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dirigent l'extrémité libre de la canule directement en haut et en arrière dans la cavité vaginale, de manière à atteindre l'orifice du col; faisant en ce moment subir au pavillon un mouvement de bascule, ils pénètrent doucement, et après quelques petits tâtonnements, dans cet orifice. La sonde, une fois en place, une personne chargée du récipient l'élève à une hauteur de 15 ou 20 centimètres au-dessus du bassin, afin de donner une pression suffisante pour bien laver l’utérus, sans Ôtre pour cela un danger pour la mère (4).

La durée du lavage est calculée d’après la nature du liquide qui sort de la matrice; on ne s'arrête que quand ce liquide revient clair et pur. Enfin, l'injection utérine terminée, on lavera le vagin aussi soigneusement que possible, afin de le débarrasser à son tour de tous les produits septiques qu'il peut contenir; on procédera ensuite à la toilette extérieure de la femme, qu’on laissera ensuite au repos.

La mise en usage d’une semblable thérapeutique souleva, au début, beaucoup de critiques et donna lieu à de vives objections ; la plupart des accoucheurs craignant de déterminer des accidents d'intoxication mercurielle. Les uns, et le professeur Depaul en particulier, condamaaient d’une manière générale toutes les injections utérines au sublimé; les autres, moins absolus, ne les admettaient que dans les cas graves de septicémie, mettant les jours de l’accouchée en danger. L’expérience a fait justice de toutes ces craintes, que l’on peut aujourd’hui qualifier de chimériques; à peine quelques voix s’élèvent-elles de temps en temps contre l'emploi de cette thérapeutique si précieuse, sous prétexte qu’elle aurait donné lieu à quelques phénomènes légers d'empoisonnement entre les mains de tel ou tel praticien.

A l'appui de notre opinion sur l'efficacité incontestable des lavages utérins au sublimé dans la putréfaction fœtale, nous

(1) Pour plus de détails, voir Bar, thèse d’agrégation, 1883.

LOTO croyons nécessaire de rapporter ici un certain nombre d’observations sur cette grave complication ; dans les unes, la méihode que nous préconisons a été appliquée dans toute sa rigueur: dans les autres, elle ne l’a été qu'imparfaitement ou même pas du tout. Les résultats obtenus montreront quelle intervention est la meilleure.

OBSERVATION Ï (inédite).

(Recueillie à la Maternité de l'hôpital Tenon, service de M. Ribemont, avec l’aide de M. Girode, interne du service.)

Putréfaction fœtale, Embryotomie. Accidents septicémiques. Injections intra-utérines, Guérisou,

La nommée D..., âgée de 28 ans, entre le 8 février 1884, à l’hôpital Tenon (salle Baudelocque), lit n°9, dans le service de M. le Dr Ribemont.

Elle ne présente aucun accident morbide, personnel ou héréditaire ; elle a marché à un an; menstruation à 18 ans et toujours régulière, |

La parturiente en est à sa première grossesse qui est arrivée à terme, sans accident d'aucune sorte.

L'apparition des douleurs prémomitoires remonte au mardi 5 février ; douleurs peu intenses et encore très espacées,

La malade ayant éprouvé, dès le jeudi matin, des douleurs plus vives et plus fréquentes, fit appeler une sage-femme de la ville qui constata un début de travail, et au dire de la malade, perfora les membranes après quelques heures d'attente. Les eaux s’écoulèrent ; mais la marche du travail ne fut guère modifiée. Le. soir du même jour, on constatait à peine quelques modifications dans Pétat du col, quoique les douleurs fussent assez franchement développées et accompagnées d’une certaine quantité de sang.

Le vendredi matin, toujours peu de modifications, et douleurs inefticaces. Une deuxième sage-femme est appelée vers le milieu de la journée, mais le travail n’avançant pas davantage pour cela on conclut à l'existence d’une cause de dystocie, probablement un rétrécissement du bassin, et on jugea à propos de faire venir un médecin de la ville. Celui-ci, pendant plus d’une heure, fait des

tentatives d'application de forceps,mais sans aucun résultat. Voyant qu’il ne réussissait pas, il fait apporter la malade à l'hôpital à huit heures du soir.

