L'EXAMEN RADIOLOGIQUE APRÈS REPAS OPAQUE

Il revêt toute son importance pour le diagnostic des formes iléo-valvulaires où il pourra donner des renseignements précieux et de grande valeur. Mais il n’est toutefois pas dénué de tout intérêt lorsqu'il s’agit de formes cæco-valvulaires ainsi que nous le verrons par la suite.

Précocément parfois, c’est-à-dire avant l'apparition d’un syndrome clinique d’occlusion, on pourra constater un retard de l'évacuation du grêle, six heures après l’ingestion de la bouillie barytée le cæcum n'étant pas encore rempli — sans qu’il soit possible toutefois sur

al

la seule constatation de ce signe, s’il reste unique, d’affirmer l’existence d’un néoplasme et de préciser son siège avec exactitude.

Plus significatif mais plus tardif aussi est l’arrêt du repas au niveau de la valvule que l’on peut observer en l’absence des signes cliniques d’une occlusion complète. Le déversement du contenu iléal dans le gros intestin étant gêné, il en résulte une stase plus ou moins accentuée en amont, avec dilatation qui peut être énorme des dernières anses grêles. Bensaude citant un cas de cancer valvulaire (Les Maladies de l’intestin) s’accompagnant de stase, fait remarquer que celle-ci n’était pas seulement provoquée par le rétrécissement de l’orifice valvulaire mais aussi par son insuffisance qui permettait le reflux du contenu cæcal dans le grêle, cette insuffisance étant bien mise en évidence par le lavement opaque. Cette dernière cause de stase nous paraît sujette à caution si l’on songe à la grande fréquence de l’imperméabilité de la valvule constatée au cours des examens radiologiques, en l’absence de toute lésion.

Parfois on pourra voir passer,.à travers l’orifice valvulaire, un mince filet de baryte qui révèlera ainsi l’amincissement de la terminaison du grêle et constituera alors un signe direct de grande valeur diagnostique.

D’autres, fois, on retrouvera encore une image analo- gue à celle que nous avons décrite en étudiant l’examen radiologique sans préparation, image caractérisée par un aspect « en tuyaux d’orgue », le liquide retenu à différents niveaux étant constitué par de la baryte surmontée de gaz.

Cette dernière image constitue avec la dilatation des dernières anses grêles et l’arrêt du repas opaque à la

ne.

valvule de Bauhin des signes importants certes puisqu’ils permettent, en présence d’un syndrome d’obstruction chronique, de préciser le siège de celle-ci, mais ils ne présagent en rien de la nature de sa cause. On peut, en effet, observer des images absolument semblables dans le cas de phénomènes plastiques adhérentiels du carrefour iléo-cæcal.

Bien souvent done, la radiologie elle-même serait impuissante à trancher le diagnostic si elle n’était étayée par les données cliniques.

Signalons, enfin, que lorsque le repas opaque arrivera dans le cæcum, il pourra montrer, outre les contractions

péristaltiques qui correspondent aux contractions visi-

bles par lavement, des modifications du bas fond cæecal qui auront d’autant plus de valeur qu’elles seront confirmées par l’examen au lavement opaque ou qu’elles coïncideront avec une tumeur ou une douleur localisée par la palpation. C’est dire que le repas opaque, ainsi que nous l’avions annocé, n’est pas dénué de tout intérêt lorsqu'il s’agit de formes cæco-valvulaires.

