I. GASTROTOMIE ET ENTÉROTOMIE

Lorsque l'étranglement interne a résisté aux moyens médicaux qu'on doit tout d’abord lui opposer, ou lorsque les procédés mécaniques par lesquels on parvient quelquefois à triompher de la maladie ont été inutilement employés, il ne reste au médecin d'autre ressource qu’une prompte intervention chirurgicale.

En présence des graves opérations qu’elle nécessite, les praticiens ont formulé au sujet de son opportunité des appréciations qu'il ne nous appartient pas de juger. Nous laissons la responsabilité de leur opinion à ceux qui donnent en pareil cas le conseil de laisser mourir le malade plutôt que le tuer, et si cette question ne relevait pas uniquement de la conscience et des convictions du praticien, nous croyons que les nombreux succès qui mettent hors de doute la cu-

abilité de l’étranglement par une opération chirurgicale

nous autoriseraient à retourner l'argument et à leur répondre par le vieil aphorisme : «Quem dum potuisti servare, « non servasti, illum occilisti. »

Deux grandes méthodes sont en présence pour le traitement chirurgical de l’étranglement interne ; méthodes répondant chacune à une indication spéciale, et ayant chacune leurs partisans plus ou moins exclusifs.

La première de ces méthodes, connue et pratiquée depuis

fort longtemps, est l'opération de la gastrotomie; celle-ci consiste à faire à la paroi abdominale une large incision, soit en un point réglé, soit sur le siége présumé de l’obstaele ; à chercher celui-ci et à le lever d’une facon ou d’une autre suivant sa nature. -

La seconde méthode, plus moderne, est l'opération de l'entérotomie, au moyen de laquelle on n’a plus pour but de rechercher et de détruire la cause de l’étranglement, mais bien de désobstruer l'intestin, en donnant une issue artificielle aux matières qu’il contient,

Avant d'examiner la valeur comparative de ces deux méthodes et de rechercher jusqu’à quel point sont fondées les objections que chacune d’elles a soulevées, avant d'essayer enfin, de déterminer les cas dans lesquels on doit préférer l’'entérotomie à la gastrotomie, il nous parait intéressant de jeter un coup d'œil sur leur histoire et d'indiquer sommairement quels ont été les principaux partisans de l’une ou l’autre de ces deux opérations.

Suivant Cælius Aurelianus, on doit attribuer à Praxagore de Cos (350 av. J. C.), l’idée d'ouvrir l’abdomen dans les cas de volvulus. Les autres auteurs anciens et ceux du moyen àge sont muets sur cette pratique, où n’en parlent que pour la condamner. En 1676, Paul Barbette, chirurgien d'Amsterdam (1), conseille positivement la gastrotomie pour remédier à l’intussusception rebelle, et d’après ses conseils, un chirurgien resté inconnu pratiqua avec succès la première gastrotomie dont l’histoire fasse mention: le fait a été rapporté en détail par Bonet (2), qui le tenait d’un témoin oculaire, M. Puisault, pasteur de l’Église de Genève. Rivinus (3), Seacherus (4), Velse (5\ le citent dans diffé-

{4) Barbette, Anat. pract., 1. IV, cap. I, art. 3 et Anat. chirg., t. JE, L. V, cap. 2, 1676 ; Opera chirurg. anatom. (De abdom. partibus interuis, lib. X, cap. 2, 1672.

(2) Bonet, Sepulchretum anat., lib. III, sect. XIV, p. 912. Genève, 1679.

(3) Rivious, Dissert. med. Lips. 1710.

(4) Seacherus, Dissert. med. Lips. 1721.

(5) Velse, Dissert. Lugd. Bot, 1742.

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rents écrits et se déclarent partisans d’une méthode que la pratique venait de sanctionner d’une façon si formelle. C’est ce qui détermina Nück (4), quelques années plus tard, à faire pratiquer la gastrotomie sur une femme atteinte de volvulus ; l’opération*fut de nouveau couronnée de succès.

Les chirurgiens qui suivirent furent d'avis divers sur les avantages et sur les inconvénients de ce procédé opératoire. Sagès, en l’an VIIL, donna plus d'extension encore à l'idée de Barbette ; il proposa la gastrotomie dans tous les cas d’étranglement interne. Dans un premier mémoire (2), Hévin la désapprouva complétement ; plus tard ses opinions se modifièrent, et il conclut à cette opération dans les cas désespérés d'iléus (3). C'est encore Pavis de Rokitansky (4).

Après deux insuccès éprouvés à Paris par Dupuytren et Malgaigne, la gastrotomie fut presque complétement abandonnée en France jusqu’à une époque relativement récente, où divers chirurgiens, poussés les uns par ume hardiesse que le succès est souvent venu légitimer, les autres par la pratique de l’ovariotomie qui fournit un nouvel argument en faveur de cette méthode, la remirent en honneur.

Ajoutons pourtant qu’ils ne sont pas nombreux. En France M. Besnier, M. le D' Boinet, à l’opinion duquel ses succès d’ovariotomie donnent en pareille matière une grande autorité, sont partisans de cette opération. MM. Hilton, Bryant et Réali la conseillent aussi; ces deux derniers l'ont pratiquée avec succès en Angleterre et en Italie.

L’entérotomie, régularisée et simplifiée par M. Nélaton, et répandue surtout par les publications de ce professeur et de ses élèves, est certainement une des belles opérations instituées par la chirurgie moderne.

(1) Velse, Dissert. Lugd. Bot. 1742.

(2) Hevin, Mém. de l’Acad. de chir., 1768.

(3) Hevin, Mém. posth. publié par Dezeimeris, 1836. (4) Rokilaneky, loc, cit.

C'est en 1710 que Littre (1) proposa le premier l’établissement d’un anus artificiel, à l’occasion d’un enfant mort d’une imperforation rectale. Il donna le eonseil de faire une ouverture à l'abdomen, près de l’une des régions iliaques, d’aller chercher une portion du côlon, de l'ouvrir pour évacuer les matières et d'établir un anus contre nature, en fixant l’intestin à la plaie par des points de suture. Cette proposition fut fortement appuyée par Louis, mais ne recut cependant son application dans un cas d’étranglement interne qu'en 1772. Renauld, maître en chirurgie à Joinville (Champagne), la pratiqua avec un plein succès (2) sur un homme de 23 ans atteint de rétrécissement de l’intestin consécutif à l’opération de la hernie étranglée.

En 1800, Callisen modifia le procédé de Littre, en proposant de décoller le péritoire, sans l’intéresser dans l’incision; plus tard M. Amussat reprit l'opération de Callisen condamnée par beaucoup de chirurgiens, et l’appliqua à tous les cas d’obstruction du gros intestin sous le nom d’entérotomie lombaire. Enfin, c’est en 1818 que le précepte d’un anus artificiel contre l’étranglement interne fut posé d’une manière claire et explicite par M. Maunoury (3).

Depuis lors et surtout à la suite des heureuses modifications que M. Nélaton a apportées au procédé opératoire et que nous indiquerons plus loin, on compte un grand nom-

‘bre de succès dans le détail desquels il serait trop long d'entrer. Aujourd’hui la plupart des praticiens préfèrent lentérotomie à la gastrotomie (4).

Cette préférence est surtout fondée sur la difficulté, sou-

(4) Mémoires de lAcad. des sciences.

(2) Journal de médecine, t. LXXXI, p. 547.

(3) Thèses de Paris, 1818.

