A. LES FORMES CHRONIQUES DES SPONDYLITES INFECTIEUSES

Fraenckel avait, depuis longtemps, montré qu’au cours des infections, (staphylococcie, typhoïde, paratyphoïde, mélitococcie, gonococcie, méningococcie), les corps vertébraux étaient très fréquemment touchés, surtout chez l'enfant. L'école de Dresde a confirmé cette opinion et a précisé que cette atteinte des corps

vertébraux pouvait passer totalement inaperçue à l'examen clinique et à l'examen radiographique. Schmorl ajoute même que certains foyers n’ont été découverts qu'après section de la colonne.

À la fréquence de la spondylite au cours de ces infections, Schmorl oppose l’extrême rareté de l’atteinte du disque intervertébral.

Pour cet auteur, le ménisque articulaire est très rarement pris et en tous cas son atteinte n’est jamais primitive”.

Le disque intervertébral peut être envahi secondairement par l'infection du tissu spongieux, lorsqu'il présente déjà des altérations. en particulier lorsqu'il existe une hernie discale intraspongieuse d'apparition récente, avec pénétration de vaisseaux néoformés. Schmorl cependant, n’a presque jamais constaté d’embolies microbiennes dans ce tissu de granulation”. La propagation de l'infection semble se faire plutôt par la périphérie, lorsque, le périoste de la vertèbre ayant été décollé, il s’est formé un abcès paravertébral. Plus rarement, la propagation est centrale après ulcération par l'infection d’une lame cartilagineuse jusquelà intacte ; bien que les foyers vertébraux d'infection siègent, la plupart du temps, à son voisinage *, la lame cartilagineuse oppose toutefois à ces infections une barrière qui n’est que très rarement franchie. (Schmorl)*.

L’atteinte des corps, associée à une atteinte du disque, peut donner lieu à la formation d’une gibbosité plus ou moins accentuée.

Après guérison, le disque ainsi lésé, sera envahi soit par du tissu fibreux soit par du tissu osseux ; et il en résultera une ankylose du segment atteint (Blockwirbel par infection). Parfois, cependant, après la guérison clinique, de petits foyers caséeux persisteront dans le disque.

! Théoriquement, le disque intervertébral de l'enfant à cause de sa vascularisation, pourrait être atteint directement par l'infection ; en réalité, ni en clinique, ni sur la table d’autopsie, on n’a pu constater la prise isolée du disque intervertébral.

? Un seul cas d’abcès, au niveau d’une hernie discale intraspongieuse, après angine.

# Pièces d’autopsie de Schmorl.

Lorsque la lame est perforée, il existe par ailleurs, dans ces cas à évolution lente, des processus de néoformation osseuse autour de la vertèbre (périspondylite).

Nous allons préciser quelques points de détail.

SPONDYLITES STAPHYLOCOCCIQUES. — Au cours des spondylites staphylococciques, l’envahissement du disque est relativement fréquent.

Ces spondylites sont caractérisées cliniquement par des douleurs qui peuvent rester discrètes, localisées, ou avec irradiations du type radiculaire, par de la contracture musculaire, par une déviation rachidienne en général minime, presque uniquement sous la dépendance de la contracture et quelquefois par des signes d'irritation radiculo-médullaires. L'évolution est naturellement fébrile. Il est fréquent de constater la présence d’abcès et disons tout de suite que la constatation d’un staphylocoque dans une poche d’abcès, ponctionnée ou ouverte pour la première fois, est extrêmement importante pour le diagnostic.

L'étude radiographique nous permettra de préciser la participation discale. Oehlecker a rapporté trois observations avec diminution de hauteur du disque, que borde une surface articulaire irrégulière et sclérosée ; Schmorl, discutant ces cas, admet que l’atteinte du disque soit vraisemblable. Lance et Jaubert, Leibovici, Laborde, Auvray, citent des observations de disparition plus ou moins complète de l’interligne articulaire et de soudure vertébrale. Dans tous ces cas, la destruction du disque paraît indiscutable.

