V. DIAGNOSTIC

LES BASES DU DIAGNOSTIC POsiTIF. — Le diagnostic étiologique de la compression ne pourra pas toujours être posé avec certitude, quoique de nombreux arguments permettront de le soupçonner.

Du point de vue clinique, le syndrome de compression progressive, avec son évolution si spéciale sur laquelle nous avons insisté, la localisation unilatérale ou la prédominance nettement unilatérale de ses signes, leur peu d'intensité, plaideront en faveur d’une compression par nodule cartilagineux. Bien entendu, nous ne voulons pas dire par là que ces particularités cliniques permet-

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tront de porter ce diagnostic étiologique à l'exclusion de tout autre.

Du point de vue biologique, le caractère très incomplet du blocage, la dissociation albumino-cytologique avec un taux peu élevé d’albumine, l’arrêt partiel et transitoire du lipiodol sont aussi très caractéristiques de ce genre de compression.

La radiographie n’a presque jamais été d’un grand secours.

LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. — Nous n'avons pas l'intention de passer en revue les différentes causes de lombalgie, ni les différentes causes de compression des nerfs de la queue de cheval. Ces études ont été faites très complètement, la première par Sicard et Forestier (Rachialgie lombaire chronique), la seconde par N. Péron dans sa thèse.

Nous n’envisagerons ici que quelques diagnostics suggérés par les observations que nous avons analysées.

À cause du traumatisme, rencontré assez souvent dans les antécédents de ces malades, on pourrait penser à la possibilité d’une section ou d’une attrition des racines de la queue de cheval. Une telle erreur semble ne s’être jamais produite. Le syndrome de compression, lente et discrète, due au nodule fibro-cartilagineux, n'est en rien comparable au syndrome de section des racines, avec ses trois phases d’inhibition radiculaire, de régression et de séquelles.

Lorsque l'affection est caractérisée seulement par des phénomènes algiques (cas de Robinau, obs. V) le diagnostic pourrait se poser entre compression et lombalgie simple de Sicard et Forestier. Due, d’après ces auteurs, à une réaction rhumatismale du trou de conjugaison, de l’appareil ligamenteux et de la graisse épidurale du voisinage, cette lombalgie simple se caractérise par son siège, par ses douleurs, par sa contracture musculaire, enfin par sa chronicité. Elle se caractérise également par toute une série de signes négatifs : absence de lésions vertébrales radiographiques, absence de modification du liquide céphalo-rachidien, absence de signes neurologiques. Le tableau clinique présenté par la malade de Robineau (obs. V) ressemblait à celui de la lombalgie simple, mais il existait en plus chez elle, une dissociation albu-

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mino-cytologique et un arrêt du lipiodol. Quant aux autres malades, la plupart d’entre eux n’ont pas été examinés à cette phase de la maladie.

On peut se demander, à propos de l’observation de Robineau si, dans tous les cas de compression par nodule fibro-cartilagineux, il n’existerait pas, dès la période d’algie simple, des signes biologiques discrets de compression ainsi que cela peut se voir dans les autres tumeurs de la queue de cheval (N. Péron). Cette question a sa raison d'être. En effet, ou bien, dès cette période, on peut déjà soupçonner la compression, et il serait utile d’intervenir rapidement avant que les nerfs ne soient lésés plus profondément, ou bien il n’y a pas encore de compression nette et l’on se trouverait alors au début de la période de migration du noyau gélatineux en arrière, migration que l’on pourrait peut-être arrêter par un traitement approprié. L'hypothèse d’un arrêt de la migration obtenu par le repos a, d’ailleurs, déjà été formulée par Dandy.

A la période de compression, nous envisagerons deux éventualités : l'absence ou la présence de signes radiographiques.

1° Dans le premier cas — absence de signes radiographiques — il est évident que le diagnostic peut se poser entre toutes les tumeurs des nerfs de la queue de cheval, d’origine nerveuse, conjonctive ou méningée, bénignes ou malignes. En général, ces tumeurs donnent lieu à des signes bilatéraux et à un syndrome biologique de compression très net.

