouvent réunis, permettent d'établir un diagnostic précis au point qu’il soit possible de décider à l’avance la conduite thérapeutique sont essentiellement :

La coexistence :

a) Des signes d’occlusion du grêle qui ne manquent pour ainsi dire jamais ;

b) Des signes de localisation au niveau de Ja région obturatrice. Ces derniers sont extrémement frustes, et, lorsqu'ils existent, sont d’une interprétation délicate.

Des éléments secondaires peuvent être utilisés, d’après la connaissance :

a) des données de l’Etiologie; b), de l'étude des Anamnestiques.

Les signes cardinaux.

a) Les signes d'occluston.

Ce sont des signes d’occlusion du grêle. Ils sont constants, mais ils peuvent être sous la dépendance de causes diverses, et ils sont communs à toutes les variétés de hernies à l’état d’étranglement.

A eux seuls, heureusement, dans les cas où la précision du diagnostic n’a pu être poussée plus avant, ils suffisent à imposer l'indication formelle d’intervenir. C’est alors la laparotomie qui est pratiquée ; elle permet de découvrir la hernie obturatrice, origine de l’occlusion.

Les erreurs ou imperfections du diagnostic ne sont donc pas, au total, très préjudiciables au malade, puisque dans tous les cas on est conduit à l’intervention par les symptômes d’occlusion, et que l'intervention pratiquée se trouve être précisément la laparotomie, intervention de choix, semble-t-il, à l'heure actuelle.

Cependant, l'incertitude du diagnostic est toujours l’occasion d’un certain flottement dans la conduite de l’acte opératoire : la durée s’en trouve prolongée, avee les risques qu’elle comporte chez des malades affaiblis ; d’autre part, certains incidents opératoires pourraient être évités s’ils étaient prévus.

Il y a donc tout intérêt à établir si possible un diagnostic précis, avant d'intervenir par laparotomie sur

le seul symptôme d’occlusion.

b) Les signes de localisation:

Associés aux symptômes d’ileus, ils permettent d'en déterminer la cause et de localiser l’obstacle.

Il est classique de dire que lorsqu'on se trouve en

présence des signes d’iléus, il faut d’abord examiner les orifices herniaires habituellement en cause; si on les trouve libres il faut penser à la hernie obturatrice. Le conseil est judicieux, mais, en pratique, la rareté de la hernie obturatrice, comparée à la fréquence des autres causes d’occlusion, fait que l’on n’a pas ce réflexe d’un examen systématique, à moins de l’avoir acquis pour toujours par une erreur de diagnostic instructive. |

Encore faut-il, même averti, rencontrer un ensemble de signes positifs susceptibles d’être interprétés, ce qui n’est pas toujours donné.

Les symptômes de la localisation particuliers à la hernie obturatrice étranglée sont :

a) Une tuméfaction dans la région obturatrice ;

b) Des symptômes accessoires, mais souvent caractéristiques ; ils sont parfois évidents, mais souvent aussi demandent à être recherchés par une exploration minutieuse. Ce sont :

La névralgie du nerf obturateur (signe de Howship- Romberg) ;

La douleur à la pression dans la région obturatrice;

Des signes tirés de l'exploration vaginale ou du toucher rectal,

DT

a) La tuméfaction dans la région obturatrice. — La tuméfaction herniaire peut être caractéristique : « Un peu en dedans de l’anneau crural droit se trouve, grosse comme une pomme, tendue et douloureuse à la pression, la masse herniaire. » (Wagner.)

Mais il est tout à fait exceptionnel que la hernie soit aussi évidente. Le plus souvent, c’est une simple tuméfaction, une voussure mal circonscrite, bridée sous la sangle amincie des fibres du pectiné. Il faut alors la rechercher, l’explorer par comparaison avec le côté sain ou même entreprendre délibérément la recherche systématique par les manœuvres recommandées par English, car malgré que le plus souvent la malade soit très amaigrie, la seule manifestation extérieure peut n’être à la vue et au toucher qu’une sensation de plénitude du triangle de Scarpa qui comble, du côté malade, une fosse qui, du côté sain, apparaît plus déprimée.

English recommande d'examiner la malade debout si possible, et en position horizontale, d'explorer la tuméfaction dans les positions d’extension et de flexion, d’adduction et d’abduction de la cuisse, car il arrive alors que la tumeur se modifie d’aspect et de forme aussitôt que le pectiné ou les adducteurs entrent en contraction.

Il est exceptionnel de pouvoir observer les symptomes habituels d’une hernie : impulsion à la toux, le doigt étant appliqué sur la région obturatrice; matité ou sonorité à la percussion.

Par ailleurs, il n’est pas toujours facile de localiser la tuméfaction que l’on perçoit à la région obtura-

dis

trice, en l’absence d’autres symptômes révélateurs qui permettent de la distinguer d’une hernie crurale.

En fait, ce diagnostic de localisation est très difficile, puisque dans une statistique de 56 cas, réunis par Meyer, dans cinq cas (presque 9 0/0), on opéra avec le diagnostic de hernie crurale étranglée, alors qu'il s'agissait d’un étranglement dans le trou obturateur.