Etat actuel. — Nous la trouvons pâle, affaissée, avec des intervalles d’agitation nerveuse. La peau est refroidie ; le pouls est à 110 pulsations et très dépressible,

À un examen superficiel, on constate l’existence d’une grossesse à terme; présentation du sommet en OIGA ; la tète, arrêtée au détroit supérieur etempiélant un peu sur la fosse iliaque gauche ; le siège au fond et à droite. L’utérus est contracturé, l’obliquité de son axe en baut et à droite est très apparente et même exagérée, aussi le fond de l'organe vient-il faire dans la région de l’hypochondre droit, une saillie très appréciable. Malgré tout, on ne constate n1 mouvements actifs, ni battements du cœur fætal. La malade avoue même n’avoir pas senti remuer depuis le matin.

Le toucher vaginal est possible ; les parties sont sèches, boursouflées, noirâtres et contuses ; il y a des déchirures sur plusieurs points.

Le col, assez facile à reconnaître, est gros, inégal, donnant la sensation d’un col cancéreux, avec le même état de sécheresse et d'induration irrégulière. Par l’orifice, qui admet deux doigts, on ne sent pas nettement la partie fœtale. L'index atteint seulement une saillie rappelant la poche des eaux, et qui paraît être une bosse séro-sanguine volumineuse ; au-dessus, une partie résistante trop élevée pour qu'on puisse la préciser.

En faisant soulever fortement le siège de la malade, on atteint le promontoire, mais à la limite ; le rétrécissement est donc très peu marqué. Ajoutons qu’extérieurement le squelette ne présente aucune particularité.

Il ne s'écoule pas de sang par la vulve, mais, en revanche, un liquide louche et manifestement fétide, Il n’y a pas de douleurs utérines vraies, mais un endolorissement permanent, surtout des organes génitaux externes. L'état du col et la mort du fœtus commandant l’expectation, on prescrit : injections vaginales au sublimé et potion fortement opiacée. Repos absolu. Pendant la nuit, la malade s’est trouvée mieux, quoiqu’elle n’ait pas dormi. Un moment des douleurs expulsives franches ont paru se réveiller, mais elles n’ont été que de courte durée.

A la visite du malin, la malade est assez calme; l’état moral

moins déprimé et le facies un peu meilleur. L'examen du ventre fournit les mêmes renseignements que la veille. L’ulérus est moins dur, la tête paraît seulement placée plus exactement sur la ligne médiane et n’empiète plus sur la fosse iliaque gauche. L’écoulement sanguinolent par les parties génitales a persisté toute la nuit, de plus en plus fétide. Les gaz putrides s’échappent par la vulve quand la femme fait un effort, ou lorsqu'on appuie la main à plat sur le ventre; de plus, par cette exploration, on éprouve sur la partie antéro-latérale gauche de l'utérus, la sensation d’une crépitalion emphysémateuse, indice de Ja présence de gaz dans les sinus utérins. Au toucher vaginal, on trouve le col complètement dilaté et la tête arrêtée au détroit supérieur. La consistance de cette partie fœtale a déjà diminué ; les os chevauchent ; 11 y a un décollement étendu du cuir chevelu.

On décide immédiatement l'extraction artificielle du fœtus,

La femme est mise dans la position obetétricale, et soumise à l’anesthésie chloroformique à dix heures et demie. On procède d’abord à une application de forceps qui reste sans effets. M. Ribemont a recours aussitôt à Ja perforation du crâne à l’aide du terébellum de Hubert; après une demi-minute, l'instrument est retiré, et la matière cérébrale s'écoule par la vulve. On essaye alors d'appliquer le forceps de Guyon afin de s’en servir à la fois pour la réduction et l'extraction. L'introduction des branches est difficile, et la traction nfructueuse.

L'instrument est retiré. M. Ribemont s'adresse alors au crânioclaste qui est placé assez aisément ; la petite branche suivant l'ouverture faite par le terébellum. Les tractions n’ont pour effet que d’arracher les parties saisies entre les mors de l'instrument. Le céphaiotribe est alors appliqué après un moment de repos. La réduction se fait facilement, mais les {ractions neramènent que la partie comprise entre les cuillers de instrument. La main, introduite dans le vagin, protège les organes maternels contre les fragments osseux entraînés par l'instrument. Dès lors, ce qui reste de la tête, est extrait fragment par fragment avec la pince à os de Pajot ; une main servant toujours de conducteur et isolant la paroi utéro-vaginale.

