DISPENSAIRE ÉMILE-ROUX POUR LA PROPHYLAXIE DE LA TUBERCULOSE

ENQUÈTE OUVRIÈRE Date : N° d'ordre:

Assistant enquéteur :

Nom et prénom du malade consullant:

Age:

Domicile :

Profession:

Malade envoyé au dispensaire par M.

Médecin traitant :

Le malade vit-il seul ?

Le malade vit-il en ménage ?

Le malade a-t-il des enfants ? Combien ?

Quel âge ont les enfants?

A-t-il perdu des enfants ?

Prog

De quelle maladie et à quel âge?

Combien le malade gagne-t-il par jour quand ïl peut travailler ?

Combien d'heures par jour travaille-t-il en moyenne ? Depuis combien de tempsle malade est-t-il obligé de chômer ? Quelle profession la femme et les enfants exercent-ils ? Combien gagnent par jour la femme et les enfants? De combien d'argent le ménage disposait-il par jour avant la maladie ?

De combien d'argent le ménage dispose:t-il par jour en moyenne depuis la maladie ?

Nom et adresse des patrons du mari.

— de la femme. <

— des enfants.

Le ménage a:t-il des parents ou grands-parents à entretenir ? A-t-il des dettes envers le propriétaire? Combien? Doit-il aux fournisseurs ? Combien?

A quels fournisseurs le ménage doit-il de l'argent ? A:t-il placé des meubles, des vêtements ou divers objets au Mont-de-Piété ? Lesquels ?

Le ménage reçoit-il des secours de l'Assistance publique ? Le ménage reçoit-il des secours des œuvres privées? Lesquelles ?

Le mari est-il aflilé à une Société de secours mutuels. Le mari est-il afilé à un Syndicat ouvrier ?

Les enfants vont-ils à l'école ?

La mère place-t-elle des jeunes enfants aux crèches ou chez des gardeuses ?

Le malade reste-t-il chez lui ?

Peut-il travailler à domicile ? A-til de l'ouvrage ? Peut-on chercher à lui en procurer ? Quelle sorte de travail peut-il faire ?

Peut-il sortir pour chercher du travail ou pour se promener ? Le malade a t-il une alimentation suflisante ? Le malade a-t-il des vètements chauds ?

Le malade a-t-il des draps et des couvertures ? Où le malade crache-t:il ?

OM

Comprend-t-il la nécessité de ne pas cracher par terre et de les détruire dans l'intérêt de sa santé.

L'exercice de sa profession est-il pénible ?

Quelle est, de l'avis du malade, la situation hygiénique de l’atelier où il travaille ?

Quels sont les besoins les plus immédiats du malade et du ménage ?

Que peut-on demander pour le malade à son patron ?

Que peut-on demander pour le malade au bureau de bienfaisance ?

Quelle forme d'assistance le dispensaire peut-il lui accorder ?