(%) Voir à cesujet: Dupuytren, Leçons or.de clin. chir. 1839, {.IIL, p. 661; — Maisonneuve, Arch. gén. de méd., 1845, t. VII, p. 448; — Savopoulo, Thèses de Paris, 1854; — Nélaton, Path. chir, 1857; t. LV, p. 474: Tillaux, Bull. de Thérap. 1870, p. 308.

vent même l'impossibilité, de faire un diagnostic exact de la cause et du siége de l’étranglement et sur les désordres re- ‘ lativement plus considérables nécessités par la gastrotomie. Il nous parait évident que, si l’on parvient à établir d’une facon certaine le diagnostic de chacune des variétés d’étranglement vrai et si d'autre part l'observation vient démontrer qu’on peut, au moyen de certaines précautions et dans un milieu convenable, ouvrir impunément la cavité péritonéale et développer l'intestin, il nous paraît évident que la gastrotomie sera dans ces conditions une opération rationnelle, profitable autant que l’entérotomie qui n’amène qu'une guérison incomplète et laisse le malade soumis à une infirmité grave et à une incommodité dégoûtante qui lui rend insupportables les conditions de l'existence.

Il n'appartient pas à notre inexpérience de trancher une question aussi délicate, et si nous sommes assez hardi pour émettre à ce sujet des opinions parfois un peu différentes de celles de praticiens renommés, c’est que nos idées ne sont pas uniquement spéculatives et que, s’il est des cas où l'observation les infirme, il en est d’autres où elle vient leur donner raison.

Nous ne sommes point de l'avis d’un auteur souvent cité et auquel on doit une thèse d’ailleurs fort bien faite sur l’entérotomie (1). M. Savopoulo, après avoir relaté quelques opérations d’anus artificiel, ajoute : « Quand on a de tels faits à avancer, on ne les discute pas, on est heureux de les constater pour l'honneur de la science.» Plus loin, enthousiasmé par les succès dont il avait été témoin, M. Savopoulo n'hésite pas à proscrire toute autre méthode opératoire et à regarder comme inutile la recherche de la nature de la maladie. N'est-il pas évident que la médecine a tout à gagner dans des pareilles discussions, et n’est-ce pas aller un peu loin que de déclarer qu’il est inutile de chercher à élueider un point de la science ? Nous ne saurions être aussi exelu-

(4) Savopaulo, loc. cit.

sif, et pour ce qui concerneles ocelusions de l’intestin, nous pensons qu’il est certains cas dont l’entérotomie n’amènera ‘pas les guérisons et où cette opération doit céder ie pas à celle qui consiste à rechercher et détruire la cause de l’étranglement.

Pour pouvoir justement apprécier la valeur des objections soulevées contre chacune de ces deux méthodes, il est nécessaire d'étudier leurs diverses conditions de réussite. Avant tout, et quel que soit le procédé qu’on emploie, on ne saurait trop se souvenir qu'il ne faut pratiquer aucune de ces opérations quand on constate chez le malade l’imminence d’une péritonite et à plus forte raison si cette complication est déjà manifeste; l'invasion de cette nouvelle affection s’ajoutant à des désordres déjà considérables par eux-mêmes ôte, pour ainsi dire, tout espoir au praticien; aussi, du moment où celui-ci aura vu les accidents résister à la médication interneet se sera décidé à employer les moyens chirurgicaux, il ne doit pas temporiser. S'il laisse, en eftet, au péritoine le temps de s’enflammer, le malade suecombe presque toujours, non aux suites de l’opération, mais à la péritonite. [Inutile d’ajouter que souvent, en pareil cas, on imputera la mort du malade au chirurgien qui déprécie par un insuccès presque inévitable des moyens qui peuvent être excellents en d’autres circonstances.

On ne reconnaïtra pas toujours facilement l'invasion de la péritonite; cependant en ayant égard au genre et au siége de la lésion, on en sera prévenu par l’acuité plus grande des douleurs, la violence des coliques, la sensibilité subite de l'abdomen, l’état fébrile, la vitesse et la dureté du pouls, l’altération et l'agitation du malade.

Dans un relevé de 300 autopsies, M. Duchaussoy a noté les cas où l’on avait trouvé les lésions de la péritonite; voici en abrégé le résultat de ses recherches ; si elles ne sont pas d’une grande utilité pour les cas à venir, elles sembleraient cependant indiquer que certaines variétés d’étranglement sont spécialement prédisposées à cette complication.

Sur 92 autopsies d'invagination, on a trouvé, 18 péritonites

ne lu d’obstr. par des corps étrangers, — — 15 — — par'des matières fécales, 9 + — 65 — d’étr. par brides, bandes, adhér., 29 ui — 16 — par des appendices, 7 — = par des diverticules, 20 — — 28 — de rétrécissement cancéreux, 15 — me — — hypertrophique 6 A —. 46 — cicatriciel oa inflammatoire, 10 — — 21 — de torsion. 15 —

On voit que les trois quarts des cas de torsion ont été compliqués de péritonite et que cette maladie ne s'est montrée que sur un einquième des invaginations; ce sont les faits les plus saillants de ce tableau.

Une autre cause de péritonite que le chirurgien est mieux à même de prévenir, c’est l’épanchement sanguin ou l’ex-

trayasation des matières intestinales pendant le cours de

l'opération; nous y reviendrons en parlant des manœuvres opératoires.

A côté de cette considération importante qui s’applique au résultat commun des deux opérations, il est des conditions de réussite spéciales à chacune d’elles, et que nous allons passer en revue.

Telle qu'elle a été instituée par M. Nélaton, l’entérotomie ne remplit d’une manière formelle, qu’une seule indication : évacuer l'intestin grêle. — Il est donc nécessaire que l’obstacle qui a produit l’étranglement soit situé nonseulement au-dessous de cette nouvelle issue, mais encore au-dessus de la valvule de Bauhin. Supposons, en effet, le côlon transverse étranglé par un rétrécissement fibreux (4) comme dans l’obs. XXXIV. Un anus artificiel, établi au lieu d'élection classique amènera bien la sortie des matières con. tenues dans les deux bouts de l’iléon, mais toutes celles

(4) Nous choisissons cet exemple parce qu’un pareil obstacle ne peut évidemment pas disparaître de lui-même, comme lorsqu'il s'agit d'un amas de matières fécales dont une débâcle peut amener l’expulsion ou d’une bride qui peut se détruire par les progrès du mal.

enr +

sonnées entre le siége de l’occlusion et la valvule iléo-cæcale qui n’en permet pas le reflux, resteront dans les côions ascendant et transverse, jusqu’à ce que l’inflammation et la gangrène qu'elles y détermineront inévitablement amènent la mort du sujet.

Le fait s'est malheureusement produit plus d’une fois, « il nous suffit de citer le cas de M. Nélaton, rapporté dans ces cliniques de Trousseau et celui de M. Robert (4), relatifs tous deux à des malades chez lesquels l’obstacle siégeait au côlon descendant et qui ont succombé l’un et l’autre à la persistance des accidents d’étranglement.

ILest done plus prudent de ne pratiquer l’entérotomie que lorsqu'on a établi un diagnostie précis du siége de l’étranglement et lorsqu'il est bien manifeste que le gros intestin estaffaissé et vide.

Velpeau a cependant réussi à tourner cette difficulté et a opéré avec un plein succès, en 1856, un malade chez lequel l'obstacle était sur le gros intestin. Modifant légèrement le procédé de M. Nélaton, ce professeur écarta l’anse d'intestin grèle qui se présentait à la plaie, pour aller chercher et ouvrir le cæcum; le procédé opératoire ainsi modifié, l’entérotomie est aussi rationnelle dans le cas d’étrangiement du gros intestin qu’elle peut l’ètre lorsque l’oblitération siége sur l’iléon.

Une seconde condition, non moins importante pour la réussite de l’etnérotomie, c’est que l'étranglement de l’intestin ne soit pas à une distance trop rapprochée de l’estomac, et c'est là surtout qu’il sera nécessaire d'établir un diagnostic précis du siége de la lésion. Admettant que l'anse distendue vienne se présenter à la plaie, ne sera ce pas une opération évidemment inutile que de pratiquer un anus artificiel à quelques décimètres du pylore ? Il est hors de doute que la surface de l'intestin ne sera plus assez étendue pour que les phénomènes de nutrition puissent s’accomplir, et le malade mourra d’inanition, autant par la

(x) Besnier, Thèses de Paris, 1857, p. 62.

faute du chirurgien, que {par les désordres auxquels celui-ci cherche à porter remède. C’est une des objections les plus sérieuses qu'on a faites à M. Nélaton. Ces craintes sont assurément légitimes, mais l'observation a appris que presque invariablement c’est l’iléon ou le gros intestin qui sont étranglés et qu’on a les plus grandes chances pour ne pas tomber sur la partie supérieure de l'intestin grêle.