Après l'extraction complète de la tête, temps de repos et grand lavage antiseptique. Nouvelle application du céphalotribe, mais sur les épaules, cette fois-ci, toujours sans aucun résultat.

Durs Etes

On introduit la main dans l'utérus pour saisir un bras, qui est amené au dehors en s’aidant du crochet mousse ; des tractions modérées et soutenues arrachent ce membre à sa racine, sans que le tronc ne soit engagé, On va à la recherche de l’autre bras sans pouvoir l’alleindre.

La cavilé (horacique est ouverte avec les longs ciscaux de Dubois, et les organes contenus extraits en bloc. On perfore l'abdomen avec le crochet coupant et les mêmes ciseaux, puis on arrache toute la masse inteslinale. Ces dernières mauœuvrés ayant fait un peu de jour, 1l est possible d'aller saisir un pied qui est amené au dehors et sert à opérer des traclions plus énergiques. I} résiste sutfisamment, le tronc bascule et l'ensemble est extrait sans autres diéficultés. On cesse aussitôt d'administrer le chloroforme. La déhvrance est rapidement achevée par expression et tractions au troisième temps ; les annexes sont entières. Un moment, des pressions trop éncrgiques sur le fond de l'utérus, déterminent ou favorisent une inversion au premier degré.

Elle cède aisément à des pressions latérales et à des manœuvres plus méthodiques.

L’écoulement sanguin est modéré, quoiqu'il se prolonge un peu après la sortie du délivre; la régression ulérine est accompagnée de l'issue de gaz putrides mêlés au sang cet aux annexes, le tout S’échappant avec un clapotement caractéristique. On termine par un Javage intra-utérin avec 8 à 10 litres de la solution au süblimé très chaude. Il est midi 1/4.

La toilette vite achevée, la malade est laissée en repos. Le facies est un peu plus anémié, le pouls à 120 pulsations, presque imperceptible ; la température au- dessous de 37°. On fait deux injections d’éther à un court intervalle, et on prescrit : repos absolu, bagnols, potion de Tood; boissons en pelile quantité.

Nous n'insistons pas sur l’état du fælus, état dont la conduite d l'opération rend J’apprécialion rétrospective difficile, surtout au point de vue des diaraèlres de la têiv. La mort ne remonte pas à plus de vingt-quatre heures. Les Lissus sont déjà flasques, noircis, et à en juger par les parties restées intactes, le volume et le poids ne doivent guère dépasser Ja moyenne.

Du côté de la malade, aucun accident dans les heures qui ont suivi l'opération. Quelques nausées peu durables; ii y à un peu de sommeil vers une heure. On institue toutes les deux heures, une

on AD

toilette comprenant un grand lavage intra-utérin avec la solution chaude de sublimé, une lotion des parties génitales externes, l’introduction à l'entrée du vagin et entre les grandes lèvres de bourdonnets de charpie désinfectés, enfin le changement de tous les linges souillés depuis le dernier pansement.

Le reste de la journée est calme; la malade se trouve très soulagée par les lavages. Le cathétérisme de la vessie, pratiqué deux fois, ne ramène que quelques gouttes d’une urine épaisse et fétide. Vers onze heures, l'opérée accuse une tendance à la syncope, sans douleurs de ventre, sans hémorrhagie. Injection d'éther qui relève un peu le pouls.

10 février. Le reste de la nuit a été calme; 2 à 3 heures de sommeil. Au premier lavage, on trouve les grandes lèvres noires» déchirées. Il y a aussi au périnée, une déchirure peu étendue, mais à bords irréguliers. Il s'écoule des parties génitales un liquide extrêmement fétide. Les lavages sont continués de deux heures en deux heures, mais on a grand’peine à reconnaître l’orifice du col pour l'introduction de la canule.

La journée se passe sans accidents; cependant, vers le soir, la malade accuse des douleurs de ventre spontanées et assez vives ; à plusieurs reprises aussi, elle est prise de nausées très pénibles.

