TECHNIQUE EMPLOYEE

C'est en voyant les résultats insuffisants du drainage simple que nous pratiquions d'abord que peu à peu nous sommes venus au drainage à la Mikulicz pour lequel intervenaient les plaidoyers si convaincants du Professeur Jean-Louis Faure.

En règle générale, nous avons employé la technique suivante qui est celle du service et qui a été appliquée dans presque tous les cas que nous relatons :

Incision de Roux.

Dissociation musculaire.

Appendicectomie après écrasement.

lodage du moignon appendiculaire.

Enfouissement.

Solidarisation du fil de ligature du méso-appendice avec la suture en bourse de l'enfouissement.

Nous ne plaçons alors aucun fil de suture laissant la plaie opératoire largement ouverte.

Cette incision a suffi dans 27 cas (Obs. 1, 2, 5, 12, 13, 14,,15/A6,18, 19,20, 21, 22,229,124, 025/00029; 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 38.

Dans les cas difficiles, où le cæcum et l’appendice particulièrement adhérents ne se laissaient pas extérioriser, nous avons eu l’occasion d'agrandir l’incision

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par section soit vers le haut soit vers le bas du plan petit oblique, transverse, péritoine (Obs. 4, 7, 8).

Alors aux extrémités supérieure et inférieure de la plaie opératoire, nous plaçons un crin total prenant peau, aponévrose, muscles et péritoine, serré immédiatement.

Dane les cas où dominaient les signes de péritonite et quand la cause était incertaine, on a pratiqué une laparotomie médiane (Obs. 6, 17, 27, 30) ou latérale (Obs. 3, 10, 11, 27, 37).

Enfin une fois (Obs. 9), on a eu l’occasion d’associer une incision médiane à une première incision latérale (péritonite généralisée avec pus très abondant).

L’appendicectomie étant terminée, loin de fermer hermétiquement la plaie opératoire comme le conseillent Ombredanne, Bauer, Billet, Glascow, Wallace, Scheidtmann et Rotter entre autres, nous croyons au contraire qu’il faut drainer et largement, convaincus comme l’a dit si éloquemment le Professeur Jean-Louis Faure que si le drainage n'a jamais tué un opéré il a sauvé bien des malades.

Nous drainons donc et en mettant en place un sac de Mikulicz.

Le Mikulicz que nous employons est le sac de Mikulicz classique mais de dimensions réduites. Nous les avons en réserve, préparés d'avance.

La plaie étant maintenue largement béante à l’aide des écarteurs,le sac est étalé sous le cæcum,son fond en regard du moignon appendiculaire. Nous nous efforçon d'appliquer ce sac sur la fosse iliaque externe de façon à tapisser la loge sous-cæcale et de l'appuyer en

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quelque sorte en dedans à la fin de l'iléon, en haut au fond cæcal, en dehors et en bas au dièdre iliaque.

Les mèches au nombre de deux ou trois sont alors disposées au doigt mollement tassées pour maintenir la béance de la plaie. Nous plaçons toujours,comme eela a été d’ailleurs maintes fois conseillé, un tube fin au fond du sac sous les mèches. Celui-ci servira à injecter au moment de l’ablation des mèches et plus souvent au moment de l’ablation du sac, quelques centimètres cubes d'eau oxygénée. On aura ainsi la surprise d'enlever le sac par une traction insignifiante sur le fil de lin, sans provoquer la moindre douleur et sans crainte de déehirer ou d'attirer une anse intestinale.

Drainage du Douglas assoeié.

Dans certains cas où les signes de péritonite sont particulièrement intenses, le pus particulièrement drainage du Douglas. Ge dernier est assuré par un tube de caoutchouc de moyen calibre. Ce tube perforé seulement à l'extrémité qui plonge dansle petit bassin servira surtout à pratiquer de l'aspiration et permettra d'éviter une rétention de pus au point déclive du petit bassin,

Association de la sérothérapie antigangréneuse.

Ainsi que cela a été souvent conseillé, dans les formes suraiguës avee gangrène de l'appendice et péritonite gangréneuse,nous utilisons toujours le sérum antigangréneux. Nous employons alors Le sérum de Weinberg

de l'Institut Pasteur que nous injectons à la dose de 60 centimètres cubes (20 centimètres cubes d’antisporogènes, 20 centimètres cubes antiperfringens, 10 cenmètres cubes antiædématiens, 40 centimètres cubes antivibrion septique) soit par voie sous-cutanée, soit par voie intraveineuse. Quand cette dernière voie est utilisée le sérum est dilué dans 200 centimètres cubes de sérum physiologique. Ce sérum est toujours bien supporté et nous a toujours semblé un adjurent si précieux que nous n’hésitons pas à conseiller son emploi systématique.

Ablation des mèches

Vingt-quatre heures après l'intervention nous pratiquons un pansement de propreté, faisons de l’aspiration quand nous avons placé un drain dans le Douglas et enlevons la première mèche. Le lendemain nous. enlevons la seconde mèche, le surlendemain la troisième. Ces mèches sont retirées très facilement sans douleur grâce à l’eau oxygénée que nous avons le soin d’injecter quotidiennement.

Ablation du sac.

Le sac est reliré assez précocement du cinquième au septième jour. Passé ce délai nous estimons que le Mikulicz ne draine plus, mais qu’au contraire il peut être une cause de retention de pus. Du reste il n’est pas rare d'observer vers cette époque une élévation thermique. Dans ce cas l'ablation du sac permet l'élimina-

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tion d'une quantité variable de pus fétide en rétention derrière le sac. L'ablation du sac fera tomber la température à 37 degrés.

Un exemple frappant d'un de ces cas nous est donné par notre observation n° 25, dont voici la courbe de température (v. fig.). Opération d'urgence le 9 avril. En. 36 heures la température est à 37°2.Tout va bien le jour suivant. Le 13 avril au soir température à 379, Le lendemain 38 degré. Puis après chute d’un demi-degré, ascension brutale à 396 le sixième jour.On enlève alors le sac,ce qui donne issue à un verre à Bordeaux de pus verdâtre mal odorant ; tout rentre dans l’ordre en quarante-huit heures et la guérison se produit sans incident.

Après l'ablation du sac.

Après l’ablation du sac on soumettra la plaie à l'irrigation au Dakin soit continue soit discontinue avec un nombre de tubes proportionné à la profondeur et à la largeur de la plaie. |

Très rapidement la plaie se déterge, l'écoulement purulent diminue et on sera frappé de la rapidité avec laquelle s'effectue la cicatrisation.

Nous supprimons l'irrigation au liquide de Dakin dès que l'écoulement purulent est tari et alors pour activer encore la cicatrisation nous mettons en œuvre les cautérisations au nitrate d'argent et l’héliothérapie.

De plus nous nous efforçons toujours de rapprocher les lèvres de la plaie autant que nous le pouvons. Pour cela nous faisons avec des compresses un petit rouleau