Mais il existe certainement des formes moins destructives où la réaction périostale est prédominante. On constate alors la présence de prolifération vertébrale (becs-de-perroquet) et d’une opacification périvertébrale en «toile d’araignée ». Dans ces cas, il n’est pas sûr que le disque ait été intéressé (certaines observations de Columna).

Dans tous les cas, l’évolution peut être tenace, nécessitant l’association du traitement chirurgical et vaccinothérapique”.

SPONDYLITES TYPHIQUES ET PARATYPHIQUES. — Elles surviennent au cours de la convalescence de la typhoïde ou des para-

1 Le terme vaccinothérapie ne devrait, en réalité, pas être employé ici où il s’agit d’une affection non vaccinante (Tzancx, Conception de la biophylaxie).

typhoïdes ; elles sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte, Leur siège est en général lombaire.

Le début est annoncé par une reprise fébrile et par l’apparition de douleurs légères qui, un jour, brusquement, à la suite d’un trauma minime, deviennent plus vives. A la période d'état, les douleurs sont assez vives, plus marquées la nuit que le jour ; leur siège est dorso-lombaire, avec irradiations fréquentes du type radiculaire. Il existe une contracture musculaire assez marquée, un point douloureux à la pression des apophyses épineuses des vertèbres intéressées ; enfin, on peut constater la présence de signes d'’irritation méningée, radiculaire ou médullaire. Le sérodiagnostic est naturellement positif. L'évolution ne se fait pas vers la suppuration ; l'intervention n’est jamais nécessaire.

C’est encore à la radiographie que nous demanderons les renseignements sur l’état du disque intervertébral (obs. de Auclair et Weissenbach, travaux de Lyon, Rümmel, Haselhorst). Dans quelques cas, le disque n’est pas atteint ; la pression du noyau gélatineux intact contribue fortement à effondrer la vertèbre malade.

Pour Schmorl, dans la majorité des cas, il y aurait une fausse atteinte du disque intervertébral. L’inflammation serait surtout périarticulaire ; il y aurait excitation du tissu ostéogène sur les bords vertébraux. En effet, les observations de Lance et Jaubert montrent que la colonne vertébrale est envexoppée par un reticulum irrégulier de teinte grise, qui l’entoure à la manière d’une toile d’araignée ; ce reticulum masque la clarté discale. Parfois, l'ombre est moins étendue, il n’existe que quelques franges, nées des bords vertébraux et qui viennent se projeter sur l’image du disque (Lyon, Polgar).

Enfin, il est possible que le disque soit réellement atteint ; dans ce cas, l’espace intervertébral disparaît. Les corps vertébraux viennent en contact; leurs bords se sclérosent. Il peut y avoir soudure (cas de Montagné, Lance et Jaubert, Rugh).

Nous pourrions faire les mêmes constatations en ce qui concerne les spondylites mélitococciques (étudiées dans la thèse de M”° Martin), les spondylites de la méningite cérébro-spinale (R. W. Billington), les spondylites grippales, les spondylites du LYPAUS Net.

MANIFESTATIONS GONOCOCCIQUES. — Quant aux manifestations gonococciques de la colonne vertébrale, elles intéressent surtout les articulations inter-apophysaires. Mondor à montré qu’il y avait des degrés dans l'étendue de ces manifestations ; il distingue la spondylose ankylosante segmentaire, la spondylose ankylosante totale, la spondylose rhizomélique ou maladie de Pierre Marie, la spondylose totale avec atteinte de plusieurs autres articulations.

L'ankylose vertébrale est due essentiellement à l’atteinte de l’arc postérieur ; le disque intervertébral, le plus souvent, ne participe pas au processus (une autopsie de Léri).

Sur les radiographies, les corps vertébraux sont décalcifiés, tandis que les ligaments sont ossifiés. Cette disposition est très nettement visible sur les radiographies de profil ; il existe des bandes d’ossification qui unissent en arrière la base des apophyses épineuses, les lames et les apophyses articulaires et qui, en avant, occupent le ligament longitudinal antérieur. Entre ces deux bandes sombres, le disque intervertébral à conservé sa clarté”.

