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L'aspect de l’abdomen sera donc tout à fait caractéristique, ballonné au centre « en obusier >» contrastant avec l’amaigrissement du malade, il présentera à la percussion de cette région une sonorité, un tympanisme très net.

La palpation qui est douloureuse et réveille fréquemment de nouvelles crises ne permet pas de sentir, à cause de l’énorme accumulation de gaz dans le grêle, la région qui correspond à la sténose. Cette distension centrale de l’abdomen acquiert son maximum au moment des crises douloureuses, mais reste néanmoins très marquée pendant leur intervalle, facilitant ainsi le diagnostie en dehors de celles-ci.

Un autre signe de sténose lente du grêle que l’on trouve assez souvent associé au syndrome précédent et sur lequel Ricard et Albert Mathieu ont attiré l’attention, a été décrit sous le nom de syndrome de fausse “ascite. Se surajoutant à la constipation progressive, aux nausées, aux vomissements qui à cette période dépassent de beaucoup par leur importance, leur fréquence, les troubles fonctionnels discrets du début, on constatera alors à l’examen physique, outre la distension abdominale et le météorisme accentué qui gêne le malade, la présence à la percussion d’une matité liquidienne déclive changeant avec les changements de position du malade. Elle est due, ainsi que nous le verrons au chapitre du diagnostic radiologique, à l’accumulation dans les anses grêles distendues d’une forte quantité de liquide de stase surmontée de gaz — le syndrome peut en imposer pour une collection libre dans le péritoine (fausse ascite) ou encore faire penser à une volumineuse dilatation de l’estomac ou du côlon avec bruits de clapotage (P. Carnot). L’examen radiologique permettra de poser le diagnostic exact.

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Tels sont, avec l’amaigrissement progressif, avec la palpation d’une tumeur (parfois accessible) ou des ganglions voisins infiltrés, avec les hémorragies occultes ‘révélées par l’examen des selles, les principaux signes caractéristiques, qui permettent le diagnostic du cancer iléo-valvulaire avec sténose lente.

Complications

Nous avons déjà cité comme complication fréquente et redoutable de la forme avec sténose lente, l’apparition brusque d’un syndrome d’obstryction aiguë. Ce syndrome peut être du soit à un spasme de l’orifice sténosé, soit à l’engagement dans le rétrécissement d’un corps étranger ou d’un bourgeon néoplasique faisant clapet, mais il est surtout lié à l’invagination de l’iléon dans le cæco-ascendant.

Lejars, en 1897, dans une étude importante qui fut publiée dans La Semaine médicale et portant sur onze cas d’invagination intestinale néoplasique, avait déjà montré la tendance aux invaginations des cancers de la valvule de Bauhin, puisque sur onze cas présentés six relevaient d’une tumeur siégeant au niveau de la valvule. En 1913, Paul Carnot montra que cette tendance était le propre de la forme iléo-valvulaire.

On se trouve alors devant le trépied symptomatique classique de l’ocelusion aigu :

Douleur,

Vomissements,

Arrêt des matières et des gaz, auquel il faut ajouter un signe propre à l’invagination intestinale: l’émission de mucosités sanglantes.

La douleur: Extrêmement vive, elle est tout d’abord localisée à la fosse iliaque droite, ce qui permettra de déterminer le siège de l’occlusion. Maïs, rapidement, elle devient péri-ombilicale, diffuse, à cause de la distension des anses grêles, pour revêtir finalement le type de coliques, ce qui traduit les crises de péristaltisme. Au bout de quelques heures les douleurs s’estompent peu à peu, signalant ainsi le.début de la parésie intestinale. :

Les vomissements: Au début alimentaires ou muqueux, d’origine réflexe et traduisant l’irritation du sympathique abdominal, ils deviennent assez tardivement fécaloïdes. La situation étant alors le plus souvent désespérée. NE

L'arrêt des matières et des gaz: I] est, en général, absolu, maïs on peut avoir quelquefois une évacuation du bout inférieur qui ne doit pas tromper et ne doit surtout pas faire différer l’intervention.

