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On pourrait encore reprocher à cette opération de n’avoir pas des indications assez précises. Il n'est, en effet, guère possible d’être renseigné exactement sur la nature des matières contenues dans l'intestin ; or, toutes les fois que ces matières ne seront pas assez fluides pour s'échapper par la cannle, l’entérocentèse sera inutile. Cette objection n’a que fort peu d'importance, puisqu'il paraît bien démontré que l’opération ne présente aucune espèce de danger. Si, après une ou plusieurs ponctions, le chirurgien voit qu’il n’obtient pas de résultat, il en sera quitte pour retirer la canule, et il aura néamoins remédié à un des symptômes les plus pénibles de la maladie, en permettant aux gaz intestinaux de s'échapper bien plus rapidement et bien plus complétement que par des ponctions eapillaires. Il faut, en tout cas, favoriser l'expulsion des matières intestinales, en exerçant de légères pressions sur l’ahdomen aux environs de la ponction. Dans le cas de M. Birkett, l'opération parut un instant inutile, ce chirurgien eut alors l’idée d'introduire un stylet dans la canule, et aussitôt qu'il l’eut ressorti, un fluide épais s'échappa avec abondance de l'intestin. 1 faudra donc toujours, avant de désespérer du succès, se convaincre, au moyen de cette petite exploration, que la lumière de linstrument n’est pas obstruée par un fragment de matière solide. — Dans les casindécis, on pourrait peut-être employer avec succès l'aspirateur pneumatique sous-cutané de M. Dieulafoy; cet instrument présenterait le double avantage de forcer les liquides à sortir de l'intestin, et d’éviter d’une: façon absolue toute chance d’épanchement. dans le péritoine.

L’entérocentèse répondant aux mêmes indications que l’entérotomie, on pourrait lui faire plusieurs des objections qu'on a faites à cette dernière méthode, si ce n’était pas une opération inoffensive, et qui n'empêche en aucune: façon le chirurgien de recourir à d’autres moyens lorsqu'il aura employé celui-là sans succès.

La simplicité et l’innocuité de cette opération empêchent

done,qu'on puisse lui faire des reproches bien fondés ; en outre, ses avantages nous paraissent ressortir d’une façon évidente des faits que nous avons rapportés.

Dans tous les cas que nous avons cités, et M. Benoit en fait la remarque à propos de son observation, la ponction a été.pratiquée sans connaissance aucune du mode d'ocelusion, et pourtant une guérison plus ou moins complète en a toujours été la conséquence. On peut donc établir que l’entérocentèse parait applicable à toutes les variétés d’étranglement. Les autopsies montrent d'ailleurs que le contenu de l'intestin, au-dessus du point obstrué, est presque toujours liquide.

En outre, du moment où il est possible de le faire sans danger, 1l.sera toujours avantageu# de donner issue aux matières intestinales. quelle que soitlanaturedel'obstacle. Le relàchement et l'affaissement de l'intestin sont en. effet des plus utiles, soit en produisant une diminution de la congestion due à la stase stercorale, soit en permettant aux anses étranglées de se dégager plus facilement de la bride ou de l'ouverture qui les resserrent. Ces mêmes circonstances. favoriseront, de la même facon, le dédoublement ou le.déplissement de l'intestin dans les cas d'invagination, de torsion ou de flexion.

Si l’étranglement est dü à des matières. fécales ouà des paquets d'ascarides, on aura beaucoup.de :chances, en débarrassant le tube digestif .des liquides et des gaz qu'il contient, de réveiller la contractilité un: moment affaiblie de la tunique musculeuse de l'intestin, et de provoquer l’expulsion des matières accumulées sur.un point de son parcours (obs. 39).

Dans les cas de rétrécissement, de compression, dans tous ceux enfin que nous.avons vus n'être justiciables que de l’entérotomie, rien n'empéchera de dilater la plaie de. la ponction au moyen de laminaire ou d'éponge préparée. On obtiendra, de cette façon, un anus artificiel dont l’établissement n’aura été ni difticile ni dangereux, Dans les:obs..38

et 38. on peut voir que cet agrandissement de la fistule n’a pas même été jugé nécessaire.