Dans un cas même, rapporté par Pende, non seulement le disque était intact, mais le noyau gélatineux indemne, ayant exercé sa pression sur une surface vertébrale d’un corps décalcifié, avait pris une forme fortement biconvexe (aspect des ostéoporoses).

B. SPONDYLITES CHRONIQUES

MAL DE Port. — A son début, il ne s’extériorise cliniquement que par des douleurs et un peu de raideur; cependant, dès cette période, l’image radiographique peut fournir un signe important, c’est le pincement du disque. Nous avons déjà expliqué la signification et le mécanisme de production de ce signe ; nous avons dit que le pincement articulaire ne signifiait pas à coup sûr mal de Pott et que, lorsqu'on le constatait au cours de cette

affection, il ne signifiait pas à coup sûr atteinte tuberculeuse du disque. Si nous revenons sur ce point, ce n’est pas pour nous

la) L'image du disque peut être légèrement assombrie par suite de la galcification des bandes latérales du ligament longitudinal antérieur. b) Schmorl indique qu’à la fin de l’évolution seulement la partie antérieure du disque peut être envahie par l’ossification.

MAURIC

dédire, c’est pour ajouter que le pincement vertébral peut cependant être un signe révélateur du mal de Pott, et que, averti de ses autres significations possibles, on doit lui accorder la juste valeur diagnostique qui lui revient. Sa présence ne permet pas de conclure à l’existence certaine d’un mal de Pott, mais doit le faire fortement suspecter.

A l'inverse de ce qui se passe dans les autres infections, le disque intervertébral est presque toujours lésé dans la tuberculose du corps vertébral. Le bacille tuberculeux atteint le corps vertébral par voie hématogène (Doub et Badgley); la lésion première siège en général à l’avant du corps, juste sous la zone sousépiphysaire. Le disque est rapidement envahi, la lésion intéresse un disque et deux corps et se traduit à la radiographie par la disparition du ménisque articulaire dans sa partie antérieure et par un tassement vertébral'; le diagnostic sera radiographique.

Cependant, le corps vertébral peut être partiellement détruit sans qu'il y ait altération des disques sus et sous-jacents (Sorrel et M”° Sorrel-Déjerine) ; d’autre part, le disque peut parfaitement être envahi et la lésion n'être pas visible à la radiographie(Sorrel et M” Sorrel-Déjerine, CI. Vincent) particulièrement chez l’adulte.

Enfin, le bacille de Koch peut au début, se localiser au centre du corps et ne pas atteindre le tissu discal au cours de l’évolution. Dans sa thèse, Delahaye rapporte une observation où la lésion tuberculeuse centrale d’un corps vertébral, au lieu de gagner les disques, s'était développée en arrière, perforant la face postérieure de ce corps. Calvé et Galland ont également rapporté des cas de tuberculose «centro-somatique ». Naturellement, au cours de l’évolution, même dans ces cas, le disque pourra être envahi (fe)

Nous avons voulu montrer que si le pincement et la destruction du disque étaient des signes vraiment importants du mal de

* Il est rare que le processus tuberculeux se propage à partir du tissu de granulation ayant envahi une hernie discale intraspongieuse. Schmorlt possède dans sa collection, deux cas de ce genre. Le second est très démonstratif : il existe dans le disque D 11-D 12 un petit foyer tuberculeux enkysté dans du tissu conjonctif et séparé du tissu spongieux par une distance de 1] mm. environ.

Poti, ils pouvaient cependant manquer pendant toute ou une partie de son évolution ; leur absence ne doit pas faire rejeter a priori le diagnostic de tuberculose des corps’. C’est dire encore toute l’importance, pour l'établissement de ce diagnostic, des examens cliniques et biologiques,

Lorsque la guérison est obtenue, on constate, en règle générale, à la radiographie, la disparition des disques intéressés avec soudure des corps ; parfois, cependant le contact des deux spongieuses n'est pas absolu et l’on peut voir persister des restes de tissu intervertébral.