Une dernière circonstance qui peut seule amener la guérison complète de l’étranglement après l’entérotomie, c’est-à-dire le rétablissement du cours des matières par les voies naturelles et l’occlusion de l’anus artificiel, c’est la disparition naturelle de l'obstacle, cause première des accidents. On ne peut guère l’espérer que dans les cas d’obstruction, d’invagination ou de flexion; fort rare lorsque l’étranglement est produit par une bride ou un diverticule, elle devient impossible dans les cas de rétrécissements de quelque nature qu’ils soient.

L’obstaele doit donc être temporaire et ne siéger ni trop près de l'estomac, ni dans le gros intestin; ces trois conditions commandent au succès et si elles ne sont pas remplies on ne peut espérer la cure radicale de l’étranglement au moyen du procédé de M. Nélaton.

La gastrotomie qui répond à une indication plus nette, et par laquelle le chirurgien s’en va directement à la recherche de la cause des accidents pour la faire disparaître, ne nécessite pas autant de conditions préalables ; dans cette opération tout se réduit à ceci : trouver l'obstacle et le détruire, et si la manœuvre semble plus compliquée que le procédé si simple de M. Nélaton, il faut convenir que cette difficulté est compensée par l’application bien plus générale de la gastrotomie.

Ces conditions posées nous amènent tout naturellement à examiner les objections qui ont été faites à cette dernière méthode.

On a reproché à ceux qui la proposent les grands désordres qu’elle nécessite, soit par l'étendue de l'incision, soit

par le Aéveloppement à l'extérieur de l'abdomen d’une partie souvent considérable de la masse intestinale. Les succès obtenus dans la taille hypogastrique, où l’on fait à l’abdomen une ouverture de 8 à 12 centimètres, dans l'opération césarienne et l’ovariotomie où la plaie a jusqu’à 18 centimètres, enfin, la terminaison souvent heureuse des grandes blessures ventrales viennent démontrer que ce n’est ni à l’incision des muscles et du péritoine, ni au contact de celui-ci avec l’air extérieur qu’il faut attribuer le danger de l’ouverture du ventre; aussine croyons-nous pas qu'on puisse argüer de ce fait pour proscrire la gastrotomie, si l’on ne proserit du même coup et pour la mème raison les opérations que nous venons de nommer, et qui sont cependant fréquemment suivies de guérison.

Une seconde objection, plus fondée que la précédente, est la difficulté, parfois mème l'impossibilité de trouver Le point étranglé et de se rendre compte du mécanisme de l’étranglement. Nous admettons qu’il est des cas où cette recherche soit fort difficile, mais rien n’empêche, après avoir pris les précautions nécessaires pour éviter toute espèce d’épanchement ou d’extravasation , de sortir les anses de l’intestin jusqu'à ce qu'on soit arrivé au siége précis de l’occlusion. Le cas rapporté par Bonet est un exemple de l’innocuité de cette manœuvre, et M. le D' Boinet nous a dit avoir plusieurs fois examiné et nettoyé après une ovariotomie toute la masse intestinale, afin d’être sûr, avant de la réduire, de ne laisser dans l'abdomen aucune matière capable de produire des accidents inflammatoires en se décomposant dans la cavité péritonéale.

M. Tillaux a fort judicieusement fait observer (1) que, dans l’ovariotomie lesintestins, préalablement vidés par un purgatif, sont refoulés, aplatis, et n’offrent aucun obstacle au chirurgien, tandis que, dans l’étranglement, la masse intestinale distendue outre mesure se précipite à travers l'ouverture faite à l’abdomen et complique singulièrement

(1) Bull. thérap. 1870, p. 308.

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la recherche de l’agent d’étranglement. Ne serait-il pas possible de parer à l'inconvénient signalé par M. Tillaux en pratiquant sur ces anses ainsi distendues par les gaz intestinaux des ponctions capillaires qui permettraient l'expulsion de ces derniers et amèneraient l’affaissement de l'intestin ; dès lors celui-ci ne serait plusun obstacle aux investigations de l’opérateur.

On a encore objecté que si la plaie du péritoine ne se réunit pas, il en résulte une sorte d’éventration interne qui peut provoquer par la suite des accidents plus ou moins graves. Nous trouvons à ce sujet, dans l’Union Médicale (4), une observation qui prouve qu’en pareil cas cette réunion peut fort bien être obtenue; M. Boinet a fait, à dix mois d'intervalle, deux ovariotomies sur la même femme, et il a pu se convaincre en pratiquant la seconde que la réunion de l’incision péritonéale précédente avait parfaitement eu lieu.

Il est enfin une dernière objection qu’on peut faire à la gastrotomie, c'est de ne pas être applicable dans les cas où l’obstacle siége à l’intérieur du tube digestif ou dans les parois de celui-ci. Faire, comme quelques auteurs le conseillent, une sorte de gastro-entérotomie, c’est-a dire inciser l'intestin pour enlever l’obstacle, le suturer et le replacer dans l’abdomen, après avoir largement ouvert celui-ci et développé une portion plus ou moins grande d’intestin, nous semble, à moins de cas tout à fait exceptionnels, une manœuvre trop hardie et qui ouvre trop facilement les portes à la péritonite; un des côtés remarquables de l’opération de M. Nélaton est précisément la sécurité qu’il offre à l’opérateur au point de vue de la pénétration des matières intestinales dans la cavité du péritoine.

Il sera préférable, en pareil cas, lorsque la nature et le siége de l'obstacle le permettront, d’attirer au dehors l’anse d'intestin sur laquelle il est situé et de la fixer à la plaie

cutanée. On ramènera ensuite cette dernière par quelques points de suture aux dimensions que conseille M. Nélaton ‘pour l’entérotomie; c’est seulement alors qu'on pourra ouvrir l'intestin sans danger d’extravasation et en retirer l'obstacle.

Telles sont les raisons qui ontengagé plusieurs praticiens à rayer la gastrotomie du cadre des opérations chirurgicales; voyons maintenant s'il n’en est pas d’autres qui militent contre l’entérotomie. Nous ne reviendrons pas sur les diverses conditions nécessaires à la réussite de cette opération; une des objections les plus importantes et les mieux fondées qu'on peut lui faire est précisement de n’être utile que dans un nombre de cas assez restreints. L’incertitude dans laquelle on est trop souvent pour déterminer la cause et le siége de la lésion a fait faire plusieurs fois des entérotomies inutiles; aussi un diagnostic exact est-il de toute nécessité. Il est hors de doute qu'aucun chirurgien ne voudrait établir un anus contre nature sur une anse d’iléon dans un cas de torsion du duodénum ou d'oblitération invincible du côlon. Il faudrait dans ce dernier cas ou renoncer à l’opération telle que lentend M. Nélaton, et qui n’amènerait qu'un soulagement très-passager, ou bien, à l’imitation de Velpeau, chercher le cæcum pour en faire l’ouverture. C’est ce que recommande aussi M.le D' Thomas (de Tours), auquel cette modification a parfaitement réussi ({).

La pratique démontre en outre que dans l'opération de l’entérotomie, les choses ne se passent pas toujours comme l'indique M. Nélaton. D’après ce professeur, ce serait en effet constamment une anse du bout supérieur à l’étranglement qui viendrait faire hernie à la plaie de l’abdomen et se présenter au bistouri. Il faut reconnaître qu’il en est ainsi dans la majeure partie des cas, mais ce n’est point un

(1) Occlusion intestinale datant de 33 jours. Entérotomie cæcale Guérison el rétablissement du cours normal des matières. Société imp. de chirurgie, séance du 28 avril 1869.

fait constant. Ainsi, dans les rétrécissements multiples du petit intestin, il peut y avoir une distension considérable d’une anse située entre deux points étranglés; que cette anse vienne se présenter à l’ouverture cutanée, l’anus artificiel qu’on y établira ne sera d’aucune utilité. Il en est de même dans les cas où une portion d’intestin est étranglée en deux points par un même nœud diverticulaire ou par une bride quelconque; l’anse comprise entre ces deux points sera distendue aussi bien que le bout supérieur, et si le hasard veut que ce soit sur elle que tombe l’incision, celle-ci sera encore inutile.

