CONCLUSIONS

Diverses méthodes d’investigation, chimiques, physiques, biologiques, peuvent seconder la clinique dans l’établissement du diagnostic de cancer.

Parmi les méthodes biologiques, il en est d’application limitée, d’ailleurs excellentes (biopsies, toxicité des épanchements, cyto-diagnostic de l’estomac, etc.).

Il en est d’autres, d’application générale, et c’est vers elles que se porte actuellement tout l’effort de la recherche.

On ne connaît pas actuellement, malgré beaucoup de travaux, de réaction d’immunité, spécifique du cancer ; les méthodes dirigées dans ce sens sont, jusqu’à présent, insuffisantes (précipitines, réactions de fixation, anaphylaxie, intra-dermo-réaction). •

Quant aux réactions non spécifiques du sérum des cancéreux, certaines offrent un réel intérêt par le pourcentage élevé des renseignements exacts qu’elles fournissent ; telles sont la réaction antitryptique, la réaction meiostagmique, la réaction d’Abderhalden.

Lorsque deux de ces réactions concordent sur un cas donné, on peut, presque à coup sûr, diagnostiquer ou éliminer le cancer.

Les résultats des méthodes de diagnostic biologique demandent à être interprétés comme une réaction chimique, comme une radiographie, comme un signe clinique.

Les méthodes biologiques ne peuvent prétendre, à elles seules, à faire le diagnostic du cancer.

Ce diagnostic ne se fait ni devant les réactifs, ni devant l’écran, il se fait devant le malade.

Mais la clinique ne peut méconnaître les services de ces auxiliaires précieux au premier rang desquels s’inscrivent les procédés biologiques de diagnostic.

LA STÉRILITÉ CHEZ LA FEMME

La Stérilité chez la Femme

Ses causes. — Son traitement

par le Dr Xavier BENDER

Ancien chef de clinique gynécologique à la Facullé

Suite (1)

3° Utérus. — La stérilité d’origine utérine peut reconnaître soit des causes mécaniques (malformations, sténoses, déviations, tumeurs), soit des causes inflammatoires.

J’ai parlé déjà dès malformations utérines et signalé qu’ elles avaient surtout de l’importance considérées dans leurs rapports avec les malformations vaginales ; par elles-mêmes elles sont parfaitement compatibles avec l’évolution d’une grossesse.

Beaucoup plus intéressantes sont V aplasie et l'hypoplasie de V utérus , qui sont, elles, une cause très fréquente de stérilité. Ces anomalies de développement peuvent présenter plusieurs degrés. Lorsque l’utérus a conservé le type fœtal, avec un corps très petit et un col relativement volumineux, il n’y a guère d’espoir qu’une thérapeutique quelconque puisse l’influencer. La stérilité, en pareil cas, est irrémédiable. Il en est souvent de même lorsque l’utérus, bien que mieux développé, a conservé le type infantile, car le plus souvent l’arrêt de développement a porté sur tout l’appareil génital. Quelquefois cependant l’infantilisme est limité à l’utérus seul, qui est- de dimensions sensiblement réduites, tandis que les trompes et les ovaires sont normalement développés. Le Professeur Pinard a montré qu’il était assez fréquent, dans les cas de ce genre, de voir l’utérus achever sa croissance entre la vingt-cinquième et la trentième année. Ceci doit nous inciter à ne jamais considérer une hypoplasie utérine comme irrémédiable et à mettre en œuvre toutes les ressources de la thérapeutique pour favoriser le développement général de l’organisme et le développement particulier de l’appareil génital. L’hygiène, la suralimentation, les exercices physiques, les cures thermales trouvent ici leurs indications. Bumm a préconisé la galvanisation utérine combinée avec

(1) Voir Revue Médico-Thérapeutique , 1913, n° 6, Novembre, p. 131

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le massage ; mais je considère, avec Doléris, que la meilleure pratique réside dans la dilatation lente et progressive de l’utérus au moyen de laminaires.

Fig. 1. — Sténose du col. Col conique avec orifice punctiforme (Pozzi).

Les obstacles siégeant au niveau du col exercent vis-à-vis de la fécondation une influence considérable. L’influence étiologique des sténoses du col dans la stérilité, signalée déjà par Lisfranc et par Marion Sims, a été particulièrement mise en lumière par mon maître M. Pozzi. Le type clinique le plus habituel est constitué par la conicité du col, le rétrécissement, souvent très accentué de l’orifice externe et une exagération de l’antécourbure normale de l’utérus. Il est facilement compréhensible que, dans ces conditions, la coudure du canal cervical, rétrécissant son calibre, ajoute un obstacle nouveau à celui qui est créé déjà par la sténose de l’orifice externe. De plus il y a souvent un degré plus ou moins intense de métrite ( mélrite cervicale sténosique de Pozzi ) qui se traduit par l’accumulation, dans le canal cervical élargi et dilaté en forme de barillet, d’une sécrétion épaisse et visqueuse, qui forme souvent un véritable bouchon muqueux. L’utérus est quelquefois incomplètement développé, mais le plus souvent ses dimensions sont normales et la sténose du col constitue une malfor-

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mation locale sans aucune atrophie utérine concomitante. La grossesse, îdans ces conditions, est absolument exceptionnelle et, d’autre part, ces femmes sont presque toujours atteintes d’une dysménorrhée plus ou moins intense.

