I. — LE MALADE PRESENTE DES SIGNES DE STENOSE TERMINALE DU GRELE

Cette sténose est le plus souvent progressive, lente, et ce n’est que plus tardivement qu’elle se compliquera

ré

de

de phénomènes d’obstruction aiguë, complication redoutable qui impose l’intervention d’urgence. Donc, SiX, huit mois, quelquefois même un à deux ans seulement après l’apparition des premiers troubles fonctionnels de la période de début, le malade viendra consulter pour

des crises de constipation opiniâtre, résistant souvent

même aux purgations, période pendant laquelle il éprouve des coliques de plus en plus violentes, jusqu’à ce que survienne après deux, trois, quelquefois seulement huit à dix jours, une débâcle diarrhéique.

/ Les crises, tout d’abord, très espacées, se rapprochent de plus en plus pour bientôt former un cycle ininterrompu, à la diarrhée de liquidation durant deux ou trois jours succédant immédiatement une nouvelle période de blocage. Si le médecin assiste à une de ces crises douloureuses survenant pendant la période de constipation, il aura très fréquemment l’occasion d’observer un syndrome qui a été décrit sous le nom de syndrome de Koenig, quoiqu'il sembie bien que Koenig ne fut pas le premier à l’avoir étudié et décrit.

En 1878, Leichtenstern écrit, en effet, « un phénomène de grosse importance diagnostique est la visibilité des contours des anses intestinales et de leurs mouvements péristaltiques, sous la paroi. Nous devons

considérer ce syndrome, rare au cours des étranglements

internes aigus, comme très fréquent au cours des rétrécissements chroniques et qu’il doit être compté parmi les symptômes de sténose intestinale ». Dans un cas de Rendu et Bouley, en 1882, il est noté que des contractions douloureuses s’exacerbaient progressivement, les anses intestinales très grosses se dessinant et faisant saillie sous la paroi, puis un gargouillement bruyant terminait les douleurs. En 1882 également, Matlakowsky

remarque que « l'intestin, assez rempli est animé de mouvements péristaltiques qui déterminent un bruit très particulier ».

Bristove, en 1890, signale dans un cas que les crises douloureuses qui survenaient toutes les dix minutes étaient suivies d’ondulations péristaltiques visibles sur la paroi abdominale, dans un mouvement qu’il comparaît à des vagues qui déferlent contre les rochers et qui disparaissent avec un gargouillement très sonore (Swelling and Gurgling). Ce n’est qu’en 1892 que Koenig, dans Zeitschriff für Chirurgie coordonne les divers éléments du syndrome qu’il observa dans les cas de sténose intestinale tuberculeuse.

« Souvent surviennent, dit-il, des accès coliques intenses — le vente se gonfle alors et on voit à travers la paroi les mouvements de l'intestin. Il se produit à ce moment des bruits particuliers de clapotage et de tintement. Le bruit prend finalement le caractère comme si un liquide était poussé dans une seringue. Avec ce bruit le ventre se rétracte et la colique disparaît. Les selles ont l’aspect d’une bouillie. »

Nous voyons donc, d’après les descriptions qui précèdent, que ce syndrome caractéristique de la sténose du grêle que le médecin aura maintes fois l’occasion d’observer dans la. forme iléo-valvulaire du cancer de la valvule de Bauhin, pendant les périodes de blocage, est caractérisé par:

a) Une douleur violente à type de coliques, que la moindre excitation interne ou externe de l’intestin, suffit à provoquer, accompagnant...

b) des ondes péristaltiques visibles à travers la paroi à la facon « d’un grouillement de serpents sous une étoffe », la paroi abdominale se soulevant en un

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point, formant une saillie allongée, sonore à la percussion, puis successivement les zones avoisinantes s’élevant à leur tour et s’affaissant au fur et à mesure en progressant vers la fosse iliaque droite;

c) Enfin un borborygme. terminal bruyant produit semble-t-il par le conflit des liquides et des gaz lors de leur passage à travers l’orifice rétrécei.

Cette phase annonce la fin de la crise douloureuse. Le malade se calme alors pour quelques minutes ou quelques heures jusqu’à l’apparition de nouvelles coliques devenart progressivement plus douloureuses, jusqu’à ce que survienne une crise extrêmement violente qui se terminera par une débâcle hydro-aérique.

Le syndrome de Koenig qui traduit l’effort que fait l’intestin grêle réagissant à la distension croissante à laquelle il est soumis, pour essayer de vider son contenu, est tellement caractéristique que même s’il ne se déroule pas sous les yeux du médecin appelé auprès du malade, il lui sera généralement facile de le soupçonner par l’interrogatoire. |

A l’examen physique on constatera alors très fréquerament un ballonnement central de l’abdomen avec méplat en guirlande périphérique qui, pour Paul Carnot, est tout à fait caractéristique. Maïs avant lui Leichtenstern écrivait déjà: « pour l’occlusion fin de l’iléon le météorisme est significatif, marqué de préférence au mésogastre ou à l’hypogastre, limité par un affaissement des régions appartenant au côlon ».

Ce signe est le résultat de l’interversion du calibre des différents segments intestinaux provoquée par la sténose: « l'intestin grêle est gros et le gros intestin est grêle » (Carnot).