Un autre diagnostic est encore possible, c’est celui de compressions ayant leur origine dans les ligaments jaunes. Towne et Reichert ont rapporté deux cas de compression des racines lombosacrées, dus à cette cause; les deux fois, les signes cliniques étaient bilatéraux et le blocage complet.

On pourrait aussi soulever l’hypothèse d’une compression due à un mal de Pott lombaire qui ne se traduirait pas par des signes radiographique. Sorrel et M*° Sorrel-Déjerine ont rapporté une très intéressante observation de cet ordre.

Dans un de ses cas (obs. VIT) Dandy à cause des antécédents présentés par son malade (sarcome de la main) et aussi à cause de l'intensité des algies, avait, bien qu’il n’y eût pas de signes radiographiques, posé le diagnostic de compression par cancer vertébral.

Enfin, il sera difficile de poser le diagnostic préopératoire - entre compression par nodule fibro-cartilagineux ou compression par chordome ayant son origine dans un disque lombaire. E. Moons, L. Van Bogaert et R. Nyssen parlent même de fibrochondrome avec inclusions chordomateuses et intitulent leur cas «compression par chondrome-chordome intra-rachidien ». Cependant l’évolution plus rapide du chordome doit fournir de sérieuses présomptions en faveur de ce diagnostic (obs. Davidson et Weil). Nous avons vu en effet que l’évolution de la compression par nodule cartilagineux était en général lente et que dans les très rares cas (Dandy ; premier cas de Middleton et Teacher) où cette évolution avait été rapide, le traumatisme évident pouvait plaider en faveur du diagnostic d’énucléation simple du disque.

2° Dans la seconde éventualité, l’examen radiographique n’est pas toujours d’un très grand secours pour le diagnostic étiologique de compression par nodule fibro-cartilagineux. Nous l’avons déjà dit. Si nous insistons sur ce point, c'est parce que nous voulons montrer que la radiographie peut même être à la source d'erreurs de diagnostic.

Certains signes plaident évidemment de façon indiscutable en faveur de l’existence d’un nodule fibro-cartilagineux. Une ombre située à la face postérieure d’un disque intervertébral à l'endroit même où les signes cliniques localisent la compression, indique presque à coup sûr la présence d’un nodule fibro-cartilagineux calcifié ou ossifié. Cette calcification a été rencontrée une seule fois dans la région lombaire (Th. Alajouanine). Ajoutons que cette ombre ne sera bien visible que sur les clichés de profil ou sur les clichés de face, pris en direction dorso-ventrale — ( sujet couché sur le ventre) — de façon à éliminer les projections des apophyses épineuses. De même, un pincement du disque (cas de Crouzon, Petit-Dutaillis et Christophe), à condition que les bords supérieurs et inférieurs des vertèbres adjacentes ne présentent aucune altération, peut aussi militer en faveur d’une compression par nodule fibro-cartilagineux. De telles éventualités sont rares.

Plus souvent, la radiographie peut induire en erreur.

Elle peut faire croire à l'existence d’un nodule fibro-cartila-

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gineux, alors que la compression est due à une autre cause, À ce sujet, l’observation rapportée par Dittrich (American Journal of Surgery) est très démonstrative.

Homme de 40 ans qui présente une paraplégie d’allure progressive, plus marquée à droite.

Au moment de l’examen : paralysie prédominante du membre inférieur gauche, troubles sensitifs (anesthésie en selle et diminution de la sensibilité le long du bord du pied droit). Troubles sphinctériens.

Pas de signes vertébraux.

Liquide xanthochromique et hyperalbumineux à la ponction lombaire.