Enfin, Calvé et Galland ont, dans leur étude sur la physiopathologie du mal de Pott, montré que la correction extrafocale de la gibbosité, due au mal de Pott dorsal, était obtenue grâce à l’ouverture antérieure des disques sus et sous-jacents à la gibbosité; Calvé pense que cette ouverture antérieure (lordose compensatrice) est rendue durable par suite de la migration en avant du noyau gélatineux.

SPONDYLITES SYPHILITIQUES. — Elle n’est pas exceptionnelle et peut être héréditaire ou acquise ; dans ce dernier cas, c’est en général un accident de la période tertiaire. À la région cervicale, l’infection peut se faire directement, par contiguïté, s’il existe des lésions du pharynx ; partout ailleurs, elle se fait par voie hématogène.

Cliniquement, elle se caractérise par des douleurs précoces violentes (comparables aux douleurs ostéocopes), nocturnes, non calmées par le repos, siégeant au niveau de la région atteinte, mais pouvant présenter des irradiations. La contracture musculaire existe presque constamment ; il n’y a pas de gibbosité à proprement parler, mais simplement «une tuméfaction rugueuse de consistance osseuse due au processus hyperostosant» qui ne manque jamais (Desaux et Trolard).

Nous sommes renseignés sur l’état du disque par les constatations anatomiques et radiologiques. Darier a fait l’autopsie d’un

1 Nous devons signaler aussi que l’on a décrit, dans le mal de Pott non fistulisé, la présence d'’ostéophytes (Sorrel, Lance, Clavelin et Sicard, etc.). Les images radiographiques sont alors assez proches de celles observées dans le rhumatisme vertébral.

sujet, atteint «de carie syphilitique des vertèbres cervicales avec pachyméningite » ; le disque entre axis et C3 n’était plus représenté que par une mince lame de fibro-cartilage, adhérente au corps de l’axis; les autres disques étaient moins atteints, mais il existait «en somme, un vaste foyer d’ostéo-arthrite occupant le corps de l’axis de C3, C4 et un peu de C5 avec destruction des disques correspondants ».

Les images radiographiques ne sont pas toutes comparables.

Il y a des cas (Woringer) où, à côté de l’augmentation de volume des apophyses transverses et d’une image claire de gomme centrale, il existe aussi une atteinte certaine des disques. Dans une observation de Quignard le disque intervertébral qui séparait deux vertèbres malades (axis et C3) n'était pas visible.

Mais il est possible que, sur beaucoup de radiographies il ne s'agisse que d’une fausse atteinte du disque. En effet, du point de vue radiologique, la spondylite syphilitique est caractérisée par l’association d’un double processus d’ostéopériostite condensante et hypertrophiante et de carie centrale (Desaux et Trolard). Il est possible que le disque ne soit pas lésé réellement et que les réactions périostiques des corps fassent croire indûment à son atteinte. Il paraît en être ainsi dans une observation de Quignard.

Enfin, il faut signaler la très curieuse image d’un cas observé par E. May, J. Decourt et M" Wilm ; il s'agissait d’une spondylite syphilitique avec aspect radiologique pseudo-angiomateux ; le corps vertébral avait un aspect ouaté, vermoulu et ses contours (y compris ceux bordant le disque), étaient très mal limités.

Il est évident que si le pronostic de la spondylite syphilitique dépend essentiellement de la précocité du traitement, il dépend aussi de l’étendue des lésions.

SPONDYLITES MYCOSIQUES. — Elles sont certainement très rares, mais on en a rapporté des observations indiscutables, dont le diagnostic a été confirmé par des examens de laboratoire (Chauffard et Troisier, Mouchet, Parkes). Nous pouvons ici en rapporter un cas:

Observation due à l’obligeance du Professeud agrégé Ch. Oberling,

Garçon de 13 ans, chez lequel on avait pratiqué, 8 mois auparavant, une hémicolectomie pour maladie de Hirschprung. Persistance d’une fistule du côté gauche. Néphrite ; amylose, cachexie ; mort.

Autopsie : Cachexie extrême, ulcération de décubitus et au niveau des genoux ; oedème des membres inférieurs. Broncho-pneumonie.