Lavement opaque

Surtout utile, cela va de soi, dans les formes cæcovalvulaires où il pourra montrer des images caractéristiques, il apportera dans les formes iléo-valvulaires

surtout une preuve négative permettant d’éliminer un

obstacle colique ou cæcal.:

Ainsi que l’a fait remarquer Bensaude dans son ouvrage sur Les maladies de l’ intestil dans un chapitre consacré au diagnostic des cancers des côlons: « dans la recherche du cancer, pour tirer le meilleur parti de

l’examen avec lavement, il convient que l’observation à l’écran ait lieu:

a) pendant la pénétration du lavement ; b) après le remplissage du gros intestin; c) après l’évacuation du lavement. »

Pendant la pénétration

On attribue classiquement une grande valeur à la brusque interruption de la colonne opaque lorsque celleei est permanente, lorsqu'elle persiste malgré l’augmentation de pression du liquide injecté et malgré l’emploi de certaines manœuvres usuelles ayant pour but de dépister les images spasmodiques, telles que le massage sous l’écran du segment intestinal où siège l’arrêt, les mouvements inspiratoires forcés. Il faudra attribuer à cette interruption de la colonne opaque une valeur encore plus grande si, de plus, la pression du liquide au point d’arrêt provoque une douleur avec envie d’aller à la selle ou si, à ce point, correspond une tumeur on une zone douloureuse déterminée par la palpation et si, à cet arrêt, s’ajoute une distension anormale par le liquide opaque des segments sous-jacents.

Après le remplissage du gros intestin

On pourra trouver des images lacunaires qui, à condition d’être constantes, fixes, retrouvées à plusieurs examens sont le témoin de lésions certainement organiques, mais pas nécessairement cancéreuses, la tuberculose cæcale hypertrophique, la pérityphlite sténosante pouvant donner des images en tous points semblables. Là encore par conséquent, pour ne pas risquer de s’égarer, le diagnostie radiologique devra être étayé par les données cliniques.

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Les images lacunaires pourront se présenter sous plusieurs formes. Il convient tout d’abord de distinœuer les lacunes partielles et les lacunes complètes.

Lacunes partielles :

Soit simple encoche lorsque la lésion siège sur un bord cæcal, irrégulière, déchiquetée, parfois arrondie, soit zone moins sombre ou même complètement claire en pleine ombre cæcale lorsque la lésion siège sur une face. Lorsque la tumeur est plus étendue et très proliférante il peut ne plus subsister qu'un étroit filet baryté le long du bord opposé qui reste d’aspect normal. D’autres fois, enfin, la tumeur affectant une forme circulaire, un étroit courant de liquide opaque s’insinuant en son centre révèlera deux lacunes latérales.

Lacunes complètes:

On se trouve alors en présence d’une image d’amputation cæcale, une partie plus ou moins importante du bas-fond cæcal n’ayant pas été rempli. Bien souvent de plus le segment sous-jacent se trouvera dilaté, cette . distension excessive pouvant à elle seule, avec l’exagération du péristaltisme déjà attirer l’attentions La limite supérieure de l’image lacunaire complète peut être nette, linéaire, ou bien, au contraire, imprécise, dentelée, traduisant alors l’infiltration de la substance opaque à la surface du bourgeonnement. ÿ

Assez fréquemment on pourra constater l’existence d’une image de Stierlin caractérisée par l’évacuation du contenu cæcal dès qu’on interrompt le lavement. Classiquement attribuée à la tuberculose cæcale, elle ‘a été observée dans le cancer par Bensaude, Quénu et

OLA

Widal. Cette image traduit seulement « l'intolérance de la muqueuse cæcale qui se constate dans différentes affections » (Bensaude).

Lorsqu'il s’agira des formes iléo-valvulaires du cancèr de la valvule de Bauhin, le lavement baryté, montrera tout d’abord que le côlon qui se distend normalement ne présente aucune irrégularité, aucune lacune, révélant par conséquent l’absence d’obstacle jusqu’au niveau de la valvule. A ce niveau le liquide opaque peut s’arrêter ou bien ne s'engager que par une pointe qui parfois dessinera un trajet irrégulier. Mais, ainsi que ie fait remarquer Paul Carnot « il est difficile d’en conclure : à une sténose étant donné l'imperméabilité fréquente de la barrière des apothicaires ». C’est donc surtout une preuve négative qu’apportera dans ce cas le lavement baryté, permettant ainsi d’éliminer un obstacle colique ou cæcal. Tout autre sera son intérêt dans les cas d’invagination du grêle dans le côlon, le lavement baryté dessinant en négatif le boudin d’invagination c’est une image caractéristique en cupule ou en trident que l’on observera alors, avec parfois un aspect d’amputation lacunaire de la terminaison du cæco-ascendant.qui se trouve de ce fait raccourci. Ces images sont suffisamment caractéristiques pour permettre le diagnostic.