Lors même que l’étranglement siégerait en un seul point de l'intestin, le bout supérieur n’est pas nécessairement vide de gaz et affaissé sur lui-même ; nous en trouvons la preuve dans la relation d’une entérotomie pratiquée en 1863 par M. Fournier (1). Ce chirurgien incisa, selon le conseil de M. Nélaton, la première anse qui se présenta à l'ouverture; il n’en sortit que des gaz, et l’on fut obligé d’en rechercher une autre avec laquelle on obtint un meilleur résultat. Le malade mourut, et l’on put constater que la première anse incisée était inférieure à l’étranglement. Ajoutons enfin, et c'est l’opinion de M. Nélaton lui-même, que l’ouverture et la suture du canal intestinal offrent bien plus de chances de péritonite que la simple incision et les investigations nécessitées par la gastrotomie; (admettant d’ailleurs qu’on réussisse dans les deux cas à empêcher toute extravasation sanguine ou fécale dans la cavité du péritoine.)

On voit, d’après tout ce qui précède, et c’est ce qu’il nous importait de démontrer, que la gastrotomie et l'entérotomie ont chacune leurs indications et leurs contre-indications. Ce sont deux opérations aussi différentes dans leurs conséquences que distinctes par leurs applications; c’est pourquoi nous ne cherchons pas à les mettre en parallèle et à faire de chacune d’elles une méthode générale applicable

(1) Gaz. des hôp., 1863, p. 599.

à l'exclusion de l’autre à tous les cas d’étranglements, quels qu’ils soient. Il est des variétés d’occlusion intestinale qui ne peuvent être guéries que par la destruction de la cause qui les a produites, et d’autres dans lesquelles l'évacuation artificielle des matières sera seule utile, soit.en atténuant les effets de la lésion locale, soit, dans certaines circonstances, en laissant à l'obstacle le temps de disparaître naturellement.

Il serait d’ailleurs facile de prouver, par les résultats obtenus jusqu’à présent dans la pratique desdeux opérations, que toutes deux doivent être conservées. Ce n’est pas que l’on doive accorder en pareil cas une grande valeur à la statistique; les faits ne sont point encore assez nombreux pour être tout à fait probants. D'ailleurs, dans bien des observations, on peut voir que l’insuccès doit étre attribué bien plus à un retard dans lintervention du chirurgien ou à des circonstances concomitantes défavorables qu'aux côtés défectueux du procédé opératoire, tout comme il en est d’autres couronnées de succès, où il semble qu’on ait eu affaire à un de ces sujets qui résistent à tout, et dont Scarpa disait : « S'il est des malades que vous ne pouvez toucher, il en est que vous ne pouvez tuer (1). En se bornant à cons. tater les faits, sans entrer dans aucun détail sur la signification de chacun d’eux, on voit que, sur une cinquantaine d’entérotomies pratiquées jusqu'ici, 29 ont été suivies de guérison (2); sur 19 gastrotomies, on compte 9 succès (3)

(4) Un des opérés de M. Réali (mars 1849), guérit après trois incisions et trois sutures intestinales, suivies d'un épainchement de matières fécales dans la cavité péritonéale, d’une péritonite suraigüe et malgré des écarts de régime qui arrêtèrent la convalescence!

(2) Ent. 1\daques, Renauld, Fine de Genève, Pring. Juël de Rolle, J. Luke, Holmes, Anderson, Martland, Nélaton (4), Maisonneuve, Velpeau, Putégnat, Dolbeau (3), Thomas de Tours, Guyon.

Ent. lombaires, Pennel, Field, Evans, Burgracve, Clarkson, Amussat (3), Didot.

(3) Bonet, Nuck, Reali (2), Fuschius, Bryant, Borelli, Reybard, Lorquet.

soit près de la moitié. Quelle que soit la valeur qu’on donne à une statistique, il est impossible de trouver dans ces chiffres des raisons pour proscrire la gastrotomie de la thérapeutique chirurgicale.

Le choix entre la gastrotomie et l’entérotomie étant subordonné aux indications dela maladie, il n’est point indifférent d'employer l’une ou l’autre de ces deux méthodes ; on ne peut toutefois prendre de détrrmination à cet égard qu’à la condition d’être éclairé sur la nature et le siége des accidents. C’est cette considération qui nous a fait rechercher avec soin la signification des phénomènes pathologiques dans les diverses variétés d’étranglement, et c’est afin de pouvoir instituer à chacune d'elles un traitement chirurgical rationnel que nous avons essayé d’établir exactarnent leurs caractères différentiels.

Il nous reste done à passer en revue les diverses espèces d'étranglements que nous avons étudiées et à proposer pour chacune d’elles le traitement chirurgical qui nous pa aît'le mieux lui convenir; nous serons bref dans cette partie de notre travail, car, connaissant les indications et les contreindications de la gastrotomie et de l’entérotomie, on se représente bien facilement quels sont les cas justiciables de l’une ou de l’autre de ces opérations.

Obstructions par des matières fécales, des ascarides ou des concrétions intestinales. — Xl est rare que les accidents d’occlusion produits par ces deux causes résistent aux moyens médicaux ou mécaniques qu'on peut leur opposer. Dans le cas où l’on serait obligé d’avoir recours à la chirurgie, il faudra, en raison du siége de la lésion qui est toujours le gros intestin, pratiquer un anus artificiel, non pas sur l’iléon, mais sur le cæcum. D’après la nature de l'obstacle, on aura les plus grandes chances de voir l’anus

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artificiel s’oblitérer au bout de peu de temps et les matières reprendre leur cours normal.

Obstructions par des corps étrangers introduits dans le tube digestif. — Généralement arrêtés au-dessus de la valvule iléo-cæcale, ils sont justiciables de l’entérotomie par le procédé de M. Nélaton. Si cependant leur nature ou leur forme faisait craindre que leur présence dans le tube digestif n'y détermine des accidents d'inflammation, il faudrait aller à leur recherche en ouvrant l'abdomen et inciser l'intestin après l'avoir assujetti au bord de la plaie cutanée et refermé celle-ci dans le reste de son étendue,

Obstructions par des calculs biliaitres.— Ordinairement dans le petit intestin et plutôt à sa partie supérieure. La possibilité qu’on a de dissoudre les calculs dans l’intérieur du tube digestif nécessite rarement l’emploi des moyens chirurgicaux, Si les accidents persistent et si l’étranglement siége dans le duodénum, comme c’est le cas le plus fréquent (Duchaussoy), il faudra aller droit à l'obstacle, l’enlever et faire une suture à l’intestin qu’on replacera dans la cavité abdominale. Pratique dangereuse, comme nous l'avons dit, et qui ne nous semble indiquée que dans ce seul cas. Il en sera de même pour les polypes du duodénum ou du jéjunum; s'ils siégent dans l’iléon, il sera utile d'établir un anus artificiel, dont on ne pourra, d’ailleurs, espérer l’oblitération que si le polype vient à se détacher de lui-même.