A l'ouverture de l’abdomen, anses grêles dilatées, épiploon refoulé, colon transverse allongé. Hydronéphrose et amylose nette du rein droit ; rein gauche entouré d’un tissu fibreux très dense, parsemé d’une multitude d’abcès. Uretère droit enchatonné dans un tissu de sclérose situé en avant de la colonne vertébrale. A la coupe, les deux reins sont envahis par du tissu scléreux ; ce qui reste du tissu rénal, présente l’image typique du rein blanc amyloïde.

Tout le tissu cellulaire rétropéritonéal, surtout du côté gauche, est transformé en une masse fibreuse, parsemée d’abcès, pénétrant dans le psoas et fusant dans le petit bassin ; ce tissu inflammatoire est en continuité directe avec la colonne vertébrale ; plusieurs corps vertébraux se montrent criblés de petites cavités purulentes. Rein et foie amyloïdes.

L'examen histologique d’un corps vertébral lombaire montre la spongieuse parsemée d’une multitude de foyers suppuratifs ; plusieurs de ces foyers viennent au contact du disque, mais n’envahissent pas le cartilage (fig. 28).

À un plus fort grossissement, chacun de ces foyers suppuratifs se montre centré par un grain actinomycosique absolument caractéristique ; on voit en effet une masse centrale finement grenue ou filamenteuse, entourée d’une couronne de massues à disposition radiaire caractéristique. Tout autour de ces grains actinomycosiques, se trouve une nappe de polynucléaires ; au contact de ces nappes purulentes les travées osseuses sont détruites ; la masse spongieuse montre, en dehors des zones abcédées, un aspect dense et fibreux (fig. 29).

Il est curieux de remarquer que, malgré la grande étendue (partie inférieure de la colonne dorsale et supérieure de la colonne lombaire), et l’intensité des lésions, les corps vertébraux seuls soient atteints, et que la plaque cartilagineuse, léchée par la lésion, n'ait pas été perforée.

Nous ne savons pas si, dans toutes les spondylites actinomycosiques, le disque est ainsi respecté.

CRECHANOCOCCOSENVERTERBRALE

MAL DE PorT nypATIQUE (Devé). — Il reste longtemps silencieux ; la lésion est intrasomatique.

Même lorsqu'il y a abcès, les douleurs ne sont pas marquées,

la contracture est légère, les mouvements sont libres et la gibbosité est extrêmement rare. Ces signes contrastent avec la présence de l’abcès. Donc même à un stade avancé de l’évolution, il n’y a pas cliniquement de réaction articulaire. |

Devé a précisé les lésions anatomiques de l’echinococcose vertébrale. Il existe dans le corps «une infiltration micro-vésiculaire diffuse du tissu osseux. Le processus parasitaire infiltre lentement et froidement en continuité tout le tissu spongieux ». Les faces antérieure, latérales ou postérieure du corps vertébral pourront être perforées, mais «l’infiltration vésiculaire s'arrêtera net au disque intervertébral dont le tissu fibro-cartilagineux, s’il peut être ulcéré et nécrosé au contact du parasite, ne sera presque jamais intimement envahi par lui ». Dans quelques cas très rares, le disque dénudé et nécrosé est partiellement détruit. Un cas de Sabareanu confirme la résistance habituelle du disque à l’envahissement ; en effet dans cette observation, les corps L2 et L3 étaient réduits l’un et l’autre à une mince lame de tissu spongieux, alors que le disque intermédiaire était intact.

À la radiographie, il n’y a donc pas de pincement vertébral ; d'autre part, les lésions des corps sont difficilement visibles, il faudra, pour poser le diagnostic, chercher à voir l’abcès et les lésions de la tête et du col de la côte adjacente.

Même aidé par les épreuves biologiques (éosinophylie, réaction de Weiberg, réaction de Casoni) le diagnostic reste difficile.

Au cours de cette rapide étude sur les spondylites, nous avons constaté que, sauf dans la tuberculose, la lame cartilagineuse était extrêmement résistante à l’envahissement. Pour le pronostic fonctionnel, tout au moins, ce fait est capital.