Nous voyons d’après tout ce qui précède que pour le diagnostic radiologique du cancer de la valvule de Baubhin il est utile, sinon nécessaire, d'utiliser successivement le repas opaque et le lavement opaque qui, chacun, donne des renseignements qui se contrôlent et se complètent l’un l’autre. Mais il n’est pas sans intérêt de pratiquer ces examens non plus successivement mais simultanément quand il subsiste le moindre doute

quant au siège, aux limites et à l’étendue de l’obstacle. On fait alors ingérer en premier lieu le repas et ce n’est que lorsqu'on aura constaté son arrêt qu’on administrera le lavement.

11 nous reste à étudier l’examen radiologique après évacuation du lavement. Il ne présente pas pour le diagnostie des cancers cæco-valvulaires un intérêt très grand, surtout si on l’utilise isolément, car il ne permet que d’une façon très inconstante de $e rendre compte de l’état de la muqueuse intestinale. Son intérêt s’ac- “croît notablement si on utilise la méthode dite du « double contraste », qui consiste à insuffler de 800 à 1.400 ec. d’air dans le côlon après évacuation du lavement opaque. Une couche mince et homogène de baryte dessiné alors finement la muqueuse colique mise en valeur par la clarté gazeuse et peut ainsi révéler l’existence de tumeurs bourgeonnantes en en traçant les contours.

Une autre méthode qui s’apparente à celle-ci est la méthode aux «-colloïdes de thorium » qui utilise la propriété de précipitation au contact de la muqueuse des préparations colloïdales de sels de thorium.

En résumé, l'examen radiologique s’il peut seul orienter le diagnostic à la période de début et s’il apporte à la période d'état des précisions indispensables aux données cliniques en permettant de localiser le plus souvent très exactement le siège de la lésion ou de la sténose, est loin toutefois de fournir à lui seul un élément de certitude quant à la nature de la lésion. Il n’existe pas, en effet, d’image pathognomonique du cancer de la valvule ïléo-cæcale. Les aspects qui: sont donnés comme étant typiques et que nous avons décrits peuvent tout aussi bien se retrouver dans les cas de tuberculose

NES Tips

hypertrophique cæcale, de pérityphlite sténosante, qui peuvent donner en particulier de fort belles images lacunaires.

Les signes indirects de sténose du grêle les plus fréquemment retrouvés (dilatation des dernières anses, aspect < en tuyaux d’orgue ») peuvent être également provoqués par un processus plastique adhérentiel du carrefour iléo-cæcal, d’origine tuberculeuse ou inflammatoire.

Il en est d’ailleurs de même pour certains signes directs. pt

Un aspect momliforme de l’iléon terminal par périviscérite rétractile, par exemple, pouvant être difficilement distingué d’une image de sténose néoplasique intéressant la même région.

Les données radiologiques ne pourront done prendre toute leur valeur que si elles sont interprétées en fonction des données cliniques.

Ajoutons à ce principe général que, pour la précision du diagnostic, il importe d’associer les trois méthodes d’examen radiologique classiques :

— examen sans préparation

.— examen après repas opaque ;

— examen après lavement opaque.

en ayant soin de pratiquer ces deux derniers examens, non plus successivement mais simultanément s’il subsiste le moindre doute quant au siège exact de la lésion.

Ajoutons, enfin, que, quel que soit ie mode d’examen utilisé, il sera toujours profitable d'étudier comparativement par le palper sous l’écrun l'étendue de Ia tumeur clinique, si tumeur il y a, de la lacune radioscopique et surtout d’apprécier le degré de mobilité du côlon, celui-ci étant toujours mobilisable tant qu’il n’existe pas une cause pathologique de fixité.