Notons que cette évacuation permet souvent de constater l’existence d’une hémorragie intestinale, rarement abondante d’ailleurs, les selles liquides étant mélangées de mucus et de sang. ;

A l’inspection: Chez un malade dont le faciès exprime l’intoxication rapide, l’abdomen apparaît excessivement ballonné; c’est un ballonnement central, « le ventre en obusier » dont nous avons déjà parlé. Si on l’examine attentivement on voit sous la paroi des ondes péristaltiques qui meurent toutes en un point fixe de la fosse iliaque droite, et dans certains cas on percoit même. le bruit musical particulier produit par les gaz qui franchissent l’obstacle. On assiste par conséquent à un syndrome de Koenig, mais qui n’aboutira pas à la débâcle diarrhéique libératrice.

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La palpation qui doit être pratiquée avec douceur permettra de constater tout d’abord l’absence de contracture abdominale et s’il s’agit d’une invagination, lorsque le ballonnement n’est pas trop important, on

- pourra sentir dans la fosse iliaque droite ou quelquefois

même plus haut, dans l’hypocondre droit, une tumeur allongée, de surface à peu près régulière, lisse, sans bosselure, de consistance élastique plutôt dure et qui peut être mobilisée facilement, correspondant au boudin. d’invagination.

Le toucher rectal qui doit toujours être pratiqué lorsqu'on se trouve en présence d’un syndrome d’occlusion aiguë, montrera tout d’abord l’absence de tumeur rectale et permettra souvent de ramener quelques mucosités sanguinolentes tout à fait pathognomoniques.

En présence d’un tel syndrome c’est l’intervention d'urgence qui s’impose, mais il est utile pour le chirurgien de déterminer le siège et la cause de l’occlusion qui ne sont pas toujours évidents, la perception clinique de la tumeur abdominale pouvant être plus ou moins franche et souvent floue en raison du météorisme, s’il s’agit d’une invagination, enfin pouvant manquer dans le cas contraire. F0

Le siège de l’occlusion sera déterminé d’après le moment d’apparition des vomissements, ceux-e1 étant relativement précoces dans les occlusions du grêle.

D'après la forme de l’abdomen « en obusier » ou « en ballon de football » caractéristique des occlusions fin du grêle. |

D'après le point où meurent les ondes péristaltiques (signe de grande valeur).

Et, enfin, d’après le siège initial de la douleur si on peut le faire préciser par le malade.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Devant un syndrome d’occlusion aiguë survenant chez un sujet âgé, il faudra toujours penser au cancer et essayer de retrouver si possible par l’interrogatoire l’existence préalable d’un syndrome de Koenig. Le diagnostic dans ce cas ne fera pas de doute, l’âge du malade permettant d’éliminer la tuberculose iléo-cæcale à forme sténosante. Mais il sera quelquefois difficile d’obtenir des renseignements précis et il faudra alors passer en revue les différentes causes d’occlusions pouvant survenir chez un malade âgé.

L’exploration des orifices herniaires fera éliminer facilement l’étranglement herniaire. Mais il sera plus difficile d'éliminer le volvulus du côlon pelvien, l’appendicite aiguë et la stase intestinale du vieillard et souvent le diagnostic ne sera fait qu’au cours de l'intervention.

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À côté du syndrome de stenose que nous venons d’étu= dier, qui correspond à la forme iléo-valvulaire du cancer de la valvule de Bauhin, existe un syndrome qu’il est bien difficile d’opposer d’un seul mot au précédent, étant donné les aspects multiples qu’il peut revêtir — c’est le syndrome particulier à la forme cæco-valvu- : laire qui, ainsi que l’a dit Paul Carnot lui-même, ne se différencie pas du cancer du cæcum. Nous l’appelerons, faute de mieux: syndrome tumoral cæco-valvulaire.

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IT. — SYNDROME TUMORAL CÆCO-VALVULAIRE

Très souvent silencieux et ne se manifestant longtemps que par des symptômes assez peu significatifs, le cancer cæco-valvulaire ne sera soupçonné avant l’apparition de la tumeur qu’en présence de la ténacité et de l’accentuation des troubles fonctionnels et des signes généraux de la période de début.

L'état général du malade, qui peut être gravement atteint, peut, à lui seul, attirer l’attention du médecin, constituant ainsi un véritable signe d’alarme.