Invaginations. — C’est une des variétés d’occlusion interne que la péritonite complique le plus rarement; en outre sa guérison spontanée par dédoublement ou par gangrène et élimination de la portion invaginée s’observe dans près du tiers des cas (38 sur 135, Duchaussoy). De plus

nous avons vu que le diagnostic est relativement facile à établir ; aussi, contrairement à ce qui est recommandé dans les autres espèces d’étranglement, il est permis de ne pas trop se presser de recourir à l'intervention chirurgicale. Si l'on suppose cependant, d’après l’état général et la constitution du malade, qu’il ne pourra supporter la période de gangrène et d'élimination du séquestre intestinal, il sera préférable de recourir à la gastrotomie pour dédoubler l'intussusception avant que des adhérences se soient établies entre ses différents cylindres. Si l’on tarde trop à intervenir, on pourra trouver l’intestin ramolli ou gangrené sur quelques points de sa surface ; d’autres fois, il existera déjà plusicurs adhérences entre la partie invaginante et la partie invaginée. M. Maisonneuve propose, en pareille circonstance de faire ce qu’il appelle une enféro-anastomose;: c’est-à dire d'enlever toute la partie invaginée et d’anastomoser les deux bouts de l’intestin au moyen de quelques points de suture. Cette opération n’a été tentée que deux fois et a toujours amené la mort; elle est rejetée avec d'autant plus de raison, qu'il est toujours possible de lui substituer d’autres méthodes moins dangereuses.

Il serait infiniment préférable, dans les cas dont nous parlons, de fixer au dehors les deux bouts de l'intestin dont on vient d'enlever une portion, et de laisser à la nature le soin de rétablir la continuité du tube intestinal.

Torsions.— Généralement sur le gros intestin, VS iliaque est leur siége le plus habituel.

Dans plusieurs cas où la gastrotomie a réussi, il s'agissait de torsion ou d'enroulements de l’intestin; toutes les fois qu’on sera sûr du diagnostic, on devra donc recourir à cette méthode. Le siége ordinaire de la lésion est d'ailleurs une contre-indication de l’entérotomie.

Flexions. — On aura plutôt recours à l’entérotomie. L’intestin doit ordinairement cette disposition vicieuse à des adhérences qui le fixent aux cavités abdominale ou pel-

vienne, et que des manœuvres à l’intérieur de l'abdomen ne détruiraient ni facilement, niimpunément.

Constrictions par brides, bandes, appendices diverticulaires, etc. — C’est de toutes les variétés d’occlusion la plus justifiable de la gastrotomie. L’entérotomie est d’ailleurs formellement contre-indiquée; elle procurera certainement un soulagement considérable, mais il ne sera que très-passager, et la persistance de l’étranglement: amènera presque infailliblement la gangrène, la péritonite et la mort. Il est en effet excessivement rare de voir l'intestin se dégager spontanément d’une bride qui le resserre.

Le procédé opératoire variera un peu selon qu’au aura à faire à une simple bride péritonéale ou à un appendice diverticulaire ; dans ce dernier cas, il sera bon, sion ne peut le dénouer, comme on doit l'essayer tout d’abord, de le lier avant d’en faire la section.

Constriction duns les ouvertures normales ou anormales. — La gastrotomie est encore l’opération la plus rationnelle, soit qu'on retire l'intestin de l’ouverture dans laquelle il s’est engagé, soit que l'impossibilité de cette dernière manœuvre exige le débridement de l'agent constricteur.

Compression. — Si la tumeur ou les organes quicompriment l'intestin ne peuvent point être enlevés ou déplacés, il faudra pratiquer un anus artificiel le plus près possible de obstacle, afin de permettre au malade de profiter autant que possible des chances de vie que lui laisse la nature de sa tumeur.

Rétrécissements. — La gastrotomie est, nous l'avons vu, une opération dangereuse lorsque l'obstacle siége dans 1810. — Larguier. 16

l'intestin ou dans ses parois; aussi en pareil cas l’entérotomie présente seule quelques chances de réussite.

Dans les rétrécissements du gros intestin, on établira l'anus artificiel soit sur le cæcum à limitation de Velpeau, soit sur les colons au moyen du procédé d’Amussat. C'est dans ces circonstances qu’on a obtenu de fort beaux résultats de cette dernière méthode.

Si le rétrécissement siége sur l’iléon, comme le plupart des rétrécissements cicatriciels, on emploiera le procédé de M. Nélaton.

Il n'entre pas dans notre plan de décrire le procédé d'Amussat et celui de M. Nélaton, nous ne ferions que copier ce qu’on trouveradans tous les traités de médecine opératoire.

Quant à la gastrotomie, voici en quelques mots la façon dont on devra la pratiquer ;-comme. ce n’est point une opération bien réglée, il n’est pas possible de la décrire méthodiquement.

Après avoir vidé la vessie du malade et l'avoir ch'oroformé, on pratique sur la ligne blanche une incision de 45 à 18 centimètres, s'étendant de l'ombilic à 2 ou 3 centimètres de la symphyse pubienne. Cette incision, qui intéresse dans une même longueur toutes les couches de la paroi abdominale, doit être faite avec les précautions nécessaires pour empêcher tout épanchement de sang dans la cavité du péritoine.

On fait ensuite écarter par des aïdes les deux bords de l'incision, et l’on examine, des yeux d'abord, puis avec la main, si c’est nécessaire, les viscères abdominaux. Si ces recherches là sont inutiles, on attire les intestins au dehors, on les déplisse et on les passe en revue jusqu'à ce qu’on arrive à la partie étranglée. Ces manœuvres doivent se pratiquer avec beaucoup de précautions, les doigts entourés de fines compresses.

Le lésion une fais reconnue et traitée comme «elle doit

l'être, on nettoie avec grand soin le péritoine, de façon à n°y rien laisser qui puisse en amener l'inflammation. On réduit avec douceur les viscères qu’on a sortis de l'abdomen, et l'on ferme complétement la plaie par deux sutures, l’une superficielle, entortillée ; l’autre profonde, en fils d'argent. — On nettoie le malade et on lui donne les soins qu’exige ee genre d'opération, surveillant tout spécialement les fonetions intestinales qu'on cherche à rétablir par tous les moyens que la prudence permet d'employer.

Il. — PonCTION DE L’INTESTIN.

Les deux opérations dont nous venons de parler sont longues, délicates et dangereuses ; aussi, quand les progrès du mal les rendent inévitables, le chirurgien ne les pratique jamais sans de grandes appréhensions. Parmi les procédés auxquels on a eu recours pour éviter l’emploi de ces moyens dangereux, il en est un fort rarement employé, mais qui, presque toujours, a donné de brillants résultats; ce procédé, qui répond à la même indication que l’entérotomie, consiste à ponctionner l'intestin pour donner issue aux matières qu’il contient. Les succès constants qui ont suivi cette petite opération, sa simplicicité etson innocuité, nous engagent à attirer l’attention sur ce mode traitement trop peu connu, et qui nous parait avoir droit à une place, importante dans la thérapeutique des occlusions intestinales.

Depuis longtemps on remédie à la tympanite par des ponctions faites au moyen de trocarts excessivement fins qui donnent passage aux gaz intestinaux. On sait que ces ponctions ne sont en aucune façon douloureuses et nc présentent aucun danger, aussi peut-on s’étonner que ceux qui les ont conseillées n’aient pas pensé à la possibilité de se servir avec tout autant de sécurité d’un trocart plus volumineux dont on laisserait la canule à demeure dans l'intestin pour donner une issue non-seulement aux gaz, mais encore à une partie des matières contenues dans le tube digestif. Cette

opération, que nous appellerons entérocentèse pour la distinguer de la ponction capillaire destinée uniquement à combattre la tympanite, n’a été pratiquée que très-rarement,; nous n’avons pu en trouver que cinq observations; dans quatre de ces cas, les accidents d’étranglement se sont terminés par une guérison plus ou moins complète; le sixième concerne un malade fatalement voué à la mort, mais dont l'opération a certainement prolongé l’existence.

Les auteurs qui ont eu l’idée de ce procédé, n’en ont parlé que d’une façon incidente, sans s’appuyer sur des faits bien constatés et sans l’ériger en méthode curative de l’étranglement interne; leur nombre est d’ailleurs fort restreint.