Fig. 2. — Stomatoplastie par évidement commissural du col (Pozzi'.

Incision bilatérale du col.

Le traitement doit viser en pareil cas, d’une part à supprimer la sténose, d’autre part à redresser l’antécourbure de l’utérus qui l’accompagne d’ordinaire. La dilatation lente et progressive de l’utérus au moyen de laminaires et de bougies de Hegar a donné de bons résultats, et M. Pinard demeure encore actuellement fidèle à cette méthode, à l’exclusion de toute autre. Cependant la dilatation simple a l’inconvénient d’exiger beaucoup de temps et de ne donner souvent -qu’un résultat éphémère. Aussi a-t-on imaginé une série d’opérations plus radicales, destinées à obtenir un élargissement définitif du canal cervical. La plupart de ces opérations, telles que l’incision de l’orifice externe avec des ciseaux ou des métrotomes (Simpson), la discision des orifices interne et externe (Marion Sims), l’électrolyse, sont actuellement tombées dans l’oubli. Elles donnent en effet, au point de vue de l’élargissement du col, des ré-

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sultats très inconstants et surtout elles aboutissent souvent à la formationlj

de cicatrices fibreuses, rétractiles, qui constituent, en cas de grossesseli

ultérieure, une très sérieuse menace de dystocie. La meilleure opération, Il

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Fig. 3. — Stomatoplastie (Pozzi). Evidement des surfaces de section du col.

sans aucun doute, est celle qui a été décrite par M. Pozzi sous le nom de Slomaloplaslie par évidement commissural du col de V utérus. Cette intervention n’a pas encore conquis dans la pratique la place à laquelle elle a droit. Aussi me semble-t-il utile d’en exposer et d’en figurer la technique. Voici en quoi elle consiste. Dans un premier temps on saisit les deux lèvres du col avec des pinces tire-balles et on pratique de chaque côté du col un dévidement de un à deux centimètres suivant sa longueur (fig. 2). On écarte l’une de l’autre les deux lèvres ainsi créées et on pratique une dilatation méthodique du canal cervical, avec des bougies de Hegar, après s’être assuré, à l’aide de l’hystéromètre de la direction et de la dimension de la cavité utérine. On passe les bougies avec précaution ; on peut aller d’ordinaire jusqu’aux numéros 30 ou 32. On pratique ensuite le curetage. Ceci fait on passe à la stomatoplastie proprement dite. Après la discision bilatérale du col, que l’on complète s’il est nécessaire, chacune des lèvres présente en son milieu la muqueuse du canal cervical

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et, de chaque côté, une surface triangulaire, saignante , formée parla section. On évide alors successivement chacune de ces quatre petites plaies en y taillant un petit prisme triangulaire qui en diminue l’épaisseur et rend l’affrontement plus facile. Il ne reste plus qu’à pratiquer la suture des surfaces avivées. Il est bon de placer d’abord, de chaque côté, un premier fil au niveau de l’angle de section qui constituera la commissure nouvelle du col ; on obtient ainsi d’emblée un certain degré d’hémostase et la suture des petites plaies est grandement facilitée. M.Pozzi recommande d’employer pour cette suture du fil d’argent fin. On se sert d’aiguilles de Hagedorn petites et courbes. La suture achevée, on écrase sur chacun des fils d’argent, à 3 centimètres de la plaie, un tube de Galli ou un grain de plomb perforé et on coupe tout ce qui dépasse. Ce plombage a pour but d’émousser la pointe des fils d’argent et de les rendre plus aisément préhensibles au moment de leur ablation. Pour terminer on place une petite mèche iodoformée dans la cavité utérine et on fait un tamponnement vaginal. La mèche est enlevée au bout de quarante-huit heures et le pansement est ensuite renouvelé tous les deux jours. Les fils sont enlevés le douzième ou le treizième jour. A ce moment le col présente un aspect particulier comparable à celui d’un bec de canard ; les deux lèvres, antérieure et postérieure, paraissent trop grandes mais, très rapidement, il se produit une sorte de rétraction qui diminue la saillie des lèvres du col et, au bout de deux à trois mois l’aspect est complètement transformé, l’ orifice cervical est semblable à celui d’une femme qui aurait eu un enfant, sans déchirure du col. Lorsque l’utérus paraît incomplètement développé, il peut y avoir avantage à faire, dans le courant des deux ou trois premiers mois qui suivent l’opération, quelques séances de dilatation avec des bougies de Hegar. On réalise ainsi une sorte de massage qui agit favorablement sur le développement de l’utérus. Cette opération est, je le répète, excellente. Entre les mains de M. Pozzi, elle a amené la guérison de la stérilité dans 46,5 % des cas, ce qui est un résultat tout à fait remarquable. J’ai pratiqué moi-même un assez grand nombre de stomatoplasties et je n’ai eu qu’à me louer des résultats obtenus. Le col, largement ouvert, conserve toute la souplesse, et chez aucune des opérées qui sont ultérieurement devenues enceintes on n’a observé de dystocie. Cette opération a de plus l’avantage de faire disparaître la dysménorrhée dans la presque totalité des cas ; c’est assurément la méthode de choix dans le traitement de la dysménorrhée par sténose du col.