Nous avons déjà eu l’occasion de dire que cette altération de l’état général était provoquée par les résorbtions toxiques et septiques qui se font au niveau des tumeurs bourgeonnantes — à cette cause s’ajoute la précocité des complications infectieuses du cancer cæcovalvulaire. Lie faciès du malade qui pourra d’emblée éveiller l’attention sera donc très fréquemment un faciès d’infecté et il ne sera pas rare d’apprendre que le malade présente parfois de petites poussées fébriles. À cela s’ajoute l’asthénie et l’amaigrissement considérable.

Signalons, enfin, que, très souvent, on se trouve en présence d’un véritable syndrome d’anémie pernicieuse (Lereboullet), le cancer colique droit étant, avec le cancer gastrique, la localisation digestive qui donne le plus volontiers des tableaux anémiques.

Les troubles fonctionnels que signalera le malade pourront être comme à la période de début de deux types: type dyspeptique ou type intestinal. Nous n’insisterons pas sur les troubles dyspeptiques qui sont les

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mêmes qu’au début: nausées, vomissements, ballonnement épigastrique après les repas, anorexie, et qui, malgré leur importance, leur durée, n’ont guère de valeur diagnostique.

Rappelons simplement que leur apparition chez un sujet âgé et à plus forte raison leur résistance au traitement médical institué, doit faire soupçonner l’existence d’un cancer, suspiscion qui rend nécessaire l’examen radiologique complet.

De plus grande valeur diagnostique sont les troubles fonctionnels intestinaux qui ont tout au moins le mérite . d’attirer l’attention du médecin sur le gros intestin. Tantôt ce sont des douleurs dans la fosse iliaque droite, souvent vives, irrégulières, quelquefois rythmées par les repas avec parfois des irradiations caractéristiques dues aux compressions nerveuses rétro-cæcales, vers le pli inguinal, la région lombaire, dans le territoire du fémoro-cutané, du crural (une parésie du membre inférieur droit fut ainsi signalée par Desmaret).

Tantôt c’est une modification des selles qui attirera l'attention et on a beaucoup insisté sur la fréquence de la diarrhée. Celle-ci peut être légère, sans aucune particularité ou bien, au contraire, être extrêmement intense et donner parfois un véritable syndrome dysentériforme avec émission de glaires et de sang. En tous cas, elle est toujours remarquable par sa persistance et doit, lorsqu'elle survient chez un sujet âgé, faire soupçonner au même titre que les hémorragies intestinales, un cancer du gros intestin. ;

Cette diarrhée peut, d’ailleurs, être entrecoupée de périodes de constipation; la constipation isolée semblant assez peu fréquente dans ces formes.

A l’examen physique, deux: éventualités :

1” On ne trouve rien — tout au plus remarque-t-on que la fosse iliaque droite est moins dépressible qu’à gauche.

En présence de tels signes on ne peut, évidemment, pas porter de diagnostie ferme.

Les examens complémentaires, numération globulaire et recherche des parasites et du sang dans les selles, qui révèleront l’anémie, la leucocytose, une réaction de Weber et Meyer positive, et la négativité des examens parasitologiques, s’ils confirment le soupcon du cancer seront eux-mêmes insuffisants pour l’affirmer et souvent, en fait, ce sont les diagnostics d’appendicite chronique (diagnostie de fréquence dans les syndromes de la fosse iliaque droite) de colite, de typhlite, qui sont portés. Seul, dans ce cas, l’examen radiologique, dans la mesure où il montre des images caractéristiques, permet un diagnostic de quasi-certitude. |

2° On trouve une tumeur — le diagnostic étant alors beaucoup plus facile et risquant moins de s’égarer. Cette tumeur située plus ou moins haut dans la fosse iliaque droite, souvent attirée, du moins au début, en haut et en dedans vers l’ombilie par la rétraction du méso, peut être de volume variable, allant de celui d’une mandarine à celui de deux poings réunis. Elle est, généralement, de consistance dure, souvent un peu sensible et ses contours peuvent être assez bien délimités. Toutefois, si ses bords externe et inférieur sont nets, ainsi que le bord supérieur, il n’en est pas de même du bord interne qui est diffus, mal limité à cause de l’atteinte des masses ganglionnaires à ce niveau. Elle peut être plus où moins mobile ou, au contraire, complètement fixée sur la paroi postérieure, la précocité de là fixation dépendant de l'élément infectieux. : C’est alors le