M. Piorry, dans le chapitre des sténosies de l’angibrôme, croit qu’on pourrait remédier à leurs effets en ponctionnant une anse d’intestin, et en y laissant une canule pour donner issue aux matières liquides accumulées au-dessus du rétrecissement. Trousseau, dans une leçon clinique faite à propos d’un malade opéré par Jobert, crut pouvoir aflirmer, d’après le récit de l’autopsie, qu’une ponction instituée peu après le début des accidents, aurait été d’une grande utilité.

Enfin, dans une thèse sur l’étranglement interne, soutenue récemment à Strasbourg, M. le Dr C. Benoït a rapporté l'observation détaillée d’un malade guéri par cette opération, dans les réflexions qui suivent le récit de ce fait, M. Benoit fait entrevoir quelques-uns des avantages qu’on pourrait retirer de cette méthode.

Il est facile de montrer, par des observations très-concluantes, que l'adoption de l’entérocentèse comblerait une lacune dans la thérapeutique des occlusions intestinales; pour cela il ne sera pas inutile de rapporter, avec quelques détaus, les faits qui la concernent et sur lesquels nous basons notre opinion. Ces faits sont, comme nous l'avons dit, au nombre de cinq; les voici consignés d’après limportance du résuitai obtenu.

Obs. XXVI. — Occlusion intestinale. Deux ponctions, guérisoc sous fistules stercorales. }

Jules Bernard, âgé de 50 ans, né à Dieulefit (Drôme), mégissier, d'uu tempérament sec, bilieux, habituellement conslipé; son métier l'oblige à courir les campagnes pour acheter des peaux ; aussi ses repas sont toujours irréguliers. Pendant la belle saison, il se nourrit exclusivement de fruits et de légumes. — Le vendredi 20 septembre 1867, il va à 2 kilomètres de sa résidence dans sa propriété, et y mange des figues fraîches en assez petite quantité; mais les jours précédents, il en avait déjà mangé. Il rentre chez lui, fait une repas consistant en pommes de terre cuites dans les cendres, retourne à sa propriété, où il mange de nouveau des figües, et le soir, ne se sentant pas bien, il se met au lit, après avoir pris un simple bouillon. Pendant la nuit, il a une indigestion; il vomit à plusieurs reprises des matières composées en grande partie de débris végétaux, mais iln'a pas de selies (notons qu’il n’en avait pas eu depuis deux jours, malgré l'emploi de lavements nombreux), 1] boit des tisanes émoilientes, se fait appliquer sur le ventre des cataplasmes de graine de farine de lin; et s’abstient de toute nourriture. Le traitement est continué jusqu'au 25 septembre au soir, époque à laquelle il me fit appeler.

Le 25 septembre au soir. Pouls à 100, langue sèche et rouge, envies fréquentes de vomir, ventre très.volumineux et très-tendu. Je remarque, eutre le rebord des fausses côtes gauches et l’épine iliaque antéro-supérieure du même côté, une énorme tumeur qui, par la percussion, donne 60 centimètres de long sur 8 de large, paraissant siéger dans le côlon descendant, et se déplaçant légèrement quand je fais coucher le malade sur le côté droit; un hoquet incessant le fatigue beaucoup.

Bernard porte depuis très-longtemps une hernie inguinale gauche, qui se réduit facilement et ne donne lieu à aucune douleur. Le doigt introduit dans le rectum ne recontre aucun obstacle. Une énorme sonde en caoutchouc pénètre facilement à 15 centimètres, et son extrémité, quand onla retire, n’est nullement souillée par des malières fécales; l'œil de la sonde est seulement garni de glaires sanguinolents.

Je prescris une potion et un lavement purgatifs.

Le 26. Pouls à 110, hoquet très-pénible et plus fréquent que la veille. li n’y a pas eu de selles; la langue est sèche, la soif est vive, le ventre ballonné et douloureux. Je prescris un lavement avec tabac, 2 grammes; puis des frictions belladonnées sur le ventre. Je

fais le massage de l'abdomen. Je dis au malade de changer de position; j'essaie le suceussion. et j’applique dela glace sur le ventre. Je n’insiste pas sur les purgalifs donnés par le haut, en ayant reconnu l'inconvénient dans les cas dece genre. Le soir, je prescris de nouveau un lavement avec tabac, 2 grammes.

Le 27. Toujours pas de selles, oPuls à 1440. Mêmes prescriptions que la veille; de plus, sur l’insistance de la famille, huile de ricin, 30 grammes.

Le 28. Pouls 140, à peine sensible. Hoquet incessant; vomissements de matières fécales stercorales. Peau couverte d’une sueurvisqueuse. Extinction dela voix, urines rares, ventre très-ballonné, face hippocratique. C’est en présence de ces symptômes, qui annonçaient une mort prochaine, que je me suis décidé à pratiquer une ponction sur la tumeur, que je pensais être formée par une accumulation de matières fécales, de pepins, de graines, d’enveloppes de fruits, dans le côlon lombaire gauche. Au moyen d’un trocart à hydrocèle, je fais une ponction au centre de la tumeur, à deux travers de doigt au-dessus de la crête iliaque. Puis, après avoir fixé la canule, je retire le mandrin. Il s'échappe une grande quantité de gaz fétides et trois litres environ de matières stercorales liquides, jaunâtres, mélangées de débris de fruits. Aussitôt après la ponction, le ventre s’affaisse, le malade se sent soulagé; le pouls de 140 iombe à 412. La soif étant vive, j’ordonne l’eau fraîche pour boisson, en pelite quantité à la fois.

Le 29. La nuit a été bonne. La langueest humide. Le pouls à 84. Le ventre est ballonné. Il ne s’écoule rien par la canule. Je m’aperçois qu’elle a abandonné l'intestin; je la retire, rien ne s’écoule par la plaie. Pas de selles par l'anus. Cataplasmes sur le ventre, lavements émollients. Eau pour boisson.

Le 30. Nuit agitée, pouls à 84. Langue humide, soif vive, ventre très-ballonné ; le hoquet reparaît et fatigue beaucoup le malade. Frictions belladonnées. Lavement avec miel de mercuriel. Eau pour boisson.

Le 1e° octobre. Les symptômes alarmants ont reparu. Je fais une nouvelle ponction à quelques millimètres de la première; il s’échappe par la canule une grande quantité de gaz et un litre de matières stercorales liquides, mélangées de graines de raisins et d’enveloppes de fruits. Le ventre s’aplalit ; deux lombries morts s’é- : chappent par la canule.

Le 2. La nuit a été bonne, beaucoup de matières fécales et de débris végétaux se sont échappés par la canule. Le soir, on remarque quelques parcelles de matières fécales dans les lavements que

rend le malade, Quelques gaz s’échappent de l'anus; pouls à 84, faible.

Le 3. Selle composée d’un bouchon, gros comme le pouce, de matières fécales dures et jaunâtres ; ces matières sont mélangées de graines de fruits et sont très-odorantes. Pouls très-faihle, à 84; par la canule, il s'échappe des matières liquides, sans graines de fruits, et beaucoup de gaz fétides. La plaie de la première ponction, qui était fermée, s’est rouverte; elle donne issue à deux lombrics morts. T'enlève le soir même la canule, car je redoute une péritonite. Le pouls est à 110, la langue sèche, la soif vive et la prostration extrème. Lait, bouillon, élixir de Garus; boules d’eau chaude sur le ventre. Dans la nuit, nous voyons le malade, qui a eu des selles abondantes, renrermant beaucoup de graines de fruits.

Le 4. Langue bonne, pouls à 100. Ventre peu ballonné. Les deux plaies résultant des ponctions sont fistuleuses et donnent issue à des matières stercorales liquides. Lait, bouillon, élixir de Garus.

Le 5. Pouls à 116. La nuit a été calme; deux petites selles; un lombric est expulsé par l'anus ; soif vive, ventre ballonné, un peu douloureux à la pression; hoquet léger; écoulement de matières stercorales par les fistules. Lait, bouillon, élixir de Garus. Lavements émollients.

Le 6. Pouls à 100. Hoquet moins fréquent, pas de selles, ventre très-lendu avec gargouillements; soif vive. Même prescription que la veille.