Pas de vomissements; glace, cataplasme laudanisé sur le ventre. T. 37° matin et soir. Pouls 124 et toujours très faible.

Le 11, Nuit passée sans incident, état nauséeux amélioré.T. matin 37,3. Pouls 120. Même prescription. Pendant la journée, coliques vives. La pression à l’ombilic et sur les côtés de l'utérus, est modérément douloureusé, miction spontanée. Le soir, T. 39,2, sans frisson antérieur. La malade présente un facies subictérique, la respiration est un peu accélérée; hoquets, retour des nausées. Sulfate de quinine O0 gr. 50.

Le 12. T. 38,2. Pouls 135, assez ample, très dépressible, L'état général est le même. La teinte jaune est un peu plus accusée, la langue sèche. La malade prend assez volontiers une tasse de chocolat.

Le ventre est toujours modérément douloureux. Douleur très vive dans l'épaule gauche, sans signes extérieurs appréciables.

L'état des parties génitales s’est un peu amélioré; même prescription, sulfate de quinine 0 gr. 50. Le soir. T. 39,8 immédiate-

ment avant le lavage; 39,2 unc heure après. Miction spontanée, une selle diarrhéique extrêmement fétide,

Le 13. Nuit un peu agitée, pas de sommeil; cinq selles, coliques diarrhéiques. miction artificielle. T. du matin 38,2. Pouls 128 pulsations, un peu dicrote, Yeux cernés,

Pas de retour des nausées et hoquet dans la journée.

Les parties contuses et mortifiées au niveau des organes génitaux s’éliminent progressivement. La vulve a meilleur aspect. Cependant, l'écoulement fétide et irritant dont les organes génitaux sont le point de départ, a irrité assez vivement le pourtour de l'anus et la partie voisine de la fesse, quoique les linges qui protègent toutes ces parties soient changés fréquemment. Une petite partie du derme se mortifie autour de l’orifice anal.

La douleur dans l'épaule gauche et limpotence fonctionnelle lui succédant, se sont encore accrues. Même prescription. Lavement amidonné et laudanisé. T. du soir 38,8.

Le 14, L'état général est un peu meilleur, le facies moins jaune, la température baisse un peu. Les douleurs de ventre, peu marquées à la pression, persistent surtout sous forme de coliques suivies d’évacuations de gaz et de selles diarrhéiques. Cataplasme laudanisé. Les parties génitales se détergent, l’eau des lavages est moins noire. Les parties escharifiées sont entrainées par lambeaux à l’aide des injections. La malade à un peu d’appétit. Le soir, retour des nausées, et quelques vomissements insignifiants.

Le 15. Dans la nuit, léger écoulement de sang par les parties génitales. Au premier lavage, on a trouvé dans le vagin des caillots volumineux et putrides, entraînés par le liquide de l'injection. L'écoulement sanguin cesse après l'irrigation intra-utérine très chaude, Même tendance d'amélioration dans le facies, la température est à 37,8:et le pouls à 85 ; peau assez fraîche le matin. Quelques heures de sommeil à plusieurs reprises. Persistance d’un peu de diarrhée. Potion au bismuth et diascordium.

La vessie est toujours vidée arificiellement, et l'urine toujours très fétide. La douleur d'épaule persiste sans autre signe morbide.

Le 16. Nuit calme, teint très amélioré, T, 37,5, peau normale. L'état moral est très satisfaisant; la malade parie déjà du jour où elle pourra se lever et aller au soleil. Appétit meilleur, disparition complète des nausées; diarrhée moins fréquente,toujours d’une fétidité extrême. Les lambeaux mortifiés du conduit vulvo-vaginal sont

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à peu près éliminés; de semblables venus de l'utérus sont entraînés par l'injection. Le liquide des lavages, encore très noir au commencement de l'injection, revient normal à la fin. Les linges qui recouvrent la vulve ne sont plus souillés dans l'intervalle.