Sur la radiographie, de profil, calcification incomplète du disque L1-L2 et zone de raréfaction dans le 1/3 postérieur du corps de L2. Sur la radiographie de face, ombres multiples siégeant à la hauteur des processus spinaux de L2-L3 et localisés par stéréoradiographie à l’intérieur du canal spinal.

Une première intervention (laminectomie L2-L3) ne montre aucune modification du canal spinal et n’amène pas d’amélioration.

Une seconde intervention (laminectomie L4-L5) permet de découvrir, à l’intérieur du sac dural, une tumeur que l’examen microscopique a montré être un fibrome kystique avec des zones ossifiées.

Nous avons rapporté cette observation pour montrer que la calcification d’un disque ou l’altération de la face postérieure d’un corps vertébral au voisinage du siège supposé de la compression ne sont nullement des arguments certains en faveur d’un nodule fibro-cartilagineux.

Mais si la radiographie peut, dans quelques cas, faire croire indûment à une compression par nodule fibro-cartilagineux, elle peut inversement, en montrant certaines altérations osseuses, auxquelles on serait tenté de rapporter la cause de la compression, faire méconnaître la présence de ce nodule.

En particulier, la présence d’ostéophytes au niveau de la colonne lombaire, peut égarer le diagnostic. Nous n’ignorons pas que le rhumatisme vertébral peut être la cause de compressions radiculaires des racines lombaires ; mais il ne paraît pas pouvoir réaliser le syndrome de compression des nerfs de la queue de cheval. Lhermitte et Kyriaco d’une part, Harvier, Delafontaine et Gouyen d'autre part, ont attiré l’attention sur l'existence pos-

sible de paralysies amyotrophiques, de troubles des réflexes, de troubles sensitifs dus aux lombarthries ; ces derniers auteurs ont même trouvé chez certains malades une hyperalbuminose légère à la ponction lombaire. Mais ces troubles nerveux étaient en général discrets et n’atteignaient qu’une ou deux racines. De plus Lhermitte a indiqué très nettement que, pour rendre le rhumatisme lombaire responsable des signes nerveux, il fallait que la topographie de ces signes fût expliquée par la topographie des lésions osseuses. Harvier, Delafontaine et Gouyen sont moins formels ; ils pensent qu'il n’est pas toujours possible d'établir un rapport entre la lésion osseuse et les troubles nerveux et ils ajoutent que «les lésions osseuses ne jouent pas un rôle exclusif dans la pathogénie des troubles nerveux du rhumatisme vertébral ».

Nous croyons, qu’en présence d’un syndrome de compression des nerfs de la queue de cheval, chez un sujet dont la radiographie montre des ostéophytes des corps vertébraux lombaires, il faudra, avant d’incriminer le rhumatisme, éliminer au moins la présence possible d’un nodule fibro-cartilagineux. Les ostéophytes sont chose si banale à la colonne lombaire, que l’on ne doit pas considérer le problème étiologique comme résolu, par suite de leur simple présence.

Si nous insistons sur ce point, c’est parce que nous avons plus haut rapporté une observation de Le Damany où la cause de la compression a été faussement attribuée à des ostéophytes. Dans ce cas, les ostéophytes visibles à la radiographie ne pouvaient expliquer l’étendue des signes nerveux. Il fallait pour cela supposer l'existence d’une prolifération osseuse de la face antérieure du canal vertébral. Or, sur 10.000 colonnes qu'il a étudiées, Schmorl n'a jamais observé d’exostose siègeant en ce point.

Nous n’insisterons pas sur le fait que, dans la première observation de Th. Alajouanine et Petit-Dutaillis, la présence d’une lombalisation de la première sacrée, avec grosses apophyses costiformes, aurait pu égarer le diagnostic ; ni sur le fait que Goldthwaït dans son observation (obs. XV) a cru un moment devoir incriminer comme cause de la compression, un glissement de L5 sur S1 ; dans leur remarquable étude sur les spondylolysthésis, Mouchet et Roederer ne signalent pas la possibilité de compressions nerveuses dues à cet ordre de choses.