Les déviations utérines jouent également un rôle très important dans la pathogénie de la stérilité. J’ai dit plus haut que l’antéversion ou l’antéflexion de l’utérus étaient communément associées à la sténose du coi :

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mais ces déviations peuvent exister seules en l’absence de toute malformation du col et elles peuvent entraîner un rétrécissement par coudure *

du canal cervical suffisant pour empêcher la fécondation. La rétroversion

Fig. 4. — Stomatoplastie (Pozzi). Suture du col. Placement des fils commissuraux.

et la rétroflexion, mobiles ou fixées, consécutives à un relâchement des moyens de fixité de l’utérus ou à une inflammation annexielle, peuvent également entraîner la stérilité, d’une part par suite de la coudure du canal cervical qu’elles déterminent, d’autre part par suite du refoulement de l’orifice du col contre la paroi antérieure du vagin, refoulement qui rend plus aléatoire la pénétration des spermatozoïdes. Il ne faut pas oublier aussi que la métrite joue souvent dans ce cas, un rôle très important. Pour traiter ces déviations antérieures on a proposé l’hystéropexie abdominale classique ou bien l’hystéropexie isthmique de Delbet et Caraven. Mais l’expérience a surabondamment prouvé que la suture directe de l’utérus à la paroi abdominale constitue toujours, en cas de grossesse ultérieure, un risque très sérieux et souvent un grave danger. Il faut absolument proscrire, dans les cas qui nous occupent, toute opération de ce genre, et se borner à redresser l’utérus en le dilatant lentement au moyen

Fig. 5. — Stomatoplastie iPozzi). L’opération est terminée. Tous les" fils sont

serrés par torsion et plombés.

au point de vue du traitement les rétroversions ou flexions mobiles, et les rétroversions fixées. Contre les rétrodéviations mobiles, sans lésions annexielles, la meilleure thérapeutique, celle du moins qu’il faut toujours essayer en premier, consiste dans le redressement manuel, pratiqué avec douceur et prudence et combiné avec le massage utérin et | le port d’un pessaire. Si ce traitement demeure sans effet, force est de recourir à une opération. Pour les raisons que j’ai indiquées précédemment, les hystéropexies directes sont formellement contre-indiquées ; on aura le choix entre le raccourcissement extra-péritonéal des ligaments ronds (Opération d’Alquié-Alexander) ou le raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds par l’un quelconque des innombrables procédés qui ont été décrits. L’opération d'Alquié-Alexander conserve encore actuellement des partisans convaincus ; mais elle a l’inconvénient de n’être pas toujours d’une exécution facile, en raison de la gracilité parfois très grande

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urJBe mandrins de Hegar ; cette manœuvre sera utilement complétée par des ioijBnassages.

Pour ce qui est dns rétrodéviations utérines, il faut bien distinguer,

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de la partie terminale des ligaments ronds. Les opérations intra-abdominales donnent, je crois, une meilleure garantie de solidité et elles ont en outre l’avantage de permettre une exploration complète de l’utérus

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Fig. 6. — Aspect que présente le col quelques mois après la stomatoplastie.

et des annexes. En ce qui me concerne j’accorde une préférence marquée à la ligamentopexie par le procédé de Doléris, qui est simple, rapide, et donne d’excellents résultats. Je rappelle qu’elle consiste à attirer les ligaments ronds à travers une boutonnière musculo-aponévrotique pratiquée de chaque côté à trois ou quatre centimètres de la ligne médiane, et à la suturer en avant de l’aponévrose. On obtient ainsi, avec un traumatisme minime une fixation solide et physiologique de l’utérus. J’ai pratiqué à l’heure actuelle un assez grand nombre de ligamentopexies par ce procédé ; les résultats fonctionnels se sont toujours montrés excellents et, chez les malades qui sont devenues enceintes, la grossesse a évolué sans le moindre incident et l’accouchement s’est fait normalement.

Je ne dirai qu’un mot des rétroversions fixées, consécutives à dès inflammations annexielles. Il faut, en pareil cas, s’abstenir de toute tentative de redressement ; on n’est jamais sûr, en effet, que les lésions inflammatoires sont complètement éteintes et on s’exposerait à des accidents parfois redoutables. Il faut faire la laparotomie, libérer les adhérences, et faire ensuite l’opération que commandera l’état de l’utérus et des annexes. (A suivre).

Imp. M. Bousrez, Poitiers.

L'Editeur Gérant : M. Bousrez.