Il est. à remarquer enfin que, dans les deux cas où les matières intestinales ont repris les voies naturelles, les trajets fistuleux, résultant des ponctions, se sont oblitérés d'eux-mêmes et en fort peu de temps (obs. 36 et 39).

Enfin, quel que soit le résultat définitif et en admettant que l'opération n’ait pu amener une guérison complète, on sera néanmoins certain d'apporter un grand soulagement au malade en faisant disparaître, sans danger et sans douleur, un des symptômes qui le fatiguent le plus (obs. 40).

L’entérocentèse est d’une exécution fort simple, elle ne nécessite la présence d'aucun acide. Le point où l’on doit pratiquer la ponction ne peut pas être fixé à l'avance, il dépend du siége de l'obstacle et de la distension de l’abdomen. L'essentiel est de trouver un endroit où l'intestin soit manifestement distendu; les circonvolutions presque toujours dessinées à la surface de l'abdomen et Ja percussion seront des guides certains dans cette recherche.

Ce point déterminé, il nous semble préférable, avant de faire la ponction, de pratiquer une section de la peau de 6à 8 millimètres d’étendue, afin d’avoir plus de facilité à faire pénétrer l'instrument. On choisira un trocart de 5 à 6 millimètres. Comme dans la ponction des kystes de l'ovaire, on en tient le manche dans la paume de la main droite, tandis qu’avec le doigt indicateur allongé sur la lame jusqu’à 2 ou 3 centimètres de la pointe, on limite l'étendue de l'instrument qui doit pénétrer dans la paroï intestinale. On pose alors la pointe du trocart dans la petite section qu’on a faite à la peau, et d’un coup rapide on l’enfonce dans la paroi abdominale. — Ceci fait, on prend la canule de la main gauche, pendant que de la droite on retire la tige du {rocart. On facilite l'écoulement par une légère pression sur l'abdomen, tout en veillant à ce que l’affaissement pro

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gressif de l'intestin n’entraîne pas la sortie de la canule ; Pour cela on exercera sur elle une fort légère pression. — Lorsqu'il ne s’écoulera plus que quelques gouttes de liquide, on fixera la canule aux parois de l’abdomen, au moyen de quelques fils et de quelques bandelettes de diachylon. Au bout de deux à trois jours, des adhérences se seront formées entre l'intestin et la paroi abdominale, et l'on pourra retirer l'instrument.

Dans le eas où une première ponction paraïîtrait inutile, il serait bon, avant d’en pratiquer une seconde, d'explorer l'intérieur de la canule au moyen d’un stylet, afin d’être sûr qu’elle n’est pas obstruée par un fragment de matières solides. à

Quant à la fistule qui résulte de cette opération, elle disparai tranatureilement dans le cas où les matières reprendront leur cours naturel; on pourra, d’ailleurs, hâter la guérison par des moyens appropriés.

Si au contraire, elle doit persister, et qu'il soit même nécessaire de l'agrandir, on la dilatera avec des petits cylindres de laminaire ou d’éponge préparée.

Nous terminons ici notre travail, en regrettant que notre inexpérience ne nous permette pas de poser des conclusions bien fondées au sujet du traitement chirurgical des étranglements internes. Si lés quelques développements qui précèdent suffisaient à nous y autoriser, nous les formule-

rions de la manière suivante :

4° L’entérocentèse peut et doit ètre opposée à La plupart des cas d’occlusion intestinale, généralement comme moyen

palliatif, plus rarement comme méthode curative. Ce der- 4870, — Larguier. 145

-nier but scra atteint, soit que la ponction suffise à elle seule pour triompher de la maladie, soit que la plaie qui en résulte serve à établir un anus artificiel.

2° Dans les cas où cette opération sera insuffisante ou inutile, on aura recours à la gastrotomie ou à l’entérotomie, dont le choix dépendra des indications fournies par le le siége de

l’étranglement.

FIN à