Le 17. Aucun incident; persistance d’une diarrhée assez fréquente. La maïade peut se coucher sur le côté. En l’examinant dans cette position, on constate que la peau des fesses est irritée, l’épiderme noirâtre, enlevé par places ; le derme rouge et douloureux au niveau de l'anus et de chaque côté. En avant de l'orifice anal, la peau de la région périnéale s’est mortifiée presque entièrement et à été éliminée, de telle sorte que la fente vulvaire semble se prolonger jusqu'à l'anus, Mais les parties profondes son conservées, la cloison recto-vaginaie a son épaisseur normale. Il s’agit PR moins d’une déchirure du périnée, que d une élimination de sa peau contusionnée.

T. du matin 37,5; du soir 38,5.

Le 18. État général satisfaisant. La malade n’accuse aucune douleur spontanée, sauf quelques coliques précédant les selles diarhéiques qui persistent et conservent leur extrême fétidité. T. du maün 37,7. Pouls 110 pulsations.

L’utérus est encore volumineux, le fond à trois travers de doigt de l’ombilic, non douloureux.

Les organes génitaux ont assez bon aspect, mais les parties mises à nu sont sensibles, et les lavages douloureux.

L'eau des injections sort presque normale. Même prescription : Tood, sous-nitrale de bismuth, etc.

Le 19. Nuit un peu agitée. Repos interrompu par la diarrhée seulement. Au matin, T. 38,2; le premier lavage est mal supporté; il réveille l’endolorissement des parlies génitales, et des douleurs très vives persistent pendant plusieurs heures. Elles semblent pärticulièrement exagérées à la suile des selles; la maladeles compare à une brûlure, tne morsure permanente. À la visite du matin, lé facies est moins bon que la veille, le pouls plus accéléré. Afin d'éviter les causes mécaniques d'irritation, on supprime pour aujourd'hui les lavages : on se borne à essuyer en épongeant, les parties avec une compresse sèche. De plus, on applique sur les fesses et jusqu'à la marge de l'anus, une cuirasse de bandelettes de diachy- Jon. Le pansemen, difficile à maintenir, vite sali, est renouvelé l'a: près-midi.

ne deu

Le soir, T, 39,6. Pouls 136. Facies fatigué. Endolorissement très pénible de toute la région génito-anale. La malade se plaint beaucoup, est agitée.

Nouvelle toilette rapide, et nouveau pansement. Sulfate de qui nine O0 gr. 75. Les douleurs paraissent très vives; injection de morphine. |

Langue saburrale, six selles diarrhéiques.

Le 20. Même état que la veille, T. encore à 38°, Reprise des injections, qu'on fait précéder de l’application d'une couche de vaseline sur les parties susceptibles d’être irritées; amélioration.

Persistance de l’appétit, toujours diarrhée fétide. La douleur de l'épaule gauche a presque totalement disparu.

Le soir, après le dernier lavage, lavement amidonné, T. 39.

Le 21, Nuit calme; bon sommeil, état général meilleur. Toilettes mieux supportées, liquide des injections à Fans trouble. Appétit toujours bon.

Les 22 et 23. Aucun incident. État de plus en plus satisfaisant. Même prescription.

Les 24 et 25. La température se tient un peu haut le soir, 38,2 et 39,2. L'état des parties génitales externes est amélioré; la cicatrisation des parties mises à nu commence ; les grandes lèvres sont plus volumineuses, plus souples. La région périnéale se déterge. Cependant, l'utérus reste toujours gros, ie liquide des lavages revient toujours un peu noir ; dans l'intervalle, l'écoulement purulent souille le pansement. La malade continue à manger et à digérer. La diarrhée persiste fréquente. La douleur d'épaule paraît présenter une recrudescence,

L'état général est d’ailleurs assez bon. Même prescription, lavages, pansement à l’iodoforme, augmentation de l'alimentation.

Le 26. Pas de modifications. La malade se plaint seulement de bouffées de chaleur vers la Lêle, revenant irrégulièrement et s’accompagnant d’une légère sudation. Des sudamina apparaissent sur les cuisses et l’abdomen.

Les 27 et 28. Pas d'incident nouveau. Elat moral un peu déprimé. La malade se plaint d'être très fatiguée. La diarrhée persiste. Fréquentes toilettes toujours très pénibles.

Le 29. La malade se plaignant beaucoup d’être très fatiguée par les lavages, de souffrir à leur suite, on les supprime.

1* mars. Etat général un peu meilleur. Cependant, la diar rhée