Le 7. Pouls à 100. Ventre moins tendu; beaucoup de gaz et de matières se sont échappés par la première fistule. La plaie résultant de la seconde ponction est fermée. Deux selles diarrhéiques contenant beaucoup de débris de fruits.

Le 8. Mème état qu’hier; deux selles.

Le 9. Pouls à 190. Ventre assez souple. La fistule qui persiste fournit beaucoup de matières bilieuses. Une selle en diarrhée. Langue humide, soif moins vive; physionomie bonne; sommeil, désir de pr ndre des aliments; bouillon, lait, potage, poulet, vin.

Le 10. Pouls faible, à 96. Langue humide; le malade a mangé du paia et du poulet; borborygmes ; ventre ballonné. Ce matin, une selle moulée. Bouillon, vin, cervelle de mouton.

Le 41. La nuit a été bonne; beaucoup de matières et de gaz s’échappent par la fistule;les lavements sont rendus très-peu soui!lés; le malade a mangé, sans en êire incommodé. la moitié d’une cervelle de mouton; il s’est levé, arché seul; pouls à 92, langue bonne. Mème alimentation.

Le 12. Nuit bonne; pouls 100 ; appétit; une selle; ventre plat. La fistule donne issue à une grande quantité de matières et de gaz Lavements; vin, polage, côtelette.

Le 13 et14, rien de particulier.

Le 15. Pouls à 100. Désir des aliments. Côtelette. La première plaie s’ouvre une deuxième fois, et toutes deux donnent issue à des matières abondantes. Une selle moulée; langue bonne.

Le 17. Pouls à 100. Deux selles diarrhéiques le matin, très- fétides; des vents s’échappent volontairement de l'anus. Langue boune, appétit; quelques élancements dans Les fistules, qui fournissent un écoulement abondant. Ventre un peu ballonné.

Le 18. La nuit a été mauvaise. Ventre très-ballonné, ce qui tient à ce que la hernie du malade s'est engouée. Je la réduis, et aussitôt le ventre s’aplatit. Bouillon, lait, lavements.

Le 19. Coliques. Les fistules fournissent un écoulement abondant. Ce matin, à 3 heures, selle très-félide. Au moment de ma visite, le ventre est très-ballonné, je m'aperçois que la hernie du malade est de nouveau engouée. Je laréduis, et le ventre s’affaisse ; pouls à 100.

Le 20. Depuis hier, il ne s’écoule plus rien par les fistules. Plusieurs selles et diarrhée; la nuit a été bonne. Ventre un peu ballonné ; pouls à 100. Ce matin, le malade a rendu par l’anus le contenu d’un grand vase de nuit de matières fécales renfermant une forte quantité de résidus de fruits et d’enveloppes de haricots. Régime ut supra.

Le 21. Selles moulées abondantes avec débris de fruits. Nuit bonne; appétit soutenu, ventre un peu ballonné, pouls à 90. Le malade expulse des vents par l'anus. Les fistules ne coulent plus.

Le 22. Rien de nouveau. Deux selles moulées, avec débris de fruits; pouls à 84.

Le 2%. Nuit bonne. Le malade est resté levé pendant une grande partie de la journée et est même sorti. Le matin, le pouls est à 100. Deux selles dans la nuit, avec débris de haricots ingérés il y a un mois.

Le 27. Les fistules sont complétement fermées. Le facies est bon, la langue est bonne, l'appétit vif; deux selles. Le malade reste levé toute la journée. À partir de ce jour, l’état général s’estrapidement amélioré, et le 5 novembre, Bernard a pu reprendre ses occupations habituelles. La guérison était complète (1).

(1) Dr E. Benoït de Dieulafit (Drôme), Ch. Benoit, thèses de Strasbourg, 1868.

O8s. XXX VII. Ponction de l'abdomen à l'aide @'un trocart volu… mineux et formation d’un anus contre nature.

Une femme âgée de 34 ans, robuste, et jouissant habituellement de bonne santé, fit appeler le Dr Gibson, le 10 décembre 1855. Elle déclare que, depuis le 2 de ce mois, époque à laquelle elle avait eu une garde-robe peu abondante, elle n’était pas allée à la selle. Depuis plusieurs mois déjà, elle avait éprouvé des douleurs abdominales, de la constipation, une grande difficulté à expulser les matières fécales, et en même temps un certain degré de distention douloureuse de la région iliique droite. Elle présentait, lorsqu'il la vit pour la première fois, tous les symptômes propres à l'obstruclion intestinale, et en particulier des éructations et des nausées, mais peu ou pas de vomissements. On administra du calomel, de Ja rhubarbe et des purgatifs salins. On fit ensuite usage du tube d'O’Beirn, qu’on put faire pénétrer dans l’élendue de 1% pouces, et on injecta de grandes quantités d'huile de ricin, de térébenthine etc... Ces substances furent rejetées sans avoir subi de modifications. L'emploi de ces derniers moyens fut continué jusqu’au 43 décembre. On administra alors l’opium à la dose 3 grains toutes les deux heures. Ce médicament n’eut d'autre résultat que d’amoindrir la douleur, qui était devenue très-intense et de procurer du sommeil. C’est à cette époque que sir EL. Cooper vit la malede, et il porta tout d’abord un pronostic très-défavorable, la prostration était extrême; le facies exprimait l'anxiété et l'abattement ; le pouls était faible et fréquent, l'abdomen était extrêmement distendu ; il y avait des hoquets, et de temps à autre des vomissements d’une matière fétide. Un examen atlentif de l'abdomen ne fit découvrir aucune tumeur, aucune induration. La distension était uniforme, si ce n’est qu'on remarquait une légère proéminence arrondie au niveau de la fosse iliaque droite qui était en même temps plus douloureuse que le reste de l’abdomen.

Des fomentations émollientes, et narcotiques furent employées jusqu’au 15 au soir, époque à laquelle les symptômes s'étaient effacés à tel point que les forces vitales étaient décidément chancelantes, et qu’il était devenu nécessaire de déterminer s’il y avait lieu d'opérer, et quel mode opératoire serait choisi. Dans la discussion de ces questions, les considérations suivantes devaient être prises en considération ; le rectum et l'S iliaque du côlon n'étaient pas le siége de locclusion, puisque le tube d’O’Beirn avait pénétré facilement et que, d’ailleurs, on avait pu injecter dans lintestin une assez grande quantité de liquide.

1870. — Larguier AT

Ce fait quela partie la plus proéminente et la plus distenduecorrespondait à la fosseiliaque droite, indiquait le cæcum comme siége du rétrécissement. Ladistension était probablement produite par Ja tête du côlon ou une partie du tube digestif très-voisine. La douleur, manifeste dans cette région, portait à penser qu’il s'était développé là un peu de péritonite, et que probablement l'intestin adhérait à la paroi abdominale. Cette paroi était peu épaisse dans la région douloureuse, ainsi que l’indiquait le son obtenu par la-percussion. Ces diverses considérations autant que la gravilé des symplômes, déterminèrent M. Gibson et H. Cooper à pratiquer une ponction à l’aide d’un trocart volumineux, au niveau de la partie la plus proéminente de l'abdomen, dans le but de procurer tout au moins un soulagement temporaire. L'opération fut en somme celle de la paracentèse abdominale, avec cette différence, toutefois, que la ponction ne fut.pas pratiquée sur la ligne médiane, mais bien au niveau d’un pointsitué à 3 pouces à droite et à, { pouce au-dessous de l’ombilic. Dès que le trocart fut introduit, il s’écoula par la canule une énorme quantilé de gaz, bientôt suivie de matières fécales ; :une amélioration presque subite se manifesta alors dans l’état du m:lade. La canule fut fixée dans la plaie, et or résolut de l'y laisser pendant trois jours, dans l'espoir que, pendant ce temps, des adhérences se formeraient entre l'intestin et la paroi abdominale, et aussi dans l'in: tention de rendre, en attendant, mécaniquement impossible l’épauchement des matières dans la cavité péritonéale; une vessie constamment humectée, qu'on vidait de temps en temps, y fut adaptée pour recevoir les gaz.et les matières fécales.