Comme dans un certain nombre de cas, ces deux sortes de hernies coexistent, cette circonstance augmente encore de beaucoup les difficultés du diagnostic. À

Enfin, la tuméfaction révélatrice de la hernie manque souvent: Meyer ne l’a trouvée signalée, parmi ses observations, que 17 fois sur 56 cas, soit 30,36 % des cas. Les observations que nous avons nous-même réunies ne mentionnent son existence que dans 1/5 des cas.

Et nous passons sous silence les autres causes d’erreur auxquelles peuvent donner lieu les différentes tumeurs du triangle du Scarpa.

De sorte, qu’en fin de compte, la tuméfaction de la

région obturatrice, qui semble à priori être un signe de première importance, se trouve être tout à fait inconstant et d’une interprétation délicate.

b) Les symptômes accessoires qui accompagnent la hernie obturatrice sont, dans quelques cas, assez caractéristiques pour acquérir une valeur pour ainsi dire pathognomonique :

1° La névralgie du nerf obturateur, signe de Howship-Romberg, est le plus particulier de ces symptômes, celui qui distingue la tuméfaction, quand elle existe, des autres variétés de hernie.

Ce signe fut d’abord brièvement esquissé par Howship en 1840, puis décrit par Romberg de façon remarquable en 1847. 1

I traduit la compression des filets sensitifs du nerf obturateur. La situation de ce nerf, en dehors du sac herniaire serré dans l’anneau rigide que forment le rebord osseux et la membrane obturatrice, suffit à expliquer la comparaison.

D'autre part, les filets du nerf obturateur peuvent être soulevés au-devant du sac herniaire qu’ils brident, et ainsi étirés. Plus-tard, du fait du développement du sac, ils seraient susceptibles de glisser sur le plan du sac, de se luxer sur le côté. Cette modification secondaire de position semble pouvoir expliquer la disparition secondaire du signe de Romberg et certaines variations dans l’apparition et l’intensité de ce signe. (Kôrte.)

J1 consiste essentiellement en une douleur irradiée à la face interne de la cuisse, jusque sur le côté du genou.

La douleur peut revêtir plusieurs formes : sensa- tion de piqûre, de déchirure ; crampes de grande intensité survenant par intermittences ; sensation de fourmillement ou d’engourdissement que le malade ressent jusqu’au côté interne du pied ; douleurs sour-" des et profondes qui siègent dans la profondeur de la

région antéro-interne de la cuisse,

Certains mouvements peuvent être douloureux, particulièrement quand lexistence d’une paralysie motrice compromet l'équilibre des masses musculaires: le malade peut alors localiser la douleur à l’articulation de la hanche, à la face externe de la cuisse, de telle sorte qu’il s'efforce de maintenir le membre immobile et la hanche en flexion.

Au repos, il arrive que l'attitude du membre soit caractéristique. La malade maintient la cuisse en flexion et rotation externe. (Sohn, Steinigger.)

Le signe de Romberg est certainement le plus caractéristique. Il est pathognomonique le plus souvent.

Dans un assez grand nombre de cas, il attire l’attention, car les malades se plaignent spontanément de cette névralgie si spéciale ou de douleurs rhumatismales dont il devient possible de reconnaître le véritable caractère.

Mais souvent aussi le signe de Romberg est un symptôme passager du début, susceptible de disparaître (Kôrte, Jaboulay, Bérard), et qu’il faut rechercher dans les commémoratifs, dans les traces laissées à la cuisse ou au genou par les applications calmantes.

I faut surtout songer à le rechercher de façon systématique, car les malades ne l’indiquent pas toujours spontanément.

Jaboulay, puis le Professeur Bérard ont insisté sur la nécessité de cette exploration systématique de la douleur, Pour eux, le signe de Romberg est un symptôme d’une grande constance, et s’il n’est pas plus souvent signalé dans les observations, c’est qu’on n’a pas songé à le rechercher,

On le réveille par pression sous le pubis, en dedans des vaisseaux fémoraux ; celle-ci peut donner lieu à une véritable crise névralgique.

Le signe de Romberg, cependant, peut manquer. Meyer ne le trouva signalé que dans 32 % des cas. Il était positif dans 50 % de nos observations, négatif dans quelques cas où il fut cependant recherché. Sans doute, la compression peut manquer dans les cas de hernie volumineuse où la membrane obturatrice est effondrée ou lorsque, comme dans lobservation de Picqué, le contenu du sac renferme, outre l'intestin, l’épiploon ou d’autres organes susceptibles d’amortir la compression.

« Mais de si grosses hernies sont l’exception ; d’ordinaire, la tumeur reste marronée et l’étranglement reconnaît comme cause le princement latéral d’une anse grêle, alors le signe de Romberg est constant, et s’il s’agit de la forme interstitielle, sans tuméfaction appréciable à l'extérieur, sa constatation suffit pour permettre d'affirmer le diagnostic de hernie obturatrice étranglée, quand il concorde avec le tableau clinique de l’obstruction intestinale. »

Jaboulay a pu, à trois reprises différentes, reconnaître, par la présence de ce signe concordant avec le tableau clinique de l’obstruction intestinale, des étranglements de hernie ovalaire, dont rien autre à l'extérieur ne traduisait l’origine. Il estimait que dans ces circonstances la névralgie du nerf obturateur est pathognomonique, car les cas où elle se produit en dehors de la hernie sont exceptionnels. (L. Bérard.)

Le signe si important de Romberg peut être cepen-