Au bont de trois jours, un tube de :gutta-percha, fermé par un bouchon fut substitué à la canu'e; mais on dut bientôt le supprimer, parce qu’il s'adaptail mal. On se contenta dès lors de maintenir béant l'orifice de l'anus contre nature, au moyen d’un tampon de chairpie bien graissé et de veiller. à ce queiles matières fu-sent toujours d’une consistance convenable, On parvint aussi à produire un agrandissement notable de cet orifice à l’aide de bouchons d'éponge préparée. La convalescence fut pendant quelque temps entravée par divers accidents, et en particulier par un état de débilité nerveuse; mais enfin elle se prononça définitivement vers le milieu de l'été. Aujourd'hui (treize, mois après l'opération) cette femine a repris son embonpoiut et ses forces habituelles, et elle peut vaquer sans. inconvénient aux occupations que nécessite l’entretien de La maison. Ses fonctions s’exécutent regulièrement. Elle prend chaque jour un peu de sel d'Epsom et obtient ainsi chaque:

jour une évacuation demi-liquide accompagnée de l'émission d’une grande quantité de gaz.

L'orifice de Panus artificiel est à peu près du diamètre du petit doigt. L’abdomen a constamment un développement exagéré, ce qui tient sans doute à ce que l'intestin est toujours distendu à l'excès, par suite de la paralysie de ses tuniques. Depuis l’époque où l’occlusion intestinale s’est prononcée, aucune évacuation de matière fécale ne s’est opérée par les voies nalurelles; seulement, de temps à autre, il y a par l'anus émission de gaz et de mucus concrets (1).

Obs. XXXVIIL. — Etranglement par compression de l'intestin. Ponction de ce viscère, guérison avec une fistule stercorale.

A. K., âgée de trente-quatre ans, avait eu depuis longtemps les garde-robes rares et difficiles, lorsque, en décembre 1855, elles se supprimèrent complétement ; jusque-là, d’ailleurs la santé générale avait beaucoup souffert. Après dix jours tous les symptômes d’une obstruction complète s'étaient déclarés (météorisme, hoquet, vomissements fécaloïles, prostration). Après les avoir combattus pendant deux jours par les moyens usuels inutilement, voyant d’ailleurs que la malade était à l’agonie, on ponctionna l'intestin au point le plus saillant avec un fort trocart. La malade fut immédiatement soulagée; elle guérit parfaitement avec une fistule stercorale, et jouit d’une santé excellente pendant quinze mois. En mars 1857, elle commença à s’affaiblir, une tumeur se développa à lhypogastre, et la malade succomba le 10 juin.

A l’autopsie, on trouve VS iliaque oblitérée par une tumeur cancéreuse et par une bande ligamenteusequi le comprimait contre les os du bassin. L’orifice de la fistule, qui présentait les dispositions habituelles aux fistules stercorales, commaniquaii avec le cæcum; celui-ci était parfaitement sain. Il y avait en outre, dans le bassin, une énorme tumeur cancéreuse, qui paraissait s'être développée de l'ovaire droit, et qui contribuait pour sa part à l’obstruction de l'intestin (2).

Obs. XXXIX. Occlusion intestinale. Ponction. Guérison.

L. "70 ans. Pas: d’antécédents. Le 3 octobre 1868, coliques et constipation opiniâtre, le 5, vomissement.

Le 6, le malade est transporté à l'hôpital de Saint-Claude (Jura),

(4) British medical journal, 1857, p. 147.

(2). H. Cooper, British medical journal, n° du 8 août 1857.

Mêmes symptômes ; l’abdomen est distendu; grande anxiélé. Le 8° mêmes symplômes aggravation de l’état général. On pratique une ponction sur une anse intestinale qui se dessine aux travers de l'abdomen; le trocart est enfoncé : quelques centimètres de la ligne blanche. Jet de gaz prolongé ré andant l'odeur d'hydrogène sulfuré et suivi de l'évacuation de :‘uttes de matières stercorales. La canule est retiree et le ventre s’ faisse dans la région qui circonscrit Ja ponction. Le côté droitres'. nt saillant, on le ponctionne à son tour, même évacuation gazeuse d’abord, stercorale gnsuite. Deux heures plus tard selles abondantes; de nombreuses évacuations liquides et gazeuses se succèdent rapidement, et le 24 le malade était guéri ({).

Obs. XL. Dans une 5° obs. de ponction intestinale, la guérison n’a pas élé obtenue, mais la vie a certainement été prolongée de plusieurs jours et la malade a éprouvé un grand soulagement à la suite de l’évacuation des matières. Il s’agissait, comme on peut le voir à la page 60, où nous avons déjà rapporté ce fait, d’une obstruction chronique du petit intestin, par suite d’adhérences provenant d'une pér.tonite ancienne M. Hilton, voyant l’état désespéré de la jeune malade, fit appeler M. Birkett qui pratiqua à 2 pouces au-dessous et à 4 pouces à gauche de l’ombilic, une ponction avec un trocart à hydrocèle dont la canule fut laissée à demeure. Deux heures après on retira la canule; dans cet intervalle, plus d’un litre de liquide épais et brunâtre fut évacué. La malade, fort soulagée, vécut encore vingt jours.

Les conclusions qu’on peut tirer des faits qui précèdent, sont tout en faveur de l’entérocentèse et vont nous être d'un grand secours pour démontrer que cette opération, qui semble applicable à toutes les variétés d’étranglements internes, se recommande aussi bien par la simplicité de son exécution que par son innocuité.

L’objection la plus importante qu’on peut lui faire, c’est que, dans le cas où l'intestin viendrait à quitter la canule, le malade serait exposé à un épanchement des matières dans la cavité du péritoine et à la redoutable complication de

(1) Th. de Strasbourg. 1868. Résumé d’une observation de M. le Bavoux.

l'inflammation de cette membrane. Sans vouloir nier la possibilité d’un pareil accident, il faut reconnaitre qu’il ne pourra guère se produire que dans les premières heures après l'opération, car on is quelle rapidité s’établissent en pareil cas des adhérenèêes entre les deux feuillets de la séreuse. Admettant mème que ces adhérences protectrices n'aient pas encore eu le temps de se former, l’expérience apprend que les craintes qu’on peut avoir au sujet d’un épanchement intra-péritonéal ne sont point aussi fondées qu'on pourrait le croire au premier abord. En effet, dans l'observation rapportée par M. Benoit, un mouvement du malade fit échapper la canule, et dans les cas de MM. Bavoux et Birkett, celle-ci fut retirée volontairement de l'intestin ; il ne survint cependant pas d’accidents du côté du péritoine, et l'on peut en conclure qu’il n’y eut aucun épanchement de matières intestinales. Cela s'explique par le mécanisme de la ponction qui produit, non pas une section de l'intestin, mais un simple écartement de ses fibres musculaires, de sorte que l'ouverture se ferme par le rapprochement de ces mêmes fibres, dès que la canule est retirée.

Il est d’ailleurs facile de prévenir le déplacement de la canule en surveillant attentivement l'affaissement de l’abdomeun et en exerçant sur l'instrument de très-légères pressions, de facon à lui faire suivre tous les mouvements de Pintestin. Peut-être y aurait-il lieu, pour éviter toute chance d’extravasation dans le péritoine, d'apporter une légère modification au trocart dont on se servirait pour l'opération. Cette modification consisterait à fixer de chaque coté de la canule une sorte d’éperon qu’on développerait au moyen d’une petite articulation, dès que le trocart aurait pénétré dans l’intestin ; en opérant ensuite un petit mouvement de traction sur ces deux éperons, on attirerait de cette façon la paroi de l'intestin, et on la mettrait facilement en contact avec la paroi abdominale. Ce procédé serait en outre fort utile pour hâter la formation des adhérences.